Avaliação isocinética em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho

Resumos

OBJECTIVE: In total knee arthroplasty, the minimally-invasive approach has been claimed to enable earlier rehabilitation because it spares the femoral quadriceps muscle. To check the influence of preserving the extensor apparatus during surgery, the strength of knee extension and flexion muscles was evaluated in patients submitted to total knee arthroplasty with different approaches. MATERIALS AND METHODS: The values of maximum torque and total work obtained by isokinetic dynamometry six months after surgery were compared for the Minimally invasive surgery group constituted of 12 individuals submitted to total knee arthroplasty by the minimally invasive surgical approach and the Control group, constituted of eight patients submitted to total knee arthroplasty by the transquadricipital approach, between January 2005 and July 2006. RESULTS: Statistical analysis of the absolute values for maximum torque and total work adjusted for body weights did not show differences between both groups. CONCLUSION: There was no difference in the extension and flexion strength of the knee muscles six months after surgery.

Arthroplasty replacement knee; Knee prosthesis; Minimally-invasive surgical procedures; Muscle strength

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação isocinética em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho

Marco Kawamura Demange^I; Gilberto Luis Camanho^I; Jose Ricardo Pécora^I; Julia Maria Greve^I; Adriana Lucia Pastore e Silva^I; Thiago José Buer Reginato^II

^IDepartamento de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP

^IIFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Tem-se afirmado que a via de acesso minimamente invasiva na artroplastia total de joelho (ATJ) por não agredir o músculo quadríceps femoral permite reabilitação mais precoce. A fim de verificar a influência da preservação do aparelho extensor no ato cirúrgico, avaliou-se a força da musculatura extensora e flexora do joelho em pacientes submetidos à ATJ por duas vias de acesso diferentes.

MATERIAIS E MÉTODOS: Este estudo comparou, no período de janeiro de 2005 a julho de 2006, os valores de torque máximo e de trabalho total obtidos por dinamometria isocinética aos seis meses de pós-operatório. Foram avaliados 12 indivíduos submetidos a ATJ por via de acesso minimamente invasiva e 8 indivíduos submetidos a ATJ por via de acesso transquadricipital.

RESULTADOS: A análise estatística dos valores de torque máximo e de trabalho total absolutos e corrigidos pelo peso corporal não demonstrou diferença entre os dois grupos.

CONCLUSÃO: Não há diferença de força da musculatura extensora e flexora do joelho aos seis meses de cirurgia.

Descritores: Artroplastia de joelho. Prótese do joelho. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Força muscular.

INTRODUÇÃO

O joelho pode ser afetado por processos degenerativos, alterando sua função. A incidência de osteoatrose dos joelhos tem aumentado com a maior longevidade da população e com o aumento da atividade física dos indivíduos nas faixas etárias mais avançadas.¹

A artroplastia total de joelho (ATJ) é um método terapêutico eficaz na recuperação funcional e no alívio da dor. Com o aumento da prevalência de osteoatrose sintomática, a cirurgia de ATJ tem se tornado mais freqüente.¹ Entre 1996 e 1997 a ATJ correspondeu a 56 % das cirurgias de substituição articular realizadas nos Estados Unidos (EUA).² Segundo o "National Center of Health Statistics", nos EUA foram realizadas 299.000 artroplastias totais de joelho em 2000 e a "American Association of Orthopaedic Surgeons" (AAOS) projeta que serão realizadas 475.000 artroplastias totais de joelho em 2030.

Diferentes vias de acesso para a realização de cirurgia de ATJ têm sido estudadas. A via de acesso transquadricipital é a mais utilizada.³ Também são descritas a via de acesso com dissecção do músculo vasto medial⁴ e a via de acesso abaixo do músculo vasto lateral.⁵ Mais recentemente está descrita a via de acesso poupando o músculo quadríceps femoral, denominada via de acesso minimamente invasiva.⁶

Dinamometria isocinética é atualmente um dos métodos mais acurados para avaliação muscular.⁷

