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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.16 no.5 São Paulo  2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522008000500004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do posicionamento de parafusos subcondrais utilizados em placas para tratamento das fraturas distais do rádio

 

 

Danielle Tiemi SimãoI; Fernanda do Carmo IwaseI; Fernando Munhoz MoyaI; Marcos Hideyo SakakiII; Arnaldo Valdir ZumiottiIII

IMédicos Residentes do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP
IIMédico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP
IIIProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia - FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

As fraturas distais do rádio são as mais freqüentes do membro superior. São classificadas em estáveis e instáveis. As instáveis requerem tratamento cirúrgico. Não está definido na literatura qual o melhor método de fixação, mas existe atualmente uma tendência à utilização das placas com parafusos bloqueados. Um dos aspectos técnicos importantes é o posicionamento dos parafusos distais junto ao osso subcondral, proporcionando suporte mais adequado. A avaliação da localização desses parafusos é feita com radioscopia e radiografias, mas freqüentemente existem dúvidas quanto ao correto posicionamento.
Os objetivos deste estudo são: avaliar se é possível determinar com precisão por meio de radiografias, a localização dos parafusos distais no rádio e se a experiência do avaliadorinfluencia nesta análise. Foram utilizados punhos de cadáveres. Cada rádio recebeu três parafusos junto à superfície articular distal. Por meio de incidências radiográficas clássicas e anguladas, médicos especialistas e não-especialistas em cirurgia da mão avaliaram a posição de cada parafuso, se intra ou extra-articular. Os índices de acerto foram submetidos à análise estatística.As radiografias provaram ainda ser um bom método de avaliação, não havendo melhora da precisão na localização dos parafusos com as incidências anguladas. A experiência profissional do avaliador não teve influência nos resultados.

Descritores: Fraturas do rádio; Fixação interna de fraturas; Placas ósseas.


 

 

INTRODUÇÃO

As fraturas distais do rádio são as mais freqüentes do membro superior (74,5% das fraturas do antebraço) em adultos(1). Ocorrem na população jovem, sendo relacionadas a traumas de alta energia como acidentes motociclísticos e automobilísticos, quedas de grandes alturas e acidentes esportivos. No entanto, é a população idosa a mais acometida devido ao processo de fragilização óssea resultante principalmente de osteoporose, onde a fratura decorre de traumas de baixa energia, freqüentemente quedas domiciliares.

As fraturas distais do rádio podem ser classificadas em estáveis e instáveis, sendo estas caracterizadas por: cominuição dorsal inicial maior que 50% da distância dorsal à palmar, cominuição metafisária palmar, inclinação dorsal inicial maior que 20º, translação de fragmento maior que 1,0 cm, encurtamento inicial maior que 0,5 cm, ruptura intra-articular, fratura ulnar associada e osteoporose grave(2). As estáveis não apresentam dificuldades para tratamento e geralmente evoluem satisfatoriamente com métodos não-cirúrgicos. Já as instáveis requerem tratamento cirúrgico, sendo os principais métodos utilizados na prática clínica a fixação com fios de Kirschner, os fixadores externos e as placas e parafusos, estas podendo ser as tradicionais ou as com parafusos bloqueados (rosqueados à placa).

Apesar de não existir definição na literatura de qual o melhor método de fixação das fraturas distais do rádio, existe atualmente uma tendência à utilização cada vez mais freqüente das placas com parafusos bloqueados, sejam as volares ou as ortogonais(3,4) (dorsal e radial), pois proporcionam maior estabilidade nos ossos osteoporóticos(5-13). Um dos aspectos técnicos importantes para se evitar a perda secundária da redução é o posicionamento adequado dos parafusos distais destas placas, que devem ser mantidos junto ao osso subcondral onde a densidade óssea é maior, proporcionando um suporte mais adequado(14). Uma desvantagem encontrada com os parafusos bloqueados é que sua direção é pré-determinada pela rosca presente na placa, o que muitas vezes dificulta seu correto posicionamento, podendo inclusive erroneamente penetrar no espaço articular. A avaliação da localização desses parafusos é feita com auxílio da radioscopia e da radiografia comum, mas observamos que freqüentemente existem dúvidas quanto ao seu correto posicionamento.

