Estudo transversal sobre o tratamento das lesões acrômioclaviculares agudas

Resumos

The objective of the present transversal study is to check how Brazilian orthopedists treat these injuries, their criteria for choosing the treatment, results and complications. METHODS: During the 6th Brazilian Congress of Shoulder and Elbow Surgery (CBOC) and the 38th Brazilian Congress of Orthopaedics and Traumatology (CBOT) 507 questionnaires were distributed (148 CBOC and 359 CBOT), with 478 being considered for analysis. RESULTS: Regarding type-I and -II ACIs, most of the respondents use traditional non-surgical methods. On the other hand, for type-IV, V and VI injuries, 475 (99.4%) of the respondents indicate surgical methods. Concerning type-III injuries, there is no consensus in the selection between traditional and surgical treatment for 386 (80.7%) respondents, with the most important factor for selecting a given treatment method being the patient's level of sports practice and age. CONCLUSION: There is no consensus regarding type-III ACIs, and the selection of the best treatment method is made according to patient's individual characteristics. However, current literature shows a trend towards non-operative methods.

Acromioclavicular joint; Acromioclavicular joint; Shoulder dislocation; Shoulder

ARTIGO ORIGINAL

Estudo transversal sobre o tratamento das lesões acrômioclaviculares agudas

Marcel Jun Sugawara Tamaoki; Luiz Fernando Cocco; Henrique Rodrigues Fernandes Pereira; João Carlos Belloti; João Baptista Gomes dos Santos; Nicola Archetti Neto; Marcelo Hide Matsumoto

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo transversal é verificar como o ortopedista brasileiro interpreta as lesões acromioclaviculares quanto aos critérios para a indicação do tratamento cirúrgico ou não, seus métodos preferidos, as complicações mais frequentes e os resultados obtidos.

MÉTODOS: Durante o 6º Congresso Brasileiro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (CBOC) e o 38º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (CBOT) foram distribuídos 507 questionários, sendo considerados 478 para análise.

RESULTADOS: Em relação ao tratamento das LAC tipo I e II, a maioria dos entrevistados utilizam métodos não cirúrgicos. Em contraposição nas LAC IV, V e VI 475 (99,4%) dos entrevistados tratam essas lesões cirurgicamente. Nas LAC tipo III não existe uma definição na escolha do tratamento cirúrgico ou não cirúrgico para 386 (80,7%) entrevistados, sendo que o fator mais importante para tomada de decisão para a maioria dos entrevistados é a atividade esportiva do paciente e a idade.

CONCLUSÃO: Nas LAC tipo III não há consenso, sendo o tratamento determinado conforme as características do paciente, contudo na literatura atual há uma tendência para o tratamento não cirúrgico destas lesões.

Descritores: Articulação acromioclavicular/lesões/cirurgia. Luxação acromioclavicular. Ombro.

INTRODUÇÃO

As luxações acromioclaviculares (LAC) correspondem a 3,2% das luxações da cintura escapular, incidindo com maior frequência na segunda década de vida.¹

Tossy et al.² descreveram três tipos de luxações acromioclaviculares, baseados nas lesões ligamentares, exame físico e radiográfico e Rockwood³, modificou esta classificação, acrescentando mais três tipos, pelo grau e direção do deslocamento da clavícula.

O tratamento é controverso^4-6, desde os primeiros textos médicos que se tem notícia⁷. Já foram descritos mais 50 técnicas de imobilização e mais de 30 tipos de tratamento cirúrgicos⁸ com resultados variáveis.

Segundo a classificação de Rockwood et al, os tipos I e II devem ser tratadas por métodos não cirúrgicos e as IV, V VI devem ser operadas por apresentar desvios acentuados e lesões musculares associadas.⁹ No entanto, as do tipo III, bastante frequentes, são alvo de constantes controvérsias.^9-11

O objetivo do presente estudo é verificar quais critérios são utilizados pelos médicos ortopedistas brasileiros no tratamento destas lesões.

METODOLOGIA

A participação dos congressistas foi voluntária e os questionários foram distribuídos aleatoriamente entre os congressistas. Aqueles que se fossem preenchidos por congressistas não médicos, estrangeiros, que já tivessem preenchidos anteriormente, ou que estivessem incompletos, não seriam considerados para este trabalho.

507 participantes foram entrevistados, sendo que 359 preencheram os fomulários no 38ºCongresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (CBOT) de 2006, ocorrido em Fortaleza e 148 preencheram questionários no 6º Congresso Brasileiro de Ombro e Cotovelo (CBOC) ocorrido em Goiânia no mesmo ano.

O número de entrevistas necessárias para uma amostra significativa, somando os dois congressos é de 124 (n= (1,96 x desvio padrão / 0,25 desvio padrão)^2 = 62), se considerado um intervalo de confiança de 95% e um desvio padrão, igual a quatro vezes o erro amostral.

