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Acta Ortopédica Brasileira

versão impressa ISSN 1413-7852versão On-line ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.17 no.3 São Paulo  2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522009000300005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise cinemática do joelho ao subir e descer escada na instabilidade patelofemoral

 

 

Júlia Guimarães ReisI; Gustavo de Carvalho da CostaII; Alberto Cliquet JúniorI; Sérgio Rocha PiedadeI

IDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM – UNICAMP, Campinas, SP, Brasil
IIUniversidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

Endereço de Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar e identificar possíveis adaptações da marcha em indivíduos com diagnóstico de instabilidade patelofemoral objetiva, durante a atividade de subida e descida de escada.
MÉTODOS: Foram analisados um grupo controle (grupo A), composto por 9 mulheres com média de idade de 25 anos (±1,87), média de altura de 1,62m (±0,05) e média de peso de 56,20kg (±7,34); e, um grupo de 9 mulheres com instabilidade patelofemoral objetiva (grupo B), média de idade de 24 anos (±6,02), média de altura de 1,62m (±0,06) e média de peso de 60,33kg (±10,31). Os grupos foram submetidos a uma análise cinemática, onde as voluntárias subiram e desceram degraus, em uma área previamente selecionada. As imagens foram obtidas por seis câmeras (Qualysis) e a análise dos dados foi realizada através do programa Q gait.
RESULTADOS: O grupo B apresentou, no período de apoio, menor flexão do joelho durante a subida (p=0,0268), além de menores velocidade (p=0,0076/ p=0,0243) e cadência (p=0,0027/ p=0,0165) na subida e na descida, respectivamente.
CONCLUSÃO: Sugere-se que o grupo B utilizou adaptações funcionais como redução da flexão do joelho, da velocidade e da cadência, durante a subida e a descida de degraus.

Descritores: Joelho. Instabilidade articular. Biomecânica.


 

 

INTRODUÇÃO

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é uma das desordens mais comuns do joelho, representando um quarto dos diagnósticos encontrados na prática ortopédica.1,2

A localização patelar anormal ou mau alinhamento é um achado morfológico freqüente nesta doença.3 Os maus posicionamentos patelares médio-laterais, que ocorrem nos casos de deslocamento patelar lateral, tensão retinacular lateral, ou insuficiência das estruturas retinacular e muscular medial, podem resultar em maior concentração da carga na faceta lateral. O aumento de carga associado a uma pequena área de contato, eleva o estresse comparado à situação normal.4

Segundo Witvrouw et al.5 e Thomeé et al.6, a dor patelofemoral (DPF) também representa um sintoma que a maioria dos indivíduos apresenta. Esta se localiza nas regiões medial ou lateral da articulação patelofemoral (APF), e pode ser provocada ou acentuada pela flexão e extensão do joelho sob carga, ocorrendo em atividades da vida diária como subir escada, agachar e andar de bicicleta. Permanecer por tempo prolongado com os joelhos dobrados, nos casos severos, pode produzir desconforto e ser intolerável.

Clinicamente, indivíduos com DPF queixam-se de limitações na marcha, especialmente em inclinações e subida e descida de degraus. O desconforto presente nessas atividades resulta em modificações na marcha na tentativa de reduzir a dor e as forças na APF.7

Para Magee8 uma disfunção músculo esquelética tende a modificar a marcha em virtude da dor, fraqueza muscular e/ou alteração na amplitude de movimento. Vários indivíduos, desde que tenham sensibilidade normal e possam desenvolver controle seletivo, possuem a capacidade de adaptar-se automaticamente a essas alterações, compensando os déficits causados pela musculatura envolvida.

Num estudo realizado por Salsich et al.9, investigaram-se parâmetros cinéticos e cinemáticos, durante a atividade de subir e descer escadas, em indivíduos com DPF. Eles concluíram que houve a mesma tendência na subida e na descida de degraus nos dois grupos avaliados, com diferenças apenas no momento extensor do joelho, onde o grupo patológico obteve menor valor comparado ao grupo controle. Já Crossley et al.10 encontraram alteração na cinemática, onde indivíduos com DPF apresentaram menor ângulo de flexão do joelho tanto na subida quanto na descida.

Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar e identificar possíveis adaptações de indivíduos com diagnóstico de instabilidade patelofemoral objetiva, durante a atividade de subida e descida de escada.