Alguns trabalhos mais recentes propõem o uso de incidências tangenciais à superfície articular distal do rádio, de modo a neutralizar a inclinação radial e volar, facilitando a visualização dos limites da superfície articular e auxiliando na correta localização dos parafusos subcondrais.

No trabalho publicado na revista Injury, em dezembro de 2001(15), foram propostas duas novas incidências radiográficas: uma tangencial ântero-posterior (AP) e outra tangencial lateral (perfil).

Na incidência tangencial AP, o punho era posicionado em pronação máxima e elevado de modo a formar com a mesa de cirurgia um ângulo de 10 a 15 graus. Na incidência tangencial lateral, o punho era posicionado em médio-prono e elevado de modo a formar com a mesa cirúrgica um ângulo de 20 a 25 graus.

Essas angulações foram baseadas nas inclinações articulares volar e radial (respectivamente) naturais da superfície distal do rádio em adultos.

Deste modo as superfícies articulares tornavam-se paralelas ao feixe do raio-X e, segundo os resultados do trabalho citado, facilitavam a correta avaliação do posicionamento dos parafusos subcondrais, possibilitando até o posicionamento mais distal da placa e dos parafusos com segurança.

Os objetivos deste estudo são:

- Verificar se é possível determinar com precisão, por meio de radiografias, a localização correta dos parafusos subcondrais, se intra ou extra-articulares.
- Determinar a contribuição das incidências anguladas (tangenciais) para a correta localização dos parafusos subcondrais.
- Verificar a interferência da experiência do cirurgião ortopedista na avaliação do posicionamento dos parafusos nas radiografias realizadas neste estudo.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram utilizadas sete peças anatômicas de punhos humanos, retiradas de cadáveres provenientes do SVO-HCFMUSP, mediante autorização prévia regulamentada ( e cumpridas na captação das peças, realizada pelo laboratório de artroscopia - IOT-FMUSP). As peças foram identificadas com números de 1 a 7 aleatoriamente. Para a introdução dos parafusos, cada peça foi dissecada segundo a via volar de Henry para acesso ao rádio distal e foi realizada uma pequena incisão volar e transversal à articulação rádio-cárpica, de modo a visualizar a superfície articular adequadamente.

Cada rádio recebeu três parafusos, que foram colocados junto à superfície articular distal, à semelhança dos parafusos utilizados nas placas com parafusos bloqueados. A distribuição dos parafusos em cada peça foi feita por sorteio, e seguiu a seguinte especificação:

- todos parafusos posicionados no osso subcondral: 4 peças
- um dos parafusos invadindo a articulação: 2 peças
- dois parafusos invadindo a articulação: 1 peça

Cada peça foi posteriormente suturada de forma a não se identificar a localização dos parafusos.

Submetemos cada peça às radiografias AP e perfil (P) clássicas e tangenciais à superfície articular no AP e P (anguladas).

Para as incidências tangenciais, foram utilizados suportes confeccionados em material radiotransparente, com ângulos fixos em relação à mesa do aparelho de raio-X: 15º para realizar a incidência tangencial AP e 25º para realizar a incidência tangencial P.

As radiografias foram realizadas em um mesmo aparelho de raio-X, sob a supervisão de um único técnico e um único médico ortopedista fixos.

Nas radiografias as peças foram identificadas de acordo com seus números e cada parafuso recebeu uma identificação numérica nas incidências AP, numerados de 1 a 3 de radial para ulnar.

As radiografias foram avaliadas por 21 participantes: 7 médicos residentes do 3º ano de ortopedia, 7 médicos assistentes da disciplina do trauma e 7 médicos assistentes da disciplina de mão e microcirurgia, todos pertencentes ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC- FMUSP.

Os participantes preencheram um protocolo previamente estabelecido (Anexo 1), assinalando para cada peça o número correspondente ao(s) parafuso(s) que acreditaram estar(em) em posição intra-articular, se existentes.

Cada médico participante avaliou um total de 28 radiografias:7 peças submetidas às incidências AP e P clássicas e 7 peças submetidas às incidências AP e P anguladas.

Nenhum médico conhecia previamente a posição correta dos parafusos e nem a opinião dos outros colegas. Também não tinham conhecimento que se tratavam das mesmas 7 peças submetidas às radiografias não convencionais (anguladas).

