ARTIGO ORIGINAL

 

Descrição anatômica do terço proximal da artéria circunflexa femoral medial: estudo em cadáver

 

 

Anderson Freitas^I; Helder Nogueira Aires^I; Saulo Teixeira Pansiere^I; Diogo de Macedo Souto^I;Mônica Meireles Costa^II

^IHospital Regional do Gama (HRG) do Distrito Federal (DF), Brasil
^IIHospital das Clínicas da Universidade Federal do Goiás (HC-UFG) – Goiânia, GO, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: Descrever através de estudo em cadáver a disposição anatômica do terço proximal da artéria cincunflexa femoral medial (ACFM).
MÉTODOS: Foi avaliada a disposição anatômica do terço proximal da ACFM, através de dissecção em 12 quadris de cadáver, que após terem sua altura aferida em metros (M), foram determinados alguns parâmetros: Ângulo de lateralização da ACFM (Â), Profundidade da ACFM em relação a origem superomedial do músculo quadrado femoral (P), distância da ACFM em relação a inserção superolateral do músculo quadrado femoral (D).
RESULTADOS: Quando comparamos a média dos parâmetros entre os sexos notamos: Masculino Â= 43.6 graus, feminino Â= 38.3 graus. Masculino D= 6mm, feminino D= 9.5mm. Masculino P= 20.8 mm, feminino P= 18.3mm. A média dos parametros  Â e P são menores no sexo feminino porém o parâmetro D no sexo feminino é maior.
CONCLUSÃO: Devemos  ter como parâmetro superficial de segurança para o terço proximal da ACFM o ponto de inserção superolateral do músculo quadrado femoral. Que o parâmetro D da ACFM no sexo feminino é maior do que no sexo masculino. Que desinserir o músculo quadrado femoral em sua origem no ísquio pode oferecer maior segurança a ACFM do que faze-lo em sua inserção femural. Nível de evidência IV, série de casos.

Descritores: Anatomia. Quadril/cirurgia. Necrose da cabeça do fêmur.

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INTRODUÇÃO

O aumento do trauma de alta energia  vem fazendo com que a incidência de fraturas da cintura pélvica, tenha crescido atualmente.¹  Tais moléstias traumatológicas podem  ser conduzidas com tratamento cirúrgico ortopédico, e para sua execução necessitam de abordagem do tipo Kocher-Langenbeck ( KL).^2,3

O acesso de KL permite uma exposição ótima para alguns tipos de fratura do acetábulo, especialmente as fraturas que acomentem componentes posteriores desta região , porém oferece riscos de lesões neuro vasculares,²   sendo um deles a lesão da ACFM.^4,5 Na necessidade de abordagem da massa muscular do quadrado femoral,  existe a possibilidade de  lesão do terço proximal da ACFM, causando assim uma insuficiência na vascularização da cabeça do fêmur e consequentemente um quadro de necrose avascular.^5-7  

Pela importância da função nutridora da ACFM à cabeça femoral e pela pobre descrição literária de sua anatomia, este trabalho possui como objetivo descrever anatomicamente o terço proximal da ACFM e sugerir aos leitores dados para  maior segurança na realização acessos tipo Kocher-Langenbeck visando preservação do suprimento vascular da cabeça e colo femurais.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram realizadas dissecções em 12 quadris de cadáver, sendo seis do sexo masculino e seis do sexo feminino, todos sem antecedentes de fratura ou cirurgia do quadril e ou pelve. conservados em formol, que tiveram concomitante ao seu preparo de conservação introduzido  pela artéria femoral latéx na cor vermelha. Após, aferida a altura do cadáver em metros, descrita como medida M o cadáver  foi colocado em decúbio ventral e na região glútea realizou-se a retirada de pele e subcutaneo. No plano muscular superficial foi realizado secção do glúteo máximo longuitudinalmente, de forma a obter uma porção lateral e outra medial (Figura 1a). Com isso obtivemos visualização ampla da musculatura do plano profundo: Glúteo médio, piriforme, tendão conjunto dos músculos: Gêmeo superior, Obturador interno e Gêmeo inferior. Observamos ainda o quadrado femoral e nervo ciático. (Figura 1b)