 

MATERIAIS E MÉTODO

Sujeitos

Foram avaliados dois grupos de indivíduos do sexo feminino submetidos à análise da marcha, realizada em velocidade livre. Um grupo foi composto por 9 indivíduos com instabilidade patelofemoral objetiva, com tempo de lesão de 1 a 6 nos, selecionados pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia de um Hospital Universitário. Elas tinham média de idade de 24,00 (±6,02) anos, média de altura de 1,62 (±0,06) m e média de peso de 60,33 (±10,31) kg. O outro grupo compunha-se de 9 indivíduos sem alteração articular, com média de idade de 25,00 (±1,87) anos, média de altura de 1,62 (±0,05) m e média de peso de 56,20 (±7,34) kg.

Os critérios de exclusão foram: presença de indício aparente de distúrbio de locomoção, como desvios na coluna, diferença no comprimento entre membros inferiores e uso de prótese. Este estudoobteve a aprovação e consentimento do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Para isso, todas as participantes assinaram um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", informando sua participação na pesquisa.

Equipamentos e procedimentos

Foram fixados sete marcadores reflexivos, unilateralmente, em pontos anatômicos como: trocânter, 1 cm acima da patela, interlinha do joelho, tuberosidade anterior da tíbia, maléolo lateral, calcâneo e entre o II e III metatarso. (Figura 1) Após a colocação dos marcadores, os indivíduos foram orientados a subir e descer, pé sobre pé, numa escada composta por três degraus, com 19 cm de altura cada. (Figura 2) Duas tentativas corretas (àquelas em que o sujeito pisava na plataforma sem que aumentasse ou diminuísse o comprimento do passo) foram selecionadas e analisadas. Os dados coletados referiram-se ao membro lesado do grupo I e ao membro direito do grupo II.

 

 

 

 

Para a coleta dos dados cinemáticos (ângulo do joelho) e dados espaços-temporais foi utilizado o sistema de captura de movimento (Qualysis), com seis câmeras operando a uma freqüência de 240 Hz.

Análise dos dados

Após a coleta dos dados, a análise dos mesmos foi realizada através do programa Q gait, obtendo-se assim, o pico de flexão do joelho no apoio, assim como os valores de velocidade e cadência, tanto na subida quanto na descida de degraus.

Análise estatística

Para identificar as diferenças nos dados analisados entre os dois grupos, utilizou-se o teste T de Student que apresentou nível de significância igual a p< 0,05.

 

RESULTADOS

Os indivíduos do grupo B apresentaram menor flexão do joelho, durante o período de apoio, quando comparados ao grupo A. No entanto, houve diferença significativa apenas na subida (pico grupo B= 53,52°±4,06 x pico grupo A=58,43º±5,80, p=0,0268). Na descida, o grupo B também apresentou um ângulo de flexão do joelho inferior ao grupo A, porém sem diferença significativa (pico grupo B= 25,33°±6,14 x pico grupo B= 28,36°±2,72, p=0,1011). (Figuras 3 e 4)

 

 

 

 

Paralelamente, foi identificada uma redução significativa na velocidade (subida: 0,56m/s±0,08 x 0,65m/s±0,05, p=0,0076; descida: 0,61m/s±0,12 x 0,71m/s±0,08, p=0,0243) e na cadência (subida: 62,11passos/min±9,80 x 74,44passos/min±6,00, p=0,0027; descida: 67,94 passos/min±12,78 x 80,22 passos/ min±9,27, p=0,0165) no grupo de B comparado ao grupo controle. (Figuras 5 e 6)

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A instabilidade patelofemoral (IPF) é uma doença que se manifesta clinicamente com dor, fraqueza muscular e conseqüentemente, perda funcional da marcha.11 Uma das atividades da vida diária mais comum é subir e descer escadas. Há diversas formas de executar tal tarefa, porém o método mais utilizado é "pé sobre pé", onde os membros movimentam-se num padrão cíclico semelhante à marcha plana.12

A análise do padrão de marcha por meio das fases identifica melhor a importância funcional dos diversos movimentos que ocorrem nas articulações individuais. Além disso, as fases da marcha fornecem um meio que permite correlacionar as ações simultâneas das articulações individuais com a função total do membro. Através dessa abordagem, consegue-se interpretar os efeitos funcionais da inabilidade.13

Segundo Crossley et al.10, apesar da existência de alguns estudos que examinaram o movimento articular do joelho durante a subida e descida de escada, eles não foram conclusivos, permanecendo obscura a hipótese de que a limitada flexão de joelho na fase de apoio pode ser uma adaptação consistente para indivíduos com dor patelofemoral.

