Tradução, adaptação cultural e validação do "American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale"

Resumos

BACKGROUND: The use of outcome assessment scales in scientific studies is necessary so that different treatment forms can be compared among individuals with the same diagnosis. This study targeted the translation, cultural adaptation and validation of AOFAS’ Ankle-Hindfoot scale into Portuguese language. METHODS: The scale was applied to 50 patients with ankle-hindfoot joint conditions, twice by the interviewer # 1 and once by the interviewer # 2. The patients were also assessed by using the SF-36 quality-of-life generic questionnaire and the visual analogue scale (VAS). RESULTS: The Pearson Correlation Coefficient (PCC) and the Intra-Class Correlation Coefficient (ICC) were 0.93 (p<0.001) and 0.96, respectively, for intra-observer reliability and 0.92 (p<0.001) and 0.95, respectively, for inter-observer reliability. The functional capacity and pain components (SF-36) presented the highest correlations (0.67 and 0.64; p<0.001, respectively) at the AOFAS’ Ankle-hindfoot scale. The PCC between VAS and AOFAS Ankle-Hindfoot scale was inversely proportional (- 0,68; p<0,001). CONCLUSIONS: We conclude that the version of AOFAS Ankle-Hindfoot scale for the Portuguese Language was successfully translated and cultural adapted for application to Brazilian patients, with satisfactory reliability and construct validity.

Questionnaires; Translations; Ankle injuries

ARTIGO ORIGINAL

Tradução, adaptação cultural e validação do "American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale"

Reynaldo Costa Rodrigues^I; Danilo Masiero^II; Jorge Mitsuo Mizusaki^III; Aline Mizusaki Imoto^IV; Maria Stella Peccin^V; Moisés Cohen^VI; José Felipe Marion Alloza^VII

^IMestre em Ciências do Aparelho Locomotor pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM); Fisioterapeuta Assistente do Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)

^IIProfessor Associado, Chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM

^IIIDoutor em Medicina, Chefe do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM

^IVFisioterapeuta Assistente do Centro Cocrhane do Brasil da UNIFESP-EPM

^VProfessora Adjunta da Escola Paulista de Fisioterapia da UNIFESP-EPM

^VIProfessor Associado, Chefe do Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

^VIIMestre em Medicina, Médico Assistente do Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A utilização em estudos científicos de escalas de avaliação de resultados são necessárias para que diferentes formas de tratamento possam ser comparadas em indivíduos com o mesmo diagnóstico. O objetivo do estudo foi realizar a tradução, adaptação cultural e validação da AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para Língua Portuguesa.

MÉTODOS: A escala foi administrada em 50 pacientes com problemas na articulação do tornozelo e retropé, duas vezes pelo entrevistador n° 1 e uma vez pelo entrevistador nº 2. Os pacientes foram também avaliados com o questionário genérico de qualidade de vida SF-36 e escala visual analógica da dor (EVA).

RESULTADOS: O coeficiente de correlação de Pearson (CCP) e o coeficiente de correlação intra-classe (CCI) foram 0,93 (P<0,001) e 0,96, respectivamente, para reprodutibilidade intra-observador e 0,92 (P<0,001) e 0,95, respectivamente, para reprodutibilidade interobservador. Os componentes capacidade funcional e dor (SF-36) apresentaram as maiores correlações (0,67 e 0,64; P<0,001, respectivamente) com a AOFAS Ankle-Hindfoot Scale. O CCP entre a EVA e a AOFAS Ankle-Hindfoot Scale foi inversamente proporcional (- 0,68 P<0,001).

CONCLUSÕES: Concluímos que a tradução e adaptação cultural da versão da AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para Língua Portuguesa foi satisfatória para aplicação em pacientes brasileiros, apresentando boa reprodutibilidade e validade construtiva.

Descritores: Questionário; Tradução; Traumatismos do tornozelo.

INTRODUÇÃO

As lesões da articulação do tornozelo e retropé são freqüentes e podem levar a incapacidade funcional, inatividade e afastamento das atividades laborativas. Em decorrência disso, novos métodos de diagnóstico e tratamento e, especialmente, de avaliação clínica e funcional têm sido propostos no decorrer dos últimos anos.

Um sistema padronizado de avaliação de resultados de tratamento para indivíduos com afecções do pé e tornozelo faz-se necessário na literatura científica, para que diferentes métodos de tratamento possam ser comparados em pacientes com o mesmo problema, bem como o acompanhamento da evolução de um paciente pelo profissional de saúde, na prática diária^.(1).

As escalas de avaliação de resultados geralmente são elaboradas em língua inglesa e direcionadas para o uso daquela população. Para serem utilizadas internacionalmente, as escalas devem ser traduzidas e adaptadas culturalmente para a língua do país na qual serão aplicadas. Posteriormente, suas propriedades de medidas devem ser avaliadas, através de normas pré-estabelecidas na literatura, para assegurar as mesmas características da versão original^(2,3).

