Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho em população indígena do estado do Amazonas, Brasil

Resumos

In August 2003, 151 Ticuna Indians (88 males and 63 females) living in the surroundings of Tabatinga city in Amazonas state (Brazil) were examined for anterior cruciate ligament ( ACL) injury using the International Knee Documentation Committee -IKDC2000 method. About 14% of males presented ACL injury, against 3% of female, and 88% of the population studied presented varus knee alignment. The authors believe that the expressive rate of ACL injury in male Brazilian Indians was determined by cultural issues, probably because of soccer playing, with the isolation of the Ticuna village being critical for the lack of diagnosis and treatment.

Knee; Anterior cruciate ligament; Indigenous population; Physical examination

ARTIGO ORIGINAL

Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho em população indígena do estado do Amazonas, Brasil

Eduardo Telles de Menezes Stewien^I; Elson Santos de Melo^II; Mauricio Alexandre de Meneses Pereira^II; Osmar Pedro Arbix de Camargo^III

^IMestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^IIMédico Ortopedista

^IIIProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Em agosto de 2003, foram estudados 151 indígenas (88 homens e 63 mulheres) da etnia Ticuna, que se localiza nas proximidades da cidade de Tabatinga, Amazonas. Foi determinada a ocorrência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), mediante um protocolo de exame físico baseado no "International Knee Documentation Committee" - IKDC 2000. Cerca de 14% dos homens sofreu lesão do LCA, contra 3% das mulheres, e 88% da população examinada apresentou alinhamento dos joelhos em varo. O expressivo índice de lesão encontrado se deve a questões culturais, provavelmente à prática do futebol, sendo o isolamento geográfico o fator decisivo para a falta de diagnóstico e tratamento dos indígenas.

Descritores: Joelho; População Indígena; Ligamento cruzado anterior; Exame físico.

INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal estabilizador anterior do joelho⁽¹⁾ e a sua rotura está associada principalmente a um mecanismo de trauma indireto seguido de hemartrose⁽²⁾. A evolução natural da lesão deste ligamento ainda não está completamente esclarecida, porém acredita-se que a instabilidade anterior evolua para lesões degenerativas meniscais e condrais^(3-5) e a evolução natural repercute sobre o desempenho destes indivíduos em suas atividades físicas⁽⁶⁾.

Estima-se que nos Estados Unidos ocorra a incidência anual de 0,35 lesão de LCA por habitante da população geral, o que resulta em aproximadamente 75.000 lesões anuais⁽⁷⁾. Cerca de 70% das lesões ocorre durante a atividade esportiva, principalmente durante a prática do futebol, ocorrendo a maioria destas lesões entre 16 e 45 anos de idade⁽⁸⁾. Verificou-se que esportistas do sexo feminino apresentaram uma incidência maior de lesão do LCA do que os homens, mas ainda não existe uma explicação convincente para isto⁽⁹⁾. No Brasil ainda não existem dados epidemiológicos sobre lesões ligamentares do joelho na população geral, nem em populações indígenas.

A região amazônica representa quase a metade do território brasileiro, sendo o Estado do Amazonas o maior estado da federação, com dimensões tão grandes que supera algumas regiões geográficas do país. As características peculiares da região tornam o deslocamento interno difícil, sendo realizados normalmente por meio fluvial e aéreo, fato que dificulta o acesso aos serviços de saúde.

Como grande parte dos ortopedistas se encontra na capital do Estado, os pacientes precisam se deslocar de barco para um atendimento ortopédico. Na população indígena a deficiência de atenção à saúde é mais expressiva, devido ao isolamento geográfico, à própria cultura indigena, bem como aos diferentes idiomas que dificultam o atendimento médico.

O objetivo deste trabalho é determinar a ocorrência de lesão do LCA em uma aldeia da população indígena ticuna do Estado do Amazonas, mediante um protocolo de exame físico baseado no "International Knee Documentation Committee" - IKDC 2000⁽¹⁰⁾. Além disto, o trabalho pretende: a) comparar as diferenças encontradas entre os sexos, b) verificar a associação da lesão do LCA com outras lesões ligamentares e c) verificar o alinhamento dos membros inferiores, por sexo e idade.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

População estudada

Foi realizada uma visita de atendimento médico especializado pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas à aldeia Umariaçu II, localizada no município de Tabatinga, Amazonas, com o intuito de examinar indígenas de ambos os sexos e todas as faixas etárias com as mais diversas queixas. Os índios foram chamados para um exame geral de saúde, sendo atendidos os que se apresentaram nos primeiros 3 dias.

