Resumos
O aumento da incidência de traumas de alta energia esta relacionado com o crescimento da prevalência de lesões raquimedulares ocasionando seqüelas motoras nos membros. O programa de reabilitação proporciona perspectiva de melhora da qualidade de vida, colaborando para a reintegração social desses indivíduos. As síndromes dolorosas dos ombros são freqüentes nos pacientes lesados medulares, independentemente do programa de reabilitação adotado. No presente estudo, avaliou-se por meio da ultrassonografia, 32 ombros de 16 pacientes com lesão medular com localização anatômica entre C4 e T12, em reabilitação no DOT/HC-UNICAMP, constatando-se alterações nos tendões dos músculos do manguito rotador em 46,88% e nas tuberosidades umerais em 12,50% dos pacientes estudados. As alterações foram mais prevalentes entre os tetraplégicos. A execução de medidas analgésicas, fortalecimento dos músculos do manguito rotador quando possível e alterações posturais podem significar diminuição na ocorrência das síndromes dolorosas dos ombros, melhorando o aproveitamento do programa de reabilitação e com ganhos na qualidade de vida.
Ombro; Dor de ombro; Ultrasonografia; Traumatismos da medula espinhal
The increasing incidence of high energy traumas is associated to a growing prevalence of spinal cord injuries causing motor sequels on limbs. Rehabilitation programs provide an opportunity for improvement of quality of life, helping on integrating those individuals back into social activities. Shoulder pain is more frequent in individuals with spinal cord injury, regardless of the rehabilitation program adopted. In the current study, 32 shoulders of 16 patients with spinal cord injury levels between C4 and T12 submitted to a rehabilitation program at DOT/UNICAMP were evaluated by using ultrasound. Changes on rotator cuff tendons were detected in 56.25%, and 12.50% of the patients presented changes in humeral tuberosities. These changes were more prevalent in quadriplegic patients. Analgesic therapies, rotator cuff muscles' strengthening whenever possible, and postural rehabilitation may provide shoulder pain reduction, enhancing the advantages of rehabilitation programs and providing a better quality of life.
Shoulder; Shoulder pain; Ultrasound; Spinal cord traumas
ARTIGO ORIGINAL
Análise clínica e ultrassonográfica dos ombros de pacientes lesados medulares em programa de reabilitação
André Felipe NinomyiaI; Carolina Luísa Martins de JesusI; Leandro Luis AulettaII; Carolina de Medeiros RimkusII; Daniel Miranda FerreiraIII; Américo Zoppi FilhoIV; Alberto Cliquet JuniorV
IMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNICAMP
IIMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNICAMP
IIIMédica Residente do Departamento de Radiologia da UNICAMP
IVMédico contratado do Departamento de Radiologia da UNICAMP
VProfessor Voluntário do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNICAMP
VIProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNICAMP
Endereço para correspondência Correspondência: Carolina Luísa Martins de Jesus Rua: Arquiteto José Augusto Silva, 761, apto. 51 Edifício Tobago Parque Santa Cândida CEP: 13087570 - Campinas, São Paulo, Brasil carolina_unicamp@hotmail.com
RESUMO
O aumento da incidência de traumas de alta energia esta relacionado com o crescimento da prevalência de lesões raquimedulares ocasionando seqüelas motoras nos membros. O programa de reabilitação proporciona perspectiva de melhora da qualidade de vida, colaborando para a reintegração social desses indivíduos. As síndromes dolorosas dos ombros são freqüentes nos pacientes lesados medulares, independentemente do programa de reabilitação adotado. No presente estudo, avaliou-se por meio da ultrassonografia, 32 ombros de 16 pacientes com lesão medular com localização anatômica entre C4 e T12, em reabilitação no DOT/HC-UNICAMP, constatando-se alterações nos tendões dos músculos do manguito rotador em 46,88% e nas tuberosidades umerais em 12,50% dos pacientes estudados. As alterações foram mais prevalentes entre os tetraplégicos. A execução de medidas analgésicas, fortalecimento dos músculos do manguito rotador quando possível e alterações posturais podem significar diminuição na ocorrência das síndromes dolorosas dos ombros, melhorando o aproveitamento do programa de reabilitação e com ganhos na qualidade de vida.
