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Acta Ortopédica Brasileira

versão impressa ISSN 1413-7852versão On-line ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. v.15 n.5 São Paulo  2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522007000500010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Reconstrução do ligamento cruzado anterior: impacto do desempenho muscular e funcional no retorno ao mesmo nível de atividade pré-lesão

 

 

Lygia Paccini LustosaI; Sérgio Teixeira da FonsecaII; Marco Antônio Percope de AndradeIII

IMestre em Ciências da Reabilitação – Centro Universitário de Belo Horizonte – UNI-BH
IIPós-doutorado em Ciências – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG
IIIDoutor em Cirurgia –Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A reconstrução do LCA objetiva restabelecer a biomecânica e minimizar a instabilidade do joelho.
OBJETIVO: comparar performance muscular, funcional e frouxidão ligamentar, entre voluntários que retornaram ao mesmo nível de atividade pré-lesão e aqueles que não retornaram, após a reconstrução ligamentar.
MÉTODOS: 25 homens, operados pelo mesmo cirurgião, com o ligamento patelar, via artroscopia e mais de dois anos de pós-operatório. Utilizou-se a Cincinnati Knee Rating System para divisão em: grupo adaptado – 15 indivíduos - retornaram ao mesmo nível pré-lesão e grupo não adaptado – 10 indivíduos - não retornaram ao mesmo nível. Todos realizaram o hop test e a corrida em oito para avaliação do desempenho funcional. A performance muscular foi avaliada pelo dinamômetro isocinético (Biodex System 3 Pro®) e a frouxidão ligamentar determinada pelo artrômetro KT-1000 (Medmetric®). Utilizou-se o teste t independente e ANOVA para análise de associação.
RESULTADOS: não houve diferença significativa entre os grupos em nenhuma das variáveis testadas e não houve diferença entre os membros – operado e não operado.
CONCLUSÃO: O não retorno ao mesmo nível funcional pré-lesão não pode ser explicado pela frouxidão ligamentar residual ou pelas diferenças do desempenho muscular e funcional.

Descritores: Reabilitação; Joelho; Biomecânica.


 

 

INTRODUÇÃO

As lesões ligamentares do joelho são comuns em indivíduos que praticam esportes, sendo a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) a mais freqüente nos esportes de contato(1). A ruptura desse ligamento provoca uma frouxidão articular, principalmente nos movimentos rotacionais e causa, freqüentemente, incapacidade para a prática esportiva e desgaste articular(1-3). A reconstrução ligamentar tem como objetivo reconstituir o ligamento lesado, por meio da sua substituição por uma estrutura que assemelha-se ao tecido ligamentar, de forma que esse tecido seja funcionalmente eficaz(4).

Os resultados pós-cirúrgicos são avaliados quanto ao grau de frouxidão ligamentar residual, ao nível funcional, à alteração da acuidade proprioceptiva, à satisfação do paciente e quanto à presença de algumas complicações como a dor, o derrame articular, a limitação do movimento articular e a hipotrofia dos músculos da coxa, principalmente o músculo quadríceps(1-6). Em decorrência dessas avaliações, alguns autores, consideraram a reconstrução do ligamento como o fator primordial para a estabilidade articular e para o retorno à atividade física(1,7,8).

Tyler et al.(9) avaliaram a frouxidão ligamentar de indivíduos com mais de um ano de cirurgia e observaram um percentual da amostra (13%) com valores compatíveis a de um ligamento lesado. No entanto, esses autores não encontraram associação desses valores com o nível funcional, com a queixa de instabilidade e com a presença do teste de Lachman positivo(9). Eles discutiram a importância de diferenciar a frouxidão passiva das mensurações dinâmicas e da performance funcional. Em contrapartida, Brosky et al.(3), sugeriram que, após a reconstrução, ocorre uma estabilização efetiva da articulação e que o sucesso da cirurgia deveria ser avaliado pelo retorno à atividade física. Para esses autores, o aumento da frouxidão ligamentar observada em alguns indivíduos e que ocorre com o passar dos anos de cirurgia, deve ser atribuído às propriedades viscoelásticas do tecido, e pode não ter relação com a função(3,6,9). Considerando, ainda, a presença de frouxidão ligamentar residual após a reconstrução do LCA, existe estudos que demonstraram uma ausência de associação do nível funcional dos pacientes avaliados com sinais clínicos objetivos, tais como o teste de Lachman e o teste de pivot shift positivos; e com sinais clínicos subjetivos, tais como a presença de dor, da queixa funcional e da queixa de instabilidade(4,6,10). Esses autores concluíram que não existe relação direta entre nível funcional e grau de frouxidão ligamentar(4,6,10).

