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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.14 no.4 São Paulo  2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522006000400010 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Revisão da artroplastia total de joelho em dois tempos: o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica

 

 

Marcos de Camargo LeonhardtI; Caio Oliveira D'EliaII; Alexandre Leme Godoy dos SantosII; Ana Lúcia Lei Munhoz de LimaIII; José Ricardo PécoraIV; Gilberto Luis CamanhoV

IMédico Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)
IIMédico Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)
IIIChefe do Grupo de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)
IVChefe do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)
VProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O tratamento mais utilizado para o tratamento das infecções profundas nas artroplastias totais do joelho tem sido a revisão em dois tempos. Mesmo seguindo os passos preconizados neste tipo de tratamento, ainda existe a dúvida do período certo para realizar o segundo tempo da revisão sem o risco de colocação de um novo implante em uma área ainda infectada. Nosso trabalho tem como objetivo determinar o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica, a fim de determinar o momento adequado para a realização do segundo tempo da revisão e também o tempo adequado para manter o espaçador.
MATERIAL E MÉTODOS: Doze pacientes com o diagnóstico de infecção profunda pós-artroplastia total de joelho primária foram submetidos ao protocolo de revisão em dois tempos, e após seis semanas da colocação do espaçador e da antibioticoterapia, o paciente foi submetido à biópsia artroscópica no joelho infectado e através dela foram colhidas amostras para cultura a fim de verificar se o momento era adequado para a realização do segundo tempo da revisão.
RESULTADOS: Os resultados das culturas de todos os pacientes submetidos à biópsia artroscópica foram negativos, sendo todos submetidos ao segundo tempo da revisão. Das culturas colhidas durante o implante da nova prótese, onze confirmaram a inexistência de processo infeccioso ativo no sítio cirúrgico; uma cultura foi positiva, sendo isolado neste paciente Staphyloccocus aureus sensível à oxacilina.
CONCLUSÃO: Apesar do pequeno número de casos, concluímos que a cultura obtida pela biópsia artroscópica tem valor e mostrou que seis semanas é o tempo adequado para manutenção do espaçador.

Descritores: Artroplastia; Joelho; Infecção; Artroscopia; Tratamento.


 

 

INTRODUÇÃO

Osteoartrose é a doença articular mais prevalente em adultos idosos, ocorrendo devido ao processo degenerativo da cartilagem articular.

A artroplastia de joelho é uma técnica cirúrgica para o tratamento da osteoartrose avançada, sendo cada vez mais utilizada devido aos bons resultados no alívio da dor e no restabelecimento da função. Já no meio do século XIX, tentativas de artroplastia foram feitas como a de ressecção realizada por Fergusson em 1861 e a de interposição de partes moles preconizada por Verneil em 1863. Na década de 40 iniciaram-se as técnicas de substituição de superfície e, com o desenvolvimento de tecnologia adequada, surgiram as próteses tricompartimentais de joelho que hoje são utilizadas, sendo a primeira desenvolvida por Freeman, culminando nos modelos atuais(1).

Como toda cirurgia, a artroplastia total de joelho está sujeita a complicações, dentre as quais podemos citar: fenômenos tromboembólicos, complicações atingindo a articulação femoro patelar, lesões neurovasculares, fraturas periprotéticas, soltura dos componentes implantados e a infecção, muito temida pelo cirurgião ortopédico.

As infecções nas artroplastias totais de joelho podem ser divididas em superficiais e profundas. A incidência de infecções profundas em artroplastias primárias varia de 0,5% a 5%(2). Quanto ao tratamento da infecção existem vários tipos de procedimentos, sendo eles: antibioticoterapia, limpeza cirúrgica com manutenção do implante; revisão em 1 tempo, que consiste na retirada do implante, limpeza cirúrgica rigorosa e colocação de uma nova prótese; revisão em 2 tempos, na qual o implante é retirado, seguido de limpeza cirúrgica e colocação de um espaçador de cimento com antibiótico, posteriormente colocando-se uma nova prótese em outro ato cirúrgico; e nos casos de insucesso são utilizados procedimentos ditos de salvação, como a artrodese e a amputação.

Atualmente o tratamento mais utilizado para o tratamento das infecções profundas tem sido a revisão em dois tempos, seguindo o protocolo proposto por Insall et al.(3) e Windsor et al.(4), que consiste na retirada do implante femoral e tibial; desbridamento rigoroso que inclui sinovectomia, retirada de todo o cimento e tecidos inviáveis; e colocação de espaçador de cimento com antibiótico, que tem por objetivo manter a tensão das partes moles e manter um elevado nível de liberação de antibiótico local(5). Segue-se um período de antibioticoterapia, inicialmente endovenosa com duração de duas semanas, complementado por antibiótico administrado via oral, totalizando 6 semanas de terapêutica. Após este tempo, o paciente é reavaliado clinicamente, são colhidos exames laboratoriais (hemograma com contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa), e é realizada punção articular para obtenção de cultura do líquido sinovial. Quando os resultados dos exames estão normais e o resultado da cultura é negativo, o paciente é submetido à revisão, retirando-se o espaçador e implantando a nova prótese.

