Fratura espontânea do colo do fêmur após retirada de PFN

Resumos

Femoral neck fracture without associated trauma following consolidation of a transtrochanteric fractureis a rare event. The authors report a case of transtrochanteric fracture that was treated with PFN and which presented fracturing of the femoral neck two weeks after removal of the device. This occurrence was treated with partial arthroplasty.

Femoral fractures; Fracture fixation; intramedullary; Femoral neck fractures

RELATO DE CASO

Fratura espontânea do colo do fêmur após retirada de PFN

Arnaldo José Hernandez^I; Edimar Fávaro^II; Marcos Henrique Ferreira Laraya^III; Arnaldo Valdir Zumiotti^I

^ILIM.41 - Laboratório do Sistema Músculo Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil

^IIFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP, Brasil

^IIIFaculdade de Medicina de Marilia, SP, Brasil

^{Endereço de Correspondência}

RESUMO

A fratura do colo femoral, sem trauma associado, após a consolidação da fratura transtrocantérica é um evento raro. Os autores relatam um caso de fratura transtrocantérica tratada com PFN, que duas semanas após a retirada da síntese, apresentou fratura do colo femoral, que foi tratada com artroplastia parcial.

Descritores: Fraturas do fêmur/complicações. Fixação intramedular de fraturas. Fraturas do colo femoral.

INTRODUÇÃO

O grande legado da humanidade do século XX foi a longevidade. Mesmo em países em desenvolvimento, houve um extraordinário aumento da expectativa de vida da população.¹ Paradoxalmente um dos grandes desafios deste novo século é minimizar o impacto sócio-econômico do envelhecimento populacional associado a melhora da qualidade de vida.

Com o envelhecimento populacional houve nas últimas décadas, um acentuado aumento das fraturas que incidem sobre o fêmur proximal.² No Brasil 90% dos recursos do SUS, destinados a afecções ortopédicas, são consumidos por nove afecções, uma delas, a fratura transtrocantéricas.³

Dentre o arsenal terapêutico, para o tratamento desta fratura, o Proximal Femoral Nail (PFN^®), vem ganhando popularidade, desde que foi introduzido na prática clínica, pelos trabalhos pioneiros de Schwab et al.⁴ e Simmermacher et al.⁵ Posteriormente outros autores confirmaram a eficácia deste implante em proporcionar estabilização das fraturas do fêmur proximal, com pequena perda sangüínea e permitir descarga precoce de peso.^6,7

Apesar de sua ampla aceitação na prática clínica, este método não é isento de complicações. Descreveremos a seguir, um caso de fratura do colo femoral espontânea após a retirada deste implante em uma fratura transtrocantérica consolidada e o tratamento realizado.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com 82 anos de idade, sofreu queda, ocorrendo dor e impotência funcional do quadril direito. Na ocasião foi diagnosticado fratura transtrocantérica quadril direito e realizado em 4-12-2001 redução e fixação com PFN^®. (Figura 1)

Um ano e meio após a osteossíntese, com a fratura transtrocantérica consolidada (Figuras 2 e 3) e sem alterações radiográficas, a paciente referia dores inespecíficas na face lateral do quadril, que dificultava sua deambulação. Na ocasião, interpretamos que o implante teria sido posicionado ligeiramente elevado, causando de alguma forma impacto, e também havia pequena migração lateral dos parafusos da cabeça femoral. Baseado neste preceito foi optado pela retirada do implante sendo orientada a realizar carga parcial com 30% do peso corporal, com andador. (Figura 4)

Após duas semanas, a paciente procurou nossa clínica, alegando piora acentuada do quadro álgido e dificuldade para deambular. Realizamos radiografias do quadril e foi observada uma fratura do colo femoral, que classificamos como grau três de Garden. (Figura 5) Frente ao diagnóstico, a paciente e sua família, foram esclarecidas do ocorrido, sendo internada para tratamento cirúrgico. Devido à idade avançada da paciente e o grau de desvio da fratura do colo femoral, optamos por realizar artroplastia parcial do quadril.

DISCUSSÃO

Uma das complicações mais conhecidas do PFN^® é a migração lateral dos parafusos da cabeça femoral, conhecido como efeito Z ou zeta. Esta complicação esta bem documentada na literatura.^8,9

Outra complicação relatada por Rappold et al.¹⁰ foi à quebra de três implantes em uma série de fraturas subtrocantéricas.

Apesar da diversidade das complicações expostas na literatura não encontramos nenhum caso de fratura do colo femoral após a retirada do PFN^® com a fratura original consolidada, embora exista descrita essa complicação associada a outras sínteses.^11,12

A ocorrência de fraturas do colo do fêmur após a consolidação da fratura transtrocantérica, são eventos raros.^11-16 Quando este fato ocorre na maioria das vezes, estas fraturas estão associadas há um novo episódio de trauma^12,13,15-17, sendo incomum sua ocorrência após a retirada de implantes.^11,15

A causa real desta complicação ainda não esta clara, entretanto a literatura sugere, que sua etiologia pode estar correlacionada à colocação incorreta de implantes ou necrose avascular.^12-14,18 Entretanto Buciuto et al.¹¹ descrevem sete fraturas espontâneas do colo femoral, com uma média de 19 dias da retirada do implante (DHS^® e ou placa angulada), sendo realizado exame histológico da cabeça femoral em três casos obtendo resultado inconclusivo. Os pacientes foram tratados por meio de artroplastia.

Alem desses possíveis mecanismos, a literatura também sugere que após a remoção do implante, a osteoporose pode contribuir para o enfraquecimento da região sub-capital colo femoral, tornando-o mais susceptível a concentração de estresse.^15,19 Buciuto¹¹ também sugere que as dores relatadas pelo paciente, previamente a retirada do implante, com a fratura transtrocantérica consolidada, podem ter sido interpretadas incorretamente e que na realidade seriam sinais clínicos de fratura de stress sub-capital. O intuito deste trabalho é dar ciência ao médico desta rara complicação que munido desta informação, deve alertar previamente seus pacientes. Em nossa opinião, devidos aos seus riscos, mesmo que infrequentes, as retiradas de implantes intramedulares do fêmur proximal devem ser realizados criteriosamente.

Trabalho recebido em 19/10/07

aprovado em 23/06/08

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Recebido
  19 Out 2007
• Aceito
  23 Jun 2008