 

 

 

Após identificação das estruturas anatômicas realizou-se a marcação do ponto da inserção superolateral do quadrado femoral denominado de ponto PIQ.  (Figura 2)

 

 

Adotando posicionamento fêmoral de rotação interna e em neutro no sentido sagital, foi realizado a dissecção até identificação da ACFM, uma vez  identificando-a, esta foi completamente isolada para determinações dos seguintes parâmetros: Ângulo de lateralização da ACFM (Â), Profundidade da ACFM em relação a origem superomedial do músculo quadrado femoral (P), distância da ACFM em relação a inserção superolateral do quadrado femoral (D) (Figuras 3a,b,c). Foram utilizados os seguintes parâmetros para mesuração do ângulo Â: eixo longo do fêmur, eixo longo da ACFM e ponto PIQ. Da profundidade P: Linha que tangência o bordo posterior do músculo quadrado femoral e ACFM. Da distância D: Ponto PIQ e ACFM. 

 

 

 

 

RESULTADO

Em todos os quadris estudados,  o terço proximal das ACMF  após sua emergência entre o adutor magno e o iliopsoas, na face posterior da coxa, demonstraram o mesmo padrão de trajeto:  ascenção e  lateralização abaixo do músculo quadrado femoral, em direção a linha intertrocanteriana, tangênciando a inserção do músculo obturador externo, tendo como referência anatômica superficial de localização o ponto  da inserção superolateral do quadrado femoral (PIQ ).

A média de altura dos corpos estudados foi de 1.64 metros. Os parâmetros mensurados _ Â, P e D_ apresentaram poucas variações quando comparados entre o mesmo sexo, independente do lado estudado. No entanto quando comparamos a média dos parâmetros entre os diferentes sexos, notamos: Masculino Â=43.6 graus, feminino Â=38.3 graus. Masculino D=6mm, feminino D=9.5mm. Masculino P=20.8 mm, feminino P=18.3mm. A média dos parâmetros  e P são menores no sexo feminino porém o parâmetro D no sexo feminino é maior.

Os resultados dos parâmetros Â, P e D e da medida M, seguem descritos na Tabela 1.

 

 

DISCUSSÃO

Trueta et al, através de corte histológico, após preparo angigráfico,  em osso de cadáver descreveram a trama vascular intra ossea da cabeça do fêmur, fundamentando assim a importância dos ramos retinaculares epifisários laterais advindos da ACFM para a vascularização da cabeça do fêmur.⁸

Judet at al.⁹, em um estudo bem similar ao anteriormente descrito, ratifica a importância da ACFM  para a nutrição sanguínea da cabeça do fêmur, bem como sinaliza para a possibilidade da lesão da ACFM em capsulotomia extensas distais, iniciando assim um pensamento de alerta em relação à lesão iatrogênica da vascularização da cabeça do fêmur.     

Sevitt et al.¹⁰, utilizando a técnica angiográfica e histológica e associando 11 tipos diferentes de lesão, ora óssea, ora retinacular superior, ora retinacular inferior, ora ligamentar confirma a importância vascular da artéria circunflexa medial, porem não menciona a possibilidade de lesão da ACFM no advento do tratamento.

