Achados em ressonância magnética artrográfica de indivíduos com lesão do labrum acetabular

Resumos

OBJECTIVE: To describe the MR arthrographic findings in subjects with suspected acetabular labral tears of the hip. METHOD: 108 hip MRa results were analyzed in 2007-2008. Two radiologists independently interpreted the images, and the consensual answers between them were considered for analysis. Based on their opinions, information was obtained on the location, staging of the chondral and labral lesions, anatomic alterations, and the presence of trochanteric bursitis and tendonitis. RESULTS: 1st degree labral lesions occurred in 41% of cases, 2nd degree in 31%, and 3rd degree in 29%. The cam type FAI was common in 36% of cases, pincer FAI in 11%, and mixed cam-pincer FAI in 13%; in these cases 57% had grade III labral lesions. 1st degree chondral lesions were observed in 51% of acetabulum, 2nd degree in 13%, and 3rd degree in 18%. CONCLUSION: The morphologic alterations that cause cam type FAI were the most common. With respect to the degree of labral and chondral lesions, 1st degree lesions were the most common, irrespective of the presence or type of FAI, except in mixed cam-pincer FAIs, in which 3rd degree lesions were predominant. No relationship was observed between the degree of labral and chondral lesion.

Arthrography; Epidemiology; Hip

ARTIGO ORIGINAL

Achados em ressonância magnética artrográfica de indivíduos com lesão do labrum acetabular

André Luiz Almeida Pizzolatti; Alessandro Haupenthal; Adriano Marostika; Richard Prazeres Canella; Ademar José de Oliveira Paes Junior; Sérgio Marcondes Brincas

Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever os achados em artro RM de sujeitos com suspeita de lesão do labrum acetabular.

MÉTODO: Foram analisadas 108 artro RM de quadris em 2007/2008. Dois radiologistas independentemente analisaram as imagens e foi considerada a resposta comum entre eles. Com base em seus pareceres observou-se o local e estadiamento das lesões labrais e condrais, as alterações anatômicas, e a presença de tendinite e bursite trocantérica.

RESULTADO: As lesões labrais grau I ocorreram em 41% dos casos, grau II em 31%, e grau III em 29%. O IFA tipo cam foi frequente em 36% dos casos, tipo pincer em 11%, e IFA misto em 13%, nestes casos 57% apresentaram lesão labral grau III, A lesão condral grau I foi observada em 51% acetábulos, as de grau II em 13%, e grau III em 18%.

CONCLUSÃO: As alterações morfológicas que provocam IFA do tipo cam foram as mais prevalentes. Em relação ao grau de lesão labral e condral foram predominantes as lesões grau I independente da presença ou do tipo de IFA, exceto em IFAs mistos onde houve predomínio de lesão labral grau III. Não foi observada uma relação entre o grau de lesão labral e condral.

Descritores: Artrografia. Epidemiologia. Quadril.

INTRODUÇÃO

O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa fixada à orla acetabular que possui importante função para a estabilidade do quadril. O labrum é responsável por aumentar a congruência articular e melhorar a distribuição das cargas entre a cabeça do fêmur e o acetábulo.^1,2

As lesões labrais são causas de dor crônica incapacitante, de caráter insidioso, e geralmente de natureza microtraumática associada a anormalidades estruturais do quadril.¹ Com a elevada acurácia da artroressonância magnética (artro RM) para a detecção e estadiamento das lesões labrais e condrais,^3-5 bem como das alterações anatômicas do quadril, têm-se melhorado o entendimento do quadro clínico e da patomecânica da lesão labral.

Alterações na relação anatômica entre o fêmur e o acetábulo são os principais fatores etiológicos para a lesão labral por provocarem o impacto femoroacetabular (IFA). Este impacto pode ser do tipo cam, onde há a perda da junção normal esférica entre a cabeça e o colo do fêmur,^1,6-8 ou do tipo pincer ocasionado pelo aumento da cobertura acetabular decorrente de coxa profunda ou retroversão acetabular.^7,8 Menos frequente, as displasias de quadril provocam instabilidade e consequentemente o deslocamento anterosuperior excessivo do fêmur, isto gera um trauma crônico sobre o labrum, causando sua degeneração.^1,9

Os diferentes fatores etiológicos podem, no entanto, provocar lesões labrais com características morfológicas inerentes e que ocorrem em porções específicas do labrum.^9-11 Todavia, tanto as alterações anatômicas quanto as lesões labrais parecem aumentar as pressões de contato articular do quadril e provocar instabilidade, predispondo ao desenvolvimento de osteoartrite do quadril.^1,12-14

Dessa forma, este estudo tem por objetivo descrever os achados em artro RM de sujeitos com lesão do labrum acetabular.

