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Acta Ortopédica Brasileira

versión impresa ISSN 1413-7852

Acta ortop. bras. v.14 n.3 São Paulo  2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522006000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Ultra-som contínuo no tratamento da fasciíte plantar crônica

 

 

Renata Graciele ZanonI; Adriana Kundrat BrasilII; Marta ImamuraIII

IMestranda em Biologia Celular e Estrutural – Instituto de Biologia/Unicamp
IIFisioterapeuta da unidade de correção postural da empresa de serviços hospitalar -UCP/ESHO
IIIDoutora em ortopedia e traumatologia e médica fisiatra do IOT/HC/FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Neste trabalho avaliou-se a eficácia do ultra-som contínuo e alta intensidade como tratamento na fasciíte plantar. Foram avaliadas 22 pessoas, com dor a mais de seis meses, através de questionário funcional e escala visual para a dor no primeiro apoio matinal. Vinte e sete pés foram distribuídos nos grupos: grupo 1 (alongamento + ultra-som desligado) e grupo 2 (alongamento + ultra-som 2 w/cm²). Após 15 sessões de tratamento, foi realizada análise dos valores absolutos e das porcentagens de melhora das variáveis coletadas. Houve melhora funcional para os dois grupos, sem diferença entre eles. A análise dos valores absolutos de intensidade de dor (primeira, oitava e última sessão) mostrou semelhança entre os grupos. A porcentagem de melhora nas 15 sessões não apresentou diferença entre os grupos. Esta porcentagem também foi calculada para dois períodos (antes e após a oitava sessão). Notou-se que a porcentagem de melhora das 15 sessões do grupo2 (46,5%) foi inferior à porcentagem das oito primeiras sessões do grupo1 (54,6%). Portanto, o ultra-som contínuo com alta intensidade não acrescentou ganhos em relação à função e à dor; além disso, apenas a realização de alongamentos específicos foi eficaz para a redução de mais de 50% da dor na fasciíte plantar crônica.

Descritores: Fasciíte plantar; Ultra-som; Fisioterapia; Calcanhar.


 

 

INTRODUÇÃO

A fasciíte plantar (FP) é uma síndrome degenerativa da fáscia plantar(1,2) que atinge cerca de 10% da população em pelo menos num momento da vida, sendo as mulheres obesas na idade do climatério mais afetadas(2,3). Apresenta várias explicações etiológicas, porém a causa mais comum é de origem mecânica, envolvendo forças compressivas que aplainam o arco longitudinal do pé(1,2). A inflamação ocorre por microtraumatismos de repetição na origem da fáscia plantar sobre a tuberosidade medial calcanear. As forças de tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração(3). Esporão calcanear e o encarceramento dos nervos calcaneares mediais, do nervo plantar lateral, ou do nervo do abdutor do quinto dedo, podem estar envolvidos, quando, geralmente, já há um quadro inflamatório da fáscia plantar estabelecido (1,3).

A doença é acelerada ou agravada pela falta de flexibilidade, como na retração do tendão calcanear, pelo excesso de treinamento, fadiga, inextensibilidade fascial e mecânica precária(1). O aspecto clínico mais importante é a dor localizada medialmente no tubérculo calcanear durante o primeiro apoio matinal(2-4).

O tratamento conservador baseado na fisioterapia e meios analgésicos geralmente é suficiente, embora a recuperação seja lenta (até 18 meses)(2,3-5). Outra forma de tratamento não cirúrgico é a terapia com ondas de choque, introduzida na década de 90, têm sido utilizada para casos crônicos(6). Atua de forma mecânica, fragmentando a fibrose e calcificações da fáscia, e ainda, age como meio analgésico, melhorando a circulação local e promovendo a cicatrização tecidual(6,7). Esta terapia, originalmente desenvolvida a partir da litotripsia, tem mostrado bons resultados (88-94% de melhora), além de baixos riscos e mínimos efeitos colaterais para o paciente(6,7). Contudo, é uma tecnologia nova, portanto, de difícil acesso para a população. Além disso, não há consenso quanto aos parâmetros terapêuticos mais eficazes; e ainda, é importante salientar o alto custo do equipamento e a escassez de conhecimento dos efeitos a longo prazo(3,7).

