ARTIGO ORIGINAL

 

Tríplice artrodese na paralisia cerebral

 

 

Kotoe Umeda; Patricia M. de Moraes Barros Fucs; Helder Henzo Yamada; Rodrigo Montezuma Cesar de Assumpção; Celso Svartman

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar o resultados clínicos díplice artrodese em portadores de paralisia cerebral espástica, verificar a correspondência entre os resultados e a escala AOFAS e os ângulos nos períodos pré e pós-operatórios.
MÉTODOS: Entre 1985 e 2005, foram avaliados 34 pacientes (40 pés) submetidos a tríplice artrodese do pé, com acompanhamento médio de 91 meses, quanto a satisfação e dor, apoio plantígrado, deformidade residual e o arco de movimento do tornozelo e escala AOFAS. Foram avaliadas artrose de tornozelo, pseudoartrose das articulações e medidos os ângulos: talocalcâneo, talo-primeiro metatarsiano (APM) e tíbio-talar, e talocalcâneos (ATC) e o calcâneo-solo (ACS).
RESULTADOS: Obtivemos bons resultados em 32,4% dos casos e regulares em 44,1%. 85,3% dos pacientes estavam satisfeitos; 88,2% tinham apoio plantígrado. Houve 33,3% de resultados bons pela escala AOFAS e 24,2% regulares. Na radiografia com incidência ântero-posterior, o APM apresentou melhora em média de 15º; no ACS, na incidência em perfil, melhora de 7º. No ATC, nas duas incidências, houve melhora de 1º.
CONCLUSÕES: A triplice artrodese corrige ou melhora as deformidades, com grau de satisfação elevada, dando ao paciente pés plantígrados. A escala AOFAS teve fraca concordância com o resultado. Os APM e ACS foram os mais sensíveis na avaliação do procedimento cirúrgico.

Descritores: Artrodese. Paralisia cerebral. Deformidades do pé.

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INTRODUÇÃO

A deformidade em equino do pé é a mais frequente na paralisia cerebral (PC) espástica, presente em todos os tipos de distribuição topográfica, especialmente no tipo diparético.^1-5 Geralmente esta está acompanhada de valgismo do retropé. A deformidade em varo é mais comum nos pacientes hemiplégicos, podendo estar presente também nos diplégicos e tetraplégicos. É caracterizada pelo desequilíbrio entre os músculos inversores espásticos (tibial posterior e/ou tibial anterior) e os eversores (músculos fibulares) do pé. Na deformidade em equinovaro, encontramos o músculo tibial posterior como responsável pelo varo do retropé, o músculo tibial anterior pelo varo e supinação do médiopé, e o músculo tríceps comprometido, pelo equinismo. O varo pode estar associado à deformidade em cavo, podendo estar localizado nas articulações médiotársicas (talonavicular, calcâneo-cuboídea ou cuneonavicular) e é definido pela contratura da fáscia plantar.^2,6-9

Ao raio X, além da mensuração dos ângulos talocalcâneos, nas incidências ântero-posterior (AP) e perfil (P), outros ângulos podem ser medidos e melhoram a avaliação radiográfica das deformidades. O ângulo talocalcâneo (AP) tem intervalo de normalidade é de 15 a 50 graus.¹⁰ No ângulo talocalcâneo (P) pode-se medir a flexão plantar do tálus: sendo até 40 graus leve, até 50 graus moderado e maior que 50 graus grave.¹¹ Outro ângulo utilizado na incidência em perfil é o calcâneo-solo, que quando menor que 20 graus indica flexão plantar do calcâneo e instabilidade társica^10-12 e quando maior que 30 graus define o cavismo, geralmente associado a deformidade em varo do retropé.^11,13 Outra medida utilizada é o ângulo talo-primeiro metatarsiano, na incidência AP, cujos valores normais variam de -20 a 15 graus¹² ou zero grau segundo Schroeder et al.¹⁴, espelha o alinhamento entre o ante e o retropé.

Nas crianças maiores, observamos que as deformidades fixas graves com instabilidades associadas, com dor à deambulação e marcha deficitária, tornando a estabilização das articulações necessária. Em 1921, Hoke¹⁵ descreveu o procedimento de fusão das articulações subtalar e talonavicular, através da remoção da cabeça do tálus e sua recolocação após retirada da cartilagem articular. Já em 1923, Ryerson¹⁶ publicou a descrição da fusão de mais uma articulação na técnica de Hoke¹⁵ a calcâneo-cuboídea, denominando a técnica cirúrgica como tríplice artrodese. O procedimento tem como objetivos corrigir as deformidades, eliminar a instabilidade articular, aliviar a dor e promover a melhora da deambulação, possibilitando o uso de calçado normal ou órteses.