O questionário era pré-estruturado (^{Anexo 1}), composto por seis questões subdivididas em alguns subitens, que abordavam temas como: o número de luxações acromioclaviculares agudas tratadas por ano, critérios considerados mais importantes para definição do tratamento, tratamento cirúrgico ou não das lesões de acordo com a classificação de Rockwood⁹ e especificamente das lesões tipo III. A cirurgia proposta, o tratamento incruento que utiliza, os resultados quanto à amplitude de movimento, correção da deformidade e dor residual e quais as complicações mais frequentemente observadas. Ao final dos questionários, havia um encarte ilustrado, auto-explicativo da classificação de Rockwood.⁹

RESULTADOS

507 questionários foram coletados, sendo desconsiderados 29, pois dois foram preenchidos por ortopedistas estrangeiros (Alemanha e Portugal) e 27 encontravam-se incompletos. Consequentemente, 478 questionários foram considerados válidos.

Características dos Participantes

Em relação às características dos participantes, 393 (82,6%) eram ortopedistas e 83 (17,4%) residentes. No CBOT, 275 (81,6%) eram ortopedistas e 62 (18,4%) residentes e no CBOC, 118 (84,9%) ortopedistas e 21 (15,1%) residentes.

264 médicos participantes consultados (55,2%) possuíam sub-especialidade. Destes 121 (45,9%) eram especialistas em ombro e cotovelo e 143 (54,1%) de outras sub-especialidades. E essa proporção eleva-se quanto avaliamos separadamente os participantes do CBOC, sendo 101 (93,5%) especialistas e 7 (6,5%) de outras especialidades, respectivamente.

Quanto à região que exerciam suas atividades, a maioria dos participantes era da Sudeste 171 (35,8%). (Tabela 1)

Número de luxações tratadas por ano

No total, 170 participantes (35,6%) tratam mais de dez LAC por ano, 146 (30,5%) tratam de seis a dez e 162( 33,9%) tratam 5 ou menos. (Tabela 2)

Critérios considerados mais importantes para definição do tratamento

O grau de desvio foi considerado o critério mais importante para definição do tratamento por 389 (81,4%) entrevistados, outros, foram, a idade, a profissão e a radiografia comparativa dos ombros, 240 (50,2%), 230 (48,1%) e 218 (45,6%), respectivamente. (Tabela 3)

Tratamento das LAC agudas tipos I e II

Considerando o CBOT, 328 (96,8%) participantes tratam esse tipo de lesão incruentamente e 11 (3,2%) as tratam com cirurgia. No CBOC, nenhum dos participantes trata cirurgicamente seus pacientes.

Tratamento das LAC agudas tipo III

O tratamento não cirúrgico é empregado por 20 (4,2%) entrevistados, e o cirúrgico por 72 (15,1%), no restante 386(80,7%), não há consenso sobre o tratamento cirúrgico ou não. Considerando separadamente o CBOT, e o CBOC, 56 (16,5%) e 16 (11,5%) participantes tratam com cirurgia, 14 (4,1%) e seis (4,3%) utilizam métodos incruentos e 269 (79,4%) e 117 (84,2%) tratam de maneira cirúrgica ou na de acordo com as características dos pacientes.

Do total, 317 (66,3%) tratam os atletas cirurgicamente, 266 (55,7%) os pacientes jovens e 263 (55,0%) os trabalhadores braçais e o tratamento não cirúrgico é empregado nos pacientes idosos por 165 (34,5%) dos participantes.

Em relação ao tipo de cirurgia empregado, 289 participantes (63,1%) utilizam fixação coraco-clavicular (âncoras, amarrilhas ou parafusos), seguida em frequência da fixação acromioclavicular com fios transfixantes utilizada por 234 participantes (51,1%), transferência do ligamento coracoacromial para coracoclavicular por 172 (35,6%), sutura dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares por 141 (30,8%) e outra técnicas por 15 (3,3%), todas essas, associada ou não a outros métodos. Quando analisamos em separado cada congresso, notamos que esta tendência é mantida. (Tabela 4)

A tipóia simples é o tratamento não cirúrgico mais utilizado, 288 (71,0%) participantes empregam este método, seguido pela imobilização tóraco-braquial por 91 (22,4%), somente reabilitação por 43 (10,6%), redução incruenta seguida de qualquer imobilização por 19 (4,7%) e outros métodos por 13 (3,2%). Os resultados obtidos no CBOT e CBOC estão na Tabela 5.

