Fratura diafisária do fêmur: reprodutibilidade das classificações AO-ASIF e Winquist

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate inter-observer reproducibility of AO / ASIF and Winquist-Hansen classifications for shaft fractures of the femur in adults. METHODS: 50 anterior-posterior and profilelateral radiographs were randomly selected, of adult patients awith diaphyseal fracture of the femur. The radiographs were analyzed by 5 observers-a member of the Brazilian Society of Orthopedic Trauma, a radiologist and 3 residents. To assess the concordance between these classifications, we used the statistical index Kappa (K). RESULTS: In all analyses, we observed a statistically significant correlation coefficient between observers (p <0.05) and according to the criteria of Landis and Koch, they were ranked them as good (values of 0.61 to 0.80) or very good (values above 0.80). CONCLUSION: The AO rating and Winquist present a high rate of concordance between observers for shaft fractures of the femur in adults.

Classification; Reproducibility of results; Femoral fractures

ARTIGO ORIGINAL

Fratura diafisária do fêmur: reprodutibilidade das classificações AO-ASIF e Winquist

Robinson Esteves Santos Pires^I; Fernando Baldy dos Reis^II; Christiano Esteves Simões^III; Leandro Emílio Nascimento Santos^III; Vinícius Bicalho Rodrigues^III; Marco Antônio Percope de Andrade^IV; Pedro José Pires Neto^III

^IHospitais Felício Rocho e da Baleia (Belo Horizonte-MG). Departamento do Aparelho Locomotor (Universidade Federal de Minas Gerais)

^IIUniversidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM)

^IIIServiço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte (MG)

^IVDepartamento do Aparelho Locomotor (Universidade Federal de Minas Gerais)

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade interobservadores das classificações AO/ASIF e de Winquist para as fraturas diafisárias do fêmur no adulto.

MÉTODOS: foram selecionadas aleatoriamente 50 radiografias de pacientes adultos portadores de fratura diafisária do fêmur nas incidências em antero-posterior e perfil. As radiografias foram analisadas por 5 observadores, sendo um membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico, um radiologista, um residente do terceiro ano de Ortopedia e Traumatologia, um do segundo e um do primeiro. Para avaliar a concordância interobservadores destas classificações, foi utilizado o índice estatístico Kappa (K).

RESULTADOS: Em todas as análises, observou-se um coeficiente de concordância entre observadores estatisticamente significativo (valor p < 0,05) e classificado como bom (valores de 0,61 a 0,80) ou muito bom (valores acima de 0,80), segundo os critérios de Landis e Koch.

CONCLUSÃO: As classificações AO e Winquist apresentam alto índice de concordância interobservadores para as fraturas diafisárias do fêmur no adulto.

Descritores: Classificação. Reprodutibilidade dos resultados. Fraturas do fêmur.

INTRODUÇÃO

Maior e mais forte osso do corpo humano, o fêmur possui um envoltório muscular bem vascularizado que promove a consolidação da maioria das fraturas. As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes de forças violentas, muitas vezes associadas a comprometimento de outros órgãos, e que podem determinar deformidades e sequelas ao paciente, em razão de complicações imediatas ou tardias.

O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é eminentemente cirúrgico.

A ocorrência cada vez maior de traumas de alta energia, em que a dissipação de energia cinética é grande, tem levado ao aparecimento de fraturas diafisárias do fêmur cada vez mais graves e de difícil tratamento.

Para que o tratamento seja instituído, é necessário o planejamento pré-operatório adequado, com correta interpretação da classificação da fratura, que deve ser simples, reprodutível, indicar prognóstico, além de orientar o tratamento.

O objetivo deste estudo é avaliar a reprodutibilidade interobservadores das classificações AO/ASIF e de Winquist para as fraturas diafisárias do fêmur.

MATERIAL E MÉTODO

Cinquenta radiografias de pacientes adultos portadores de fratura diafisária do fêmur nas incidências em antero-posterior e em perfil foram selecionadas de forma aleatória em nosso serviço. As radiografias foram fotografadas em câmera digital com 3.2 megapixels e as imagens foram colocadas em um CD-ROM, juntamente com ilustrações e explicações detalhadas sobre as classificações AO/ASIF e de Winquist. Radiografias de fraturas diafisárias do fêmur em crianças não foram incluídas no estudo.