O objetivo do presente trabalho é, por meio de um dinamômetro isocinético, comparar a força muscular do joelho entre pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total por via de acesso minimamente invasiva e por via de acesso transquadricipital após seis meses de cirurgia, utilizando como parâmetros o torque máximo, o trabalho total e a relação entre o torque máximo dos músculos extensores e flexores do joelho.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho corresponde a um estudo de intervenção, prospectivo, quase randomizado, envolvendo pacientes com afecção degenerativa do joelho e indicação de tratamento cirúrgico de artroplastia total de joelho. Os critérios de seleção foram: ser do sexo feminino; ter idade entre 55 e 75 anos; apresentar osteoartrose moderada; não apresentar melhora da dor após terapia não operatória; não apresentar deformidade em varo ou valgo do joelho maior que 10 graus; não apresentar contratura em flexão do joelho maior que 15 graus; apresentar arco de movimento do joelho superior a 100 graus; apresentar capacidade de compreender e seguir as orientações médicas e fisioterapêuticas; não apresentar cirurgia prévia no joelho acometido; apresentar risco anestésico equivalente a ASA I ou II (normalmente saudável ou com doença sistêmica leve)⁸; não apresentar contra-indicação à realização de anestesia com bloqueio regional; não apresentar afecções reumáticas; não apresentar artrite hipertrófica grave; não apresentar osteoporose grave.

Determinou-se como critério de exclusão do estudo o seguinte: impossibilidade de realizar o teste com o dinamômetro isocinético; contra-indicação de realizar protocolo de reabilitação proposto por complicações pós-operatórias.

Vinte e seis pacientes foram selecionados, sendo submetidos à ATJ por via de acesso transquadricipital (grupo controle) ou via de acesso minimamente invasiva (grupo MIS) pela ordem de marcação de cirurgia e na dependência da rotina do serviço. Por cada uma das técnicas foram operados treze pacientes por cirurgiões de joelho do mesmo hospital. A via de acesso transquadricipital foi realizada conforme descrita por Insall³ e Scuderi⁹ e a via de acesso minimamente invasiva foi realizada conforme descrito por Tria⁶ e por Bonutti et al.¹⁰

Todos participantes foram informados sobre os procedimentos aos quais seriam submetidos e forneceram um consentimento livre e esclarecido por escrito. A Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa aprovou o protocolo e o termo de consentimento.

Foi aplicado o questionario do "Hospital of Special Surgery" pré operatoriamente, ao término do programa de reabilitação e aos seis meses de pós operatório em todos os pacientes.

Os grupos de pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo de anestesia, de analgesia e de controle clínico, considerando as condições clínicas de cada paciente, individualizando modificações quando necessário. Todos pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação com duração de doze semanas. Os objetivos da fisioterapia realizada foram aliviar a dor; fortalecer a musculatura; mobilizar as articulações, com destaque para o joelho operado; ensinar exercícios para manutenção do arco de movimento e da força muscular e minimizar complicações pós-operatórias.

Dentre os pacientes do grupo MIS, uma paciente não pôde completar o estudo por apresentar luxação lateral de patela no segundo mês de pós-operatório. No grupo controle, os pacientes (cinco) não puderam retornar para realizar a dinamometria isocinética aos seis meses cirurgia. Sendo assim, a casuística é composta por 20 indivíduo, sendo 12 pacientes submetidos à artroplastia total de joelho pela via de acesso minimamente invasiva e oito pacientes submetidos à artroplastia total de joelho pela via de acesso transquadricipital.

Os valores das medidas antropométricas dos pacientes estudados estão relacionados na Tabela 1. Os tempos médios de cirurgia e de uso de torniquete encontram-se relacionados na Tabela 2.

Todos os pacientes realizaram aos seis meses de cirurgia uma dinamometria isocinética computadorizada da musculatura flexora e extensora do joelho por um dinamômetro Byodex System 3 Pro. Os testes de flexão e extensão foram realizados com a velocidade angular de 60 °/s. Cada teste foi realizado com o paciente sentado e com cintos posicionados ao redor do tórax, do abdômen, da raiz da coxa e na região acima do joelho a ser examinado com objetivo de limitar os movimentos do indivíduo. Um equipamento presente no dinamômemtro realizou concomitantemente a correção do efeito da gravidade.

Os valores absolutos de torque máximo e de trabalho total, assim como os valores corrigidos pelo peso corporal, foram medidos nos dois grupos. Todos os valores correspondem a contrações concêntricas.

