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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852

Acta ortop. bras. vol.19 no.3 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522011000300009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo prospectivo comparativo entre pseudoartrose e fusão óssea na estenose de canal lombar

 

 

Luciano Miller Reis Rodrigues; Fabricio Hidetoshi Ueno; Edison Noburo Fujiki; Carlo Milani

Disciplina de Doenças do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina do ABC

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudo prospectivo comparativo entre pseudoartrose e fusão óssea na estenose de canal lombar
MÉTODO: 38 pacientes operados de estenose de canal lombar e submetidos à artrodese avaliados por meio de questionários (escala visual analógica – VAS e questionário de incapacidade Rolland Morris). Foram solicitadas radiografias para avaliação da fusão lombar.
RESULTADOS: Foi observada uma efetiva melhora entre o momento pré-operatório e após um ano em relação ao VAS, tanto no grupo que obteve fusão óssea como no grupo com pseudartrose. Em relação ao questionário Rolland Morris houve uma tendência de melhora no grupo com fusão óssea e uma significante melhora no grupo com pseudoartrose.
CONCLUSÃO: Não houve diferença entre os grupos (fusão óssea e pseudoartrose) em relação à dor e incapacidade. Nível de Evidência: Nível II, estudo prospectivo longitudinal.

Descritores: Estenose espinal. Fusão vertebral. Coluna vertebral. Pseudoartrose.


 

 

INTRODUÇÃO

A estenose de canal vertebral (ECL) foi descrita em 1954 por Verbiest, sendo definida como um estreitamento do canal vertebral, do recesso lateral ou dos forames neurais devido à hipertrofia degenerativa progressiva de qualquer estrutura osteocartilaginosa e ligamentar circundante, podendo resultar em compressão neurológica ou vascular em um ou mais níveis.1 Esta afecção é uma conseqüência de alterações degenerativas avançadas como: hipertrofia das articulações facetárias, abaulamentos discais, hipertrofia de ligamento amarelo, formações osteofitárias, espondilolistese degenerativa ou uma combinação entre estas.2

O estreitamento do Canal Lombar é uma condição dolorosa e potencialmente incapacitante acometendo com freqüência a população idosa que hoje apresenta um aumento significativo de crescimento em nosso meio.3 É uma causa muito grande de dor lombar baixa e é a principal indicação para cirurgia de coluna lombar em pacientes com mais de 65 anos nos Estados Unidos.4,5 A claudicação neurogênica provocada por esta entidade é a principal causa de comprometimento de mobilidade e perda de independência em idosos.6

Em pacientes sintomáticos, a ECL possui quatro formas distintas de apresentação, chamadas síndromes características: a clássica claudicação neurogênica, radiculopatia, dor axial lombar baixa e dor referida não radicular.7,8 Entretanto, a maioria destes pacientes possui sintomas que impedem uma definição exata de sua forma de apresentação. O diagnóstico é realizado pela história, exame físico, radiografias de coluna, tomografia computadorizada, ressonância magnética e estudos eletrofisiológicos. A sensibilidade e especificidade da imagem de Ressonância Magnética, na investigação do paciente com estenose de canal lombar, a tornam superior aos outros exames de imagem como a Mielografia e Tomografia Computadorizada.7

O tratamento conservador apresenta uma melhora progressiva em 15 a 43% dos pacientes durante um acompanhamento de um a cinco anos.9 Já, o tratamento cirúrgico tem como objetivo descomprimir as raízes e, de acordo com a necessidade, estabilizar a área estenosada.

A fusão da coluna lombar é indicada na presença de instabilidade pré-operatória ou quando há necessidade de descompressões amplas.10,11 Faz um século desde a primeira fusão com enxerto autólogo realizado por Albee12, em 1911 com a associação da fixação com o uso de parafuso pedicular associado ao enxerto ósseo, levando a um aumento nas taxas de consolidação óssea nas fusões lombares.13 Embora várias técnicas de fusão lombar tenham sido descritas, a enxertia póstero lateral é mais comumente aceita.14

A literatura relata uma variância de 40% a 98% na porcentagem de fusão óssea nas cirurgias que tiveram como objetivo a artrodese associada à descompressão cirúrgica.15-18 Também há controvérsia em relação ao benefício da artrodese em pacientes com estenose de canal lombar, devido ao fato de a coluna de muitos desses pacientes apresentar uma diminuição da mobilidade fisiológica pelas alterações degenerativas da idade.