Svartman et al.¹⁷ fizeram a revisão de 109 pacientes, 117 pés submetidos a artrodese tríplice, noíodo de 1977 a 1990, dentre estes pacientes 11 (13 pés) eram portadores de PC espástica com deformidades em equino-cavo-varo e plano-valgo. A técnica cirúrgica utilizada foi a de Ryerson¹⁶ com fixação interna com fios de aço, associada a procedimentos nas partes moles, e foi obtida correção das deformidades em 94,8% dos casos (sem especificação da etiologia). Todos os pacientes deambulavam no pré-operatório e tinham dificuldade de adaptação ao calçado ou a órtese, mas no pós-operatório, 62% passaram a usar calçados normais e 38%, órteses. Houve melhora em todos os casos no desempenho da marcha. Uma avaliação subsequente no mesmo serviço foi realizada por Fucs et al.¹⁸ com a mesma técnica cirúrgica, e encontrou que, dentre os 18 pacientes (21 pés) com deformidades em plano-valgo e equino-varo operados entre maio de 1985 e setembro de 1995, foram obtidos 72% de resultados satisfatórios.

Este estudo objetiva avaliar os resultados a longo prazo da tríplice artrodese em pacientes portadores de PC operados entre 1985 e 2005 quanto ao exaísico, escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society - Sociedade Americana de Ortopedia de Tornozelo e Pé, 1994)¹⁹ e mensuração radiográfica de ângulos de varismo e valgismo, comparando-se o pré e o pós-operatório.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Estudo retrospectivo de 48 pacientes (56 pés) portadores de PC espástica que foram submetidos à tríplice artrodese do pé com fixação interna com fios de Steimann, no período entre 1985 e 2005, num hospital público universitário. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Dos 48 pacientes convocados para reavaliação, 14 não compareceram, 12 sem justificativa e dois por falecimento. Os 34 pacientes (40 pés) que compareceram para avaliação, 47% eram do sexo feminino, e seis tinham acometimento bilateral, totalizando 40 pés. Destes, 10 eram plano-valgos e 30, equinovaros. Dentre esses 30, 9 tinham deformidade associada com cavo. O lado direito foi mais acometido: em 67,5%. O tempo de acompanhamento médio foi de sete anos e seis meses (mínimo de um ano e máximo de 21 anos).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme o tipo de deformidade no(s) pé(s) existente(s) antes da cirurgia: grupo I, com pés planos valgos e grupo II, com pés equinovaros. O grupo I foi formado por sete pacientes (10 pés), sendo que dois eram tetraparéticos, quatro diparéticos e um hemiparético. Quanto ao sexo, cinco eram do sexo feminino e dois do sexo masculino, e a média de idade dos pacientes na época da cirurgia foi 16 anos e 6 meses (mínima de 13 anos e 11 meses e máxima de 28 anos e 8 meses). Dois pacientes foram operados no lado direito, dois no esquerdo e três bilateralmente. No pré-operatório, três pacientes eram deambuladores comunitários, três deambuladores domiciliares e um não deambulador. Apenas dois pacientes se queixaram de dor moderada (localizada no pé) no pré-operatório. O tempo médio de acompanhamento foi de 10 anos e 3 meses, variando no mínimo de 5 anos e máximo de 21 anos e 7 meses.

O grupo II foi constituído por 27 pacientes (30 pés) e destes 18 eram hemiparéticos, 7 diparéticos e 2 tetraparéticos. Entre estes, 16 eram do sexo masculino, e a média de idade na época da cirurgia foi de 14 anos e 1 mês (mínima de 7 anos e 2 meses e máxima de 30 anos e 4 meses). Cinco pacientes foram operados no lado esquerdo, 19 no direito e três bilateralmente. Antes da cirurgia, 22 pacientes eram deambuladores comunitários, 4 deambuladores domiciliares e 1 não deambulador. Ademais, no pré-operatório, dois pacientes referiam dor grave, seis moderada e dois, leve. No período pré-operatório em ambos os grupos dois pacientes não faziam uso de órtese nos pés.

A tríplice artrodese foi indicada devido à dor, à gravidade da deformidade e à instabilidade articular apresentada pelos pacientes. Antes da realização da tríplice artrodese, muitos pacientes se submeteram a outros procedimentos cirúrgicos para a correção de deformidades, conforme demonstra a Tabela 1.

 

 

Estudo radiográfico

Foram realizadas radiografias do pé e tornozelo, nos períodos pré e pós-operatórios, em ortostase e em duas projeções: ântero-posterior (AP) e perfil (P). Foram medidos os ângulos talocalcâneos nas incidências AP (normal entre 15º e 50º.¹⁰ e P (normal entre 25º e 50º)¹⁰; ângulo talo-primeiro metatarsiano no AP (normal 0º)¹⁴ e o ângulo calcâneo-solo no P (normal entre 20º e 30º).¹¹

Mensuração angular clínica

O ângulo de flexo-extensão foi medido clinicamente somente no período pós-operatório. Consideram-se normais os valores entre 65º a 70º.²⁰

A técnica cirúrgica utilizada foi a de Hoke¹⁵ modificada conforme descrito por Ryerson¹⁶: através da via de acesso de Ollier, expõem-se as articulações subtalar, calcâneo-cuboídea e talonavicular, inicia-se a ressecção da cartilagem articular e retira-se a cunha óssea necessária para correção da deformidade. Após a correção é feita a fixação com três fios de Steimann. Quando necessário, é utilizada uma via de acesso medial para melhor abordagem da articulação talonavicular.

