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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852

Acta ortop. bras. vol.20 no.3 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522012000300005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo da anatomia do nervo tibial e seus ramos ao nível do terço distal da perna

 

 

André Leal Gonçalves TorresI; Marcus Castro FerreiraII

IDoutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. Membro Especialista e Titular das SBCP e SBCM
IIProfessor Titular da Faculdade de Medicina da USP, responsável pela Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Determinar, através de dissecção em cadáveres frescos, a anatomia topográfica do nervo tibial e seus ramos ao nível do tornozelo, em relação ao túnel do tarso.
MÉTODOS: Foram realizadas dissecções bilaterais em 26 cadáveres frescos e as localizações da bifurcação do nervo tibial e seus ramos aferidas em milímetros, com relação ao eixo maleolar-calcaneal (EMC). Para os ramos calcâneos, a quantidade e seus respectivos nervos de origens também foram analisados.
RESULTADOS: A bifurcação do nervo tibial ocorreu sob o túnel em 88% dos casos e proximalmente em 12%. Quanto aos ramos calcâneos, o medial apresentou-se com um (58%), dois (34%) e três (8%) ramos, com a origem mais comum do nervo tibial (90%) e o inferior com ramo único por perna, tendo o nervo plantar lateral como origem mais comum (70%). Nivel de Evidência V, Opinião de especialista.

Descritores: Síndrome do túnel do tarso. Nervo tibial/anatomia e histologia. Nervos periféricos. Cadáver. Dissecação.


 

 

INTRODUÇÃO

Como parte integrante evolutiva da diabetes mellitus, as neuropatias se apresentam como entidades diversas. Como consequências finais em sua fisiopatologia, ocorrem edema e perda na elasticidade neural, acarretando alterações na condutibilidade de impulsos nervosos e uma maior propensão à compressão em sítios anatômicos específicos. A síndrome compressiva conhecida como síndrome do túnel do tarso, descrita inicialmente por Kopell e Thompson,1 em 1960, e consagrada independentemente, em 1962, por Keck2 e Lam,3 pode ter como desencadeante um distúrbio metabólico como a diabetes mellitus, contribuindo e antecipando o desenvolvimento da síndrome do pé diabético.4,5 Apesar dos esforços para diminuir o número de amputações nos Estados Unidos, seu número cresceu de 54.000, em 1990,6 para 92.000, em 1999.7 O custo anual da neuropatia diabética e suas complicações varia entre US$ 4.6 e US$ 13.7 bilhões nos Estados Unidos.8 Apesar da falta de estudos globais sobre a diabetes, estima-se um aumento de 171 milhões de diabéticos em 2000 para 366 milhões em 2030.9 Em nosso meio, a Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) tem se preocupado com a avaliação da sensibilidade em membros inferiores de pacientes diabéticos, visando determinar evidências quantitativas das alterações nos limiares de pressão e associações com síndromes compressivas.10-11

O tratamento cirúrgico descompressivo do túnel do tarso nos portadores de diabetes ainda gera controvérsias entre cirurgiões e sociedades clínicas de neurologia e diabetologia. Isso associado a uma divergência entre as descrições clássicas da anatomia do nervo tibial e seus ramos terminais encontrada nos livros textos e atlas de anatomia12-15 frente aos achados dos estudos científicos de cunho anatômicos, os quais demonstraram padrões variados de localização da bifurcação do nervo tibial, assim como uma variedade tanto no sítio de origem quanto no número de ramos do nervo calcâneo medial,16-30 colaboram em ampliar as incertezas nesse território.

A constatação de que a síndrome do túnel do tarso, considerada rara na população em geral, poderia se instalar em um público cada vez maior amplia, sem dúvida, o número de candidatos a intervenções em uma área com anatomia sujeita a variações.

 

OBJETIVO

Determinar, através de dissecção em cadáveres frescos, a anatomia topográfica do nervo tibial e seus ramos ao nível do tornozelo, em relação ao túnel do tarso.