As médias das variáveis antropométricas, dos valores obtidos nas avaliações pela escala do HSS, dos parâmetros de tempo de cirurgia e tempo de uso de torniquete e dos valores obtidos nos testes de avaliação isocinética para o grupo Controle e para o grupo MIS foram comparados por meio do teste t de Student.

As premissas de variância e distribuições foram avaliadas para a aplicação do teste de comparação de médias. De forma complementar, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de distribuições. Um nível de significância de 5% foi adotado para todas comparações (p=0.05).

Realizou-se teste de Sperman e teste de Pearson para analisar a existência ou não de correlação estatísticas entre os parâmetros de idade, tempo de cirurgia, tempo de uso de torniquete e os valores de trabalho total.

RESULTADOS

Os resultados estão dispostos nas Tabelas 3, 4, 5, 6 e 7.

As medidas antropométricas apresentam distribuições parecidas, exceto para a variável idade, que pelo teste de Mann-Whitney indicou diferença estatística com valor de p=0,04. O grupo MIS apresenta média de idades menor do grupo Controle com diferença estatística. As médias dos tempos de duração de cirurgia e tempos de uso de torniquete são diferentes, sendo maior para o grupo MIS. Entretanto, as medidas dos valores de trabalho total corrigidos pelo peso corporal em extensão e em flexão não apresentaram correlações estatísticas com as medidas dos tempos de cirurgia, dos tempos de garrote ou das idades pacientes.

Os valores da dinamometria isocinética não apresentou diferença entre os grupos.

Os valores da pontuação pelo escore do Hospital of Special Surgery não apresentou diferença pré operatoriamente e aos seis meses de pós operatório. Houve diferença ao término do programa de reabilitação com doze semanas, apresentado o grupo MIS média mais elevada.

DISCUSSÃO

A utilização dos critérios de inclusão semelhantes aos propostos por Tria⁶ e Berger et al⁷. objetivaram tornar mais homogêneo o grupo de pacientes a ser estudado. Apenas pacientes com osteoatrose foram incluídos, pois pacientes com outras etiologias de degeneração articular do joelho, como artrite reumatóide, podem apresentar diferente evolução pós-operatória da força motora.¹¹ A opção por pacientes do sexo feminino também decorre da diferença de torque máximo entre homens e mulheres.¹²

A idade dos pacientes foi limitada, pois a comparação de pacientes com idade acima de 75 anos e abaixo de 55 anos poderia apresentar diferença de força significativa decorrente da idade.^13,14 No estudo de Tria e Coon¹⁵ a idade dos pacientes variou de 51 a 84 anos, com média de 67 anos e no estudo de Berger et al.¹² a idade variou de 50 a 79 anos, com média de 68 anos. Em nosso estudo, houve diferença entre as médias das idades, porém a análise estatística demonstrou não haver correlação entre parâmetros da dinamometria isocinética e a idade. A paciente de menor idade neste estudo, com 55 anos, pertencente ao grupo MIS, obteve valores de força abaixo da média.

Como trabalhamos com mulheres idosas não praticantes de esporte e com osteoatrose de joelho optamos por não realizar a análise entre os lados dominante e não dominante.^13,14

O tipo de anestesia e analgesia foi padronizado para permitir que os pacientes iniciassem o protocolo de reabilitação nas mesmas condições.

Em relação ao tempo de cirurgia e ao tempo de uso de torniquete, apesar de observarmos diferença entre as médias dos dois grupos estudados, não encontramos correlação entre estes parâmetros e valores da dinamometria isocinética. Como nosso estudo ocorreu aos seis meses de cirurgia, acreditamos que esta variação entre os dois grupos estudados não causa influência nos resultados.

A avaliação pré-operatória com valores de pontuação no escore do Hospital of Special Surgery demonstrou que o estudo iniciou com dois grupos que eram funcionalmente equivalentes. Aos seis meses de pós operatório, pacientes operados por estas duas vias de acesso também se mostraram equivalentes do ponto de vista funcional. Talvez exista diferença funcional no pós operatório inicial, até doze semanas após a cirurgia.

