Tratamento da tuberculose da coluna vertebral: conservador ou cirúrgico?

Resumos

Much has evolved since Percivall Pott's first description of vertebral tuberculosis. However, there still is much controversy regarding the best approaches to prevent deformities. The objectives of this study were to evaluate the clinical and X-ray characteristics of patients with vertebral tuberculosis and to compare the conservative treatment alone to the surgical one associated with antibiotic therapy, particularly regarding residual deformity and neurological deficit. A retrospective evaluation of baseline and end-point X-ray studies and of the medical files was performed. The neurological status was evaluated by using the ASIA scale and the deformities were measured using the Cobb method. Thirty-eight patients were evaluated: 11 were surgically treated and 27 received only antibiotics. Fifteen patients presenting neurological deficit showed improvement regardless of the treatment method employed. The mean focal and regional thoracic kyphosis at baseline was 48.8º and 47.86º, respectively. An increased incidence of thoracic deformity was found, also being the most affected segment, from 6.3º focal and 9.8º regional after 5 years. The type of treatment has not interfered on kyphosis progression. Patients below the age of 15 and with kyphosis above 30º had worse prognosis regarding deformity progression.

Tuberculosis; Spine; Kyphosis

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento da tuberculose da coluna vertebral: conservador ou cirúrgico?

Rodrigo Serikawa de Medeiros^I; Rodrigo Calil Teles Abdo^I; Fabiano Cortesi de Paula^I; Douglas Kenji Narazaki^II; Leonardo dos Santos Correia^II; Marcelo Poderoso de Araújo^III; Alexandre Fogaça Cristante^IV; Alexandre Sadao Iutaka^IV; Raphael Martus Marcon^V; Reginaldo Perilo Oliveira^VI; Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho^VII

^IResidente em Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

^IIEstagiário do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/ FMUSP

^IIIMédico Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/ FMUSP

^IVMédico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/ FMUSP

^VPós-Graduando no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

^VIMédico Assistente e Chefe do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/ FMUSP

^VIIProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Desde a primeira descrição por Percivall Pott da tuberculose de coluna vertebral, tem-se evoluído muito na abordagem dessa doença. Porém ainda existem muitas controvérsias em relação à prevenção das deformidades. Os objetivos de nosso estudo são avaliar as características clínicas e radiológicas de pacientes com tuberculose de coluna e comparar o tratamento conservador isolado com o cirúrgico associado a antibioticoterapia, principalmente quanto à deformidade residual e déficit neurológico. Nosso trabalho é retrospectivo com avaliação de prontuários e radiografias iniciais e ao final do seguimento. O quadro neurológico foi avaliado através da escala da ASIA e as deformidades foram medidas pelo método de Cobb. Foram avaliados 38 pacientes, 11 pacientes foram operados e 27 receberam somente antibioticoterapia. 15 pacientes tinham déficit neurológico, todos melhoraram independente do tipo de tratamento. A média de cifose torácica focal e regional no início do seguimento foi respectivamente 48,8º e 47,86º. Houve aumento da deformidade na região torácica, segmento mais acometido, de 6,3º focal e 9,8 regional ao final de 5 anos. O tipo de tratamento não influenciou na progressão da cifose. Paciente com menos de 15 anos e cifose maior que 30º tiveram pior prognóstico quanto à progressão da deformidade.

Descritores: Tuberculose; Coluna vertebral; Cifose.

INTRODUÇÃO

Em 1779, Percivall Pott⁽¹⁾, em sua monografia, foi o primeiro a fazer a associação entre a tuberculose e a doença da coluna vertebral. Descreveu o diagnóstico nosológico e sindrômico. Observou que pacientes com paralisia e espasticidade dos membros inferiores tinham como causa uma curvatura anormal da coluna. O início do quadro era insidioso, sendo mais rápido no adulto. O estado geral pouco se alterava. A incisão posterior paramediana no dorso e a drenagem de material espesso contido nas vértebras determinava a melhora funcional dos membros acometidos, permitindo os pacientes deambular depois de 6 semanas. Notou ainda que as vértebras estavam cariadas, com seu corpo aumentado e mais esponjoso.