A importância da função mecânica que o ligamento exerce é bem discutida, mas uma grande parte do corpo de evidências aponta para um papel secundário na estabilidade articular. A função sensorial do ligamento e de outras estruturas que compõem a articulação, também devem ser consideradas na análise da estabilidade articular dinâmica(5).

A hipotrofia do músculo quadríceps é outro fenômeno, freqüentemente, observado nos pacientes em pós-operatório de reconstrução do LCA(11,12). Alguns autores demonstraram, através dos estudos que incluíam a mensuração da força do músculo quadríceps, que o déficit encontrado entre membros pode ser observado até dois anos após a cirurgia(10,13,14). No entanto, esse déficit de força parece não ter relação com outras variáveis, como o nível funcional e a frouxidão ligamentar residual, demonstrando uma ausência de evidências que comprove a dependência direta da resposta muscular em decorrência da estrutura ligamentar(13,14).

Dessa forma, uma vez que o objetivo final da reconstrução ligamentar é o retorno à atividade física, no mesmo nível pré-lesão, avaliar fatores neuromusculares e mecânicos pode ajudar a esclarecer como eles influenciam e/ ou determinam a estabilidade articular. Além disso, o entendimento desses mecanismos pode contribuir para elucidar a razão pela qual indivíduos mesmo após a reconstrução não conseguem retornar à atividade física e ao mesmo nível funcional(11,15,16) .

Sendo assim, o objetivo desse estudo foi analisar o grau de frouxidão ligamentar residual, a performance muscular e o desempenho funcional, em indivíduos submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, com o uso do ligamento da patela, comparando um grupo de indivíduos que retornou ao mesmo nível de atividade física pré-lesão (adaptados), com um grupo daqueles que não retornaram ao mesmo nível de atividade funcional (não adaptados).

 

MÉTODOS

Participaram do estudo 25 indivíduos, submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, por via artroscópica, utilizando o ligamento da patela como enxerto, no período de julho de 1994 a junho de 2002. Todos foram operados pelo mesmo cirurgião. Os critérios de inclusão foram: indivíduos do sexo masculino; lesões unilaterais e tempo mínimo de dois anos da realização da cirurgia de reconstrução do LCA. Somente foram incluídos sujeitos submetidos a um mesmo programa de reabilitação. Esse programa foi baseado na intervenção precoce, com o objetivo de ganho de amplitude articular, reforço muscular priorizando os exercícios em cadeia cinética fechada e o treino funcional. Esses indivíduos permaneceram em média durante três meses no setor de Fisioterapia e posteriormente foram orientados quanto à continuidade do reforço muscular e o treino funcional, em atividades fora do serviço, mas com acompanhamento do fisioterapeuta. Todos foram liberados para atividade esportiva somente após o sétimo mês de pós-operatório. Todos os voluntários informaram, no momento da avaliação realizada nesse estudo, que se empenharam em retornar à atividade física, na tentativa de retornar ao mesmo nível de atividade que exerciam anterior à lesão.

A média de idade dos indivíduos do grupo adaptado (AD) foi de 34,5 anos (±8,85) e no grupo não adaptado (NAD) foi de 33,4 anos (±7,53). Quanto ao lado acometido foram 15 indivíduos com o joelho direito operado e 10 indivíduos com o joelho esquerdo operado. Na distribuição por grupos, no grupo dos indivíduos adaptados foram 10 com o joelho direito operado e cinco com o joelho esquerdo. No grupo dos indivíduos não adaptados foram cinco com o joelho direito operado e cinco com o joelho esquerdo operado.