MATERIAL E MÉTODO

Sujeitos

Foram realizados, durante o período de janeiro de 2007 a setembro de 2008, 108 exames de artro RM em 96 pacientes atendidos por um ortopedista, com suspeita de lesão labral por meio do sinal clínico de McCarthy positivo ao exame físico e queixa álgica na região inguinal. Os exames de imagem realizados na Clínica Imagem Centro Diagnóstico, Florianópolis/SC. Dentre os pacientes, 37 indivíduos eram do sexo masculino (média de idade de 39,3 anos; amplitude de 18 a 63 anos) e 56 do sexo feminino (média de idade de 41,3 anos; amplitude de 20 a 73 anos).

Artro RM

Todos os exames foram feitos por meio de equipamentos MRI Giroscan T5 0,5T^® (Phillips, Holanda) ou MRI Eclipse 1,5T^® (Picker, EUA), utilizando bobinas flexíveis dedicadas à articulação.

O protocolo de exame de artro RM incluiu sequências spin-eco axiais e coronais ponderadas em T1, com parâmetros TR/TE de 500-625/12-15, assim como sequências axiais, coronais e sagitais ponderadas em DP (densidade de prótons) com saturação de gordura e STIR (inversion recovery), com parâmetros TR/TE de 2500-3500/ 40-45. A matriz utilizada foi de 256 x 256, com campo de visão (fov) entre 23 e 30cm. Número de excitações (nex) de 1 ou 2.

Nos exames de artro RM, foi realizado preparo com protocolo de injeção intra-articular de solução composta por 0,02ml de contraste paramagnético (gadolínio), 4,0ml de contraste iodado não-iônico e 3,0ml de bupivacaína 0,5%, sem vasoconstritor, diluídos em 10,0ml de soro fisiológico 0,9%. Em todos os casos o acesso foi realizado por via anterior, no nível do colo do fêmur, com agulha fina (22G), monitorado por radioscopia.

Interpretação das imagens

As imagens foram analisadas prospectivamente por dois médicos radiologistas com mais de 8 anos de experiência em radiologia musculoesquelética.

Para a análise da localização da lesão labral e da cartilagem acetabular foram utilizados sequências de imagens em plano sagital. A área de carga do acetábulo foi dividida em três porções, segundo Nishii et al.:¹⁵ anterosuperior (AS), superior (SU) e posterosuperior (PS). (Figura 1)

Utilizou-se para avaliar o grau de lesão labral o sistema de classificação descrito por Czerny et al.,³ não se considerando as subdivisões A e B. Na ausência de lesão, ou Grau 0, o labrum possui intensidade de sinal baixa e homogênea, forma triangular, e fixação contínua à orla acetabular sem a existência de corte ou sulco. No Grau I o labrum acetabular apresenta aumento da intensidade do sinal se estendendo a margem labral, manutenção da forma triangular e fixação contínua à orla acetabular sem a existência de corte ou sulco. No Grau II ocorre a extensão do contraste para dentro do labrum, mas sem desinserção da orla acetabular, não se levando em consideração o espessamento ou a presença ou não de recesso labral. Na lesão Grau III há espessamento e desinserção labral.

Para a classificação do grau de degeneração da cartilagem acetabular utilizou-se os seguintes parâmetros radiológicos: Grau 0, intensidade do sinal normal sem irregularidades da superfície condral. Grau I, aumento da intensidade do sinal entre o baixo sinal da fibrocartilagem e o sinal intermediário da cartilagem articular hialina, com pequena irregularidade da superfície. Grau II, erosão condral ou separação imediatamente adjacente à fixação labral. Grau III, perda total da espessura da cartilagem com áreas de exposição óssea subcondral.

O estadiamento do grau de lesão labral e condral foi realizado através da descrição em laudos de ambos os radiologistas.