A tuberculose de coluna é a tuberculose óssea mais freqüente, correspondendo à 50%. Pode estar associada à doença pulmonar ou não. Se não diagnosticada e tratada precocemente pode levar a seqüelas importantes como paraplegia e deformidades, que determinam perda funcional.

Quanto ao tratamento, a literatura ainda é controversa. Compere e Jerome, Chandler e Page, e Cleveland apud Baley et al.⁽²⁾ descreveram sua experiência da artrodese de coluna via posterior. Bennett, Fallen e Kaplana apud Baley et al.⁽²⁾ apresentaram seus resultados com tratamento conservador. Todos com bom resultados, porém nenhum comparativo. Kidner e Muro, Mayer e Adams apud Baley et al.⁽²⁾ compararam o tratamento conservador com a artrodese posterior em crianças, concluindo que nenhum tratamento foi superior ao outro na fase aguda da doença. No entanto, no estágio tardio da doença, onde 3 ou mais vértebras estão colapsadas, a artrodese mostrou-se melhor, determinando uma menor progressão da cifose.

No tratamento cirúrgico nos deparamos com nova controvérsia: descompressão e artrodese anterior, posterior ou combinada. A fusão posterior foi introduzida em 1961 por Hibbs e Albee apud Hodgson e Stock⁽³⁾. A descompressão e fusão anterior foi introduzida por Muller em 1906 apud Hodgson e Stock⁽³⁾ e popularizada por Hodgson.⁽³⁾ A vantagem da cirurgia posterior é a menor morbidade, enquanto a da cirurgia anterior, é a possibilidade de descomprimir diretamente o canal vertebral, desbridar a lesão e corrigir a deformidade.

Hodgson e Stock mostraram que a cirurgia anterior com enxerto autógeno de costela determina uma abreviação da doença mais significativa do que o tratamento conservador isolado, drenando o abscesso caseoso e permitindo uma fusão óssea mais rápida.⁽³⁾

Govender e Özdemir^(4,5) demonstraram que enxertos homólogos de banco de osso associado com instrumentação anterior são superiores aos enxertos autólogos de costelas, com menor índice de migração do enxerto às custas de uma consolidação mais tardia.

Chen et al. e Klöckner e Valencia R.^(6,7) sugeriram que para espondilodiscíte por tuberculose de 1 nível a cirurgia mais efetiva seria por via anterior e quando 2 ou mais níveis eram acometidos deveria-se combinar via anterior e posterior. Dessa maneira, esses autores tiveram menor progressão da cifose.

O tratamento conservador atualmente é realizado com 3 drogas quimioterápicas: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. O tempo de antibiótico também é discutível na literatura. Moon et al.⁽⁸⁾ concluíram em seu trabalho de 2002 que deve ser dado no mínimo de 12 meses de antibióticos. Parthasarathy et al. ⁽⁹⁾ conduziram um trabalho pelo Centro de Pesquisa de Tuberculose de Chennai (Madras) observando que os pacientes tratados com antibioticoterapia isolada por 6 meses, 9 meses ou cirurgia tiveram a mesma evolução funcional, favorável (respectivamente, 94%, 99% e 90%), sem diferença estatisticamente significante.

A incidência de envolvimento neurológico nos pacientes com tuberculose de coluna é de 10 a 46%^(3,10). Existem 2 tipos de déficits neurológicos: precoce e tardio. A precoce é durante a fase ativa da doença; a tardia, após a cura da doença. A primeira ocorre por pressão mecânica direta (abscesso, tecido de granulação, debris e tecido caseoso), instabilidade, trombose infecciosa e arterite dos vasos espinhais. A última, devido a cifotização da coluna onde temos uma ponte óssea transversa anterior comprimindo a medula espinhal⁽¹¹⁾.

Jain⁽¹¹⁾ relata que 30-35% dos pacientes com déficit neurológico, se recuperam em 3 a 4 semanas com tratamento conservador.

A indicação cirúrgica nesses pacientes com déficit neurológico na fase aguda da doença está reservada para a falha do tratamento conservador, rápida instalação, paraplegia recorrente, espasticidade não controlada, paraplegia dolorosa, síndrome do tumor espinhal e instabilidade imagenológica. O autor indica a via anterior para todos os casos exceto no acometimento isolado do arco neural posterior ou na síndrome do tumor espinhal. Na fase tardia a cirurgia está indicada nos casos de cifose severa da coluna toracolombar⁽¹¹⁾.