O objetivo deste estudo foi verificar se há diferença durante o acompanhamento entre os pacientes operados de estenose de canal lombar que evoluíram com fusão óssea ou pseudoartrose.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados prospectivamente 38 pacientes com diagnóstico estabelecido de ECL com a utilização de exames de tomografia e ressonância magnética lombar. Inicialmente, todos foram tratados clinicamente com analgésicos orais, anti-inflamatórios e fisioterapia por um período mínimo de seis meses sem sucesso.

Em relação ao gênero, eram 17 homens (44,74%) e 21 mulheres (55,26%). A idade média na época da cirurgia era de 72 anos, variação de 62 a 85 anos. A quantidade de níveis de fixação com parafusos pediculares e enxerto autólogo póstero lateral variou de um a cinco, com média de 2,47 níveis por paciente.

A indicação cirúrgica e os níveis de fusão foram estabelecidos pelos achados clínicos e em concordância com os exames de imagem: tomografia computadorizada, ressonância magnética lombar e avaliações neurofisiológicas (ENMG). Os critérios avaliados pelas radiografias no plano sagital em flexão e extensão máxima, utilizados para a fusão foram: a presença de instabilidade dos seguimentos lombares, quando houve uma angulação maior que 5 graus ou translação maior que 3 milímetros entre os segmentos vertebrais. Também definimos como instabilidade a remoção de mais de 50% da faceta articular bilateral no ato cirúrgico após a laminectomia ampla.

Todos os pacientes realizaram cirurgia para tratamento de estenose de canal lombar por meio de um acesso posterior com laminectomia para descompressão do canal e forames vertebrais, associando-se a fixação com parafusos pediculares e enxerto autólogo póstero lateral.

Os pacientes foram autorizados a deambular no terceiro dia após o procedimento cirúrgico; não utilizamos qualquer tipo de imobilização. Foi solicitado aos pacientes limitação relativa às atividades diárias durante três meses, período em que as terapias de reabilitação foram utilizadas de maneira mais intensiva.

Para avaliação de dor utilizamos a escala visual analógica (VAS) com variação de 0 a 10 em intensidade.19 Na avaliação da incapacidade física e dor aplicamos também o questionário de incapacidade Rolland Morris.20 Esses questionários foram aplicados no pré-operatório e durante o seguimento pós-operatório de 1 mes, 6 meses, 1 ano e após anualmente sempre pelo mesmo profissional integrante do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC.

Foram realizadas radiografias anualmente, após a cirurgia, para avaliação de sinais de fusão lombar póstero lateral. Foi definida como fusão póstero lateral quando a radiografia, no plano coronal, demonstrava uma continuidade bilateral da massa óssea entre o processo transverso cefálico e caudal e, nas radiografias de flexão e extensão no plano sagital, demonstrava não ocorrência de translação entre as vértebras e angulação menor que 2 milímetros, medida entre os platôs vertebrais adjacentes no nível da fusão póstero lateral. A falha na fusão foi estabelecida na radiografia quando houve descontinuidade na massa óssea em qualquer ponto entre os processos transversos em um ou ambos os lados, angulação maior que 2 graus e qualquer presença de translação vertebral.21 (Figura 1)

 

 

Adotamos o nível de significância de 5% (0,050), para a aplicação dos testes estatísticos. Utilizamos o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), em sua versão 17.0, para a obtenção dos resultados.

 

RESULTADOS

Um ano após a cirurgia, 25 pacientes (65,79%) obtiveram fusão lombar póstero-lateral e 13 pacientes (34,21%) evoluíram com pseudoartrose, segundo os critérios descritos anteriormente. Dois anos após o procedimento cirúrgico, mantiveram-se os mesmos resultados, ou seja, os mesmos pacientes continuaram com pseudoartrose e artrodese lombar. Apesar da diferença no N entre os grupos de pacientes com pseudoartrose e artrodese lombar, existe homogeneidade em relação aos parâmetros idade e sexo, ou seja, ambos são estatísticamente equivalentes (p>0.05). O grupo de pacientes com pseudoartrose apresenta idade média de 72,38 anos, enquanto o grupo de pacientes com artrodese apresenta uma média de 71,72 anos de idade. Em relação ao sexo, o grupo pseudoartrodese apresenta 69% dos pacientes do sexo feminino e 31% do sexo masculino, enquanto o grupo artrodese possui 64% dos pacientes do sexo feminino e 36% do masculino.