Procedimentos de intervenção em partes moles e ósseas, como tenotomias, fasciotomias, alongamentos de tendões, capsulotomia posterior, osteotomia do primeiro metatarso, são realizados simultaneamente à tríplice artrodese quando necessário, como mostra a Tabela 2.

 

 

Em seguida, ocorre a colocação de imobilização gessada do tipo suro-podálica; foi confeccionado gesso cruro-podálico quando realizado o alongamento do tendão calcâneo simultaneamente, indicado por quatro semanas e trocado para gesso suro-podálico até a consolidação da artrodese, em torno de 12 a 16 semanas.

Houve apenas um caso (um pé) de revisão da artrodese.

Critérios de avaliação dos resultados

A avaliação dos resultados foi realizada comparando-se os aspectos subjetivos e objetivos. Os primeiros foram presença de dor e a satisfação com a cirurgia; e os aspectos objetivos foram tipos de deambulação, correção da deformidade, artrose de tornozelo e presença de pseudartroses.

Em função dos aspectos subjetivos e objetivos, os casos foram classificados em:

Bons: pé plantígrado, indolor, sem pseudartrose, sem artrose de tornozelo, com correção da deformidade ou mínima deformidade residual e com satisfação do paciente.

Regulares: pé plantígrado, indolor, presença de pseudartrose simples, e/ou artrose de tornozelo, deformidade residual moderada e satisfação ou não do paciente.

Maus: pé não plantígrado, dor moderada ou grave, presença de pseudartrose de mais de uma articulação, artrose de tornozelo, deformidade residual grave e insatisfação do paciente.

Utilizou-se, na avaliação dos resultados, a escala AOFAS¹⁹ Esse escore foi categorizado de acordo com o seguinte critério: Excelente = 90 a 100 pontos; Bom = 80 a 89; Regular = 70 a 79; Mau = menor do que 69.

Análise estatística

Apresentamos as variáveis qualitativas em tabelas contendo frequências absoluta e relativa. Para as variáveis quantitativas, calculamos algumas medidas resumo (descritivas) e construímos gráficos do tipo boxplot.

Para analisar as variáveis qualitativas, utilizamos:

- teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher, para estudar a associação entre as variáveis;

- teste de McNemar, para comparar os momentos pré e pós-operatórios;

- índice de kappa, para estudar a concordância entre as avaliações.

A análise das variáveis quantitativas foi feita mediante:

- teste de Wilcoxon para comparar os momentos pré e pós-operatórios;

- intervalo de confiança para as médias.

O nível de significância adotado foi de 5%.

Utilizamos o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0, para realizar a análise estatística.

 

RESULTADOS

Na ocasião da cirurgia, a média de idade dos pacientes foi de 14 anos e quatro meses (variando de 7 a 30 anos) e a mediana foi de 13 anos e 10 meses. Os pacientes com pés plano-valgos apresentaram média de idade de 16 anos e seis meses (variando de 14 a 28 anos) e os com pés equinovaros, a média foi de 14 anos (variando de 7 a 30 anos).

Houve predomínio de comprometimento hemiparético (55,9%, 19 pacientes), com 32,4% dos pacientes diparéticos (11) e 8% tetraparéticos (4).

No período pós-operatório, 30 pacientes (88,2%) tinham apoio plantígrado e 4 (11,8%), não plantígrado. Os pacientes necessitavam de diferentes tipos de apoio para deambulação na ocasião da avaliação. A maioria (21, aproximadamente 62%), não necessitavam de órteses. Dos que necessitavam, o uso mais frequente era o tipo anti-equino de polipropileno (AFO) (17,6%). Um paciente usava muletas (2,9%), um usava bengala (2,9%), dois utilizavam barras de apoio (5,9%), e três, cadeiras de rodas (8,8%).

A maioria dos pacientes (73,5%, ou 25) não apresentou pseudoartrose pós-operatória. Dentre os nove que tiveram a complicação, sete (20,7% do total de pacientes) tinham localização talonavicular, um (2,9%) subtalar e outro (2,9%), talonavicular e subtalar.

Dos sete pacientes considerados deambuladores domiciliares no pré-operatório, dois deixaram de deambular após a cirurgia. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao comportamento de deambulação, comparando-se os períodos pré e pós-operatório (p = 0,157, teste de McNemar).