Mesmo seguindo os passos preconizados por estes autores, ainda existe a dúvida quanto ao período certo para realizar o segundo tempo da revisão, sem o risco de colocação de um novo implante em uma área que ainda pode estar infectada.

Nosso trabalho tem como objetivo determinar o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica em relação ao valor da cultura obtida por punção articular, a fim de determinar o tempo adequado para a realização do segundo tempo da revisão e também o tempo adequado para manter o espaçador.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Dentre os anos de 2003 e 2004, doze pacientes com o diagnóstico de infecção profunda pós-artroplastia total de joelho primária foram internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT/HC/FMUSP) e submetidos ao protocolo inicialmente descrito, com a diferença que após as seis semanas de antibioticoterapia, o paciente era submetido à biópsia artroscópica no joelho infectado através da qual foram colhidas amostras para cultura, a fim de verificar se o momento era adequado para a realização do segundo tempo da revisão.

Dos doze pacientes avaliados neste trabalho, nove eram do sexo feminino e três do sexo masculino, com uma média de idade de 67 anos. O período médio de seguimento foi de 20 meses.

O diagnóstico de infecção profunda foi realizado avaliando-se a clínica do paciente, os exames laboratoriais e radiológicos. A seguir os pacientes foram submetidos à retirada do implante e desbridamento articular, com a colocação do espaçador de cimento impregnado com antibiótico (utilizou-se 1 grama de vancomicina para cada pacote de cimento ortopédico). Iniciou-se a antibioticoterapia imediatamente após o diagnóstico, seguindo-se o protocolo estabelecido pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do IOT, que consiste na administração endovenosa de vancomicina 500mg de 6 em 6 horas associada a cefepime 2g de 12 em 12 horas. No momento em que o agente etiológico da infecção vigente e o antibiograma foram determinados, a antibioticoterapia foi dirigida de acordo com a sensibilidade do patógeno.

Seis semanas após a retirada da prótese e colocação do espaçador, os pacientes foram novamente internados e submetidos à biópsia artroscópica para a obtenção de material para cultura, sendo colhidos fragmentos de sinóvia. Caso o resultado da cultura fosse negativo, era realizada a colocação da prótese de revisão; caso a cultura fosse positiva, realizava-se nova limpeza cirúrgica com troca do espaçador, e novas culturas eram colhidas a fim de se comparar o resultado com a cultura previamente obtida pela biópsia artroscópica.

 

RESULTADOS

Os resultados das culturas iniciais, ou seja, aquelas obtidas durante o primeiro tempo da revisão, mostraram um predomínio de infecção caudada por Staphyloccocus aureus e Staphyloccocus epidermidis (50%), seguido por outros agentes menos comuns, ressaltando-se que em dois pacientes o resultado das culturas iniciais foram negativas (Gráfico 1).

 

 

Os resultados das culturas de todos os pacientes submetidos à biópsia artroscópica foram negativos, sendo todos submetidos ao segundo tempo da revisão. Das culturas colhidas durante o implante da nova prótese, onze confirmaram a inexistência de processo infeccioso ativo no sítio cirúrgico, e uma cultura foi positiva, sendo isolado neste paciente Staphyloccocus aureus sensível à oxacilina (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

O tratamento das infecções das artroplastias totais de joelho continua sendo um grande desafio para o cirurgião ortopédico, além de ser extremamente oneroso, estimando-se que o custo nos Estados Unidos chegue a aproximadamente US$ 50.000 por paciente(6).

A grande dificuldade no tratamento das infecções nas artroplastias totais de joelho deve-se à formação de um biofilme na superfície do implante, que é composto por bactérias, glicocalyx e debris, sendo que se forma um ambiente propício para a proliferação bacteriana e ao mesmo tempo resistente a antibióticos e às defesas do hospedeiro(7).

Dos diversos tratamentos propostos para estas afecções, a revisão em dois tempos é o mais defendido por estar apresentando melhores resultados. Em uma revisão de literatura apresentada em 1994 no Congresso Anual da Sociedade de Infecções Musculo-esqueléticas, 308 casos foram tratados apenas com antibioticoterapia, atingindo um índice de controle de infecção de 27%; a associação de limpeza cirúrgica ao procedimento anterior com manutenção do implante obteve um índice de controle de infecção de 29% em 377 casos; a revisão em um tempo conseguiu controle da infecção de 77% em 24 casos; a revisão em dois tempos com a colocação de espaçador impregnado por antibiótico teve como resultado o controle da infecção de 94% em 64 casos(8). Windsor et al.(4) confirmaram o sucesso deste protocolo após ter realizado a revisão em dois tempos em 38 joelhos que apresentaram infecção profunda, com um tempo de seguimento de quatro anos. Apenas um caso apresentou infecção pelo mesmo agente e três casos apresentaram infecção por agentes diferentes dos iniciais, determinando assim uma taxa de erradicação de infecção profunda de 97,4% (37 pacientes) e um índice de reinfecção de 10,5% (4 pacientes).