 

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi realizado através da dissecção anatômica bilateral de 26 cadáveres frescos, procedidas no Serviço de Verificação de Óbitos da capital - USP (SVOC) e no Instituto de Medicina Legal Nina Rodrigues (IML-BA).

A seleção do número da amostra teve como base o tempo necessário para dissecção de cada perna e a dificuldade de acesso a este sítio anatômico do corpo humano para dissecções em cadáveres frescos (restrito aos não requeridos - indigentes). O critério de exclusão selecionado foi trauma contuso direto sobre a perna que impossibilitasse a realização da dissecção.

Em cada procedimento os pés permaneceram em posição neutra e a exploração cirúrgica iniciou-se a 15 centímetros proximais do centro do maléolo medial, continuando distalmente até a entrada dos nervos plantares na superfície plantar do pé. Uma incisão longitudinal contemplou toda essa distância e duas incisões transversais, uma em cada extremidade da incisão longitudinal, complementaram o acesso, facilitando a elevação de dois retalhos cutâneos, com exposição ampla da região.

Após elevação dos retalhos cutâneos e em vista da dificuldade em diferenciar essas estruturas, as fáscias superficial e profunda foram incisadas e elevadas em conjunto com o retináculo flexor e fáscia superficial do músculo abdutor do hálux, expondo todas as estruturas que compõem o terço distal medial da perna e tornozelo (tendões do tibial posterior e flexor longo dos dedos, feixe vásculo-nervoso tibial posterior e tendão do flexor longo do hálux).

O feixe vásculo-nervoso, que é envolto em bainha própria, foi então incisado e as estruturas vasculares separadas do nervo tibial, expondo, assim, trajeto significativo desse nervo pré, intra e pós-túnel do tarso. Para facilitar a visualização dos ramos terminais, o músculo abdutor do hálux foi ressecado a partir de sua origem no calcâneo, mantendo-se sua fascia profunda. (Figura 1) Os procedimentos foram realizados sob magnificação cirúrgica, utilizando-se lupa com aumento de 3,5x e material de dissecção apropriado.

 

 

Após essa etapa inicial, uma linha de referência (eixo maleolar-calcaneal - EMC) foi fixada entre o cento do maléolo medial e a tuberosidade medial do calcâneo, de acordo com as descrições de Dellon e Mackinnon.17 Utilizou-se, para isso, um fio de algodão zero fixado ao periósteo dos respectivos parâmetros anatômicos com ponto simples de mononylon 3-0.

Devido à falta de clareza anatômica em se distinguir o término da fascia profunda, o início do ligamento retinacular, seu fim e o início da fascia do abdutor do hálux, o túnel do tarso ficou definido estendendo-se dois centímetros proximais e distais a esse eixo.18 (Figura 2)

 

 

Em relação ao EMC, foram aferidas, por meio de um paquímetro digital devidamente calibrado em milímetros, as distâncias dos parâmetros anatômicos em questão, sendo cada medida realizada quatro vezes e a média das mesmas computadas como valor final. Foram determinadas: 1- Localização da bifurcação do nervo tibial nos nervos plantares; 2- Localizações do(s) ramo(s) calcâneo medial; 3- Origem do(s) ramo(s) calcâneo medial; 4- Quantidade de ramos calcâneos mediais; 5-Localização do(s) ramo(s) calcâneo inferior; 6- Origem do ramo calcâneo inferior; 7- Quantidade de ramos calcâneos inferior.

Elaborou-se uma nova classificação para a bifurcação do nervo tibial, com relação ao EMC, em cinco subtipos baseando-se na proposta inicial de Bilge26, adaptada e ampliada: tipo I representa que a bifurcação é proximal ao eixo, mas dentro do túnel do tarso; tipo II representa que a bifurcação ocorre no eixo; tipo III representa que a bifurcação é distal ao eixo, mas dentro do túnel do tarso; tipo IV representa que a bifurcação é proximal ao eixo, porém fora do túnel do tarso; tipo V representa que a bifurcação é distal ao eixo e fora do túnel.