Foi verificado que, dos 33 pacientes que não tinham artrose no pré-operatório, 9 pioraram, sendo que um passou para grau leve e 8, grave, após a cirurgia.

Quanto à dor no pé e tornozelo, como mostra a Tabela 3, 22 pacientes não se queixavam de dor no pré-operatório. Destes, dois passaram a queixar-se de dor leve e um, moderada, no pós-cirúrgico. Dos dois pacientes com dor leve no pré-operatório, um melhorou. Dos oito pacientes que referiam dor moderada no pré-operatório, um deixou de queixar-se de dor, quatro evoluíram com dor leve e dois pioraram para dor grave no pós-cirúrgico. Em relação aos dois pacientes que apresentaram dor grave no pré-operatório, eles evoluíram para dor moderada no pós-cirúrgico. A evolução da dor comparando-se os períodos pré e pós-operatórios não mostrou diferença significativa (p = 0,363, teste de McNemar). Apesar de oito pacientes apresentarem melhora da dor, em cinco casos houve piora.

 

 

A deformidade residual após a cirurgia em relação ao tipo de pé, avaliados no período pré-operatório, foi investigada. Dos 10 pés classificados como plano-valgos no pré-operatório, a maioria (9) continuou com essa deformidade. Dos 30 pés classificados como equinovaros no pré-operatório, nove (30%) apresentaram pé plano como deformidade residual e quatro (13%) sem nenhuma deformidade.

Dos 34 pacientes presentes no estudo, a maioria (15) apresentou resultado clínico regular (44,1%). Onze (32,4%) tinha um bom resultado e oito (23,5%), mau resultado.

Quanto à satisfação, 85,3% dos pacientes referiram que estavam satisfeitos com o procedimento e 14,7%, insatisfeitos.

Mensuração angular

A grande maioria dos pés foi classificada como não-normal para os ângulos de flexo-extensão. Em relação ao ângulo tíbio-talar, quase metade dos pés é classificada como normais. (Tabelas 4 e 5)

 

 

 

 

As medidas resumo dos ângulos talocalcâneo ântero-posterior (AP) e perfil (P), talo-primeiro metatarsiano (AP) e calcâneo-solo (P) nos períodos pré e pós-operatório estão apresentadas na Tabela 6. Comparando esses ângulos entre os momentos cirúrgicos, é possível verificar que não há diferença significativa para os ângulos talocalcâneo AP e P (p = 0,592 e p = 0,767, respectivamente). Para os ângulos talo-primeiro metatarsiano (AP) e calcâneo-solo (P), nota-se uma diminuição nos valores angulares no pós-operatório (p = 0,001 e p = 0,004, respectivamente).

 

 

A comparação desses ângulos entre os momentos pré e pós-operatórios mostrou que não houve diferença significativa na evolução dos pés dos pacientes (valores de p todos acima de 0,05). Apesar de o teste de McNemar não ter detectado mudanças na evolução (p = 0,375), foi verificada melhora em quatro pés, relativa ao ângulo talocalcâneo (AP). Antes da cirurgia eles eram classificados como não-normais e, após, passaram a serem classificados como normais. Em relação ao ângulo talo-primeiro metatarsiano (AP), ocorreu melhora em 7 pés (p = 0,070 pelo teste de McNemar). Em relação aos ângulos talocalcâneo (P) e calcâneo-solo (P), verificou-se uma quantidade maior de pioras na evolução dos pés (com 18 pés não normais contra 13 normais e 22 não normais contra 9 normais; p = 0,289 e 0,999, respectivamente).

Perfil da AOFAS em relação ao resultado clínico e à satisfação

A pontuação AOFAS média dos 33 pacientes foi de aproximadamente 67,9 (com desvio padrão igual a 19), portanto considerado "mau". A distribuição das categorias da escala AOFAS está exibida na Tabela 7, na qual se verifica que a maioria deles (54,6%) apresentou resultado "bom" ou "regular".

 

 

Na Tabela 8, são apresentadas algumas medidas resumo da escala AOFAS em relação ao resultado clínico. Nota-se que, em média, a AOFAS dos pacientes regulares e bons são muito próximas. Para verificar se a escala AOFAS diferencia as categorias do resultado clínico, foram verificados os intervalos de confiança para as médias. Analisando esses intervalos, percebe-se que a AOFAS dos pacientes regulares e bons não são diferentes. Já a AOFAS de pacientes considerados maus é menor dos demais resultados.

 

 

Com o intuito de verificar se a escala AOFAS categorizada pode substituir o resultado clínico, construiu-se a Tabela 9. Nela, pode-se notar que há 14 pacientes com mau na escala AOFAS, mas dentre eles também há 6 (aproximadamente 43%) pacientes regulares pelo resultado. Dos pacientes com AOFAS regular, metade apresenta um bom resultado e nota-se comportamento similar na AOFAS bom ou excelente. O grau de concordância entre as duas avaliações é baixo (kappa = 0,337).

