Fratura na patela em crianças (fraturas do tipo "sleeve")

Resumos

The authors describe a rare case of patellar fracture in an 11 year-old patient in whom an early diagnosis was not provided. The sleeve fracture - or ungloving fracture - diagnosis was reviewed for various aspects such as clinical diagnosis, imaging tests aid and most suitable treatment. They concluded that, although rare, this kind of fracture should always be remembered, and that the most suitable treatment is surgery.

Fractures; Patella; Children

RELATO DE CASO

Fratura na patela em crianças (fraturas do tipo "sleeve")

Pedro José Labronici^I; Hélio Jorge Alvachian Fernandes^II; Rogério Franco de Araújo Góes^III; Fernando Baldy dos Reis^IV

^IDoutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Tereza e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Petrópolis

^IIProfessor Afiliado, Doutor em Medicina, Médico Chefe do Setor de Trauma da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP

^IIIPreceptor da residência do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Tereza e responsável pelo serviço de joelho do Hospital Santa Teresa

^IVLivre Docente e Coordenador de Clínica da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores descrevem um caso raro de fratura de patela num paciente de 11 anos de idade onde o diagnóstico inicial não foi realizado. O diagnóstico "sleeve fracture" ou fratura por desluvamento foi revisado quanto a diversos aspectos como o diagnóstico clínico, o auxílio por meio de imagem e o tratamento mais adequado. Concluíram que, embora rara, a fratura deve ser lembrada e que o tratamento mais adequado é o cirúrgico.

Descritores: Fraturas; Patela; Criança

INTRODUÇÃO

Fraturas da patela em crianças são raras^(1-5), porém, quando presentes acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência aparece principalmente entre os 8 e 12 anos de idade⁽⁵⁾, ocorrendo em menos de 2% dos pacientes com esqueleto imaturo⁽⁶⁾. Isto ocorre por ser a patela mais móvel na infância e estar menos sujeita a impacto e forças de tensão durante a contração do quadríceps, além de estar também envolvida por uma larga camada de cartilagem^(4,5,7). Estas fraturas podem ser causadas por trauma direto, contração excessiva do mecanismo extensor ou ambas. Houghton e Ackroyd⁽³⁾, em 1977, descreveram uma fratura em avulsão do pólo distal da patela, na qual, uma grande quantidade de cartilagem era arrancada da patela associada com um discreto fragmento ósseo.

Apesar do diagnóstico ser sugerido pela avaliação clínica e radiográfica, a fratura pode não ser diagnosticada, especialmente se houver uma grande hemartrose na articulação do joelho ou as radiografias não mostrarem claramente o fragmento ósseo arrancado distalmente. Nestes casos, a imagem de ressonância magnética auxilia no diagnóstico da lesão evitando danos para extensão do joelho ou formação de megapatelas com superfície articular irregular.

RELATO DE CASO

Paciente de 11 anos de idade do sexo masculino andava de patinete quando sentiu uma dor súbita no joelho esquerdo com conseqüente queda. Relata ter ouvido um estalido, aparecimento de grande edema imediatamente após a queda e incapacidade funcional da extensão. Atendido inicialmente no Pronto Socorro foi diagnosticada hemartrose e realizada punção com presença de 40 ml de sangue e o joelho foi imobilizado com tala gessada durante duas semanas. Após este período, como o joelho ainda permanecia edemaciado e com dor na face anterior, voltou ao Pronto Socorro onde foi realizada nova punção com saída de sangue e colocada nova imobilização (tala gessada) por mais duas semanas. Como na 5ª semana o paciente não conseguia fazer extensão ativa do joelho, a mãe procurou novo atendimento solicitando fisioterapia para recuperação de seu filho. Nessa ocasião ao exame físico o paciente era capaz de fletir o joelho porém incapaz de iniciar ou manter uma extensão ativa; a palpação apresentava uma patela alta. Solicitada à mãe a primeira radiografia que mostrava na incidência de perfil uma patela alta com uma imagem de arrancamento no pólo distal (Figura 1). O exame radiográfico na 5ª semana mostrava uma patela alta, quando comparada ao joelho oposto e uma fratura arrancamento do pólo distal da patela, na incidência de perfil, agora com presença de ossificação (Figura 2). No exame clínico observou-se ausência de extensão completa do joelho esquerdo (Figura 3). O exame de ressonância magnética tanto em T1 como em T2 nos planos axial, coronal e sagital confirmaram a fratura arrancamento do fragmento distal com área de cartilagem ao seu redor (Figura 4). Estes achados foram confirmados na cirurgia onde se observou também lesão dos retináculos medial e lateral. Após curetagem da fratura, optou-se por fixação do tipo banda de tensão. O retináculo foi suturado, mantendo-se o joelho imobilizado por 3 semanas (Figura 5). Atualmente a fratura encontra-se consolidada radiograficamente e a criança apresenta extensão ativa total.