O ultra-som terapêutico (US), definido como onda mecânica de alta freqüência, transmite energia através de vibração, é extensivamente utilizado na clínica(8,9). Os geradores ultra-sônicos são capazes de emitir energia em duas modalidades, contínua ou pulsada. Na forma contínua, a intensidade da onda (medida em w/cm²) permanece constante, e seus efeitos esperados também envolvem produção de calor profundo, aumento do fluxo de sangue local, e redução da dor, e ainda, se utilizado em altas intensidades (1,3 a 3,0 w/cm²), atua na eliminação da fibrose(8,9).

Desta forma, observa-se que o uso do US contínuo com alta intensidade é uma possível indicação para o tratamento da FP crônica, uma vez que, a terapia com ondas de choque, através de efeitos semelhantes, vem apresentado bons resultados. Além disso, o US é um aparelho bastante disponível e de baixo custo.

Portanto, o objetivo do trabalho foi testar a eficácia do US modo contínuo com alta intensidade no tratamento da FP crônica.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Para tanto, foram inclusos 22 adultos, não praticantes de atividade física regular, com dor a mais que seis meses e intensidade de dor calcanear maior que quatro centímetros (cm), numa escala de 10 cm, na qual zero cm representa ausência de dor e 10, máxima dor. Os indivíduos com desordens neurológicas, infecção local, tumor, distúrbio de coagulação, doenças do tecido conjuntivo, diabetes descontrolada, déficit de sensibilidade, gravidez não foram inclusos. As pessoas foram esclarecidas e orientadas sobre a finalidade do presente estudo, e, posteriormente assinaram um termo de consentimento, aprovado pela comissão de ética local, concordando com sua participação.

Os pacientes se apresentaram três vezes por semana, sendo que a primeira, a oitava e a última sessão de tratamento foram feitas avaliações pertinentes por avaliador "cego". Todo o processo, intervenção e avaliações, demandou 15 sessões, constituindo um total de cinco semanas.

A avaliação inicial constou de anamnese, na qual foram feitas questões para identificação geral de cada participante, e ainda envolveram questões sobre doenças associadas e prévias, uso de medicamentos e terapias prévios.

A avaliação funcional, realizada na primeira e última sessão, utilizou o questionário empregado pela AOFAS(10) - American Orthopaedic Foot and Ankle Society, o qual avalia através de pontos de 0 a 100, em que uma pontuação maior corresponde a uma melhor condição (dor, função, alinhamento) do complexo pé-tornozelo.

Para o acompanhamento do quadro álgico durante o primeiro apoio matinal, realizou-se avaliações através de uma escala visual analógica (EVA) de 10 cm (Figura 1) na primeira, oitava e última sessão.

 

 

Dois grupos foram formados através de randomização por sorteio. Indivíduos com comprometimento bilateral sortearam um número para cada pé, podendo, portanto, um pé permanecer no grupo 1 enquanto o contra-lateral no grupo 2. Desta forma os pés dos participantes foram distribuídos da seguinte maneira:

• Grupo 1 (cinesioterapia + US desligado)

• Grupo 2 (cinesioterapia + US efetivo)

A cinesioterapia envolveu cinco exercícios de alongamento, com duração de três minutos cada um, para a musculatura posterior da perna e fáscia plantar(11). O US foi aplicado com os seguintes parâmetros: modo contínuo, freqüência base de 1MHz, intensidade de 2 w/cm2, aplicação de três minutos em cada região (tuberosidade medial do calcâneo e nos 2 cm distais à tuberosidade). O cabeçote transdutor do aparelho permaneceu estacionário, e foi movido, por poucos segundos, somente quando ocorria relato de desconforto ou dor, a fim de se obter a concentração das ondas ultra-sônicas; conseguindo-se, assim, uma aplicação focal sem produção de efeitos indesejados nos tecidos adjacentes.