A aldeia Umariaçu II dos índios Ticunas está situada nas proximidades da cidade de Tabatinga, Amazonas, à margem esquerda do rio Solimões, que faz fronteira com os países da Colômbia e do Peru, distante 1105 Km de Manaus, Capital do estado, com acesso por via aérea e fluvial. Os Ticunas convivem pacificamente com o homem civilizado há cerca de 300 anos, apresentando em suas aldeias serviços básicos de cidadania, como cartório de registro civil e posto de saúde. A população da aldeia é constituida por 1.443 indígenas, sendo todos os habitados registrados. Os indígenas do sexo masculino costumam praticar o futebol desde a infância. Foram incluídos no estudo homens e mulheres da faixa etária de 10 a 65 anos, de acordo com a cédula de identidade apresentada pelos indígenas. O tamanho da amostra foi determinado para permitir uma análise estatística dos resultados encontrados para os sexos e as faixas etárias da população estudada.

Exames realizados

Toda alteração observada durante o exame ligamentar foi considerada presença de lesão ligamentar, conforme protocolo do "International Knee Documentation Committe"- IKDC 2000⁽¹⁰⁾. Todos os indigenas foram examinados pelos autores no posto de saúde da aldeia com ajuda de agentes de saúde da comunidade, que dominam o idioma indígena. A falta de comprensão da língua portuguesa pela maioria da população estudada impediu a realização de uma avaliação subjetiva dos joelhos.

O protocolo do exame físico apresentou os seguintes quesitos:

Data do exame, data de nascimento, idade, sexo, alinhamento dos membros inferiores, arco de movimento, derrame articular, contraturas articulares e testes ligamentares, como teste de Lachman, ponto de parada brusca "End Point", gaveta anterior, gaveta posterior, estresse em valgo, estresse em varo, teste de rotação externa em 30 graus, teste de rotação externa em 90 graus, teste do "Pivot Shift" e teste do "Pivot Shift" reverso. Foram utilizados os critérios de graduação do IKDC 2000 : normal, próximo ao normal, anormal e muito anormal.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi utilizado o teste do Qui-quadrado de Pearson para verificar a existência de associação entre variáveis com nível de significancia de 5%⁽¹¹⁾. O software utilizado para analisar os dados foi o programa Epi-Info, versão 6.04d⁽¹²⁾.

RESULTADOS

Em agosto de 2003, foram examinados 151 indigenas, sendo 88 (58,3%) do sexo masculino e 63 (41,7%) do sexo feminino, o que representa uma amostra populacional de 10,5%. A tabela 1 mostra que a maioria dos indígenas se encontrava no intervalo de idade de 20 a 39 anos. O exame físico dos indígenas mostrou que 12 (13,6%) homens e 2 (3,2%) mulheres apresentaram lesão do LCA (p-valor < 0,05). Doze indivíduos tiveram lesão unilateral e 2 índios do sexo masculino apresentaram lesão bilateral, resultando um total de 16 joelhos com lesão do LCA.

A maioria dos indígenas (88%) apresentou alinhamento dos joelhos em varo: 84 (95,5%) homens e 48 (77,4%) mulheres (p-valor < 0,05). Os testes ligamentares de Lachman e parada brusca "End Point" mostraram que 13 (81,2%) dos 16 joelhos examinados apresentaram resultado anormal ou muito anormal. Este resultado também foi observado em 12 (75%) joelhos no teste da gaveta anterior e em 10 (62,4%) joelhos no teste do "Pivot Shift" (Tabela 2). Todas as lesões do LCA foram observadas em indígenas com alinhamento dos joelhos em varo.

DISCUSSÃO

A evolução natural da lesão do LCA é tema de muita controvérsia. A ocorrência de entorses repetidas, decorrentes da instabilidade anterior do joelho, freqüentemente leva a lesões meniscais e condrais. A insatisfação dos indivíduos com o desempenho de seus joelhos motiva o tratamento cirúrgico para restabelecer a sua estabilidade^(3-6). Entretanto, não existe consenso sobre a quantidade dos pacientes que apresentarão instabilidade ou futuras alterações degenerativas. Para Noyes et al.⁽¹³⁾ houve uma melhora das atividades diárias e recreativas em um terço dos pacientes, enquanto Engebretsen et al.⁽¹⁴⁾ encontraram restrição na atividade física em 93% dos pacientes estudados. Segundo Rezende et al.⁽⁶⁾, a lesão do LCA reduz o desempenho dos indivíduos para atividades físicas, não permitindo atingir níveis prévios ao trauma.

A população indígena brasileira vive geralmente afastada dos centros urbanos, apresentando carências ao tratamento médico especializado. A realidade no Estado do Amazonas agrava-se pelo isolamento da região, permitindo apenas o acesso fluvial ou aéreo às comunidades indígenas. Na cultura dos índios Ticunas os homens desenvolvem atividades de caça, pesca e de proteção à comunidade, enquanto as mulheres realizam atividades domésticas, educam os filhos e cuidam da agricultura. Além disto, os homens praticam o futebol, atividade de elevada demanda física que coloca o joelho em maior risco de entorse desde a infância predispondo o joelho a sofrer lesões ligamentares.