Em 1994, um comitê da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) desenvolveu um sistema de avaliação para as diferentes regiões anatômicas do pé, dando origem a quatro escalas: escala para tornozelo e retropé, escala para o médiopé, escala para articulação metatarsofalângica (MTF) e interfalângica (IF) do hálux e escala para articulação MTF e IF dos dedos menores, podendo ser aplicadas em diferentes lesões e tratamentos⁽¹⁾.

A escala de avaliação específica para região do tornozelo e retropé é de fácil aplicação e compreensão, não exigindo o uso de exames por imagem e aparelhos sofisticados. O questionário é composto por nove itens, distribuídos em três categorias: dor (40 pontos), aspectos funcionais (50 pontos) e alinhamento (10 pontos) totalizando 100 pontos.

Os autores da escala da AOFAS preferiram não relacionar os valores numéricos à Excelente, Bom, Regular e Péssimo, pois não identificam qual critério foi utilizado para a graduação final, podendo, tais designações, gerar confusão de resultados⁽¹⁾.

A utilização de um questionário de avaliação da qualidade de vida é necessária para correlacionar os aspectos específicos de uma doença com o estado geral de saúde do indivíduo. O SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey) é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, ou seja, pode ser utilizado para qualquer doença, idade ou grupo de tratamento^(4,5).

O questionário SF-36 é formado por 36 itens, distribuídos em 8 categorias: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. As categorias devem ser analisadas separadamente e ao final é apresentado um escore de 0 a 100 pontos, onde zero corresponde ao pior estado de saúde e 100 ao melhor estado de saúde. Este instrumento já foi traduzido e validado para língua portuguesa em estudo prévio⁽⁶⁾.

A grande incidência de lesões que acometem a articulação do tornozelo nas atividades diárias e principalmente, na prática esportiva^(7,8), assim como a necessidade de um instrumento de avaliação, rápido e de fácil utilização em nossa língua, fundamentou o interesse pela tradução de uma escala de avaliação específica para esta região anatômica do pé.

O objetivo deste estudo foi realizar a tradução e adaptação cultural para língua portuguesa da escala de avaliação para tornozelo e retropé proposta pela AOFAS, bem como avaliar sua reprodutibilidade e validade, para que a mesma possa ser utilizada como instrumento de avaliação dos aspectos clínicos e funcionais em pacientes brasileiros com afecções do pé e tornozelo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram selecionados, no Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e no Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte (CETE), ambos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), 50 pacientes, brasileiros, com idade mínima de 16 anos e com diagnóstico clínico de lesões do tornozelo ou retropé e confirmadas por exames de imagem. Os pacientes não deveriam ser submetidos à alteração de medicamento ou qualquer outro procedimento, em período inferior a 15 dias, em função da análise da reprodutibilidade da escala. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram excluídos, pacientes com trauma agudo, sob o uso de gesso, com lesões em outras articulações dos membros inferiores e com alterações cognitivas, que não permitissem a aplicação do questionário.

As características sócio-culturais e clínicas dos 50 pacientes com afecções do tornozelo e retropé incluídos na avaliação de reprodutibilidade e validade da versão do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para língua portuguesa estão apresentados na Tabela 1. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (56 %). A média de idade foi de 31 anos (variando de 16 a 75). 54 % tinham ensino médio completo.

O diagnóstico de entorse lateral do tornozelo foi o mais freqüente (72 %), seguido pelas lesões da cartilagem do tálus (12%) e dos pós-operatórios de entorses laterais do tornozelo (10 %) (Tabela 2).

O processo de tradução e adaptação cultural foi realizado de acordo com as normas propostas e padronizadas na literatura⁽²⁾:

a) Tradução inicial: o AOFAS Ankle-Hinfoot Scale foi traduzido inicialmente para língua portuguesa por dois tradutores independentes, brasileiros, sendo um juramentado e outro da área da saúde, os quais estavam cientes dos objetivos do trabalho. Enfatizou-se uma tradução conceitual e não somente literária. As duas traduções foram comparadas e discutidas com os tradutores. As modificações, quando necessárias, foram realizadas até se obter um consenso quanto à tradução inicial (versão nº 1 em português).

b) Avaliação da tradução inicial ("Backtranslation"): a tradução inicial foi vertida para o inglês por um tradutor americano, o qual não sabia dos objetivos da pesquisa. Essa versão foi comparada com a versão original por um comitê composto por dois ortopedistas, dois fisioterapeutas e um tradutor, os quais definiram a segunda versão em português.

c) Adaptação cultural: a 2ª versão em português do questionário foi aplicada, de forma aleatória, a um grupo de 10 pacientes com afecções no tornozelo e retropé, selecionados no Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé e no CETE (UNIFESP-EPM). Foi acrescentada às perguntas que não diziam respeito ao exame físico a opção de "difícil entendimento", com o objetivo de avaliar o grau de compreensão ou a não adequação destas pela população em questão. As questões que fossem interpretadas de "difícil entendimento" por mais de 10% da população seriam reavaliadas e reformuladas pelo comitê.