DISCUSSÃO

A grande dificuldade em relação às fraturas da patela em crianças é o diagnóstico. Anomalias congênitas podem ser confundidas com fraturas^(8,9), e o tamanho dos fragmentos, especialmente nas fraturas do tipo "sleeve", podem ser subestimadas nas crianças devido à patela ser parcialmente cartilaginosa⁽³⁾. Belman e Neviaser⁽¹⁾ observaram que é comum a falta de diagnóstico ou diagnóstico tardio nas fraturas da patela de crianças.

As fraturas da patela do tipo "sleeve", ocorrem em crianças que participam de atividades que requerem força de extensão do joelho com contração do quadríceps contra resistência, sendo a lesão causada na perna de apoio. Portanto, não é uma lesão do tipo trauma direto sobre o joelho⁽³⁾. Grogan et al.⁽²⁾ classificaram as fraturas da patela nas crianças de acordo com a loca-lização. A fratura de avulsão superior envolve o pólo superior da patela e é a mais comum. Uma avulsão do pólo inferior normalmente resulta de um trauma agudo. A avulsão medial pode aparecer depois de uma luxação lateral da patela. A avulsão da região súpero-lateral da patela, pode ser considerada uma patela bipartida ou pode ser produzida por estresse devido à tração repetitiva do músculo vasto lateral⁽⁹⁾. Outra lesão consi- derada como estresse repetitivo do pólo distal da patela é a doença de Sinding-Larsen-Johansson que produz uma avulsão incompleta das fibras do ligamento patelar com subseqüente necrose e calcificação⁽¹⁰⁾.

A avaliação radiográfica em joelho de crianças é um desafio, mesmo para os mais experientes. A maioria dos traumatologistas pediátricos devem estar atentos quando uma criança apresenta uma imagem radiográfica inconclusiva^(11-14). Wessel et al.⁽¹³⁾ demonstraram que em 51 pacientes acima de 14 anos com trauma agudo no joelho e hemartrose, somente em 16 a radiografia simples foi positiva. Por isso, a ressonância magnética é útil no diagnóstico das lesões agudas. Pode também ser utilizada para ajudar no diagnóstico das rupturas do ligamento patelar e fraturas em avulsão^(12-16). Neste caso, em particular, a ressonância magnética foi importante para o diagnóstico da lesão da cartilagem articular.

A avulsão de um fragmento distal da patela, na maioria das vezes inclui um descolamento da cartilagem e isto deve ser reduzido para restabe-lecer a superfície articular. Apesar do tratamento com talas em extensão do membro inferior produzir uma reconstrução do aparelho extensor, pode permanecer uma deformidade da patela (megapatela) com restrição do movimento, principalmente da extensão^(17,18). Reconstrução do aparelho extensor com suturas absorvíveis, não demonstraram bons resultados^(3,18,19). O melhor método de tratamento parece ser a fixação interna rígida da fratura mantendo uma redução anatômica com o realinhamento da cartilagem articular. Quando o fragmento ósseo for pequeno, deve ser fixado por uma banda de tensão⁽³⁾. É importante suturar os retináculos medial e lateral para aumentar a estabilidade da fixação interna. Com a fixação rígida, flexão ativa do joelho deve ser iniciada após 3 semanas.

Trabalho recebido em: 15/06/05 aprovado em 05/08/05

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2006
• Data do Fascículo
  2005

Histórico

• Aceito
  05 Ago 2005
• Recebido
  15 Jun 2005