No presente estudo, observou-se uma redução na flexão do joelho durante o período de apoio no grupo com instabilidade patelofemoral objetiva, tanto na subida quanto na descida de escada. Porém, a diferença foi estatisticamente significativa apenas na subida, corroborando com o estudo de Protopapadaki et al.14 onde foi concluído que a tarefa de subir degraus em indivíduos saudáveis é mais exigente biomecanicamente do que a tarefa de descer. Achados semelhantes foram apresentados no estudo realizado por Crossley et al.10, embora eles tenham encontrado mudanças significativas no ângulo de flexão do joelho no contato inicial e no médio apoio (fase de apoio) durante a subida e a descida de degraus.

Salsich et al.9, ao contrário, não encontraram alterações significativas na cinemática dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo) de indivíduos com DPF, enquanto subiam e desciam escada. Bretcher e Powers15 também não encontraram mudanças significativas nos deslocamentos angulares medidos na articulação do joelho durante a subida e descida de degraus, entre os indivíduos com DPF e o grupo controle. A diferença nos achados pode ter ocorrido principalmente, pelo fato dos indivíduos no atual estudo apresentarem um quadro clínico mais severo, com a presença de pelo menos um episódio de luxação em todos os casos.

Além do ângulo de flexão do joelho, avaliaram-se parâmetros espaços-temporais como velocidade e cadência, onde foi encontrada uma diminuição significativa em ambas variáveis (no grupo B), tanto na subida quanto na descida. Concordando com esses achados, Bretcher e Powers15 também encontraram diferenças significativas na cadência, onde o grupo com DPF apresentou um valor inferior, quando comparado ao grupo controle. Salsich et al.9, observaram uma menor cadência nos indivíduos com DPF, porém com diferença estatisticamente significativa apenas na descida. Enquanto Crossley et al.10 não encontraram diferenças nos parâmetros espaços-temporais.

Alguns autores9,15 hipotetisaram que a tendência de redução da velocidade e da cadência, influenciava o momento articular do joelho, além da força de reação da APF, sugerindo que essas estratégias compensatórias foram empregadas com o objetivo de manter níveis normais de estresse articular durante a subida e descida de escadas.

No estudo atual, a redução da velocidade e da cadência pelos indivíduos com instabilidade patelofemoral, provavelmente não foi uma adaptação suficiente para reduzir a dor e a tensão na APF dos mesmos, induzindo-os a diminuírem também o ângulo de flexão do joelho.

Indivíduos com DPF podem utilizar uma variedade de estratégias como modificações na cinemática do quadril e de tornozelo16, redução da velocidade de marcha7 e alteração do controle neuromotor9, para minimizar as forças de reação e a dor na APF. Para Rose e Gamble17 a velocidade da marcha exerce influência sobre a demanda muscular, ou seja, quanto maior a velocidade maior a demanda dos músculos desaceleradores. Inversamente, numa caminhada mais lenta, dentro de uma amplitude limitada, a intensidade de atividade muscular exigida pode ser reduzida.

Apesar de o presente estudo ter detectado alterações significativas na cinemática do joelho de indivíduos com instabilidade patelofemoral, talvez haja a necessidade de utilizar um grupo maior de indivíduos, para assim caracterizar melhor o padrão de marcha dos mesmos e estendê-lo a população com as mesmas características e manifestações da doença.

 

CONCLUSÃO

A análise da marcha de indivíduos com instabilidade patelofemoral objetiva durante a atividade de subir e descer escadas evidenciou alterações cinemáticas no joelho. O grupo B caracterizou-se por um menor ângulo de flexão do joelho durante a fase de apoio ao subir a escada. Paralelamente, este grupo apresentou uma redução na velocidade e cadência durante a subida e a descida de escada. Esses achados sugerem a utilização de estratégias adaptativas pelo grupo de instabilidade patelofemoral durante a subida e descida de escada. Do ponto de vista biomecânico, as reduções da flexão do joelho, da cadência e da velocidade, podem permitir uma diminuição do estresse na articulação patelofemoral e conseqüentemente a dor.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço de Correspondência:
Rua: Rua Alexander Fleming, 181. Cidade Universitária "Zeferino Vaz" s/n
Departamento de Ortopedia e Traumatologia / F.C.M. / UNICAMP
Campinas, SP, Brasil. CEP: 13083-970
E-mail: piedade@unicamp.br; juliagreis@yahoo.com.br

Trabalho recebido em 24/03/08
aprovado em 23/07/08

 

 

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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