Quanto à presença de lesão meniscal associada, seis não apresentavam lesão meniscal, sendo três do grupo dos voluntários AD e três no grupo dos NAD. Os demais participantes apresentavam lesão meniscal, sendo 12 do grupo dos indivíduos adaptados e sete dos não adaptados. O tratamento cirúrgico da lesão meniscal, quando indicado, foi realizado no mesmo momento da reparação ligamentar ou em procedimentos anteriores à reconstrução do ligamento.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de iniciar o estudo.

Os voluntários inicialmente, responderam à escala funcional Cincinnati Knee Rating System(17) – CKRS, para classificação em grupos AD e NAD. Considerou-se o escore total acima de 90 pontos para a classificação em AD e abaixo de 85 para a classificação em NAD(17). Os indivíduos que obtiveram escore entre 86 a 89 foram excluídos, para que não houvesse possibilidade de interferência entre os grupos pela situação limítrofe.

Na seqüência, todos os voluntários foram avaliados por meio do teste de desempenho-hop test e corrida em oito, pela dinamometria e pelo KT-1000. Como forma de controlar possíveis variáveis de confusão, optou-se pela população masculina para que não houvesse diferença entre os grupos em relação ao gênero. Como foi objetivo determinar grupos de adaptados e não adaptados, excluir o gênero feminino pareceu ser a melhor estratégia para minimizar o risco dos grupos serem diferentes, sem haver assim, influência de fatores que poderiam alterar os resultados quando comparadas as variáveis testadas.

O exame teve início pela avaliação da medida passiva da frouxidão ligamentar residual através do artrômetro KT-1000 (Medmetric Corporation® San Diego, Califórnia). Essas medidas foram feitas por um mesmo examinador, que foi treinado anteriormente. O voluntário permaneceu em decúbito dorsal, o aparelho foi posicionado no seu membro inferior, dentro dos parâmetros descritos pelo fabricante(8). A medida foi realizada inicialmente no joelho não operado e posteriormente no joelho em que foi feita a cirurgia. O aparelho foi calibrado, e garantiu-se o bom posicionamento e bom relaxamento do paciente no momento do teste. Em cada indivíduo foram realizadas três medidas, sendo utilizado a média das mesmas para redução dos dados.

Na seqüência, o voluntário foi orientado a realizar cinco minutos de aquecimento em bicicleta ergométrica e alongamentos estáticos para os grupos musculares: isquiosurais, quadríceps e tríceps sural, sendo realizado três séries de 20 segundos de cada alongamento. O indivíduo foi posicionado na cadeira do dinamômetro Byodex System 3 Pro®, mantendo o quadril a 80º de flexão, tronco apoiado e fixado pelas correias do aparelho. Realizou-se então, a avaliação pela dinamometria isocinética dos músculos flexores e extensores do joelho, no modo concêntrico, nas velocidades angulares de 60º/s e de 300º/s. O voluntário foi orientado quanto ao teste e a necessidade de realização do esforço máximo. Em cada uma das velocidades houve um treino com três repetições, para familiarização, realizando-se a avaliação isocinética com a medida de cinco repetições em esforço máximo. O indivíduo foi incentivado através de palmas e frases como "Vamos lá! Força. Mais... Não pára. Força..."

O teste de desempenho – corrida em oito(18) e o hop test foram realizados na seqüência. O local de realização desses testes foi uma quadra de esportes. O hop test foi realizado através do salto simples uni podal em distância. O indivíduo foi orientado a permanecer em apoio uni podal, as mãos para trás ou próxima ao corpo, para evitar o impulso com os membros superiores. A partir do comando verbal de "Prepara. Vai" o voluntário saltou o mais distante que conseguia, realizando a recepção do salto com o mesmo membro de partida. O membro não operado foi sempre mensurado primeiro. A distância do salto em centímetros foi anotada, e o teste foi repetido três vezes com cada membro inferior.