Complicações do tratamento das LAC agudas

A amplitude de movimento analisada subjetivamente pelos entrevistados após o tratamento das LAC agudas, tem resultados ótimos para 215 (45,0%) dos entrevistados, bons para 229 (47,8%), regulares para 31 (6,5%) e ruins para 3 (0,7%). (Tabela 6)

Em relação à correção da deformidade, 123 (25,8%) participantes referem que têm resultados ótimos após o tratamento das LAC agudas, 262 (54,8%) bons, 72 (15,1%) regulares e 21 (4,4%) ruins. (Tabela 7)

Quanto à dor 124 (26,0%) dos entrevistados têm resultados ótimos, 298 (62,3%) bons, 53 (11,1%) regulares e 3 (0,6%) ruins. (Tabela 8)

As complicações mais frequentemente observadas foram em ordem decrescente, desvio residual observado por 254 (53,1%) participantes, seguida por 172 (36,0%) casos de artrose acromioclavicular precoce e 122 (25,5%) de falha da técnica de fixação. (Tabela 9)

Tratamento das LAC agudas tipos IV, V, VI

No total 475 (99,4%) tratam cirurgicamente estas lesões, sendo que no CBOC 100% tratam estas lesões de maneira cirúrgica, e no CBOT, apenas três entrevistados (0,9%) não operam seus pacientes.

DISCUSSÃO

No CBOC, como era de se esperar, observamos uma porcentagem muito maior de especialistas em ombro e cotovelo (93,5%) em comparação ao CBOT (12,8%), o que sugere, que os dados colhidos no CBOC, representam a opinião dos especialistas em ombro e cotovelo.

A maioria dos entrevistados era da região Sudeste 171 (35,8%) o que representa a concentração de médicos e centros formadores nesta região. As porcentagens encontradas nas regiões Centro-Oeste e Nordeste podem apresentar-se supra-estimadas, uma vez que, os congressos foram realizados em cidades destas regiões.

Thorndike e Quigley¹² relataram o envolvimento da articulação acromioclavicular, em 223 das 578 lesões do ombro sofrida por atletas, demonstrando a importância destas lesões.

Em nosso estudo há uma distribuição semelhante entre os que atendem de zero a cinco, seis a 10, e mais que 10 LAC por ano, respectivamente 33,9%, 30,5% e 35,6%. Ao analisarmos os congressos separadamente, notamos que a distribuição no CBOC, é maior nos que atendem mais de 10 lesões ao ano, 48,2%, contra 30,4% no CBOT, neste último houve predominância dos que tratam de zero a cinco lesões ao ano, 39,5%.

O grau de desvio foi considerado o fator mais importante para definição do tratamento das LAC pelos entrevistados, tanto no CBOT (76,7%) quanto no CBOC (92,8%), e este é um dos critérios cruciais para determinação da classificação de Rockwood.⁹ Essa classificação é melhor definida por meio de radiografias comparativas dos ombros¹³, citado por 45,6% dos participantes dos dois congressos, como outro fator determinante para o tratamento.

O tratamento não cirúrgico das LAC agudas tipos I e II é consenso.^11,14 No nosso estudo todos os entrevistados do CBOC tratam de maneira não cirúrgica estas lesões, já no CBOT 3,2% tratam estas lesões de maneira cirúrgica.

Powers e Bach¹⁵ entrevistaram todos os programas de residência médica aprovados nos Estados Unidos sobre o tratamento das LAC completas, e foi constado preferência pelo tratamento cirúrgico das lesões, contudo utilizou a classificação de Tossy ², o qual abrangia provavelmente também as lesões graus IV e V da classificação de Rockwood.

Cox^16,17, mais recentemente realizou trabalho semelhante, utilizando a classificação de Rockwood⁹, enviou questionário de pesquisa a dois grupos de ortopedistas; o primeiro grupo atendia regularmente atletas composto por 62 ortopedistas, e o segundo com 231 diretores de treinamento em residência em ortopedia na América do Norte. A conclusão do estudo foi que a preferência quanto ao tratamento das LAC tipo III é o não cirúrgico.

McFarlan et al.¹⁸ pesquisaram 42 traumatologistas esportivos que atendiam os grandes times de beisebol, visando avaliar qual seria a forma de tratamento adotada em relação a um hipotético arremessador que houvesse sofrido LAC do tipo III, uma semana antes do início do campeonato. 29 ortopedistas (69%) informaram que tratariam a lesão não cirurgicamente, ao passo que 13 (31%) afirmaram que operariam imediatamente o jogador. 20 dos pesquisados (48%) informaram haver tratado 32 lesões desse tipo, em jogadores de beisebol. 20 lesões (62,5%) haviam sido tratadas não cirurgicamente e 12 (37,5%) foram tratadas não cirurgicamente. Não houve nenhuma diferença nos resultados obtidos nos dois grupos.