No tratamento conservador existe uma progressão da deformidade de 15º. Desses pacientes, 3 a 5 % apresentam uma deformidade maior que 60º. A progressão da deformidade tem 2 fases: fase 1- fase ativa da doença; fase 2- após a cura da doença. Essa piora é influenciada pela severidade da deformidade inicial, nível de lesão e idade do paciente. Cifose acima de 30o, acometimento toracolombar e idade menor que 15 anos têm maior chance de progressão. Para cada corpo vertebral destruído existe uma cifotização de 30 a 35º. A cirurgia está indicada para prevenir essa complicação⁽¹²⁾.

Os objetivos de nosso trabalho são avaliar as características clínicas e radiológicas de pacientes com tuberculose de coluna tratados no Grupo de Coluna do IOT HC-FMUSP nesses últimos 25 anos e comparar o tratamento conservador isolado com o cirúrgico associado a antibioticoterapia, principalmente quanto a deformidade residual e déficit neurológico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 114 casos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP com diagnóstico de tuberculose de coluna vertebral com comprovação clínica ou anátomo-patológica no período 1981 a 2005.

Foram excluídos os casos que tiveram menos de 1 ano de acompanhamento, prontuário incompleto e avaliação radiográfica inadequada. Portanto, nosso estudo incluiu 38 casos.

A avaliação neurológica foi classificada de acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA).

A análise radiográfica das deformidades foi feita de acordo com o método de Cobb. Mediu-se a cifose focal, sendo utilizadas as placas terminais preservadas imediatamente cranial e caudal ao nível acometido, e cifose regional, sendo utilizadas as placas terminais inferior de C2 e C7 para deformidades cervicais, superior de T2 e inferior de T10 para deformidades torácias, superior de T11 e inferior de L2 para deformidades tóraco-lombares e superior de L2 e inferior de L5 para deformidades lombares. Deformidades no plano coronal foram registradas e medidas com o mesmo método.

Em todos os casos foram analisados qual o nível vertebral acometido, presença de alteração neurológica inicial, sintomatologia, deformidade da coluna ao diagnóstico, comorbidades e presença de tuberculose pulmonar, tipo e duração do tratamento, deformidade no pós-operatório dos casos tratados cirurgicamente e ao fim do tratamento clínico dos não operados, após seguimento mínimo de 5 anos, e presença de alteração neurológica após o fim do tratamento.

A análise estatística dos dados obtidos foi feita de acordo com os Testes de Fisher e Mann-Whitney.

RESULTADOS

A distribuição por sexo foi igual, 19 homens e 19 mulheres. A faixa etária mais acometida pela doença foi até os 10 anos, sendo que 50% dos pacientes tinham menos de 30 anos. A média de idade foi de 29,92 anos, variando de 1 a 68 anos (Quadro 1).

Todos os pacientes tinham dor axial. Somente 3 pacientes (7%) tinham ciatalgia. 14 pacientes (36,8%) referiram emagrecimento e 4 (10,5%), febre. A deformidade era a queixa de 13 pacientes (34,2%) e o déficit neurológico, de 15 pacientes (39,5%). 1 paciente (2,6%) tinha fístula dorsal e 2 (5,2%), alteração esfincteriana. (Quadro 2)

Observamos que 6 pacientes (15,8%) tinham tuberculose pulmonar ativa associada, 2 (5,2%) tinham tuberculose renal, 2 (5,2%) tinham tuberculose óssea não axial (1 no pé e 1 no joelho), e 2 (5,2%) eram HIV positivos. (Quadro 3)

O diagnóstico de tuberculose de coluna foi feito isolando o agente somente em 39,5% dos casos (15 pacientes).

O nível mais acometido foi a coluna torácica em 20 pacientes (52,6%). A coluna toracolombar em 8 pacientes (21%), a coluna lombar em 9 pacientes (24%) e a cervical em 1 paciente (2,6%). A vértebra mais afetada foi a de T9 (11 pacientes-29%). No nível lombar, L2 e L4 foram as vértebras mais afetadas (5 pacientes cada – 13%). No nível cervical acometeu C1,C2,C3.