Em seguida, realizou-se o teste de corrida em linha reta. A distância de dez metros em linha reta foi marcada na quadra de esportes. Células fotoelétricas (Multisprint, Leszek – CENESP) foram posicionadas no início e no final do percurso e foram ligadas a um computador portátil. O indivíduo foi solicitado a posicionar-se na linha de partida e após o comando verbal de "Prepara. Vai" correu o mais rápido possível na distância estabelecida. Entre cada corrida foi dado o tempo de um minuto de descanso, repetindo o teste três vezes. O tempo gasto em cada um dos deslocamentos foi anotado. Após um intervalo de cinco minutos, o pesquisador orientou o voluntário quanto a corrida na figura em oito (Figura 1) desenhada no chão da quadra. Essa figura constou de quatorze metros de comprimento por quatro de largura. O ponto de partida foi estabelecido sempre em dois metros em uma de suas linhas retas. O indivíduo partiu desse ponto pré-determinado, onde foram colocadas as fotocélulas. A orientação foi de correr o mais rápido possível, seguindo a marcação da figura, e parar somente após passar pelo mesmo ponto de início. O comando verbal foi o mesmo que anteriormente. Entre cada uma das corridas foi dado o tempo de um minuto para descanso e o teste foi repetido três vezes. O tempo despendido em cada um dos deslocamentos foi anotado.

 

 

REDUÇÃO DOS DADOS

O cálculo da frouxidão ligamentar residual foi realizado através da média das medidas a 134N de cada um dos membros. A partir desses valores foi calculada a diferença entre membros, em milímetros.

O cálculo do trabalho muscular dos músculos flexores e extensores foi realizado pelo software do próprio dinamômetro isocinético, baseado no cálculo da área abaixo da curva torque/ângulo. Os valores encontrados, em joules, foram normalizados, ou seja, foram divididos pelo peso corporal de cada indivíduo.

O hop test foi calculado a partir da média das medidas, sendo realizado a razão das medidas do membro operado dividido pelo membro não operado, multiplicado por 100. A razão do teste de performance foi calculada também a partir da média das medidas anotadas, sendo realizado o cálculo da divisão do tempo da corrida na figura em 8 pelo tempo da corrida em linha reta(18).

 

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A variável idade, frouxidão ligamentar e os testes de desempenho funcional – escala funcional, hop test e corrida em oito foram analisadas através do teste t para grupos independentes, que permitiu a comparação entre grupos. Os dados da função muscular foram submetidos a análise estatística por ANOVAS mistas com um fator independente (grupo) e outro com medidas repetidas (membros). O nível de significância foi considerado alfa = 0.05.

 

RESULTADOS

A média final do escore da escala de Cincinnati no grupo AD e NAD demonstrou uma diferença significativa entre os grupos (p< 0,0001), sendo que no grupo AD a média foi de 96,87 (±2,75) e no grupo NAD a média foi de 77,30 (±6,14). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à idade (p= 0,75). O tempo médio da lesão do ligamento até a data da realização da cirurgia foi de 23,32 meses, sendo que no grupo dos indivíduos adaptados a média foi de 23 meses e no grupo dos não adaptados foi de 23,79 meses.

Testes t revelaram que não houve diferença significativa entre as médias obtidas nos grupos adaptado e não adaptado, na variável tempo de lesão até a realização da cirurgia, frouxidão ligamentar residual, razão da média do teste da corrida em oito dividido pela corrida em linha reta e hop test. As médias e os desvios padrão, assim como o valor p de cada variável estão apresentados na (Tabela 1).

 

 

A análise estatística da variável trabalho dos músculos extensores na velocidade angular de 60º/s não demonstrou diferença significativa entre grupos (F= 0,85, p= 0,37), entre membros (F= 2,38, p= 0,14) e na interação grupoxmembros (F= 2,46, p= 0,13). Na análise dos músculos flexores na velocidade angular de 60º/s também não houve diferença significativa entre grupos (F= 0,60, p= 0,45), entre membros (F= 0,52, p= 0,48) e na interação grupoXmembros (F= 0,82, p= 0,37). Em relação à análise da variável trabalho dos músculos extensores na velocidade angular de 300º/s não houve diferença significativa entre grupos (F= 1,01, p= 0,33), entre membros (F= 1,22, p= 0,28) e na interação grupoxmembros (F= 1,83, p= 0,19). Na análise dos músculos flexores na velocidade angular de 300º/s também não houve diferença significativa entre grupos (F= 0,16, p= 0,68), entre membros (F= 0,03, p= 0,87) e na interação grupoXmembros (F= 1,14, p= 0,29). A média e os desvios padrão dos valores encontrados em relação à análise da função muscular encontram-se na Tabela 2.