Estas imagens foram analisadas por 5 observadores, sendo 1 Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico, 1 radiologista e 3 residentes em Ortopedia e Traumatologia (1 do primeiro, 1 do segundo e 1 do terceiro ano). Não houve orientação de limite de tempo para que as fraturas fossem classificadas.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado de acordo com parâmetros estatísticos e baseado em estudos anteriores.

Para avaliar a reprodutibilidade interobservadores, foi utilizado o Índice de Kappa (K) estratificado por Landis e Koch¹. (Tabela 1) Adotou-se o nível de significância de 0.05 (5%), e resultados inferiores a este foram considerados estatisticamente significativos.

Houve aprovação da realização do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição.

RESULTADOS

Todas as 50 radiografias foram classificadas pelos 5 observadores, que consideraram a qualidade das imagens suficiente para a tarefa da classificação.

Em todas as análises observou-se um coeficiente de concordância entre observadores estatisticamente significativo (valor p < 0,05) e classificado como bom (valores de 0,61 a 0,80) ou muito bom (valores acima de 0,80).

Na análise da associação entre as escalas AO e Winquist, observou-se um valor p = 0,0000 para todos os observadores e para a análise do resultado geral. Tal resultado indica que existe uma associação estatisticamente significativa entre as duas escalas analisadas.

Não houve maior concordância entre os especialistas (radiologista e traumatologista) em comparação com o grupo dos residentes em nenhuma das classificações.

DISCUSSÃO

As fraturas diafisárias do fêmur no adulto acometem, geralmente, adultos jovens e ocorrem por trauma de alta energia. São potencialmente graves, podendo levar a complicações sistêmicas como a embolia gordurosa ou locais, como a pseudartrose, a consolidação viciosa e a osteomielite.

As lesões associadas às fraturas diafisárias do fêmur mais comuns são as fraturas do quadril, as lesões ligamentares de joelho e a fratura da tíbia (joelho flutuante).

O tratamento é eminentemente cirúrgico e a configuração do traço da fratura é parâmetro essencial para o planejamento pré-operatório.

Em estudo transversal sobre o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur no Brasil, Pires et al.² observaram que 91% dos ortopedistas brasileiros utilizam alguma classificação para as fraturas diafisárias do fêmur no adulto. Dentre estes, 84% utilizam a classificação AO-ASIF e 16% a de Winquist.

A classificação de Winquist tem como parâmetro o grau de cominuição. Tipo I (fratura com traço simples ou mínima cominuição); Tipo II (cominuição circunferencial de até 50% do diâmetro da diáfise); Tipo III (cominuição de 50 a 100%) e Tipo IV ( cominuição circunferencial da diáfise, sem contato entre os dois fragmentos maiores depois da redução).

Já a classificação AO é constituída por um sistema de codificação alfa numérico baseado no local da fratura (proximal, médio ou distal) e no traço de fratura.

A correta classificação de uma fratura é fundamental para a indicação cirúrgica. No entanto, é necessário que o sistema seja de fácil interpretação e reprodutível entre observadores distintos.

Diversos autores têm pesquisado o índice de concordância inter e intra-observadores de sistemas de classificação na área traumatológica.^3-5

Matos et al.⁶, em estudo sobre a reprodutibilidade interobservadores da classificação de Tile para as fraturas do acetábulo, observaram que esta classificação tem moderada concordância e não há diferença estatisticamente significativa com relação aos residentes e especialistas.

Beaule et al.⁷ encontraram reprodutibilidade substancial (Kappa 0,70) para a classificação de Letournel das fraturas do acetábulo. A tomografia computadorizada foi útil para identificar impacção articular, mas não parece essencial para a classificação das fraturas do acetábulo.

Pretisor et al.⁸ demonstraram que a reprodutibilidade da classificação de Letournel para as fraturas do acetábulo não era maior quando a radiografia em AP era complementada com as incidências oblíquas de Judet.

Mandarino et al.⁹ observaram que a classificação de Schatzker para as fraturas do planalto tibial é moderadamente reprodutível interobservadores.

Schwartsmann et al.¹⁰, pesquisando a reprodutibilidade da classificação AO para as fraturas transtrocantéricas do fêmur, demonstroaram que, quando completa (com nove subtipos), esta classificação apresenta índices inaceitáveis de reprodutibilidade (Kappa 0,34). No entanto, quando simplificada (três subtipos), é considerada boa ou substancial.

A classificação de Garden para as fraturas do colo femoral demonstrou pobre reprodutibilidade interobservadores no estudo de Gusmão et al.¹¹.