Quanto à extensão da doença, tivemos 17 casos (44,7%) com um nível acometido, 17 casos (44,7%) com 2 níveis acometidos e 4 casos (10,5%) com 3 níveis acometidos.

Quanto ao tratamento, 27 pacientes (71%) receberam o tratamento conservador. Destes, 23 pacientes (60,2%) utilizaram alguma forma de imobilização (órtese ou gesso) por um período médio de 4 meses (variação de 3 meses a 1 ano).

11 pacientes (29%) foram operados. Destes, 9 pacientes (23,7%) tinham lesão da coluna torácica e 2 (5,2%), lombar. Os tipos de cirurgias são citadas no quadro 4. (Figura 1 A/B/ ^C/^D)

Os esquemas de antibióticos variaram muito, desde esquemas simples com droga única até esquemas quádruplos. Diversos antibióticos foram usados: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, entre outros. O esquema tríplice atualmente usado (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) foi utilizado em 21 pacientes (55,2%). O tempo de uso do antibiótico foi de 6 meses em 7 pacientes (18, 4%), 9 meses em 5 pacientes (13,2%) e 12 meses em 26 pacientes (68,4%).

Quanto ao quadro neurológico, 23 pacientes (60,5%) não tinham déficits (ASIA E) e 15 (39,5%) apresentavam déficit neurológico. Destes, 11 (73%) tinham lesões na coluna torácica ou toracolombar e 4 (27%) tinham lesões na coluna lombar. 2 pacientes eram ASIA A, 6 pacientes eram ASIA C e 7 pacientes eram ASIA D.

Dentre esses pacientes com déficit neurológico, todos tiveram melhora progressiva após o tratamento instituído, independente do tratamento, se conservador ou cirúrgico (sem diferença estatística, p>0,05). Dos 15 pacientes com déficit, 13 ao final do seguimento (> 5 anos) eram ASIA E e 2, ASIA D. Os dois pacientes com recuperação parcial (ASIA D) eram os que tinham paraplegia completa no diagnóstico do quadro (ASIA A). (Quadro 5)

No início do quadro clínico, encontramos 21 pacientes (55,3%) com escoliose com uma média de 8,4o (variação de 4º-26º ), sem predomínio de lado. Essa deformidade não se alterou até o final do seguimento (>5 anos).

Encontramos uma média de cifose focal inicial e regional inicial torácica de 48,8o (20º – 90º) e 47,86º (24º – 90º), respectivamente. Houve um aumento da deformidade na região torácica de 6,3º focal e 9,8º regional (55,13º e 57,7º, respectivamente), ao final do seguimento.

Encontramos uma média de cifose focal e regional lombar de 28,5o (5o – 40º) e 5,5º (-31º – 38º), respectivamente. Houve um aumento da cifose lombar de 9,25º focal e 19,25º regional (37,5º e 24,75º, respectivamente), ao final do seguimento. Observe que houve inversão da lordose fisiológica lombar.

Encontramos uma média de cifose focal e regional toracolombar de 22,3º (7º – 30º) e 19º (7º – 30º), respectivamente. Houve um aumento da cifose toracolombar de 13,7º focal e 18,7º regional (36º e 37,7º), respectivamente), ao final do seguimento.

Para analisar a influência do segmento acometido para a progressão de deformidade utilizamos somente a angulação focal uma vez que cada segmento apresenta sua própria curva fisiológica (torácica - cifose, toracolombar – neutra e lombar – lordose). Observamos que o de pior prognóstico de progressão é o nível toracolombar (13,7º), sendo estatisticamente significante essa diferença (p<0,05). O nível lombar (9,25º) mostrou uma progressão maior que a torácica (6,3º), porém essa diferença não se mostrou estatisticamente significante (p>0,05).

Quando comparamos a progressão de cifose torácica entre pacientes com menos de 15 anos de idade (aumento de 18,1º focal e 20,4º regional) e mais de 15 anos de idade (diminuição de 3º focal e aumento de 2,3º regional), observamos que pacientes mais jovens apresentam uma maior progressão da cifose que pacientes mais velhos. Esses dados foram estatisticamente significantes (p<0,05).