Os ramos calcâneos mediais foram agrupados de acordo com os padrões encontrados, procurando estabelecer o padrão mais frequente. Foram, também, analisados quanto ao número de ramos e nervo de origem, assim como o nível em que se estabeleceu a ramificação, em relação ao EMC. O mesmo procedimento foi aplicado ao ramo calcâneo inferior.

Os resultados foram transformados em taxas (porcentagem), tabulados e comparados aos dados disponíveis em trabalhos publicados da literatura.

Todas as dissecções tiveram sua documentação fotográfica científica realizada por uma máquina fotográfica digital, sendo os achados mais pertinentes aqui demonstrados.

 

RESULTADOS

Vinte e seis cadáveres foram submetidos às dissecções, totalizando 50 pernas. Duas encaixaram-se no critério de exclusão.

Bifurcação do nervo tibial nos nervos plantares

A bifurcação do nervo tibial em nervos plantar medial e lateral ocorreu no interior do retináculo em 44 membros estudados (88%). Em seis peças a divisão ocorreu proximal ao retináculo dos flexores (12%). Aplicando a classificação por tipos, tivemos: tipo I em 26 casos (52%), tipo II em sete (14%), tipo III em 11 (22%), tipo IV em seis (12%) e o tipo V não foi visualizado. (Figuras 3 e 4)

 

 

 

 

As bifurcações do nervo tibial, no interior do túnel do tarso, ocorreram, em média, a 7,23mm (1,81mm a 14,86mm), quando identificadas em topografia proximal ao EMC, e a 7,72mm (2,13mm a 19,23mm), quando em topografia distal, com 70% das mesmas ocorrendo dentro de uma área correspondente a 10 mm proximais e distais ao eixo. As seis divisões proximais ao túnel do tarso ocorreram a 22,31mm, 24,71mm, 27mm, 46mm e 53mm e 53,30mm (média de 37,72mm).

Os nervos plantares sempre penetraram em túneis osteofibrosos próprios, tendo como teto a fascia profunda do músculo abdutor do hálux e separados por um septo fibroso conectando o teto ao assoalho ósseo.

Ramo calcâneo medial

Os ramos calcâneos mediais foram visualizados em apresentações que variaram de uma a três ramificações. A divisão do nervo calcâneo medial segundo o número de ramos e porcentagens está apresentada na Tabela 1 e a divisão quanto aos nervos de origem na Tabela 2 e Figuras 5 e 6. Na Tabela 3 pode-se visualizar a distribuição dos ramos calcâneos mediais segundo nervo de origem e quantidade de ramos.

 

 

 

 

 

 

 

 

Essas ramificações ocorreram sob o retináculo flexor em 27 peças (54%). Em 23 (46%) apenas o nervo tibial emitiu tais ramos dentro do túnel; em duas (4%) os nervos tibial e plantar lateral emitiram tais ramos; e em duas peças (4%) as ramificações tiveram origem dos nervos tibial e plantar medial. A distância mínima dos ramos calcâneos, em relação ao EMC, foi de 2,37 mm proximal e 4,67 mm distalmente. A máxima foi de 19,40 mm e 10,87 mm, respectivamente.

Em 31 peças (62%) observou-se a emissão de ramos calcâneos proximalmente ao retináculo; em 30 peças (60%) apenas o nervo tibial originou tais ramos; e em uma peça (2%) identificamos ramos calcâneos como provenientes do nervo plantar lateral. Os padrões encontrados estão dispostos na Tabela 4.

 

 

Nove ramos proximais apresentavam suas origens a distâncias superiores aos 15cm de exposição propostos, se fazendo necessária uma ampliação do acesso. A menor estava localizada a 176 mm e a maior a 346,60 mm do eixo, com média de 241,10 mm. (Figura 7) No total foram encontrados 75 ramos calcâneos mediais, sendo as suas distribuições em relação ao EMC apresentadas na Figura 8.

 

 

 

 

Ramo calcâneo inferior

Já em relação ao ramo calcâneo inferior, sua constância foi de 100%, com 92% das ramificações ocorrendo dentro do retináculo flexor, 4% proximais a ele e 4% distais. As mesmas sempre se posicionaram distais às ramificações calcâneas mediais e com apenas um ramo por perna. As respectivas distâncias das ramificações, em relação ao EMC, estão discriminadas na Figura 9.