 

 

O comportamento da AOFAS em relação à satisfação dos pacientes, pode ser visto nas Tabelas 10 e 11. Em média, a AOFAS dos pacientes insatisfeitos é menor do que dos que se dizem satisfeitos. (Tabela 10) Quando se analisa a AOFAS categorizada em relação à satisfação (Tabela 11), percebe-se que todos os pacientes classificados como regulares ou bons (ou excelentes) estavam satisfeitos. Daqueles com AOFAS considerado mau, cerca de 36% se apresentavam insatisfeitos (p = 0,018).

 

 

 

 

Perfil do resultado clínico e da satisfação

Para verificar se a distribuição dos satisfeitos em relação ao resultado clínico é a mesma dos insatisfeitos, foi construída a Tabela 12. Nota-se que a distribuição dos pacientes insatisfeitos é diferente dos que se dizem satisfeitos (p < 0,001), pois a grande maioria dos satisfeitos apresenta um resultado regular ou bom e, dos insatisfeitos, todos têm um mau resultado.

 

 

A grande maioria dos pacientes satisfeitos apresentava apoio plantígrado (93,1%). Dos pacientes insatisfeitos, três (60%) também apresentavam tal apoio. Porém não foi encontrada associação significativa entre o apoio plantígrado e a satisfação (p = 0,094).

Dentre os 29 pacientes satisfeitos, 20 (68,9%) apresentavam apoio normal ou do tipo AFO (6, 20,7%). Dentre os cinco insatisfeitos, apenas um (20%) possuía apoio normal e dois eram cadeirantes (40%), um usava muletas e o último, barra de apoio.

A grande maioria dos pacientes apresentava algum tipo de deformidade residual, independentemente da classificação quanto ao resultado (apenas quatro, 13,8%, não tinha deformidade), e quanto a estarem satisfeitos ou não.

De acordo com a Tabela 13, dos pacientes com resultado clínico bom ou regular, quase todos apresentavam apoio pígrado. Dentre os oito pacientes com mau resultado, três (37,5%) não tinham tal apoio. A associação entre o apoio plantígrado e o resultadínico é estatisticamente significativa (p = 0,031).

 

 

A grande maioria dos pacientes classificados como regulares ou bons eram normais quanto ao tipo de apoio ou faziam uso da órtese tipo anti-equino. Dentre os pacientes com mau resultado, 75% utilizavam algum tipo de órtese ou eram cadeirantes, como se pode observar na Tabela 14.

 

 

Perfil dos ângulos mensurados em relação aos resultados

Na Tabela 15, nota-se, através dos intervalos de confiança das médias que, em geral, os ângulos de flexo-extensão e tíbio-talar não são diferentes para quem apresenta resultado mau, regular ou bom.

 

 

Analisando de forma qualitativa, observa-se, na Tabela 16, que todos os pacientes são não normais quanto a flexo-extensão. Quanto ao ângulo tíbio-talar, nota-se que metade dos pacientes é não normal e metade, normal. Além disso, percebe-se que os pacientes estão distribuídos de forma similar nas três categorias do resultado clínico, não apresentando, assim, associação (p = 0,675).

 

 

Para visualizar o comportamento dos ângulos talocalcâneo (AP), talo-primeiro metatarsiano (AP), talocalcâneo (P) e calcâneo-solo (P) em relação ao resultado e nos períodos pré e pós-operatórios. (Figuras 1 a 4) Devido ao pequeno tamanho amostra nessas situações, não foram feitos testes estatísticos.

 

 

 

 

 

 

 

 

Através desses gráficos, nota-se, para todos os ângulos, que, em geral, ocorrem diminuições na variabilidade do período pré para o pós-operatório (o que se verifica pelo tamanho das caixas nos boxplots). Isso significa que os pacientes tornaram-se um pouco mais homogêneos após a cirurgia em relação a esses ângulos. Além disso, percebe-se que, em termos da mediana, também há algumas oscilações entre o pré e pós-operatórios. Por exemplo, na Figura 1, vemos que os pacientes com bom resultado clínico apresentam aumento na mediana do talocalcâneo (AP) no pós-cirúrgico. Já aqueles com mau resultado clínico apresentam queda mais acentuada no pós-operatório do que aqueles com resultado regular. Em relação ao talo-primeiro metatarsiano, nota-se uma queda na mediana do pós-operatório em todos os resultados clínicos, sendo mais acentuada para os pacientes regulares. (Figura 2) Já as Figuras 3 e 4, relativos aos ângulos talocalcâneo (P) e calcâneo-solo (P), apresentam uma diminuição na mediana nos pós-operatórios, independentemente do resultado clínico, sendo que a queda no primeiro caso é sutil e, no segundo, é mais evidente.

Todos esses gráficos também mostram comportamento similar entre os resultados clínicos, ao compará-los somente no período pós-operatório. Exceto no ângulo talocalcâneo (P), que indica uma diminuição nos ângulos com a piora dos resultados clínicos.

