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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852

Acta ortop. bras. vol.15 no.1 São Paulo  2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522007000100008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Retalho cutâneo das artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial: estudo anatômico

 

 

Luciano Ruiz TorresI; William Gemio Jacobsen TeixeiraII; Eliana Ogassavara SetaniIII; Teng Hsiang WeiIII; Arnaldo Valdir ZumiottiIV

IMédico Colaborador do Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP (IOT/HC/FMUSP)
IIMédico Residente do IOT/HC/FMUSP
IIIMédica Residente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT/HC/FMUSP
IVProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudo dos parâmetros anatômicos da irrigação do retalho cutâneo baseado nas artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial através da artéria sural medial.
MATERIAL E MÉTODOS: dissecção de doze pernas e análise dos parâmetros como comprimento e largura do músculo gastrocnêmio medial, quantidade de vasos perfurantes para o retalho cutâneo, comprimento e largura do pedículo da artéria sural medial e origem da artéria sural medial em relação ao cavo poplíteo, além de dados localizatórios das perfurantes.
RESULTADOS: 100% das pernas apresentaram ao menos 2 perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, sendo que em 80%, havia ao menos 3 perfurantes. O total de perfurantes variou de 2 a 4 com média de 2,9. O comprimento médio do pedículo da artéria sural medial foi de 37,6 mm variando de 20 a 50 mm, e o diâmetro médio foi de 3 mm variando de 2 a 4 mm. Quanto à origem do pedículo, nove casos apresentavam origem distal à linha intercondilar com média de distância de 24,8 mm variando de -10 mm a 40 mm.
CONCLUSÃO: os dados obtidos confirmam os divulgados na literatura e nos permitem concluir que este retalho apresenta pedículo vascular de comprimento e calibres que possibilitam o seu uso tanto em retalhos locais como livres.

Descritores: Retalhos cirúrgicos; Músculo esqulético; Dissecção.


 

 

INTRODUÇÃO

Há um grande empenho na busca por soluções reconstrutivas para as áreas de perda cutânea ou muscular que exijam cobertura ou preenchimento cavitário estável, gerando estudos voltados para a área dos retalhos.

Autores como Buncke et al. e Lister(1,2) tentaram estabelecer as características de um retalho ideal, citando aspectos como:

• Morbidade mínima;

• Apresentar pouca variação anatômica;

• Estar localizado no mesmo segmento corpóreo da área lesionada;

• Utilização variável – ósteo-fáscio-cutâneo-nervoso;

• Ser tecnicamente viável, ou seja, ter pedículo com diâmetro compatível com as técnicas microcirúrgicas;

• Ter pedículo de comprimento adequado.

Retalhos cutâneos cuja irrigação é baseada no conceito de vasos perfurantes apresentam-se na atualidade como uma opção cada vez mais utilizada em técnicas reconstrutivas(3,4).

Taylor(5), com o estudo dos angiossomos do território vascular cutâneo, iniciou uma revolução na cirurgia reconstrutiva com os retalhos de pedículos perfurantes. O primeiro retalho de perfurantes do sistema da artéria femoral circunflexa descendente que irriga o músculo vasto lateral, também conhecido como retalho ântero-lateral da coxa, foi descrito por Song(6). Já em 2001, Wei et al.(7) definiu que os retalhos baseados nas artérias perfurantes são aqueles nutridos pelas artérias perfurantes da fáscia profunda adjacente e que podem ser dissecadas através do músculo até seu vaso de origem, sem a necessidade da inclusão do músculo no retalho.

Hallock(8) foi um dos primeiros a demonstrar casos clínicos utilizando os retalhos cutâneos baseados nas perfurantes da artéria sural medial. Cavadas et al.(9),, relatou a transposição de um retalho livre.

Na atualidade, o músculo gastrocnêmio tem sido o foco de estudos que investigam as bases anatômicas da irrigação cutânea dos retalhos localizados na porção posterior da perna(10,11). Retalhos antes considerados músculo-cutâneos podem ter sua irrigação não dependente exclusivamente do território muscular considerado.

Sabe-se que toda pele posterior da perna pode ser suprida, de forma peninsular, do cavo poplíteo até a altura dos maléolos sem qualquer sofrimento vascular. Isto é observado nas amputações do tipo aberta, em fraturas expostas graves, nas quais os vasos principais da perna são ligados acima do nível ósseo (a. tibial anterior, a.tibial posterior e a.fibular) sem causar sofrimento à pele posterior livre.

Há dúvida se a manutenção desta pele se dá pela irrigação como num retalho fáscio-cutâneo, uma vez que a base pediculada é muitas vezes menor que a altura livre, ou se esta irrigação provém das artérias perfurantes músculo-cutâneas do gastrocnêmio medial, cujo pedículo principal é originário da artéria poplítea. Talvez os dois conceitos se sobreponham como dito por Hallock(10) .