Descritores: Ombro; Dor de ombro; Ultrasonografia; Traumatismos da medula espinhal.
INTRODUÇÃO
O número crescente de acidentes com veículos automotores associado ao aumento da violência nas áreas urbanas das capitais e regiões metropolitanas tem levado ao aumento da incidência de traumas na população geral.
Considerando a população acometida por trauma, 8,6% dos pacientes internados em hospitais universitários no Brasil com diagnóstico de lesão ortopédica apresentam trauma raquimedular (TRM).(1) Outras etiologias do TRM são a queda de altura e o trauma durante a prática esportiva, com destaque para o mergulho em águas rasas.
Em relação à localização topográfica, 55% são na coluna cervical, 15% na torácica, 15% na região tóraco-lombar e os últimos 15% na região lombossacra. A fratura mais comumente encontrada é a de C5 e a fratura-luxação mais freqüente é ao nível C5-C6.(2) Dentre esses pacientes, cerca de 68,00%(1) evoluem com algum grau de lesão neurológica associado ou não à seqüela sensitivo-motora (paraplegia ou tetraplegia).
A inclusão em um programa de reabilitação significa mais que a possibilidade de regressão do déficit neurológico; está também relacionada à perspectiva de melhora nas atividades de vida diária, à diminuição no grau de dependência de cuidadores, à melhora da sociabilidade, à diminuição de comorbidades clínicas decorrentes de longos períodos acamados e, por fim, à melhora significativa na qualidade de vida dessas pessoas.
No Serviço de Reabilitação do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (DOT/ HC-UNICAMP), a proposta de um plano de reabilitação considera, inicialmente, o nível da lesão medular, sendo que pacientes com lesões distais à T2, paraplégicos, iniciam locomoção com auxílio de cadeira de rodas, par de muletas ou andador. Pacientes com nível de lesão entre C4 e T1, tetraplégicos, podem se locomover com auxílio de cadeira de rodas ou serem reabilitados em esteiras com o auxílio de suspensores.
Durante a execução dos treinamentos, seja em cadeira de rodas, esteira ou utilizando par de muletas ou andadores (Figura 1), os pacientes apresentam freqüentemente dores nos ombros, com sintomatologia e exame físico compatíveis com tendinopatia do manguito rotador (tendões dos músculos supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) associado ou não a osteoartrite do ombro.
Além das queixas dolorosas relacionadas ao programa de reabilitação, sabe-se que queixas referentes aos ombros podem estar presentes independentemente de atividade fisioterápica. De acordo com Sie(3) e Silfverskiold(4) , 51% dos pacientes lesados medulares têm queixas omálgicas, mais prevalentes em pacientes tetraplégicos do que paraplégicos. As queixas, bem como as lesões nos ombros, apresentam uma distribuição bimodal: a partir do trauma até um período de seis meses após a lesão, 78% dos tetraplégicos e 35% dos paraplégicos apresentam queixa associada ou não à lesão anatômica dos ombros. Estes números caem para 33% e 10%, respectivamente, entre o sexto e o décimo oitavo meses subseqüentes(4). A literatura mostra aumento destes números após vinte anos de lesão(5).
Dentre as várias hipóteses sobre a etiologia da omalgia, acredita-se que a maior utilização dos membros superiores para atividades de vida diária (locomoção, transferência entre cadeira e cama, manutenção da posição sentada), além de atividades como a prática de esportes, leva ao uso excessivo da articulação, responsável pela gênese do processo álgico(6,-13).