Foi estudado o comportamento dos resultados dos pacientes em relação a esses ângulos somente no pós-operatório e de forma quantitativa. Porém, pelos intervalos de confiança, foi possível verificar que não há diferença entre os resultados clínicos, para qualquer ângulo.

Analisando esses ângulos classificados como normais ou não-normais, percebe-se que o comportamento dos ângulos é muito parecido para todos os resultados. Isto é, os ângulos são classificados de maneira similar, independentemente dos tipos de resultado (valores de p todos acima de 5%).

 

DISCUSSÃO

O tratamento das deformidades dos pés na PC objetiva um pé plantígrado, indolor e com condições de fazer uso de órteses, caso necessário. Definida está a indicação quanto à gravidade da deformidade e à presença de dor, mas ainda restam dúvidas quanto à idade do paciente. Também controvérsias persistem quanto à função motora ou performance do paciente. Mesmo não deambulador, o paciente necessita de ter sua deformidade corrigida. No paciente paralítico, as deformidades nos pés, quando não corrigidas, tendem a estruturar-se no final do crescimento, ficando seu tratamento sem muitas opções cirúrgicas. Para esses pés rígidos, nos pacientes pré, adolescentes e adultos é que a tríplice artrodese encontra sua melhor indicação. Uma vez indicada a tríplice artrodese, devemos procurar qual a técnica que permite a melhor correção da deformidade em questão.^{1-3,6,7,14-16,18,20-31} Um segundo passo está em definir qual a melhor abordagem e a melhor fixação. Variações das técnicas da tríplice artrodese encontradas na literatura têm como denominador a ressecção da superfície articular, ressecção óssea suficiente para a correção da deformidade, a boa coaptação das superfícies cruentas e a estabilização da correção obtida.^14,21,28

Tríplice artrodese consiste na fusão das articulações subtalar, talonavicular e calcâneo-cuboide, e com a sua indicação para correções de deformidade rígida, com ou sem dor, e de instabilidade articular, que dificultam a marcha ou o uso de órtese. Na literatura, a maioria dos autores indica esse procedimento para os pacientes com idade próxima da parada de crescimento^5,21,32-34, porém, há autores que realizaram o citado procedimento em pacientes com idade inferior a 12 anos e obtiveram resultados satisfatórios.³⁵ Em nosso estudo, a idade média dos pacientes submetidos à tríplice artrodese foi superior a 12 anos de idade.

A técnica cirúrgica mais utilizada e citada pela literatura é a de Ryerson¹⁶, descrita em 1923 com variações no tipo de fixação interna, podendo ser esta ser feita com fio de Kirschner, pino de Steinnman, agrafe, parafusos ou associações entre esses materiais.^{17,18,29,32,36-38} Em 1993, Sangeorsan et al.²⁹ fizeram a tríplice artrodese associando fixação interna com parafuso com enxerto ósseo e obtiveram resultado bom em 77% dos casos. Kissel et al.³⁶ descreveram a técnica da mínima ressecção óssea e fixação interna com parafuso ou agrafe sem colocação de enxerto, e obtiveram resultado muito bom em 43% dos casos. Os referidos autores concluíram que, apesar de muitos pacientes apresentarem alguma dor e limitação das atividades, a tríplice artrodese é um valioso procedimento de salvação, podendo restaurar a função e melhorar a dor, porém eles ressaltaram a importância da escolha adequada dos pacientes que serão submetidos ao citado procedimento cirúrgico.

Na ocasião da avaliação pós-operatória neste estudo, 85,3% dos pacientes relataram que estavam satisfeitos com os procedimentos realizados, o que confirma os relatados na literatura.^3,5,18,39,40 Na literatura verifica-se que é alto o grau de satisfação dos pacientes, que varia de 80 a 95%.^14,17,28 Dos atuais 40 pacientes avaliados, 11 foram reavaliados, destes sete pacientes com deformidade em equinovaro e três em plano-valgo, que estavam no trabalho de Fucs et al.¹⁸ mostrando que não houve modificação em ambos os resultados.

Porém, diferentemente da literatura, no nosso estudo, o número de pacientes com deformidade plano-valgo no pré-operatório foi bem inferior ao dos equinovaros (33% e 77% respectivamente). A maioria dos autores menciona um número superior de pés plano-valgos em relação aos equinovaros.^5,32,34 Isso se deve provavelmente ao fato de que nos pacientes de tenra idade (5 a 10 anos), com pés planos flexíveis, é realizado o tratamento cirúrgico com artrodese extra-articular na subtalar^20,30 ou a osteotomia de alongamento anterior do calcâneo utilizando técnica de Evans^6,20,30 ou mesmo outras técnicas cirúrgicas. Em nosso estudo, entre os 10 pés plano-valgos no pré-operatório, um paciente havia realizado a cirurgia de Grice²⁰ isso explica a média de idade na ocasião da tríplice artrodese ter sido maior (17 anos e dois meses) quando comparada com os pacientes, que apresentavam deformidade em equinovaro no pré-operatório (14 anos e 1 mês).