O objetivo deste estudo é avaliar os parâmetros anatômicos da irrigação do retalho cutâneo baseado nas artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial. Este retalho é compreendido entre a região do cavo poplíteo e os maléolos do tornozelo, na porção posterior da perna.

 

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi conduzido através da dissecção doze pernas de seis cadáveres do sexo masculino .

Utilizamos como critérios de exclusão na escolha dos cadáveres a presença de doença vascular periférica na causa mortis e a presença de cicatrizes nos membros inferiores.

Foram registrados os dados antropomorfométricos de cada indivíduo:

• Sexo; Cor; Altura; Peso.

Durante as dissecções os seguintes parâmetros foram registrados:

• comprimento máximo do músculo gastrocnêmio medial;

• largura máxima do músculo gastrocnêmio medial ;

• número de vasos perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm ;

• comprimento do pedículo da artéria sural medial ;

• diâmetro do pedículo da artéria sural medial;

• origem da artéria sural medial em relação linha intercondilar do joelho (LIC);

• dados localizatórios das perfurantes em relação ao músculo gastrocnêmio medial em forma de coordenadas cartesianas.

 

DISSECÇÃO

A dissecção teve início com o desenho de um retângulo na face posterior da perna, representando a área de um retalho fasciocutâneo. A base proximal corresponde à projeção da cabeça da fíbula no cavo poplíteo(12), os lados maiores são paralelos à borda lateral e medial da face posterior da perna e a borda distal à altura dos maléolos do tornozelo.

Realizava-se a incisão na área previamente delimitada através da pele, subcutâneo e fáscia. Esta separação em ilha isolava a irrigação deste retalho de pele em relação ao músculo subjacente.

A região do cavo poplíteo era então abordada através de uma incisão longitudinal mediana, da altura do tubérculo adutor, proximalmente, até a porção proximal do retalho fáscio-cutâneo, distalmente. A artéria poplítea e seus ramos, artéria sural medial e lateral, foram dissecados e isolados. Media-se a extensão do pedículo sural medial e seu diâmetro externo com a utilização de régua milimetrada.

Ligava-se a artéria poplítea em sua porção proximal e distal em relação a saída da artéria sural medial, assim como a artéria sural lateral e demais ramos arteriais calibrosos, originados da artéria poplítea no trecho isolado.

A artéria poplítea era cateterizada através de incisão transversa e da passagem de cânula plástica, número 23, que era fixada com fio de algodão 2-0. Injetava-se solução corante a base de vinil, resina e acetona (10 ml), como feito por Rezende et al.(13), observando a área da pele da porção posterior da perna que se corava, além das áreas do retalho que apresentavam extravasamento do corante.

O retalho cutâneo foi levantado de lateral para medial, tomando o cuidado de localizar o nervo sural e a veia safena parva como limites laterais da porção medial do músculo gastrocnêmio. A partir deste limite, realizou-se a dissecção das perfurantes do músculo gastrocnêmio medial com diâmetro maior do que 1,0 mm.

O número de vasos perfurantes dissecados foi anotado, bem como a sua localização em relação à posição de emergência no ventre muscular do gastrocnêmio, como na técnica utilizada Hallock(10). Salientamos que neste ponto, a distância foi anotada em relação ao início da porção muscular do ventre do gastrocnêmio (Figura 1).

 

 

RESULTADOS

A Tabela 1 refere-se aos dados antropomorfométricos dos indivíduos estudados.

 

 

Das 12 pernas dissecadas, dez puderam ser estudadas adequadamente, duas (indivíduo 3) apresentavam degeneração muscular acentuada do gastrocnêmio, impossibilitando definir o tamanho do músculo ou a presença das perfurantes. Foi possível apenas verificar a presença da artéria sural medial em ambas as pernas.

Quantidade de vasos perfurantes

Em todas as pernas consideradas no estudo, foram encontradas pelo menos duas perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, que se originavam do ventre medial do músculo gastrocnêmio medial e se dirigiam ao território cutâneo considerado.

Oitenta por cento das pernas tinham três ou mais perfurantes. O total de perfurantes variou de duas a quatro com média 2,9. (Figura 2).

 

 

Comprimento do pedículo da artéria sural medial

O comprimento médio do pedículo da artéria sural medial encontrado foi de 37,6 mm variando de 20 a 50 mm e seu diâmetro médio foi de 3 mm variando de 2 a 4 mm. (Figura 3).