A observação desse fato, bem como a investigação dessas queixas foram pouco mencionadas na literatura, motivando a investigação por meio de métodos de imagem das Síndromes Dolorosas dos Ombros apresentadas pelos pacientes lesados medulares. Pretende-se com isso evidenciar as lesões mais freqüentes nesse grupo de pacientes, tornando possível a sugestão de medidas para evitar ou diminuir a incidência de doenças nos ombros desses indivíduos, e propor opções de tratamento, objetivando melhor aproveitamento do programa de reabilitação e ganhos na qualidade de vida.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados 32 ombros de 16 pacientes com lesão medular pós-trauma, selecionados dentre aqueles que realizam seguimento no Serviço de Reabilitação do DOT/ HC-UNICAMP. Queixa de dor no ombro não foi um critério de inclusão, uma vez que se pretendia identificar lesões subclínicas. Os indivíduos foram divididos em quatro subgrupos:
Subgrupo A: paraplégicos em reabilitação com uso de muletas ou andador;
Subgrupo B: paraplégicos em reabilitação com uso de cadeira de rodas;
Subgrupo C: tetraplégicos em reabilitação com uso de cadeira de rodas;
Subgrupo D: tetraplégicos em reabilitação com uso de suspensor e esteira.
O critério para a divisão em subgrupos foi o tipo de seqüela motora (paraplegia ou tetraplegia) e o tipo de programa de reabilitação que estava sendo executado pelo paciente (par de muletas ou andador, cadeira de rodas ou suspensor e esteira). Todos os pacientes foram diagnosticados na ocasião do trauma com emprego de ressonância nuclear magnética, definindo o nível de suas lesões medulares (Tabela 1).
Todos os selecionados seguem programa de reabilitação de 3 horas semanais divididas em dois períodos de 1 hora e 30 minutos em dias diferentes.
Os pacientes que participaram do estudo assinaram termo de consentimento informado (aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP) e responderam a um questionário (Tabela 2).
A avaliação imagenológica dos pacientes foi realizada por meio de exame ultrassonográfico dos ombros direito e esquerdo, utilizando-se transdutor de 6 a 9 Mhz (Ultrassom Toshiba, modelo Power Vision 6000). O exame avaliou a grande (GT) e a pequena tuberosidade (PT) do úmero, os espaços acromioclavicular (EAC) e subacromial (ESA), os tendões do m. supraespinal (TSE), do m. subescapular (TSB) (Figura 2), do m. infraespinal (TIE), do cabo longo do m. bíceps braquial (TBB) (Figura 3A) e a bursa subacromial (BSA).
Os espaços foram avaliados segundo a regularidade anatômica e o tamanho; os tendões quanto à espessura, ecotextura, sinais de ruptura, presença de irregularidades ou de líquido na bainha sinovial; na bursa foi averigüada a presença de quantidade excessiva de líquido. Os resultados obtidos foram avaliados segundo análise estatística.
RESULTADOS
A escolha do ultrassom como método de imagem para o diagnóstico de lesões anatômicas do ombro deu-se considerando as dificuldades técnicas de submeter pacientes lesados medulares a exames de ressonância nuclear magnética, bem como o custo que isso implicaria e a pouca disponibilidade desse recurso nos serviços de Saúde Pública do Brasil.
A média de idade dos 16 pacientes foi de 32,5 anos (mínima de 17 anos e máxima de 55 anos), e a mediana foi de 34 anos. Em relação ao tempo de lesão, a média foi de 94 meses (mínima de 23 meses e máxima de 226 meses), e a mediana foi de 94 meses. Dentre os indivíduos paraplégicos, foi encontrada lesão raquimedular entre os níveis T4 e T12. Já entre os tetraplégicos, o nível variou entre C4 e C7 (Tabela 1).
Os 4 pacientes que formam o subgrupo A apresentam nível de lesão entre T5 e T9, tendo iniciado o Programa de Reabilitação há 12 - 24 meses (média: 16,5 meses; desvio padrão: 5,74; mediana: 15 meses), 50% apresentavam queixas relacionadas a articulação escápulo-umeral.