Em 2001 foi determinada a ocorrência de entorse e lesões ligamentares do joelho entre jogadores e jogadoras de futebol da 1ª divisão da cidade de Manaus, onde se observou que o tempo médio de afastamento dos atletas foi em torno de 3,5 meses em ambos os sexos, sendo que entre os jogadores o tempo médio de retorno foi quase 3 vezes maior naqueles que sofreram lesões ligamentares ou meniscais⁽¹⁵⁾. Luthje et al.⁽¹⁶⁾ observaram em jogadores de futebol que as lesões de joelho eram a maior causa de necessidade de cirurgia, com um tempo médio de retorno ao esporte de 3 meses. A importância das lesões de joelho no afastamento dos atletas ficou demonstrado nestes dois estudos, e revela o impacto sobre a vida destes atletas. Podemos estender esta conclusão para a população deste estudo, por serem indivíduos que apresentavam grande demanda física em suas atividades laborativa e esportiva.

O presente estudo mostra que 13,6% dos Ticunas do sexo masculino sofreram lesão do LCA, um porcentual significativamente maior do que aquele encontrado no sexo feminino (3,2%). Em São Paulo, Carazzato et al.⁽¹⁷⁾ encontraram 37 lesões meniscais e ligamentares do joelho em 281 atendimentos médicos a jogadores de futebol, principalmente em atletas de 15 a 25 anos de idade, resultando em um índice de 13,2%. Este índice é muito próximo ao que foi encontrado no presente trabalho para os Ticunas do sexo masculino. Não observamos em nenhum joelho examinado uma associação da lesão do LCA com outras lesões ligamentares. Apenas uma índia apresentou uma gaveta posterior anormal no joelho contralateral.

O exame físico dos joelhos dos índios que apresentaram lesão do LCA mostrou que 81,2% apresentou graduação anormal ou muito anormal, segundo os critérios do IKDC 2000 (Tabela 2). Este resultado indica que a maioria apresentou uma grave disfunção do joelho. Não utilizamos nenhum método subjetivo para apurar a percepção que os índios tem de seus joelhos, devido a dificuldade de comunicação verbal. Porém, acreditamos que um sistema subjetivo de avaliação dos joelhos apontaria a insatisfação dos indígenas com os mesmos, devido a gravidade das alterações encontradas no exame.

Quanto ao alinhamento dos joelhos, observamos que a maioria dos indígenas apresentava o padrão em varo (88%). Segundo Fu e Stone⁽¹⁸⁾, o padrão de alinhamento dos joelhos tende a ser varo nos homens e valgo fisiológico nas mulheres. Em nosso estudo, todos os casos encontrados com lesão do LCA apresentaram genuvaro. Segundo Noyes et al.⁽¹⁹⁾, a posição em varo dos joelhos predispõe os portadores de lesão do LCA a evoluir para instabilidade. Além disto, os nossos portadores apresentaram mais 3 fatores decisivos de progressão para a instabilidade anterior do joelho: a idade do paciente, o grau de deslocamento da tíbia e o número de horas de participação em esportes de alta e moderada demanda física⁽²⁰⁾. Baseados nestes dados, Daniel et al⁽²⁰⁾ , desenvolveram uma graduação de risco de um joelho com lesão do LCA evoluir para tratamento cirúrgico, considerando elevado risco para cirurgia naqueles pacientes que apresentavam deslocamento da tíbia acima de 7mm e mais de 200 horas de prática esportiva. Observamos que a maioria dos indígenas pertencia às faixas etárias de 30 a 39 e 40 a 49 anos e 81,2% apresentava um deslocamento da tíbia acima de 6mm ("anormal" ou "muito anormal") nos testes de Lachman e End Point (Tabela 2).

Isto permite supor, que a maioria dos indivíduos com lesão do LCA apresentava indicação para um tratamento cirúrgico. Contudo, por estarem isolados dos centros urbanos ficarão sujeitos à evolução natural da doença, com perda progressiva de sua capacidade funcional do joelho, fato que limitará as atividades esportivas e laborativas.

CONCLUSÃO

Os resultados apresentados e discutidos no presente trabalho permitem tirar as seguintes conclusões:

1) A população indígena masculina apresenta freqüência significativamente maior de lesão do LCA do que a feminina provavelmente devido à prática do futebol;

2) O genuvaro foi o biótipo predominante na população indígena masculina e feminina estudada;

3) Os indígenas com lesão do LCA estão propensos a evoluir para a instabilidade anterior do joelho, devido ao alinhamento em varo, ao deslocamento elevado da tíbia, e à prática de esporte de elevada demanda física, o futebol.

Trabalho recebido em 05/07/07

aprovado em 08/01/08

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  08 Jan 2008
• Recebido
  05 Jul 2007