Como o questionário apresenta questões que exigem atuação do profissional da saúde, a escala também foi entregue a cinco ortopedistas e cinco fisioterapeutas, com a mesma finalidade de averiguar a compreensão e aplicabilidade dos itens, os quais deveriam ser aceitos por 90% dos profissionais.

Avaliação da Reprodutibilidade e Validade da versão do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale

A reprodutibilidade da versão do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para língua portuguesa foi testada em 50 pacientes portadores de afecção na articulação do tornozelo e retropé por meio de três entrevistas. A escala foi aplicada por dois entrevistadores independentes e treinados previamente (entrevistadores nº1 e nº2) no mesmo dia, com intervalo aproximado de 30 minutos entre as avaliações, com o intuito de verificar a reprodutibilidade inter-observador. Após um período de no máximo 14 dias, foi realizado uma nova avaliação pelo entrevistador nº1, para verificar a reprodutibilidade intra-observador.

A validade do questionário foi avaliada por meio da verificação da relação de seu escore com o diagnóstico estabelecido, com uma escala quantitativa da dor (escala visual analógica, variando de 0 = sem dor a 10 = dor extrema) e o questionário genérico de qualidade de vida (SF-36).

A análise estatística descritiva foi realizada para caracterizar os dados clínicos e demográficos dos pacientes avaliados. A reprodutibilidade intra-observador (teste e re-teste), inter-observador e a validade foram analisadas com o uso do coeficiente de correlação de Pearson. O coeficiente de correlação intra-classe (ICC) também foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade intra e inter-observador.

RESULTADOS

Na fase de adaptação cultural, nas duas populações avaliadas, pacientes e profissionais, o limite de 10% de incompreensão não foi ultrapassado, tornando a versão nº 2 em português da escala proposta pela AOFAS culturalmente apropriada. A versão final na língua portuguesa do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale está apresentada no ^Apêndice.

O tempo médio de aplicação do questionário foi de 7,5 minutos e o intervalo de tempo entre as duas aplicações variou de 7 a 14 dias (média de 9 dias).

Na Tabela 3 são apresentados os valores médios de cada questão do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale obtidos na primeira entrevista pelo entrevistador nº 1.

A análise da reprodutibilidade intra e inter-observador está apresentada na Tabela 4. Observamos que a reprodutibilidade para os 9 itens mostrou-se excelente e significante estatisticamente, apesar da questão relacionada à superfície de caminhada apresentar valores inferiores à dos demais itens na avaliação da reprodutibilidade intra e inter-observador. Ainda com relação a reprodutibilidade comparamos a pontuação total da primeira entrevista com as outras duas subseqüentes em dois momentos diferentes, através do coeficiente de correlação de Pearson e intra-classe (ICC) (Tabela 5). Observamos que a média foi bastante semelhante entre essas condições, assim como a variabilidade dos valores, resultando em uma reprodutibilidade altamente satisfatória.

A validade do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale foi avaliada através da comparação de seu resultado na primeira entrevista com os oito domínios do questionário de qualidade de vida SF-36, mostrados na tabela 6. Observamos que os componentes capacidade funcional e dor apresentaram as maiores correlações (0,67 e 0,64; p<0,01, respectivamente). Os outros componentes apresentaram boas correlações, com exceção do item aspectos emocionais, o qual mostrou um valor não significante estatisticamente.

Ao analisarmos os valores da pontuação total, assim como separadamente do item Dor, do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale com a escala visual analógica (EVA) de dor, encontramos um coeficiente inversamente proporcional estatisticamente significante (–0,685 e –0,668; p<0,01, respectivamente).

DISCUSSÃO

Atualmente existe uma grande preocupação, não apenas em saber se realmente um determinado tratamento ou técnica cirúrgica obteve resultados positivos ou negativos, mas sim averiguar o impacto deste tratamento na qualidade de vida do paciente, com relação ao que ele está sentindo e como realiza suas atividades do cotidiano.

O grande desafio aos pesquisadores está na forma de como quantificar dados de caráter subjetivo e quais questões devem ser abordadas nos mais variados instrumentos de avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde. Geralmente estes instrumentos são encontrados na língua inglesa, logo devem passar por um processo de tradução e posteriormente ter suas propriedades de medidas analisadas em um contexto cultural específico^{(3, 9)}.