 

 

A divisão segundo local de origem das ramificações pode ser visto na Tabela 5 e exemplificada na Figura 10. Nas 35 pernas com origem do nervo plantar lateral, o calcâneo inferior se apresentava como a única ramificação desse nervo.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Estudos anatômicos do nervo tibial no terço distal da perna e ao nível do túnel do tarso passaram a ganhar mais importância com o estabelecimento e definição de uma patologia compressiva desse nervo, em seu túnel osteofibroso, por Lam3 e Keck2, introduzindo-se o termo síndrome do túnel do tarso. Em analogia com o membro superior, essa síndrome assemelha-se à síndrome do túnel do carpo, compartilhando, também, o tratamento cirúrgico descompressivo como uma das modalidades terapêuticas.

Associado a isso, a descoberta de que distúrbios metabólicos causados por doenças sistêmicas, dentre elas a diabetes mellitus, favorecem o surgimento dessa síndrome em associação com as neuropatias preexistentes, ampliou o número de pacientes candidatos a liberações cirúrgicas do retináculo flexor e túneis osteofibrosos do tarso, gerando controvérsias entre diabetologistas, neurologistas e cirurgiões.

O comparativo com outros estudos anatômicos que utilizaram os mesmos parâmetros para mensuração dos dados pesquisados ajuda a ampliar e enriquecer o conhecimento, expandindo os horizontes daqueles que realizam ou vão passar a realizar procedimentos cirúrgicos ao nível da face medial do tornozelo.

Em concordância com os demais trabalhos da literatura, observou-se aqui uma variação importante dos ramos terminais do tibial, tanto no nível de sua bifurcação quanto no número e origens dos ramos calcâneos medial e inferior, com algumas diferenças nas suas prevalências.

Referente ao tópico bifurcação nos ramos plantares, encontramos 88% das mesmas ocorrendo sob o retináculo flexor (dois centímetros proximais e distais ao EMC). O comparativo com outros trabalhos pode ser visto na Tabela 6.

 

 

Observamos também, em consenso com a maioria dos autores, que a bifurcação que ocorre dentro do túnel apresenta uma maior proporção de apresentações em uma área correspondente a 10 mm distais e proximais ao EMC. Esse achado se fez presente em 70% das pernas aqui dissecadas.

Tentando uniformizar uma comparação baseada na classificação por tipos aqui proposta, aplicamos a mesma nos trabalhos que apresentaram dados suficientes das respectivas medições que permitiram atingir esse propósito. O resultado do comparativo pode ser apreciado na Tabela 7.

 

 

As seis peças classificadas como tipo IV ocorreram a distâncias que variaram de 22,31mm a 53,30mm em relação ao EMC. Horwitz16 descreveu em quatro peças, com distâncias variando de 75 a 100mm. Dellon et al.17 encontraram em duas pernas, de um mesmo cadáver, sendo uma a 30mm e outra a 50mm do EMC. Havel et al.19 observaram cinco ocorrências, todas a 40mm do eixo. Davis et al.21 descreveram duas ocorrências, uma a 50mm e outra a 90 mm. Louisia et al.22 relataram quatro ocorrências, uma a 25mm, outra a 30mm e duas a 35mm. Ndiaye et al.24 a descreveram em duas ocasiões, em um mesmo cadáver, ambas a 50mm. Fernandes et al.30 descreveram em três das peças, sendo duas a 30mm e a outra a 57mm. Bilge et al.25 e Joshi et al.26 não relataram bifurcações do tipo IV.

A importância desse fato, também observado por outros autores, parece estar relacionada a uma propensão maior ao desenvolvimento da síndrome do túnel do tarso nesses casos, devido à presença de uma maior área de secção transversa representada pelo nervo já bifurcado em estrutura osteofibrosa estreita e rígida.17 Pelo que parece consenso na literatura, essa apresentação é rara e condizente com a raridade dessa síndrome na população em geral.