A realização do exame aos seis meses de cirurgia nos pareceu adequada, pois seria um momento em que o paciente teoricamente poderia realizar as atividades habituais sem restrição, porém ainda sob influência da cirurgia.¹⁶

Não encontramos na literatura estudos equivalentes, sendo que os estudos existentes analisam vias de acesso diferentes. Segundo Chang et al.¹⁷, a via de acesso abaixo do músculo vasto medial apresenta força do quadríceps femoral maior que a via de acesso transquadricipital aos seis meses de pós-operatório. Em relação à metodologia, o estudo de Chang et al.¹⁷ difere deste,pois compara joelhos operados com os lados "normais" do mesmo indivíduo. Não consideramos este método adequado, pois o lado "normal" de um indivíduo idoso com osteoatrose de um joelho freqüentemente apresenta algum grau de comprometimento que diminui a força muscular.¹⁶

Faure et al.¹⁸ e Keating et al.¹⁹, ao comparar a via de acesso transquadricipital e a via de acesso abaixo do músculo vasto medial em pacientes submetidos à ATJ em ambos joelhos, não encontram diferença de força. Do ponto de vista metodológico, a utilização de pacientes operados bilateralmente é interessante, pois padroniza o paciente como caso e controle. Convém salientar que este método pode, por outro lado, apresentar o viés do lado operado posteriormente possuir maior força muscular, devido ao maior período de tratamento fisioterápico por este realizado. Destaca-se que estes estudos comparam duas vias de que agridem o músculo quadríceps femoral.

Cila et al.²⁰ encontram diferença de força entre a via de acesso abaixo do músculo vasto medial e a via de acesso transquadricipital com seis semanas de cirurgia, porém não encontram diferença aos três e seis meses. Em nosso estudo, a pontuação da escala funcional apresentou diferença entre os grupos ao término do programa de reabilitação, o que não se repetiu quando da realização da avaliação isocinética aos seis meses de cirurgia. Por outro lado, a realização da dinamometria isocinética com seis semanas de cirurgia talvez seja muito precoce, não permitindo que o paciente aplique a força máxima durante o teste. De toda forma, numa análise retrospectiva, consideramos que a realização da dinamometria isocinética em diferentes momentos após a cirurgia seria interessante.

Apesar de não ser objeto deste estudo, observamos superioridade dos pacientes submetidos à cirurgia pela via de acesso minimamente invasiva ao término do período de doze semanas de reabilitação em relação ao arco de movimento e à pontuação no escore funcional, resultado semelhante ao de Chen et al.²¹ Diferentemente, Kim et al.²² e Kolisek et al.²³ não encontram diferença estatística na pontuação funcional utilizando a escala da "Knee Society", mas relatam que o grupo operado pela via de acesso minimamente invasiva apresenta média mais elevada.

Alguns autores como Tria e Coon¹⁵ e Berger et al.¹² têm demonstrado os benefícios da cirurgia minimamente invasiva na artroplastia de joelho, como menor incisão cirúrgica, tempo mais curto de internação, menor dor no pós-operatório e a deambulação sem necessidade de órteses mais precocemente. Ainda em relação à preservação do aparelho extensor na artroplastia de joelho, Silva et al.²⁴ afirmam que maior força do quadríceps está relacionada com melhores pontuações em avaliações funcionais. As cirurgias menos invasivas e menos agressivas, apesar de apresentarem curva de aprendizado e menor exposição cirúrgica são uma tendência da medicina e da ortopedia do século XXI. Talvez, a associação de técnicas como a cirurgia navegada por computador, que permite bons resultados no alinhamento de implantes²⁵ com a via de acesso minimamente invasiva venha a ser utilizada com maior freqüência nas artroplastias de joelho.

CONCLUSÃO

A comparação da força muscular, por meio de um dinamômetro isocinético, nos permitiu concluir que não há diferença na força da musculatura extensora e da musculatura flexora do joelho aos seis meses de cirurgia entre pacientes submetidos à artroplastia total de joelho por via de acesso minimamente invasiva e por via de acesso transquadricipital.

Trabalho recebido em 30/08/07

aprovado em 07/10/07

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  07 Out 2007
• Recebido
  30 Ago 2007