Phillips et.al¹⁹, em metanálise sugere que atualmente não há evidência na literatura para que se trate cirurgicamente qualquer lesão do tipo III.

O tratamento não cirúrgico nas LAC tipo III foi descrito com sucesso por muitos trabalhos.^(4,11,20-23)

Apesar dos trabalhos acima citados, o tratamento não cirúrgico para todos os casos de LAC agudas tipo III, é empregado apenas por 4,2% entrevistados.

Foram relatados inúmeros métodos de tratamento não cirúrgicos das LAC completa, incluindo enfaixamento com esparadrapo, tipóias, enfaixamento, reforços, tração, bandagens compressivas e aparelhos de gesso. Raramente são utilizados dispositivos que mantêm a redução incruenta, pois ocasionam muito desconforto para o paciente e a capacidade de manutenção da redução nunca foi comprovada. O tratamento não cirúrgico consiste mais frequentemente na sustentação à curto prazo por meio de tipóia, tratamento sintomático medicamentoso e movimentação precoce.⁹ Em nosso estudo a tipóia simples foi o método de escolha por 71% dos entrevistados e somente 4,7% utilizam a redução incruenta e após isso imobilização, se analisamos separadamente o CBOC, isso fica mais evidente sendo a tipóia a escolha de 87,8% e a redução incruenta seguida de imobilização utilizada apenas por 1,6%.

Durante o século XIX e início do XX, foram realizadas praticamente todas as intervenções cirúrgicas imagináveis em relação á luxação acromioclavicular. Esses procedimentos incluíam a reconstituição coracoclavicular, da articulação acromioclavicular, as duas combinadas, a fusão coracoclavicular e a transposição dinâmica de músculos utilizando a extremidade do processo coracóide e o tendão conjunto. Nos dias de hoje os procedimentos utilizados constituem combinações ou modificações de procedimentos anteriormente descritos.^24,25 Em nosso estudo 15,1 % dos participantes indicariam o tratamento cirúrgico para qualquer LAC aguda tipo III. Em relação ao método mais empregado, a fixação da clavícula ao processo coracóide (âncoras, amarrilho ou parafuso), é o mais utilizado, com porcentagem de 63,1% dos participantes, seguida da fixação da articulação acromioclavicular com fios transfixantes em 51,1% e transferência do ligamento coracoacromial para coracoclavicular em 37,6%.

A maioria dos participantes (80,7%) trata as LAC tipo III de acordo com as características do paciente. Bannister em seu estudo prospectivo randomizado controlado²⁵, sugere que em pacientes jovens com grandes deslocamentos o tratamento cirúrgico seja indicado. Em nosso estudo 55,7% dos participantes apontaram a idade como determinante para o tratamento das LAC agudas tipo III. Larsen²⁶ em outro estudo randomizado, prospectivo e controlado sugere que o tratamento cirúrgico das LAC agudas seja feito em trabalhadores braçais e os que trabalham o ombro em flexão e abdução maior que 90º. A profissão dos pacientes, em nosso trabalho, foi considerada critério importante para definição do tratamento por 55,1% dos entrevistados.

O desvio articular residual é esperado no tratamento conservador¹⁹ . No tratamento cirúrgico, também há perda da redução obtida no momento da cirurgia em 20% a 40 % dos pacientes.¹⁹ No nosso estudo essa foi a complicação mais citada (53,1 %).

Devido ao grave deslocamento posterior da clavícula distal nas lesões do tipo IV, e ao grosseiro deslocamento superior, nas lesões do tipo V, a maioria dos autores recomenda o reparo cirúrgico.^27,28

Todas as lesões do tipo VI, descritas na literatura foram tratadas por meio de cirurgia.²⁹ A grande maioria dos entrevistados (99,4%) em nosso estudo trata estas lesões de modo cirúrgico.

CONCLUSÃO

Os ortopedistas brasileiros tratam as LAC tipo I e II com métodos não cirúrgicos, as IV, V e VI através de procedimentos cirúrgicos, o que é concordante com a literatura atual.

Nas LAC tipo III não há consenso, sendo o tratamento determinado conforme as características do paciente, contudo na literatura atual^25,26,30, há uma tendência para o tratamento não cirúrgico destas lesões.

Implicações para prática e futuras pesquisas

Há necessidade de realização de novos estudos com metodologia apropriada para fornecer subsídios quanto a efetividade do tratamento cirúrgico em relação ao conservador e sobre qual o melhor método cirúrgico e conservador para o tratamento da LAC aguda tipo III.

Trabalho recebido em 28/05/08 aprovado em 25/06/09

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Mão e membro superior do Departamento de Ortopedia e traumatologia da Universidade de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

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Anexo 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Nov 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  25 Jun 2009
• Recebido
  28 Maio 2008