Análise estatística

A análise estatística foi feita por meio de análise descritiva dos dados.

RESULTADOS

Dos 108 quadris analisados observou-se que em 42 (39%) quadris não houve indícios de qualquer tipo de alteração anatômica como displasias e IFAs. Em 39 (36%) quadris constatou-se IFA do tipo cam, em 12 (11%) quadris IFA do tipo pincer, e em 14 (13%) quadris ambos os tipos de IFA, chamados aqui de misto. No sexo masculino o IFA do tipo cam ocorreu em 29 (67%) quadris, enquanto que no sexo feminino a ausência de IFA ocorreu em 35 (54%) quadris. (Figura 2) Dos indivíduos com IFA do tipo pincer 10 são do sexo feminino e 2 do sexo masculino.

Das causas de IFA tipo pincer a retroversão acetabular foi evidenciada em 21 (19%) e o acetábulo profundo em 5 (5%) dos 108 quadris. Ambas foram observadas em conjunto em apenas um caso. (Caso 75, Tabela 1)

O acetábulo raso foi observado em somente 2 (2%) quadris. (Caso 60 e 66, Tabela 1)

Em 24 quadris a lesão ocorreu em apenas uma porção do labrum. A porção AS foi acometida em 59 (40%) quadris, a porção SU em 38 (26%), a PS em 5 (3%), e o labrum foi lesionado como um todo em 45 (31%) quadris. No sexo feminino, 40% (n = 39) das lesões ocorreram em toda a porção labral. Já no sexo masculino a porção mais acometida foi a AS em 42% (n = 25) dos casos. Dos quadris com IFA do tipo cam 14 (36%) possuíam lesão labral AS e SU, 13 (33%) possuíam lesão em todo o labrum, 8 (21%) apenas na porção AS, 2 (5%) na porção SU, e 2 (5%) nas porções AS e PS do labrum. Nos casos com IFA do tipo pincer 6 (50%) apresentavam lesão total do labrum, 3 (25%) na porção AS e SU, 2 (17%) na porção AS, e 1 (8%) somente na parte PS. Em IFA do tipo misto 7 (50%) possuíam lesão total do labrum, 6 (46%) na porção AS e SU do labrum, e 1 (7%) apenas na porção AS.

Com relação ao estadiamento das lesões labrais observou-se que as lesões de grau I ocorreram em 44 (41%) quadris, as lesões de grau II em 33 (31%), e as lesões de grau III em 31 (29%) quadris. No sexo feminino as lesões grau I foram as mais prevalentes sendo observadas em 27 (42%) quadris. No sexo masculino as lesões em grau I e grau II tiveram frequências iguais de 40% cada, isto é, 17 quadris para cada grau. Analisando apenas as lesões grau III estas foram mais frequentes em mulheres (71%; n = 22) do que em homens (29%; n = 9). Dos sujeitos com IFA do tipo cam 20 (51%) possuíam lesão labral grau I, 12 (31%) lesão grau II e 7 (18%) lesão grau III. Dos indivíduos com IFA do tipo pincer 6 (50%) apresentavam lesão labral grau I e 6 (50%) grau III. Nenhum caso apresentou lesão labral grau II. Nos casos com IFA do tipo misto, 8 (57%) apresentaram lesão labral grau III, e as lesões grau I e grau II representaram 3 (21%) quadris cada. Nos quadris sem IFA 15 (35%) apresentavam lesão labral grau I, 18 (42%) lesão grau II e 10 (23%) lesão grau III. (Figura 3) O grau de lesão labral por porção do labrum está descrito na Tabela 1.

Em relação às lesões condrais, estas ocorreram em 88 (81%) acetábulos e foram ausentes em 20 (19%). Em 46 (44%) quadris as lesões condrais foram observadas em toda a zona de carga, em 36 (35%) acetábulos apenas na porção AS, em 22 (21%) na porção SU, e nenhuma lesão foi observada somente na porção PS da zona de carga.