Outros estudos reforçaram os mesmos dados como o de Rosenberg et al.(9) que reportaram uma taxa de reinfecção em três pacientes de 24 submetidos à revisão em dois tempos, o que corresponde a 12,5%(9), resultados semelhantes aos de Hanssen et al.(10) que tiveram uma taxa de 11% de reinfecção.

Quanto à evolução destes pacientes após a revisão, dez destes tiveram evolução satisfatória, sem novos sinais de infecção e com boa recuperação funcional. Um paciente, cujas culturas da biópsia artroscópica e da revisão foram negativas, apresentou nova infecção profunda após cinco meses de evolução, sendo submetido novamente ao protocolo de tratamento, com nova retirada da prótese e colocação do espaçador com antibiótico (isolado Staphyloccocus aureus, o mesmo agente da infecção inicial), estando atualmente assintomático, aguardando o segundo tempo da revisão. O paciente cuja cultura foi positiva para S. aureus no segundo tempo de revisão foi submetido a seis meses de antibioticoterapia, apresentando-se sem sinais de infecção e com bom resultado funcional, sem necessidade de intervenções cirúrgicas. Outro paciente, com culturas prévias também negativas, apresentou sinais de infecção superficial na primeira semana de pós-operatório, sendo então submetido à limpeza cirúrgica com manutenção do implante, complementado com seis meses de antibioticoterapia, estando atualmente sem sinais de infecção ativa e com boa função (isolado Staphyloccocus epidermidis, agente etiológico diferente do inicial que era Pseudomonas aeruginosa) (Tabela 2).

 

 

Seguindo-se o protocolo proposto no início deste artigo, obtivemos uma taxa de erradicação da infecção profunda inicial em 11 pacientes (91,66%). Um único paciente apresentou infecção profunda pós-revisão no qual foi isolado o agente etiológico idêntico ao inicial, taxa um pouco inferior à descrita por Windsor. Quanto à taxa de reinfecção superficial e profunda, observamos dois casos (16,66%), resultado pouco superior ao relatado na literatura.

No presente estudo verificamos que seis semanas é um período adequado para manter o paciente com o espaçador, período após o qual todas as culturas das biópsias artroscópicas foram negativas. Após o período inicial de duas semanas no qual o espaçador com antibiótico possui alto poder bactericida local, ele começa a perder progressivamente sua capacidade de combate local à infecção e passa a ter unicamente a função de ocupar espaço, evitando a retração das partes moles. E por volta da 6º a 8° semana não há mais liberação local de antibiótico, justificando, desta forma, sua retirada e troca ou por outro espaçador ou pela prótese de revisão(5).

O resultado negativo das culturas obtidas seja por punção, biópsia, ou obtidas em procedimentos cirúrgicos abertos, apesar da existência de infecção, é algo relativamente comum e descrito na literatura, sendo um grande fator de confusão quanto ao exato momento de indicar a colocação de uma prótese de revisão(11).

Em 91,66% dos casos, observamos que o resultado da cultura colhida por biópsia artroscópica coincidiu com o resultado das culturas obtidas durante o segundo tempo da revisão, verificando-se que, nestes casos, a biópsia artroscópica indicou corretamente o momento adequado para a realização do segundo tempo da revisão.

 

CONCLUSÃO

Apesar do pequeno número de casos, concluímos que a cultura obtida pela biópsia artroscópica tem valor e mostrou que seis semanas é o tempo adequado para manutenção do espaçador.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Canale ST. "Arthroplasty of knee". In: Campbell‘s operative orthopaedics. Philadelphia: Mosby; 2003.        [ Links ]

2. Rand JA. Alternatives to reimplantation for salvage of the total knee arthroplasty complicated by infection. J Bone Joint Surg Am.1993; 75:282-9.        [ Links ]

3. Insall JN, Thompson FM, Brause BD. Two-staged reimplantation for salvage of infectec total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:1087-98.        [ Links ]

4. Windsor RE, Insall JN, Urs WK, Miller DV, Brause BD. Two-staged reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection. J Bone Joint Surg Am.1990; 72:272-8.        [ Links ]

5. Booth RE Jr, Lotke PA. The results of spacer block technique in revision of infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1989; (248):57-60.        [ Links ]

6. Sculco TP. The economics impact of infected total joint arthroplasty. AAOS Instr Course Lect. 1993; 42:349-51.        [ Links ]

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8. Mc Laren AC, Spooner CE. Salvage of infected total knee components. Clin Orthop Relat Res. 1996; (331):146-50.        [ Links ]

9. Rosenberg AG, Haas B, Barden R, Marquez D, Landon GC, Galante JO. Salvage of infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1988; (226): 29-33.        [ Links ]

10. Hanssen AD, Rand JA, Osmon DR. Treatment of infected total knee arthroplasty with insertion of another protesis. The effect of antibiotic-impregnated bone cement. Clin Orthop Relat Res.1994; (309): 44-55        [ Links ]

11. Perrsman G, Laskin R, Davis J. Infection in total knee replacement: a retrospective study of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001; (392):15-23.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
José Ricardo Pécora
Av. Pacaembú, 1003 - Pacaembú
SP - CEP: 01234-001
E-mail: jpecora@uol.com.br

Trabalho recebido em 10/03/06 aprovado em 25/05/06

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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