Gautier et al.⁵, em um excelente estudo com cadáver descreve a anatomia da artéria circunflexa medial, determinando anastomoses, o mecanismo de proteção da ACMF, nos casos de luxação do quadril, pelo músculo obturador externo e propõe uma modificação na abordagem cirúrgica do tipo KL, em nivel dos rotadores externos do quadril. Determina a preservação do tendão do obturador externo e sugere  uma zona de segurança de tenotomia do tendão conjunto, localizada a 1.5 cm da linha intertrocanteriana, medida esta ratificadamente segura como mostrado pelos dados obtidos neste trabalho. No entanto em nosso estudo observamos que anatomicamente o obturador externo encontra-se localizado em um plano profundo, abaixo da inserção superolateral do músculo quadrado femoral, e que determinar um ponto de reparo a nível mais superficial no acesso de KL poderá contribuir para a redução de lesões iatrogênicas da ACFM .

A via de acesso de KL, poderá causar dano a ACFM caso o cirurgião não se atente para a sua topografia anatômica , a nível do tendão conjunto, oblíquo externo e do músculo quadrado femoral.  Na descrição literária do acesso de KL é citado que  o cirurgião, se necessário extender seu acesso para distal, deverá realizar a desinserção do músculo quadrado femoral a nível trocanteriano respeitando o limite de 01 cm de abordagem desta musculatura.¹¹ No entanto pelas observações deste trabalho, notamos que a ACFM nesta região pode ser alcançada a distâncias menores do que atualmente descritas.

Com isso os autores orientam que na realização do acesso de KL, com necessidade de extensão distal, o cirurgião deve desinserir o músculo quadrado femoral a nível de sua origem junto ao ísquio, tomando o devido cuidado com nervo ciático,  que é facilmente identificado,  pois nesta região a ACFM localiza-se em um plano mais profundo e inferior tornando-a menos suceptível a lesões iatrogênicas do decorrer do tratamento de fraturas do acetábulo e cirurgias não artroplastica do quadril.

 

CONCLUSÃO

Devemos ter como parâmetro superficial de segurança para preservação do terço proximal da ACFM,  o ponto de inserção superolateral do músculo quadrado femoral ( PIQ ).

Que o parâmetro D da ACFM no sexo feminino é maior do que no sexo masculino.

Quando necessário extender o acesso de KL distalmente, invadindo o músculo quadrado femoral, devemos seguir em direção a sua origem no isquio, tomando o devido cuidado com o nervo ciático, pois sua desinserção no fêmur pode ser lesiva a ACFM.

 

REFERÊNCIAS

1. Hak DJ, Goulet JA. Severity of injuries associated with traumatic hip dislocation as a result of motor vehicle collisions. J Trauma. 1999;47:60-3.         [ Links ]

2. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag; 1993.         [ Links ]

3. Gibson A. Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg Br. 1950;32:183-6.         [ Links ]

4. Marvin T. Fratura da pelve e acetábulo. Tradução de Neuma Pereira. 2a. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002.         [ Links ]

5. Gautier E, Ganz K, Krügel N, Gill T, Ganz R. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:679-83.         [ Links ]

6. Epstein HC. Posterior fracture-dislocations of the hip; long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:1103-27.         [ Links ]

7. Jungblunth KH, Sauer HD. The internal fixation of displaced acetabular fractures: a follow study. In: Weller S, Hierholzer G, Hermichen HG, editors. Late results after osteosynthesis. Collective studies German section of AO/ASIF International. AO Bulletin; 1984. p. 63-74.         [ Links ]

8. Trueta J, Harrison MH. The normal vascular anatomy of the femoral head in adult man. J Bone Joint Surg Br. 1953;35:442-61.         [ Links ]

9. Judet J, Judet R, Lagrange J, Dunoyer J. A study of the arterial vascularization of the femoral neck in the adult. J Bone Joint Surg Am. 1955;37:663-80.         [ Links ]

10. Sevitt S, Thompson RG. The distribution and anastomoses of arteries supplying the head and neck of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1965;47:560-73.         [ Links ]

11. Hoppenfeld S, Vias de acesso em cirurgia ortopédica: uma abordagem anatômica. Tradução de Nader Wafae. 2a.  ed. São Paulo: Manole; 2001.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
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Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional do Gama. (SOT-HRG) - Gama- (DF).
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.