Em relação aos tópicos sobre o ramo calcâneo medial, encontramos, em pleno consenso com a literatura, variadas apresentações.

No que diz respeito à quantidade de ramos, constatamos a presença de um a três, sendo a apresentação mais comum a de ramo único em 58% das pernas. (Tabela 1) Horwitz16 relatou apenas a existência de um ou mais ramos, não especificando números. Dellon et al.17 encontraram um ou dois ramos, sendo a primeira mais comum (75%). Davis et al.21 observaram de um a três ramos, sendo mais comum dois a três (60%). Havel et al.19 e Ndiaye et al.24 relataram presença de um ou dois ramos, com maior frequência do primeiro em 79% e 80% dos casos, respectivamente. Joshi et al.26 e Moraes Filho et al.28 encontraram de um a quatro, com mesma porcentagem para um e dois ramos (41,96% cada), no primeiro, e um ramo se destacando, no segundo trabalho (55,26%). Fernandes et al.30 encontraram de uma a cinco ramificações, com a emissão de dois ramos a de maior frequência (46,66%).

Em trabalhos específicos de pesquisa das variações anatômicas desse ramo, Louisia et al.22, Dellon et al.23, Govsa et al.27 e Moraes Filho et al.29 demonstraram presença de um a quatro ramos. A existência de dois foi a mais observada pelos primeiro, segundo e terceiro (60%, 41% e 46%, respectivamente), sendo mais comum ramo único (55%) no quarto trabalho.

Quanto à origem das ramificações, constatamos a maior frequência de emissão das mesmas a partir do nervo tibial, em conformidade com todos os autores, com exceção de Horwitz16 (96% de origem do nervo plantar lateral). Davis et al.21 questionaram esse dado, achando ser possível que o autor tenha se confundido com o ramo calcâneo inferior, o que pode realmente ocorrer, a nosso ver, caso não se disseque o músculo abdutor do hálux, permitindo melhor visualização do trajeto desses ramos. Uma visão geral das variações anatômicas dos ramos calcâneos mediais observadas na literatura pode ser vista na Tabela 8.

 

 

O que se observou na maioria dos trabalhos aqui expostos, incluindo o presente, foi a origem desses ramos ocorrendo, preferencialmente, do tronco do nervo tibial, sendo seguida de uma apresentação mista (tibial e plantar lateral) e, por fim, do ramo plantar lateral. A apresentação de uma ramificação oriunda do nervo plantar medial foi descrita apenas por Davis et al.21 (15%), Dellon et al.23 (46%), Havel et al.19 (5,9%), Govsa et al.27 (32%) e Moraes Filho et al.29 (1,22%). No nosso estudo houve a presença desse achado, em conjunto com outra ramificação de origem distinta, em dois casos (4%).

Outro fato observado diz respeito às ramificações com localizações proximais ao túnel do tarso. Verificamos esse achado em 31 peças (62%); em 30 foram provenientes apenas do nervo tibial e em uma do nervo plantar lateral. O comparativo com os achados de outros trabalhos encontra-se na Tabela 9.

 

 

De um total de 75 ramos calcâneos mediais, 40 tiveram sua origem fora do túnel proximalmente (53,3%). A média das distâncias desses ramos, em relação ao EMC, foi de 91,8mm (21,03mm a 346,60mm), sendo observadas em nove peças distâncias maiores que os 150mm de incisão preconizada para o acesso, fato relatado apenas por Fernandes et al.29 em duas ocorrências (170 mm e 367mm).

Esses achados podem ter repercussões importantes na apresentação da sintomatologia dos pacientes com a síndrome do túnel do tarso, visto que ramos com origens proximais podem apresentar trajetos em plano superficial ao retináculo flexor. Logo, se não penetram no túnel apresentam menor propensão a compressões, mantendo a sensibilidade do seu território de inervação. Essa apresentação justificaria algumas discrepâncias entre a clínica e os exames de eletrocondução.