 

 

DISCUSSÃO

Esse estudo teve como objetivo comparar a frouxidão ligamentar residual, a performance muscular e o desempenho funcional, entre indivíduos AD e NAD, procurando identificar variáveis que tenham impacto na estabilização funcional do joelho de indivíduos submetidos à reconstrução do LCA com o uso do ligamento da patela. Os resultados não demonstraram diferença significativa entre membros e entre grupos quando avaliado as variáveis pesquisadas.

Um dos critérios utilizados na avaliação do sucesso da intervenção de indivíduos submetidos à reconstrução do LCA é o retorno ao mesmo nível de atividade pré-lesão(16). As escalas funcionais desenvolvidas para esse fim, procuram determinar parâmetros objetivos e subjetivos para mensurar o nível de atividade dos indivíduos que apresentam disfunções decorrentes de lesões da articulação do joelho(19). Johnson et al.(19), após uma revisão sistemática, demonstraram 54 escalas diferentes, sendo que a maioria, associavam sintomas clínicos, habilidades funcional e clínica e a satisfação do paciente. Dentre as diversas escalas disponíveis, a Cincinnati Knee Rating System tem sido uma das mais utilizadas(19). A diferença significativa observada nesse estudo, quando comparado a média do escore da CKRS, pôde garantir que os grupos não apresentavam o mesmo nível funcional.

Testes de desempenho funcional foram criados com o objetivo de desenvolver uma atividade que se assemelha à atividade física, imitando os movimentos realizados no gesto esportivo(6,18). Nesse estudo, os testes de performance funcional – corrida em oito e hop test – não demonstraram haver diferença significativa entre os dois grupos avaliados. Esse resultado, demonstrou que, apesar da queixa dos indivíduos, não foi possível considerar que o grupo de não adaptados apresentasse diferença do grupo de adaptados, em relação à capacidade de desenvolver velocidade e realizar movimentos como o girar. Apesar da queixa de instabilidade e da incapacidade relatada para a prática de atividade física, esses indivíduos, em situações programadas, provavelmente, utilizaram de um mecanismo de adaptação para realizar a atividade. Fonseca et al.(18) propuseram a validação do teste de performance para avaliação da função do joelho. Os autores demonstraram que o teste da corrida na figura em oito é capaz de distinguir uma população de indivíduos normais e lesados e sugeriram a sua associação com o hop test. Por outro lado, existem autores que reconhecem que os testes funcionais apresentam uma grande sensibilidade e validade, mas questionam o fato de ser uma situação de laboratório, onde a performance desenvolvida nessa situação não é a mesma que, quando estão em uma situação de prática esportiva(20). Os indivíduos avaliados nesse presente estudo, independente dos grupos, não apresentaram diferença nas situações de teste. O que permite afirmar que, indivíduos não adaptados, apesar de demonstrarem um desempenho similar aos adaptados durante o teste, não podem ser considerados capazes de realizar atividades de maior demanda funcional. Esses indivíduos podem estar apresentando uma influência da ação das articulações do tornozelo, quadril e tronco, da força muscular e dos mecanismos neuromusculares de estabilização articular(20). Essa interação entre articulações dos membros inferiores talvez permita a absorção das força de reação do solo e a manutenção do equilíbrio, fazendo com que não ocorra diferença entre os grupos durante a realização do teste. No entanto, esse tipo de compensação não foi avaliado no presente estudo, o que deve ser investigado em estudos futuros.