No que diz respeito à influência da idade do paciente na ocasião da cirurgia sobre o seu resultado, a literatura é controversa. Segundo Patterson et al.²⁸ os resultados maus em pacientes menores de oito anos ocorrem em 47% dos casos, e em pacientes maiores de oito anos este resultado é bem inferior (9%). Por outro lado, Kuhns et al.³⁵ obtiveram resultados semelhantes nos dois grupos de pacientes com que trabalharam; um dos grupos com crianças menores de 11 anos (média de 9,8 anos) e o outro com maiores de 11 anos de idade (média de 13,6 anos). Vários autores, tais como Ireland e Hoffer³² Lankosz et al.³⁴ Mulier et al.³ obtiveram bons resultados ao realizarem a tríplice artrodese em pacientes com média de idade acima de 12 anos.

No que diz respeito ao comportamento entre o pré e pós-operatório, vale relatar que os pacientes não deambuladores no pré-operatório não apresentaram mudança funcional no pós-operatório, porém, dois pacientes que eram deambuladores domiciliares tornaram-se não deambuladores, apesar da correção da deformidade em seus pés. Ireland e Hoffer³² enumeram alguns fatores que podem explicar tal fato. Dentre esses estão a obesidade, a falta de estímulo, a instabilidade, realização de outras cirurgias corretivas, por exemplo, no joelho e no quadril.

Quanto à dor, 35% dos pacientes referiram que sentiram dor no pé no período pré-operatório e destes, 67% relataram melhora da dor após a tríplice artrodese, porém 38% dos pacientes ainda relataram dor no pós-operatório. Este dado coincide com a literatura que relata que 23 a 57% dos pacientes apresentam dor no pós-operatório.^{5,21,37,39,40} Além disso, é preciso ressaltar que, no nosso trabalho, a média de tempo de acompanhamento foi de sete anos e seis meses; Saltzman et al.⁴⁰ mostraram que 45% dos pacientes que referiram dor no tornozelo após acompanhamento de 25 anos e 55% dos casos apresentavam com dor após 45 anos de acompanhamento. A piora do resultado no que diz respeito à dor no pé deve-se ao tempo, já que para esses autores em 33% a 57% dos casos, quanto maior o tempo de acompanhamento no pós-operatório maior é a incidência e a intensidade da dor. Em nosso estudo, dos oito pacientes com dor moderada no pré-operatório, cinco casos passaram a ter dor leve após a tríplice artrodese. Portanto verificamos que houve melhora da intensidade da dor com o procedimento realizado.

Houve artrose de tornozelo após a tríplice artrodese em 29,4% dos casos, o que está dentro dos parâmetros apresentados pela literatura (25 a 43%). Semelhante à dor, o número de casos de artrose nas articulações adjacentes aumenta com o tempo de acompanhamento no pós-operatório.^5,21,29,40 Os resultados obtidos no nosso trabalho revelam que não há correlação desta afecção com o ângulo tibiotalar, na incidência ântero-posterior, do pós-operatório.

No que se refere à deformidade residual, ela foi constatada em 90% dos nossos pacientes, dado superior ao obtido pela literatura.^5,38,41 (38 a 80%) Quanto à incidência de pseudartrose, foi de 26,4%, sendo que a articulação talonavicular foi a mais comprometida (20,6%). Esses dados não contrariam a literatura, segundo a qual a pseudartrose é verificada no trabalho de Ireland e Hoffer,³² que obtiveram 22,2% nos pacientes com etiologia na PC, Angus e Cowell²¹ e Saltzman et al.⁴⁰ obtiveram 23% e 28% respectivamente, com diferentes etiologias das deformidades dos pacientes que foram submetidos à tríplice artrodese.

No nosso trabalho, 32,4% dos casos apresentaram resultado bom, 44,1% regular e 23,5% mau, o que está de acordo com a literatura,^21,39,40 mostrando também que quanto maior o tempo de acompanhamento menor o grupo de pacientes com resultados considerados bons. Por outro lado há autores cujos resultados contradizem os nossos, tais como Lanter et al.⁴¹ e Mulier et al.³ que obtiveram, respectivamente, bons resultados em 75% e 72%, regular em 20% e 24%, e maus em 5% e 4%. Essa não concordância com os nossos resultados pode ser devida ao fato de a deformidade que levou à tríplice artrodese dos pacientes estudados por esses autores ter várias etiologias e não somente a PC, como em nossos pacientes. Ademais, a gravidade das deformidades deve ter influenciado em nossos resultados.