Também denominado primeiro ramo do nervo plantar lateral, nervo para o músculo abdutor do dígito mínimo, ramo calcâneo profundo, ramo motor do nervo plantar lateral ou nervo de Baxter, o ramo calcâneo inferior é descrito como ramificação motora para inervação do músculo intrínseco abdutor do dígito mínimo, passando profundamente entre a fascia profunda do músculo abdutor do hálux, medialmente, e a borda medial do quadrado plantar, lateralmente.

Sua importância como causa de dor e desconforto secundários à compressão já eram suspeitadas e investigadas na década de 40 e, em 1960, Kopell e Thompson1 propuseram que a maioria dos casos de dor no calcanhar seriam causados pela compressão desse nervo.

Em 1986, Rondhuis e Huson31 demonstraram, com fortes evidências, que esse ramo não era puramente motor e sim misto, com componente sensitivo para suprir o periósteo da porção medial do calcâneo. A constância dessa ramificação sensitiva para o periósteo foi comprovada tanto por Davis et al.21 e Louisia et al.22 quanto por Govsa et al.27

No nosso estudo, sua presença se fez em 100% dos casos, com apenas um ramo por perna, com 92% das ramificações ocorrendo sob o retináculo flexor, 4% proximais a ele e 4% distais. Louisia et al.22 observaram 93,3% ocorrendo sob o retináculo e 6,7% distais ao túnel. Govsa et al.27 e Davis et al.21 não descreveram as localizações em relação ao EMC, impossibilitando comparações, mas o primeiro relata que a distância média da origem dos ramos foi de 17,4 mm distais ao eixo. Usando esse parâmetro, obtivemos uma média de 9,33 mm proximais e 8,7 mm distais ao eixo. O consenso é, realmente, de apenas ramo único por perna.

Quanto à origem, encontramos 18% do nervo tibial, 8% da bifurcação, 70% do nervo plantar lateral e 4% do tronco comum com o plantar lateral e calcâneo medial. Didia et all.20 observaram 81,25% do nervo plantar lateral, 12,5% do nervo tibial e 6,25% do tronco comum com o tibial e o calcâneo medial. Davis et al.21 encontraram 100% das ramificações originarias do nervo plantar lateral. Louisia et al.22 relataram 93,3% do nervo plantar lateral e 6,7% do tronco comum com o plantar lateral e o calcâneo medial.

Em consenso com esses autores observamos a grande maioria das ramificações oriundas do nervo plantar lateral, porém Govsa col.27 observam 82% do nervo tibial, 10% da bifurcação, 4% do tronco comum com o plantar lateral e o calcâneo medial e apenas 4% do nervo plantar lateral. Isso demonstra, mais uma vez, o grau de variação possível de ser encontrada nessa anatomia em amostras populacionais diferentes.

Apesar desse ramo nervoso não estar envolvido diretamente com a sensibilidade dérmica da região calcânea, o fato de sua compressão gerar e ser causa de dor importante em ponto de apoio da região plantar com o solo durante o caminhar leva a alterações na forma com que o paciente posiciona seu pé ao deambular (posicionamento antálgico).

Esse fato proporciona um aumento da pressão em outros sítios plantares que já podem estar sendo alvos de certo grau de comprometimento da sua sensibilidade, incrementando forças danosas para o desenvolvimento de lesões precursoras da síndrome do pé diabético.

 

CONCLUSÕES

1- A bifurcação do nervo tibial nos ramos plantares medial e lateral ocorreu sob o retináculo flexor em 88% das pernas, localizando-se, em 70% dos casos, em uma área compreendida entre 10mm proximais e distais ao EMC.

2 - O ramo calcâneo medial apresentou grande variação tanto na sua origem e número de ramos quanto na sua localização em relação ao túnel do tarso. A apresentação de um ramo com origem do nervo tibial, no túnel ou proximalmente a ele, foi a mais observada (58%).

3 - O ramo calcâneo inferior esteve sempre presente e com certo grau de variação quanto a sua origem. A apresentação de ramo único oriundo do nervo plantar lateral foi a mais constante (70%).

 

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Artigo recebido em 10/06/2011
Aprovado em 19/07/2011

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo - SP, Brasil.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.