Os dados numéricos obtidos na pontuação do questionário da AOFAS(10) e os dados obtidos na avaliação de dor foram analisados tanto em seus valores absolutos, comparando estado inicial e final para funcionalidade, e, inicial, na oitava sessão e final para dor no primeiro apoio matinal, como em seus valores relativos aos ganhos de função e alívio da dor, respectivamente. Para isto, obtiveram-se a porcentagem de melhora, através do cálculo:

Considerando-se X uma variável qualquer e tempos 1 e 2, períodos diferentes na intervenção, com tempo 1 antecedendo o tempo 2, tem-se:

A análise estatística foi realizada através dos testes t de Student e Wilcoxon para as comparações antes e pós-tratamento. As análises entre os dois grupos foram realizadas através dos testes t de Student e de Mann Whitney para dados paramétricos e não paramétricos respectivamente. E ainda, para o estudo da intensidade de dor coletadas na primeira, oitava e última sessão, foi utilizado o teste de Friedmann com pós-teste de Dunn.

 

RESULTADOS

Considerando-se os casos bilaterais, 27 pés foram alocados entre os grupos, permanecendo: grupo 1:13 pés e grupo 2:14 pés.

A homogeinização entre os grupos quanto ao nível de dor, função inicial, peso corporal, tempo de presença de dor e idade foi confirmada através do tratamento estatístico dos dados iniciais.

Casuística: maioria mulheres, na quinta década de vida. Foi comum o uso de antiinflamatórios, de calçados inapropriados, período maior que seis horas diárias em pé, e presença de sobrepeso. Doenças associadas e prévias são mostradas na Tabela 1.

 

 

Avaliação Funcional: a análise das pontuações obtidas pelo questionário da AOFAS(10) mostrou uma melhora pós-intervenção, ou seja, um aumento em sua pontuação, nos dois grupos, sem diferença significativa entre eles (Figura 2A). A mesma semelhança foi observada para as porcentagens de melhora (Figura 2B).

 

 

Avaliação da Dor: a análise dos valores absolutos dos níveis de dor nos três momentos avaliados mostrou que os dois grupos apresentaram melhora significativa durante as 15 sessões de intervenção (Figura 3A). A média de nível de dor ao final do tratamento foi estatisticamente equivalente para os grupos 1 e 2 (Figura 3A).

 

 

Ao se comparar os valores relacionados à porcentagem de melhora, ou seja, a quantidade de redução da dor, obteve-se que no grupo 1 não houve diferença significativa entre os ganhos nos dois períodos avaliados (antes da oitava sessão e após a oitava sessão). Já o grupo 2 mostrou um resultado melhor no primeiro período de tratamento. Porém, comparando-se o primeiro período de intervenção de ambos os grupos, não foram observadas diferenças significantes, da mesma forma para o segundo período.

Também foi realizada a comparação entre os grupos em relação à porcentagem total de melhora da dor (Figura 3B). Através do tratamento estatístico dos valores, os grupos obtiveram, no período total de intervenção, resultados semelhantes. Dois resultados do grupo 2 mostraram valores negativos, sendo que estes dois casos apresentavam esporão calcanear.

Realizada a análise verificou-se que apesar da semelhança estatística apontada, uma diferença numérica significativa entre as médias das porcentagens de melhora dos grupos: comparando-se a média até a oitava sessão do grupo 1 (54,64%) em relação à média total do grupo 2 (46,52%), nota-se uma superioridade da primeira.

 

DISCUSSÃO

A FP é uma causa freqüente de dor no retropé(2,12). A dor, em geral, é de intensidade moderada à grave, predispondo à incapacidade funcional, que para a casuística estudada, envolveu dificuldades na marcha e nas atividades de vida diária e trabalho, a ponto de observarmos alguns casos de afastamento do emprego por licença médica.