Quando comparamos a progressão de cifose torácica entre pacientes com deformidades maiores que 30º (aumento de 8,7º focal e de 13,3º regional) e menores que 30º (aumento de 5,3º focal e 7,5º regional), notamos que pacientes com deformidades moderadas e severas apresentam uma maior progressão da cifose que pacientes com deformidades leves. A diferença da progressão focal não foi estatisticamente significante (p>0,05), porém a diferença da regional foi (p<0,05).

O tipo de tratamento, conservador ou cirúrgico, não mostrou ser estatisticamente significante para a progressão da deformidade torácica (p>0,05). Os pacientes submetidos a cirurgia tiveram um aumento da cifose em 5,3º focal e 9,6o regional, enquanto os submetidos ao tratamento conservador tiveram uma aumento de 8,6º focal e 12,1º regional.

DISCUSSÃO

Mais de 30 milhões de habitantes no mundo sofrem com a tuberculose residual (reativação) e mais de 2 milhões sofrem com a doença ativa, sua forma espinhal.⁽¹³⁾

Hoje a doença pode ser tratada com sucesso com antibioticoterapia e nossa atenção atual recai sobre a deformidade residual. A cifose grave determina um problema psicossocial na criança e cardiorrespiratório secundário. A prevenção da deformidade deve ser hoje uma das prioridades do tratamento da tuberculose espinhal. Rajasekaran⁽¹²⁾ em seu estudo clássico definiu 4 sinais radiográficos que são indicativos de instabilidade da coluna: luxação facetaria, translação lateral, retropulsão dos fragmentos e tilt da vértebra superior. Apresentando 2 dos 4 sinais é indicação de cirurgia para prevenir a progressão da deformidade.

Observamos que a idade mais acometida é antes dos 10 anos de idade; o nível mais acometido foi o torácico, especificamente T9; a sintomatologia predominante é a dor em todos pacientes, o déficit neurológico esteve presente em 39,5% dos casos; e a doença pulmonar associada estava presente em 15,8% dos casos. Esses dados são concordantes com a literatura^{(2,3,8,9,11-14)}.

Quanto ao déficit neurológico podemos observar que ocorreu recuperação em todos pacientes, sem diferença quanto ao tipo de tratamento, concordando com os resultados encontrados por Parthasarathy et al. e Jain^(9,11).

Quanto à deformidade residual observamos os pacientes menores que 15 anos, com cifose maior que 30º e acometimento do segmento toracolombar apresentam pior prognóstico, sendo nesses casos indicado uma abordagem mais agressiva com tratamento cirúrgico, por via anterior e posterior, com objetivo de evitar essa piora. Rajasekaran^(12,14) em dois trabalhos relata os mesmos dados.

O tipo de tratamento, conservador ou cirúrgico, no entanto, não influenciou na progressão da deformidade, concordante com os dados encontrados por Parthasarathy et al.⁽⁹⁾.

A hipótese mais provável para essa igualdade na evolução da deformidade independente do tratamento é a não realização em nossos casos da artrodese posterior após a cirurgia via anterior como mostra Chen et al. e Klöckner e Valencia^(6,7), já que dos 11 casos operados, 8 eram torácicos e 3 lombares, e daqueles 5 eram múltiplos níveis.

CONCLUSÃO

Portanto, nossas recomendações segue as de Parthasarathy et al.⁽⁹⁾:

I. Pacientes com deformidades menores que 30o devem receber antibioticoterapia ambulatorial e fazer seguimento radiográfico para detectar progressão.

II. A antibioticoterapia deve ser o esquema tríplice: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida por um período de 9 a 12 meses.

III. A cirurgia é indicada:

a. Pacientes menores de 15 anos com deformidade maior que 30º

b. Progressão da deformidade apesar do tratamento conservador

c. Sem melhora neurológica apesar do tratamento com antibióticos

d. Sinais de instabilidade pela radiografia

Trabalho recebido em 28/09/06 e aprovado em: 10/10/06

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2007
• Data do Fascículo
  2007

Histórico

• Aceito
  10 Out 2006
• Recebido
  28 Set 2006