 

 

Origem da artéria sural medial em relação à linha intercondilar

A origem do pedículo estava proximal à linha intercondilar do joelho (-10mm) em apenas um retalho. Nos demais, estavam distais à linha intercondilar. A média desta distância foi de 24,80 mm variando de -10 mm a 40 mm. (Tabela 2)

 

 

Dimensões do músculo gastrocnêmio medial e localização das perfurantes

Os músculos gastrocnêmios mediais avaliados apresentaram uma média de 20,55 cm de comprimento, variando de 19 cm a 23 cm, e sua largura média foi de 6,46 cm, variando de 4,5 cm a 9 cm. (Tabela 3). A distância média de emergência dos vasos perfurantes com relação ao comprimento do músculo gastrocnêmio medial foi de 10,7 cm para a primeira perfurante, 14,6 cm para a segunda perfurante e 16,38 cm para a terceira perfurante. Na única peça em que foi encontrada uma quarta perfurante, a distância de emergência foi de 14 cm. (Tabela 4).

 

 

 

 

Injeção de corante

Através da aplicação do corante com a cateterização da artéria sural medial, foi possível visualizar o trajeto do pedículo arterial principal do retalho chegando aos vasos perfurantes e, por fim, corando a pele, como visualizado na Figura 4.

 

 

No entanto, a coloração cutânea foi ruim em quatro pernas; em duas delas, o corante progredia pela artéria sural medial porém era bloqueado ao nível das perfurantes.

 

DISCUSSÃO

Como descrito por Cavadas et al; Hallock e Thione et al (9-11,14), sabemos que a anatomia vascular do território cutâneo da porção posterior da perna está relacionada com as artérias surais medial e lateral e seus ramos perfurantes músculo-cutâneos através do gastrocnêmio. No entanto, a distribuição cutânea e intramuscular destes ramos perfurantes, bem como a relação anatômica do seu pedículo em relação ao músculo gastrocnêmio não são totalmente conhecidas(9).

O músculo gastrocnêmio medial caracteriza-se por ser biarticular, compondo parte da estrutura do músculo tríceps sural, juntamente com o músculo sóleo e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. Tem como função realizar a flexão plantar do tornozelo, além de contribuir com a irrigação do território cutâneo posterior da perna.

Autores como McCraw e Dibbel (15) observaram que a pele centralizada sobre o músculo recebia vasos perfurantes diretos do mesmo. Caso o segmento cutâneo do retalho se prolongasse além do território muscular, a porção periférica ficava mal vascularizada, sendo apenas suprida pelos vasos perifasciais e do plexo subdérmico.

No entanto, o novo conceito de vasos perfurantes firmou a possibilidade de retalhos cutâneos maiores do que os músculos adjacentes, desde que a presença da comunicação dos vasos perfurantes com o território cutâneo esteja viável.

Os dados anatômicos deste estudo, a semelhança dos trabalhos descritos na literatura por autores como Cavadas et al.;Thione et al. e Hallock(8,9,11,14), nos permitem afirmar que a artéria sural medial e as artérias perfurantes originadas na porção medial do músculo gastrocnêmio são encontrada em 100% dos casos.

Nosso estudo mostrou que 100% das pernas apresentaram ao menos duas perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, garantindo a irrigação do retalho cutâneo da face posterior da perna.

O diâmetro médio do pedículo da artéria sural medial foi de 3 mm, valor que permite microanastomoses seguras como descrito por Jacobson(16). O comprimento médio foi de 37,6 mm, valor este que permitem a utilização deste retalho tanto de maneira pediculada quanto microcirúrgica(15) .

Outro parâmetro que coincide com os dados da literatura, como descrito por Hallock(10), é o posicionamento do pedículo da artéria sural medial que, em 90,0% dos retalhos, teve a sua saída localizada distalmente à linha intercondilar do joelho (LIC), com uma média de 24,8 mm distalmente à LIC.

Um parâmetro bastante relevante foi a observação de que o surgimento das perfurantes ocorre em 50% das pernas estudadas, a partir da metade distal do músculo gastrocnêmio medial. Tal fato apresenta semelhança aos dados de autores como Hallock e Potparic et al.(10,17). Através deste dado é possível inferir que o pedículo deste retalho cutâneo pode ser longo o bastante para permitir um arco de rotação para retalhos livres.

Com a observação das dissecções e dos dados obtidos acreditamos que o retalho cutâneo baseado nas perfurantes do músculo gastrocnêmio medial permite obtenção de um retalho com pedículo longo e confiável, dimensões amplas, além da vantagem de permitir a preservação da função do muscular do gastrocnêmio, causando menor morbidade.

 

CONCLUSÕES

A presença constante de perfurantes da artéria sural medial em 100% das pernas confirma a confiabilidade do retalho. O comprimento do pedículo da artéria sural somado ao surgimento das perfurantes a partir da metade distal do músculo gastrocnêmio em 50,0% dos casos, indica um arco de rotação adequado para retalhos locais ou livres. Apresenta menor morbidade por preservar a função do músculo gastrocnêmio.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência:
William Gemio Jacobsen Teixeira
Rua Ovídio Pires de Campos, 333, 3º andar, Cerqueira César
CEP: 05403-010
E-mail: williamgjteixeira@gmail.com

Trabalho recebido em 26/06/06 aprovado em 29/08/06

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)