Os 5 pacientes que formam o subgrupo B apresentam nível de lesão entre T4 e T12, estando engajados no Programa de Reabilitação há 4 - 24 meses (média: 12,8 meses; desvio padrão: 8,32; mediana: 12 meses). Desses pacientes, 60% queixavam-se de dor nos ombros.
Os 3 pacientes que formam o subgrupo C apresentam nível de lesão entre C6 e C8 e iniciaram o Programa de Reabilitação há 3 -24 meses (média: 13 meses; desvio padrão: 10,54; mediana: 12 meses). No subgrupo C, 100% apresentavam queixas relacionadas à articulação escápulo-umeral.
Os 4 pacientes do subgrupo D apresentam nível de lesão entre C4 e C7. O Programa de Reabilitação foi iniciado há 6 - 48 meses (média: 21 meses; desvio padrão: 18,65; mediana: 15 meses), e 75% evoluíram com queixas relacionadas à articulação escápuloumeral.
Durante a realização dos exames, observou-se hipotrofia muscular nos ombros dos pacientes tetraplégicos (Figura 3B). Dos pacientes estudados, 68,75% (11/16) apresentaram queixas nos ombros, sendo 85,71% (6/7) dos tetraplégicos e 55,56% (5/9) entre os paraplégicos.
O exame ultrassonográfico revelou que 87,50% (14/16) dos pacientes apresentaram alteração em pelo menos uma das estruturas avaliadas (Figura 3B, Figura 4, Figura 5). Desses catorze pacientes, dez (71,43%) relataram dores nos ombros no questionário apresentado no início do estudo (Tabela 2). Já 90,91% (10/11) dos pacientes que apresentavam dores nos ombros tinham algum tipo de alteração imagenológica.
Os tendões dos músculos do manguito rotador (Figura 4 e Figura 5) e da cabeça longa do bíceps braquial (Figura 3) foram as estruturas mais freqüentemente lesionadas, como descrito na tabela 3. Dos 32 ombros avaliados ultrassonograficamente, 10 (31,25%) apresentaram alteração no tendão do m. supraespinal. A ocorrência de alteração no tendão do m. subescapular foi de 37,50% (12/32), enquanto que houve alteração no tendão do cabo longo do m. bíceps braquial em 21,88% (7/32).
Alterações na grande ou pequena tuberosidade foram detectadas em apenas 4 dos 32 exames (12,50%).
DISCUSSÃO
No cômputo geral, 68,75% (11/16) dos pacientes estudados apresentaram queixas nos ombros, sendo 85,71% (6/7) dos tetraplégicos e 55,56% (5/9) dos paraplégicos, corroborando o achado da literatura de maior incidência de queixas nos pacientes tetraplégicos(3,4).
Nos exames ultrassonográficos realizados, observou-se lesões em quatro (4/16) pacientes sem queixas de dor nos ombros, o que pode ser considerado lesões subclínicas. Como se observa no Gráfico 1, a incidência de lesão no ombro foi maior no subgrupo A, em que 100% (4/4) dos pacientes mostraram alterações ultrassonográficas. No entanto, 50% deles (2/4) apresentaram lesões subclínicas. Já nos pacientes tetraplégicos, a lesão subclínica aparece em 1 entre 4 pacientes do subgrupo D (25%), perfazendo apenas 14,29% (1/7) dos tetraplégicos. A lesão sem dor no ombro foi encontrada em 20% dos pacientes do subgrupo B, totalizando 33,33% (3/9) dos paraplégicos.
A alta incidência de lesão nos usuários de muletas ou andador provavelmente está relacionada ao maior uso dos ombros. De acordo com dados obtidos através do questionário (Tabela 2), esses pacientes realizam mais atividades rotineiramente, levando a maior desgaste da articulação escápulo-umeral.