Foi realizada análise estatística das amostras estudadas, apresentando os parâmetros: média, mediana, desvio-padrão,erro-padrão da média, valor mínimo, valor máximo e número de observações.

Analisou-se os seguintes resultados:

- Porcentagens de acertos de cada participante (incidências clássicas e anguladas)
- Porcentagem de acerto (média) de cada grupo de profissionais (incidências clássicas e anguladas)
- Comparação entre as porcentagens de acertos com as incidências clássicas X anguladas, para cada participante e para cada grupo de profissionais (para verificar se as incidências anguladas auxiliaram na porcentagem de acerto)
- Comparação entre as porcentagens de acerto entre os grupos de profissionais, para as incidências clássicas e anguladas (para verificar se a experiência do avaliador influenciou na porcentagem de acerto)

Para a comparação entre as incidências clássicas X anguladas, avaliadas para cada profissional participante, foi empregada a prova de Wilcoxon, bicaudal. Na comparação entre os três grupos de profissionais, para cada incidência avaliada, foi utilizada a prova de Kruskall-Wallis, complementada pelo pós-teste de Dunn para discriminação dos grupos de profissionais dois a dois.

Em todos os casos, foi adotado o índice de significância de 5 % (α = 0,05).

 

RESULTADOS

Foram obtidos os resultados expostos nas tabelas (Tabelas 1 a 4). Conforme os resultados demonstrados nas tabelas, em nenhum dos dados avaliados (comparativos) foram obtidos resultados estatisticamente significativos.

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Ao contrário do esperado, baseando-se em trabalhos prévios citados na introdução deste estudo(15), as incidências anguladas (tangenciais à superfície articular radial distal) não facilitaram a localização dos parafusos subcondrais no rádio distal, não melhorando nem piorando a porcentagem de acerto.

Realizando-se a análise dos resultados individualmente para cada participante e para cada peça, observou-se que de modo geral, a maioria dos avaliadores tendeu a assinalar um maior número de parafusos (como intra-articulares) com as incidências anguladas do que com as incidências clássicas, para as mesmas peças. Deste modo diminuiu-se o índice de acertos pois os avaliadores tenderam a superestimar o número de parafusos intra-articulares com as incidências anguladas.

Estes resultados sugerem que as incidências anguladas poderiam contribuir com uma maior margem de segurança para o correto posicionamento dos parafusos subcondrais.

Comparou-se a sensibilidade e a especificidade entre as incidências clássicas e anguladas e observamos que as incidências clássicas apresentaram maiores sensibilidades e especificidades, novamente o oposto do esperado (esperava-se que a sensibilidade fosse maior com as incidências anguladas).

Neste trabalho procuramos avaliar um dado não encontrado em estudos anteriores, que é a influência da experiência profissional do participante no resultado da avaliação de radiografias.

Esperava-se que quanto mais experiente e/ou especialista o avaliador, melhor seriam os índices de acerto, visto que a correta avaliação de imagens radiográficas é supostamente algo adquirido com a prática profissional contínua.

Provou-se que neste estudo, a experiência do avaliador não alterou os resultados estatisticamente.

 

CONCLUSÃO

Após análise dos resultados, concluímos com este trabalho que:

A radiografia continua sendo um bom exame para avaliação intra e pós-operatória da posição dos parafusos subcondrais (média de acerto maior que 76% nos três grupos de profissionais)

As incidências anguladas (tangenciais à superfície articular radial), não melhoraram nem pioraram os índices de acertos

A experiência do avaliador não influenciou nos resultados

 

AGRADECIMENTOS

Elisabete Beatriz Martins (Laboratório de Artroscopia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP / captação das peças anatômicas ).Dr. Raul Bolliger Neto (análise estatística).Serviço de Radiologia do Ambulatório do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Rua Manoel da Nóbrega, 803 - Centro
Diadema - SP - Brasil - CEP: 09910-720
E-mail: danielletiemi@yahoo.com.br

Trabalho recebido em 16/08/07
aprovado em 09/10/07

 

 

Trabalho desenvolvido no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - Disciplina de Trauma / Disciplina de Mão e Microcirurgia

 

 

ANEXO

 

 

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