A frouxidão ligamentar tem sido apontada por alguns autores como determinante para a estabilidade articular. No entanto, os resultados encontrados nesse estudo, referentes à frouxidão ligamentar residual, demonstraram não haver diferença significativa da média das medidas entre os grupos adaptado e não adaptado, sendo que o grupo de adaptados apresentou a média dos valores da diferença entre membros numericamente maior que a dos indivíduos não adaptados, mas não significativo. Assim, não é possível afirmar que a presença da frouxidão ligamentar seja determinante na função, ou no retorno ao mesmo nível de atividade pré-lesão. Tyler et al.(9), também observaram a presença de frouxidão ligamentar residual após a reconstrução, com uma diferença entre membros entre 3 e 5 mm, em indivíduos sem queixa funcional. Esses autores concluíram que a permanência da translação anterior da tíbia pode ser atribuída ao fato do teste de frouxidão ligamentar ser uma medida passiva, enquanto que durante as atividades funcionais a ação muscular impede que essa frouxidão manifeste-se como instabilidade. A ausência de diferença significativa entre os grupos avaliados, no presente estudo, permite afirmar que a frouxidão ligamentar residual não foi determinante para que os indivíduos retornassem ou não ao mesmo nível de atividade funcional pré-lesão. É possível que a existência de um mecanismo de adaptação, possibilite a realização de atividades funcionais, compensando a frouxidão ligamentar residual passiva. Esse pressuposto corrobora com alguns resultados demonstrados na literatura que sugerem que mecanismos neuromusculares participam da estabilização articular(5,12).

A força muscular tem sido freqüentemente, reportada como um fator que influencia a estabilidade articular. No presente estudo foi utilizada a variável trabalho dos músculos extensores e flexores do joelho, normalizado pela massa corporal, para verificar o impacto da performance muscular em relação à função. Os dados encontrados não demonstraram diferença significativa entre membros, entre grupos e na interação grupo x membros, em nenhuma das velocidades testadas. Alguns autores propuseram que as alterações em relação à força muscular poderiam ter impacto no desempenho funcional do indivíduo, podendo desencadear uma baixa do nível de função(10,15). No entanto, a associação dessas alterações em relação à função não é bem estabelecida(12). Alguns autores demonstraram que as alterações de força muscular não apresentavam uma relação linear com a incapacidade funcional, visto que, alguns indivíduos mesmo com valores menores que aqueles considerados normais para os indivíduos sem lesão, não conseguiam retornar ao esporte(10,12,15). Dessa forma, a variável trabalho analisada nesse estudo não pode ser usada para explicar o fato dos indivíduos não adaptados não conseguirem retornar ao mesmo nível de atividade pré-lesão. Essa informação reforça a idéia que a capacidade dos músculos em gerar trabalho é importante, mas não é determinante para a estabilidade funcional.

Apesar das contribuições que esse estudo apresentou, algumas limitações devem ser apontadas. A presença de lesão meniscal associada à ruptura ligamentar é uma condição que pode influenciar a congruência articular e predispor à instabilidade.() A população do presente estudo, mostrou homogeneidade de distribuição, em relação a presença da lesão meniscal. No entanto, como essas lesões foram reparadas, em alguns casos, junto com a reconstrução do LCA e em outros em cirurgias prévias, não foi possível controlar a extensão dessa lesão. Assim como não foi possível também, controlar o tipo de lesão específica do menisco e o tipo de reparação realizada. Entretanto, apesar de não ter sido investigado no presente estudo, o fato dos dois grupos apresentarem indivíduos com lesões meniscais variadas, minimizou a interferência dessas lesões nos resultados do estudo.

Permanece, assim, a necessidade de uma maior compreensão dos mecanismos de estabilização articular e de novas evidências a respeito desse mecanismo. Existe um pressuposto de que os indivíduos após a cirurgia devem comportar-se como indivíduos normais, visto que o neoligamento encontra-se em um ponto isométrico adequado, e que o enxerto passou pela fase de maturação. No entanto, não é possível explicar ainda porque, mesmo após a reconstrução, existem alguns indivíduos que não conseguem retornar ao mesmo nível de atividade pré-lesão.

 

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados demonstram que, o não retorno dos indivíduos não adaptados, do sexo masculino, ao mesmo nível funcional pré-lesão não pode ser explicado pela frouxidão ligamentar residual, pelo desempenho funcional e pela capacidade de gerar trabalho dos músculos flexores e extensores do joelho, após a reconstrução do ligamento.

 

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Endereço para correspondência:
Rua Álvares de Azevedo, 122 – Colégio Batista
Belo Horizonte – MG – Brasil
CEP.: 31110-290
Email: lpaccini@horizontes.net

Trabalho recebido em 22/09/06
aprovado em 30/05/07

 

 

Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

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