Todos os pacientes tetraplégicos com dor e alterações ultrassonográficas presentes apresentaram lesões do manguito rotador, conforme demonstrado na tabela 3. Em contrapartida, os quatro pacientes em uso de andador ou muletas mostraram algum tipo de alteração ultrassonográfica (4/4), sendo que 50% (2/4), as alterações situavam-se nos tendões do manguito rotador (Gráfico 2). Em 60% (3/5) dos paraplégicos em uso de cadeira de rodas houve alterações no manguito rotador. A presença de hipotrofia muscular nos pacientes tetraplégicos, visualizada à ultrassonografia, favorece sobrecarga destes tendões, corroborando o aparecimento mais freqüente destas lesões.
Diferentemente do demonstrado na população em geral, em que o tendão do m. supraespinal é o mais freqüentemente acometido(14), no presente estudo foi observada menor incidência de lesões do m. supraespinal (7 pacientes) - figura 5 - em relação ao m. subescapular (9 pacientes) - Figura 4. Essa grande prevalência de lesões do tendão do m. subescapular mostra uma particularidade desses pacientes, sugerindo maior exigência da rotação interna dos ombros. Essa exigência se dá principalmente na transferência do paciente entre cama e cadeira e na propulsão da cadeira de rodas para frente.
As alterações nas tuberosidades umerais foram vistas em um pequeno número de pacientes (Tabela 1), não constituindo um dado significativo e devem aparecer por maior solicitação tendínea pelos movimentos executados na articulação glenoumeral relacionado ao maior uso dos ombros em pacientes usuários de muletas ou andadores (2 entre 4 pacientes do subgrupo A), sugerindo um processo inicial de osteoartrose.
CONCLUSÃO
O ombro, especificamente a articulação escápulo-umeral, tem como função básica a mobilidade, permitindo os movimentos do membro superior, e em conjunto com o cotovelo posicionar a mão no espaço. Todas as vezes que esse complexo mecanismo articular, além da mobilidade, passa a atuar como articulação de carga, como no caso dos pacientes lesados medulares, aparecem precocemente alterações degenerativas.
Observamos que os pacientes lesados medulares em programa de reabilitação apresentam freqüentemente dores nos ombros (68,75%), sendo mais comuns nos pacientes tetraplégicos (85,7%). Não foi possível correlacionar esse quadro álgico com alterações anatômicas detectáveis por ultrassonografia.
Entretanto, a presença de lesões ultrassonograficamente perceptíveis sem queixas de dor concomitante (lesões subclínicas) não é desprezível (25%), parecendo haver uma tendência a ocorrer mais em pacientes paraplégicos (33,3%).
O acometimento do tendão do m. subescapular (56,25% - 9/16) em índice maior que do tendão do m. supraespinal (43,75% - 7/16) corrobora com a idéia que exista sobrecarga do ombro nos movimentos de rotação interna, sugerindo uma relação do uso excessivo dos rotadores internos dos ombros para execução das atividades de vida diária que, associadas à hipotrofia muscular detectadas nos tetraplégicos, podem favorecer as lesões tendíneas do ombro. Esse achado indica que devemos instituir precocemente exercícios de fortalecimento dos músculos rotadores internos como o subescapular e o peitoral maior associados a orientações posturais e adaptações na execução das tarefas do dia-a-dia.
Os poucos estudos citados na literatura relacionando pacientes lesados medulares e dor no ombro e os achados dessa nossa pesquisa nos permitem supor que esse tipo de queixa não é pesquisado ou valorizado no atendimento desse grupo de pacientes.
O ombro, quando passa a atuar como articulação de carga, como no caso dos lesados medulares, passa a apresentar dores freqüentes que se manifestam em todas as fases de evolução da lesão. Esse sintoma deve ser valorizado, instituindo-se programas de proteção e fortalecimento dos tendões do manguito rotador com finalidade de melhorar a reabilitação e a qualidade de vida desses pacientes.
Trabalho recebido em 14/09/06 aprovado em 17/09/06
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.
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Correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
09 Ago 2007 -
Data do Fascículo
2007
Histórico
-
Recebido
14 Set 2006 -
Aceito
17 Set 2006