O Teste Exato de Fisher mostrou que há uma proporção semelhante no resultado dos questionários de Rolland Morris e VAS tanto nos pacientes que obtiveram a fusão óssea como nos que evoluíram com pseudoartrose na avaliação com um e dois anos. (Figura 2)

 

 

Quando aplicamos o Teste de Friedman, demonstrou-se que, em relação ao tempo de observação nos três momentos de análise, houve uma diferença estatisticamente significante dentro do grupo de pacientes que evoluiram com pseudoartrose e fusão óssea em relação ao pré-operatório. (Figura 3)

 

 

DISCUSSÃO

A ECL é uma afecção crônica que acomete pacientes que possuem patologias associadas que contribuem para as limitações nas atividades da vida diária e provocam dor. Pacientes com ECL tornam-se sintomáticos e são submetidos à descompressão ao redor da quinta e sexta década de vida.7 Na nossa análise, a idade média foi de 72 anos.7 Embora a literatura demonstre um predomínio do gênero masculino,22 em nosso estudo houve um predomínio de mulheres de aproximadamente 56%.

Nesse estudo houve uma taxa de fusão lombar de 65,79% de acordo o critério radiográfico de Kornblum et al para avaliação de artrodese lombar.21 Em seu artigo de revisão, Bono e Lee23 relataram uma variação na taxa de fusão lombar entre 40% e 89% nas diversas publicações. Há uma dificuldade para avaliar fusão lombar devido à falta de métodos fidedignos. O estado de fusão sólida pode somente ser avaliado por exploração cirúrgica e direta inspeção da massa sólida, entretanto este método é impraticável na prática clínica.24

Se utilizarmos a exploração cirúrgica, a taxa de consolidação é de 86% quando na tomografia computadorizada ambos os lados estão artrodesados.25 Embora as radiografias não sejam o melhor método para avaliar fusão lombar, são comumente usadas por ser um método com custo baixo e grande praticidade.26

Neste estudo, quando comparamos o fator dor e incapacidade obtivemos resultado semelhante nos pacientes que evoluíram com fusão sólida e com pseudoartrose. Herkowitz e Kurz reportaram na sua série uma taxa de 36% de pseudoartrose e 64% que obtiveram fusão óssea, não havendo diferença em relação à qualidade de vida após três anos de seguimento,27 resultado semelhante foi obtido em nossa série. Fishgrund et al.28 também publicaram um estudo prospectivo randomizado com seguimento de dois anos em que também não demonstraram diferença comparando descompressão com e sem artrodese póstero-lateral.

Komblum et al.21, em um estudo de longo seguimento (média de 7,7 anos) demonstraram que pacientes que evoluíram com pseudoartrose apresentaram deterioração do resultado clínico comparados com pacientes que evoluíram com fusão sólida, mostrando que a fusão sólida é um fator importante que influencia a longo prazo o resultado cirúrgico. Este trabalho nos leva a questionar se, com um seguimento maior, o resultado de melhora clínica se manterá no mesmo nível apresentado nos casos com falha de fusão, ou se ocorrerá uma deterioração clínica neste grupo com maior tempo de seguimento.

Nossos resultados demonstraram que existe uma efetiva melhora entre o momento pré-operatório e o momento que ocorre após um ano de seguimento em relação ao VAS, tanto no grupo artrodese como no grupo pseudoartrose. Já, em relação ao questionário Rolland Morris, há uma tendência a observar uma melhora no grupo artrodese, e uma efetiva melhora no grupo pseudoartrose. Portanto, tanto os pacientes que evoluíram com pseudoartrose, quanto os pacientes com fusão sólida apresentaram melhora em relação à dor e incapacidade.

Não foi possível definir se a fixação da coluna vertebral é necessária e suficiente para a melhora clínica ou se somente a descompressão apresentaria os mesmos resultados, uma vez que todos os pacientes avaliados tinham realizado fixação, e o grupo que evoluiu com pseudoartrose obteve os mesmos resultados que os que obtiveram fusão óssea. Também não conseguimos definir se apenas a fixação pedicular pode nestes pacientes causar uma anquilose local, não sendo necessária a artrodese posterolateral para a melhora clínica durante o segmento neste grupo de pacientes com média de idade de 70 anos. O que demonstra nosso trabalho é que a fusão óssea póstero-lateral não é um fator diretamente relacionado com a melhora de dor e incapacidade em pacientes com mais de 70 anos com estenose de canal lombar.

 

CONCLUSÃO

Não houve diferença entre os resultados relacionados à dor e incapacidade entre os pacientes submetidos à descompressão e fixação com parafusos pediculares e enxerto autólogo póstero lateral que evoluíram com fusão sólida e pseudoartrose.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Carlo Milani
Rua Américo Brasiliense, 596
São Bernardo do Campo - SP, Brasil CEP: 09715-021
E mail: carlom@uol.com.br

Artigo recebido em 23/03/10, aprovado em 16/07/10.

 

 

Trabalho realizado no Hospital Estadual Mario Covas (Santo André –São Paulo- Brasil) – Disciplina de Doenças do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina do ABC.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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