Wainwright et al.¹², em estudo sobre a reprodutibilidade inter e intraobservadores para as fraturas distais do úmero, observaram que a classificação de Riseborough e Radin apresentou moderada concordância, mas metade das fraturas não puderam ser classificadas por este método. Já a classificação AO completa apresentou leve concordância (Kappa 0,343). Quando incompleta (somente 3 subtipos), sua concordância foi moderada (Kappa 0,52).

Brady et al.¹³ demonstraram que a classificação de Vancouver para as fraturas periprotéticas do fêmur apresenta boa reprodutibilidade (Kappa 0,78). Já a classificação AO/ASIF, também com relação às fraturas periprotéticas do fêmur, demonstrou baixa reprodutibilidade interobservadores quando completa (Kappa 0,33).

Para as fraturas proximais do úmero, Siebenrock e Gerber¹⁴ demonstraram que, tanto a classificação de Neer quanto a AO/ASIF, não são reprodutíveis.

Martin et al.¹⁵ demonstraram que a classificação AO/ASIF para as fraturas distais da tíbia apresenta boa concordância interobservadores quando incompleta (somente analisando os tipos A, B e C), mas pobre concordância quando são analisados todos os subtipos. A tomografia computadorizada não aumentou a concordância com relação à classificação, mas aumentou a concordância com relação ao acometimento da superfície articular.

Lauder et al.¹⁶, analisando a reprodutibilidade das classificações tomográficas de Sanders (Kappa 0,57) e Crozby-Fitzgibbons (Kappa 0,74) para as fraturas intra-articulares do calcâneo, demonstraram que o segundo sistema apresenta maior concordância interobservadores.

Illarramendi et al.¹⁷ encontraram reprodutibilidade questionável nas classificações de Frykman e AO para as fraturas distais do rádio e não recomendam estes sistemas na aplicação clínica.

Andersen et al.¹⁸, também pesquisando a reprodutibilidade de quatro classificações para as fraturas distais do rádio, encontraram moderada reprodutibilidade apenas na classificação de Mayo. Os sistemas de Frykman, AO e Melone apresentaram baixo índice de reprodutibilidade.

Oliveira Filho et al.¹⁹ também encontraram reprodutibilidade interobservadores questionável entre as classificações AO, Frykman e Universal para as fraturas distais do rádio.

Com relação às fraturas transtrocantéricas, Jin et al.²⁰ demonstraram que a classificação AO, quando incompleta (somente analisando os tipos A, B e C), apresenta maior reprodutibilidade que os sistemas de Evans, Kyle e Boyd. Porém, quando completa, a classificação AO mostrou pobre reprodutibilidade para estas fraturas.

Tenório et al.²¹ observaram que a análise da reprodutibilidade intra e interobservadores é maior na classificação de Danis-Weber quando comparada à de Lauge-Hansen para as fraturas do tornozelo. A experiência do observador não influiu no grau de reprodutibilidade.

O presente estudo demonstra que tanto a utilização da classificação AO completa (com os nove subtipos) como a de Winquist possuem reprodutibilidade entre observadores variando de boa a muito boa, o que facilita a troca de informações entre colegas com relação à escolha da conduta e o prognóstico, assim como permite a comparação entre diferentes estudos acerca das fraturas diafisárias do fêmur.

Outro fator a ser destacado é que, em todos os estudos supracitados em que a classificação AO foi testada, observou-se reprodutibilidade questionável com a classificação AO completa (com os 9 subtipos). Os resultados apresentados neste estudo demonstram que a classificação AO, mesmo completa, apresentou alto índice de reprodutibilidade quando aplicada à diáfise do fêmur. Uma possível explicação seria a maior facilidade de aplicação desta classificação em fraturas diafísárias e a rotina do serviço onde foi realizado estudo, que segue a linha da filosofia AO.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que as classificações AO completa e a de Winquist apresentam-se reprodutíveis interobservadores. Não houve diferença estatisticamente significativa no índice de reprodutibilidade entre especialistas e residentes. Devido ao seu alto índice de concordância, podem ser recomendadas na prática clínica de ortopedistas e radiologistas, assim como servir de parâmetros para comparação de grupos na pesquisa científica.

Trabalho recebido em 10/05/09, aprovado em 06/07/09

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte, MG, BRASIL.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Ago 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Aceito
  06 Jul 2009
• Recebido
  10 Maio 2009