No resultado obtido na pontuação da escala AOFAS¹⁹ e o resultado da pontuação da escala de acordo com o resultado clínico houve uma diferença de 18,2% em relação ao mau resultado, 21,2% em relação ao regular; o resultado bom com excelente somado com bom pela escala AOFAS foram similares, no total de 33 casos analisados, como demonstrado no teste Kappa = 0,337, mas o grau de concordância entre as duas avaliações foi baixo, portanto não podemos substituir completamente o resultado pela escala AOFAS, como mostra a Tabela 10, e a diferença porcentual entre os dois critérios, provavelmente, por não analisar o resultado subjetivo como grau de satisfação, que no estudo, 85,3% dos pacientes referiram estar satisfeitos com o procedimento na ocasião da avaliação, como o apoio plantígrado que obtivemos em 88,2% dos casos. Não se pode afirmar que a escala AOFAS seja um excelente método para avaliação dos pacientes portadores de PC submetidos a tríplice artrodese pois, no item funcional, com valor de (50 pontos), a disfunção não está localizada só nos pés, e os pacientes portadores de doenças neuromusculares apresentam comprometimento complexo do sistema neuro-músculo-esquelético. A escala serviu de mais um parâmetro na tentativa de melhorar e ampliar a avaliação do paciente com PC.

No que diz respeito à amplitude do movimento de flexo-extensão do tornozelo no período pós-operatório, a média foi de 22º (mínimo de 2º e máximo de 50º), o que coincide com a obtida por Saltzman et al.⁴⁰ e por Tenuta et al.⁵ Segundo Saltzman et al.⁴⁰ o movimento de dorso-flexão do tornozelo é o mais comprometido. Essa diminuição na amplitude dos movimentos das articulações adjacentes, de acordo com Schroeder et al.¹⁴ ocorreu devido à complexidade do procedimento e independe da técnica cirúrgica utilizada.

Após a tríplice artrodese, nossos resultados não revelaram alteração significativa no ângulo talocalcâneo, na incidência ântero-posterior, com melhora de 1º aproximadamente (p = 0,592). Quanto ao ângulo talocalcâneo, na incidência de perfil, não houve mudança (p = 0,767) e trabalho de Sangeorzan et al.²⁹ refere que houve melhora no pós-operatório de até 11º, o que difere com nosso resultado; os autores chegaram a excluir da sua avaliação o ângulo talocalcâneo am AP devido à dificuldade de mensuração dos ângulos.

Por outro lado, a melhora de 18º constatada por Sangeorzan et al.²⁹ no ângulo talo-primeiro metatarsiano, na incidência ântero-posterior, é semelhante à observado em nosso trabalho, de 16º, estatisticamente significante (p = 0,001). E o ângulo calcâneo-solo, no perfil, em média houve diminuição de 6,5º, também significante (p = 0,004). Juntamente com o ângulo calcâneo-solo, na incidência perfil, e o ângulo talo-primeiro metatarsiano, na incidência ântero-posterior, foram os mais sensíveis ao procedimento cirúrgico, como demonstra os Gráficos 2 e 4, respectivamente.

Quanto à fixação interna da tríplice artrodese, constatou-se que ela não influenciou no resultado. Seitz e Carpenter³⁸ Svartman et al.¹⁷ Haritidis et al.³⁹ e Fucs et al.¹⁸ utilizaram a fixação com pinos de aço, e o primeiro obteve 79% de resultados satisfatórios, o segundo 88% de correção da deformidade, o terceiro 20% de resultados bons, e, por fim, o último 72% de resultados satisfatórios. Por outro lado, outros autores como Monson e Gibson³⁷ e Ireland e Hoffer³² fixaram o procedimento com agrafes e obtiveram 91% de boa função. Sangeorzan et al.²⁹ e Lanter et al.⁴¹ também obtiveram bons resultados (média de 75% de satisfação e excelência) ao utilizarem parafuso como método de fixação interna.

 

CONCLUSÕES

Houve melhora significativa nas medidas dos ângulos talo-primeiro osso metatarsal, na incidência antero-posterior, e o calcâneo-solo, no perfil com a realização da tríplice artrodese. Os ângulos talo-primeiro metatarsiano e calcâneo-solo foram os mais sensíveis para avaliar o efeito do procedimento cirúrgico. O procedimento resultou em apoio plantígrado para 88,2% dos pacientes, sendo que 62% compareceram à avaliação sem órteses e usando calçados confortáveis. Os pacientes com deformidade em equinovaro tiveram resultados melhores que os com pés plano-valgos na avaliação clínica. A grande maioria (85,3%) estava satisfeita com o procedimento realizado.

 

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Endereço para correspondência:
Patricia M.M.B. Fucs
Rua Prof. Lúcio Martins Rodrigues, 330 ap 22
CEP: 05651-030 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: patricia@fucs.com.br

Trabalho recebido em 31/07/09, aprovado em 09/02/10
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

 

 

Trabalho realizado no Grupo das Doenças Neuro-musculares, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).