A lesão condral grau I foi observada em 55 (51%) acetábulos, as lesões grau II em 14 (13%), e grau III em 19 (18%). Em relação ao grau de lesão da cartilagem acetabular em indivíduos com IFA do tipo cam 24 (62%) acetábulos possuíam lesão condral do tipo grau I, 6 (15%) acetábulos com lesão grau III, 2 (5%) com lesão grau II e 7 (18%) com grau 0. Nos acetábulos com IFA do tipo pincer 6 (50%) apresentavam lesão condral grau I, 3 (25%) quadris com lesão grau III, 3 (25%) quadris com grau 0, e em nenhum acetábulo foi observado lesão condral grau II. Em sujeitos com IFA do tipo misto 5 (36%) acetábulos possuíam lesão condral grau I, 4 (29%) acetábulos lesão grau II, e em 3 (21%) quadris lesão grau III. Em 2 (14%) acetábulos não havia lesão condral. (Figura 4) O grau de lesão condral por porção do acetábulo está descrito na Tabela 1.

Não foi observada relação entre o grau de lesão labral e o grau de lesão condral acetabular. (Tabela 2)

A tendinite dos músculos glúteos estava presente em 27 (25%) quadris. Destes, 23 (85%) ocorreram no sexo feminino.

A frequência de bursite trocantérica foi de 28 (26%) casos. Destes, 25 (89%) foram evidenciados no sexo feminino.

DISCUSSÃO

As lesões labrais ocasionadas por alterações anatômicas como IFAs e displasias ocorreram em 61% dos quadris, e em 39% não houve indícios de qualquer alteração à artro RM. Os IFAs do tipo pincer e misto ocorreram em apenas 23% dos quadris e a maior prevalência de IFA do tipo pincer ocorreu em mulheres. Dentre as alterações morfológicas causadoras do IFA do tipo pincer, a retroversão acetabular foi mais prevalente do que o acetábulo profundo. Os IFAs do tipo cam foram os mais prevalentes e em 67% dos casos eram do sexo masculino, o que está de acordo com os estudos de Ito et al.⁶, Beck et al.⁹ e Ganz et al.¹².

As lesões labrais sem aparente fator etiológico à artro RM podem estar relacionadas a fatores biomecânicos que aumentam a adução e rotação interna do fêmur como, por exemplo, retro pé varo, joelho valgo, discrepâncias de comprimento de membros inferiores, retroversão femoral¹⁶ ou por traumas.⁸

Entretanto, as diferentes morfologias do quadril podem estar relacionadas a lesões labrais com características especificas. Nosso estudo demonstrou que a maior parte das lesões labrais ocorre na porção AS do labrum e está de acordo com a literatura^{3,4,9,13,14,17,18}, apesar de observamos uma elevada frequência (31%) de lesão total do labrum, principalmente no sexo feminino. De acordo com Lewis e Sahrmann¹⁹, a prevalência de lesões AS se deve por esta região estar sujeita a elevada forças direcionadas anteriormente e a fraqueza mecânica desta região.

Segundo Beck et al.⁹ e Pfirmann et al.¹⁴, em quadris com IFA do tipo cam as lesões labrais ocorrem principalmente na porção AS devido à perda da esfericidade anterior da cabeça do fêmur. Isto não ocorre em casos de IFA do tipo pincer onde as lesões tendem a ser mais distribuídas, no entanto com predomínio na porção SU.⁹ Nossos achados vão ao encontro desses autores. Contudo, ressaltamos que houve uma elevada frequência (33%) de lesão total do labrum em quadris com IFA do tipo cam e em dois casos nas porções AS e PS. Já em quadris do tipo misto, observamos uma maior incidência de lesões em toda a porção do labrum (50%).

Em relação ao estadiamento das lesões labrais observamos maior frequência de lesões grau I, seguidas de lesões grau II e grau III. Na literatura existe bastante variação quanto ao grau de maior incidência. Czerny et al.³ observaram a mesma ordem com 24 lesões labrais grau I, 19 lesões grau II e 8 lesões grau III. Porém em estudo posterior, Czerny et al.⁴ evidenciaram 24 lesões labrais grau III, 7 lesões grau II e 4 lesões grau I. Já Blankenbaker et al.¹⁸ observaram 42 casos de lesões labrais grau II e 23 de lesões grau III, não havendo nenhum caso de lesão labral grau I.