Vale destacar um aspecto interessante, notado na avaliação da história prévia de alguns indivíduos. Relatos de entorses freqüentes de tornozelo e alguns de fratura na mesma região. Podendo sugerir que a presença de uma instabilidade ou de uma alteração mecânica, seqüela de trauma, contribuiu para o surgimento da FP. Nenhuma informação semelhante foi encontrada na literatura consultada.

Esporão calcanear foi observado em quatro pessoas, com dois casos bilaterais. A presença desta alteração não foi considerada fator desencadeador da doença para nossa casuística, dada a ausência do esporão em 81% dos indivíduos(3,13).

Utilizando o US como meio de intervenção na FP, Crawford(14) não obteve resultados significativos. Apesar de, também não mostrarmos mais eficiência no tratamento, as características dos estudos foram completamente diferentes. Crawford utilizou baixa intensidade (0,5 w/cm²) e modo pulsátil de aplicação, enquanto utilizamos alta intensidade (2,0 w/cm²) e modo contínuo, sendo este mais indicado para o tratamento de processos crônicos(8,9). Observou-se que o método proposto não acrescentou ganhos funcionais e de dor, e que, a realização somente dos exercícios de alongamentos, por 15 ou mais sessões, seriam eficazes para a redução da dor.

Verificando-se os valores individuais obtidos para o grupo 2, notou-se que os piores resultados foram para as pessoas com esporão calcanear, mostrando que o US pode não ser um bom método de intervenção para estes casos.

Os valores médios da porcentagem de melhora da dor de ambos os grupos foram negativos no período da oitava à última sessão devido a poucos casos de piora em relação aos ganhos já conseguidos nas oito primeiras sessões. Porém, a maioria dos pacientes (nove de cada grupo) apresentou níveis de melhora neste período, indicando a necessidade da realização de um tratamento prolongado, como refere à literatura consultada(2,3-5,7,15).

A intenção inicial, para o grupo 2, foi a de direcionar o feixe ultra-sônico, com o objetivo de se obter a micro-destruição do tecido acometido. Porém, a dor momentânea à intervenção com o US impossibilitou a aplicação estacionária. Com isso, o cabeçote do aparelho teve sua posição levemente modificada por alguns segundos, até a cessação da dor. Uma alternativa, seria o aumento do tempo de aplicação, neste caso, mesmo com pequenos movimentos do cabeçote, poder-se-ia ter uma maior concentração de energia ultra-sônica na região afetada. Mesmo considerando esta possibilidade, Pfeffer et al.(4) já referiram que para as pessoas que permanecem a maior parte do tempo em pé, como é caso da maioria de nossos pacientes, apenas exercícios de alongamento seriam mais efetivos do que outras terapias.

O US terapêutico é também indicado, como meio analgésico, para outras causas de talalgia, tais como a inflamação do coxim adiposo plantar, a síndrome do túnel do tarso, esporão calcanear, compressões de ramos nervosos (3). Porém, nesses casos, as modulações utilizadas para o aparelho seriam diferentes das utilizadas neste trabalho. No entanto, acreditamos, que outros métodos de tratamento sejam mais eficazes como, por exemplo, repouso e adequação de calçado, acompanhados por um programa de alongamento visando o aumento da dorsiflexão do tornozelo(11).

 

CONCLUSÕES

• A aplicação local do US modo contínuo com alta intensidade não acrescenta ganhos em relação à funcionalidade e à redução da dor na FP crônica, principalmente nos casos com esporão calcanear.

• Exercícios de alongamento, para a fáscia e para a musculatura posterior da perna, é eficaz para a redução da dor plantar e para a melhora funcional na FP crônica.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência:
Av. José Bonifácio 2339, Jd Morumbi
Araraquara – SP, Brasil, CEP: 14801-150
E-mail: rezanon@yahoo.com.br

Trabalho recebido em: 23/09/05 aprovado em 31/01/06

 

 

Trabalho realizado no setor de fisioterapia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (IOT/HC/FMUSP)