Em nosso estudo não obtivemos problemas com o entendimento das questões, pois estas refletem condições simples e do cotidiano do paciente. Apesar de nossa amostra apresentar um bom nível cultural, pois uma minoria tinha nível médio incompleto, acreditamos que pelo fato da escala de avaliação para retropé e tornozelo da AOFAS ser administrada na forma de entrevistas minimiza a possibilidade de erros de interpretação⁽¹⁰⁾.

Os questionários de avaliação devem ser reprodutíveis através do tempo, logo, devem produzir resultados iguais ou semelhantes, em duas ou mais administrações para o mesmo paciente, considerando que seu estado clínico não tenha sido alterado⁽¹¹⁾. Todos os pacientes de nossa amostra encontravam-se com pelo menos dois meses do início de alguma afecção do retropé ou tornozelo, justificando a ótima concordância intra-observador, visto que não se observou alterações importantes em curto período de tempo.

Observamos uma menor pontuação no AOFAS Ankle-Hindfoot Scale nos casos de lesão da cartilagem do tálus em comparação aos casos de entorse do tornozelo e pós-operatórios de entorse do tornozelo. Explicamos isso pelo fato de a dor ser o sintoma mais comum nas lesões da cartilagem do tálus, principalmente nos casos crônicos⁽¹²⁾. Somado a isto, o item Dor corresponde a 40% de um total de 100 pontos, logo quanto maior a dor, menor será a pontuação. A pontuação média dos pacientes com lesão de cartilagem em nosso estudo foi de 63,1 pontos. Escores semelhantes foram encontrados nos trabalhos de Sammarco et al.⁽¹³⁾ e Scranton e t al.⁽¹⁴⁾ ambos com média de 64 pontos para esta mesma afecção.

Analisando a reprodutibilidade intra e inter-observador encontramos excelente concordância entre todas as questões, pois trata-se de uma avaliação numérica objetiva. Além disso, este instrumento mostrou ser de fácil compreensão, tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais da área da saúde treinados para a aplicação do mesmo.

A coerência interna da versão do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para a língua portuguesa foi avaliada através da correlação entre cada questão e a pontuação total. Obtivemos boa correlação em sete itens, com valores entre 0,46 e 0,83. Os itens estabilidade e alinhamento tiveram correlações fracas e não significantes com o todo. Apesar de nenhuma alteração nas questões ter sido feita, acreditamos que o item alinhamento não tenha correlação direta com os diagnósticos médicos incluídos no estudo, contudo sua reprodutibilidade foi excelente.

Na etapa de validação do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale comparamos a escala com o questionário de qualidade de vida SF-36. Os componentes capacidade funcional e dor (SF-36) apresentaram os maiores valores de concordância, itens avaliados em ambos os questionários. SooHoo et al.⁽¹⁵⁾ analisaram a correlação das quatro escalas da AOFAS com o questionário SF-36 e apesar de baixa correlação, encontraram maior concordância entre o domínio Dor do SF-36 e o AOFAS Ankle-Hindfoot Scale. Apesar dos domínios vitalidade, aspectos sociais e saúde mental, apresentarem valores estatisticamente significantes, sugerimos que tais correlações não sejam levadas em consideração, uma vez que não há questões referentes a estes itens na escala de avaliação para tornozelo e retropé da AOFAS.

A comparação do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale com EVA de dor também foi realizada como medida de validação do questionário. Boa correlação foi encontrada, com um coeficiente inversamente proporcional, mostrando a capacidade do questionário em quantificar tal sintoma nas afecções do retropé e tornozelo.

Antigamente, as avaliações sobre uma determinada intervenção eram realizadas por meio de critérios clínicos e radiológicos. Atualmente, há um consenso da necessidade de sistemas padronizados de avaliação de critérios físicos/funcionais e de qualidade de vida, permitindo a comparação de resultados de diferentes métodos de tratamento em pacientes com o mesmo problema e analisando com maior fidedignidade a efetividade de uma modalidade de tratamento^(1,16).

As medidas de avaliação específica disponíveis são clinicamente sensíveis, como observado em nosso estudo, apresentando maior capacidade de detecção de aspectos específicos da doença, limitados aos domínios de relevância a serem avaliados^(17,18).

CONCLUSÃO

A tradução do AOFAS Ankle-Hindfoot Scale para língua portuguesa e seu processo de adaptação cultural à nossa população, assim como a demonstração de seus critérios de reprodutibilidade e validade tornam este, mais um instrumento específico na avaliação de pacientes com afecções na articulação do tornozelo e retropé, tanto no âmbito científico quanto assistencial.

Trabalho recebido em 19/04/07

aprovado em 11/06/07

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM.

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Apêndice

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jul 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  11 Jun 2007
• Recebido
  19 Abr 2007