Tanto as lesões labrais quanto o IFA e a displasia de quadril são possíveis fatores etiológicos para a osteoartrite de quadril.^1,3,12 Acredita-se que a lesão labral aumenta em duas vezes o risco de lesão condral.¹ Diante disso, estudos por videoartroscopia e artro RM têm relatado uma associação entre lesão labral e condral que varia de 52,7%⁵ a 73%.¹ Já em sujeitos com IFA, as lesões condrais estiveram presentes em 88%²⁰ e 95%.⁷ Em nosso estudo as lesões condrais acetabulares estiveram presentes em 81% dos quadris com lesão labral. Geralmente as lesões condrais são adjacentes às lesões labrais e ocorrem em sua maioria na porção AS do acetábulo.^1,7,9,20 Em contrapartida, observamos que apenas 35% ocorreram somente na porção AS e 44% em toda a zona de carga acetabular.

Apesar da elevada associação entre a lesão labral e condral, o grau de lesão condral provavelmente não está relacionado ao grau de lesão labral. Nossos achados demonstraram que mesmo em casos de lesões labrais grau II e grau III, a frequência de lesões condrais acetabulares grau I foi de 55% e 58%, respectivamente. (Tabela 2) Cirurgicamente, Ito et al.²¹ avaliaram as característica histopatológicas do labrum e morfológicas da cartilagem acetabular e não observaram relação entre as características do labrum com a severidade da lesão condral.

Por outro lado, a conformação óssea anatômica pode estar relacionada ao grau de lesão labral e condral. As alterações anatômicas dos quadris com IFA do tipo cam provocam extensa lesão condral com exposição óssea subcondral e desinserção labral. No entanto, as lesões condrais tendem a ser mais limitas e de menor gravidade nos IFAs do tipo pincer.^9,12 James et al.¹³ evidenciaram focos de exposição óssea e desinserção labral em 50% dos sujeitos com IFA do tipo cam. Nosso estudo observou que 51% dos sujeitos com IFA do tipo cam apresentam lesão labral grau I, e apenas 23% com lesão labral grau III. Com relação à lesão condral observamos que apenas 15% dos quadris com IFA do tipo cam apresentam lesão grau III e 62% lesão grau I.

As tendinites dos músculos abdutores do quadril, em especifico o glúteo médio, e a bursite trocantérica são responsáveis por dor em região glútea e no entorno do trocânter, ocasionada por atividades que exigem flexão do quadril como na marcha, descida de degrau, ou ao permanecer sentado. Este quadro clinico é semelhante ao observado em indivíduos com lesão labral, e, portanto, é visto como um dos diagnósticos diferenciais. Todavia, a associação entre estas lesões não é relatada na literatura. Em nossos achados as tendinites dos músculos glúteos estava presente em 27 (25%) quadris, sendo que destes 85% ocorreram no sexo feminino. A frequência de bursite trocantérica foi de 28 (26%) casos e em 89% foram evidenciados no sexo feminino. Esta condição ocorreu em associação à tendinite dos glúteos em 18 quadris.

Nosso estudo apresenta como limitação a falta de mensuração quantitativa acerca da morfologia do quadril. Nem todos os casos foram utilizados o ângulo α para quantificar a alteração da junção cabeça-colo do fêmur, ângulo de Wiberg que descreve a relação do fêmur e acetábulo, e ângulo de cobertura acetabular. Outro fator limitante é a subjetividade para o estadiamento do grau de lesão labral diante da técnica radiológica empregada.

CONCLUSÃO

Observamos que o segmento labral AS e toda a cartilagem da zona de carga acetabular foram as porções mais acometidas. Em casos de IFA do tipo pincer as lesões em todo o labro foram mais prevalentes, já em IFA do tipo cam a porção AS foram mais frequentes. Em relação ao grau de lesão labral e condral foram predominantes as lesões grau I independente da presença ou do tipo de IFA, exceto em IFAs do tipo misto onde houve predomínio de lesão labral grau III. Não observamos uma possível relação entre o grau de lesão labral e condral. A frequência de retroversão acetabular, displasia, cistos paralabrais, tendinite dos músculos glúteos e bursite trocantérica foi pequena.

Artigo recebido em 02/04/09, aprovado em 28/07/2009.

Trabalho realizado na Clínica Imagem Centro Diagnóstico - Florianópolis, SC, Brasil.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  02 Abr 2009
• Aceito
  28 Jul 2009