Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril de apresentação tardia depois da idade da marcha

Resumos

OBJECTIVE: Cases of developmental dysplasia of the hip (DDH) still occur after walking age because of late or missed diagnosis and failed conservative treatment. The choice of treatment for DDH after walking age continues to be controversial and one of the options is open reduction combined with innominate osteotomy. METHODS: Twenty patients with 26 surgically treated hips with DDH, were evaluated from 2005 to 2008, using innominate osteotomy by Salter's technique after open reduction and capsulorraphy. The age of patients at time of surgery ranged from 12 to 18 months (mean age 14.7 months). Fifteen were females and five males, six patients had bilateral dislocation and among the remaining, nine had their left hip dislocated and five had their right hip dislocated. RESULTS: The results were evaluated according to the modified McKay criteria and the Severin radiological criteria, after a mean follow-up of 46.7 months. Eighty nine percent of the hips were rated as excellent or good by McKay criteria. There were no poor results. According to Severin criteria 77% were type I and II while 23% showed type III and IV; no hip was rated as Severin's group V or VI. There was one case (3.8%) of re-dislocation but revision surgery resulted in stable, concentric, and permanent reduction. No cases of infection, graft fracture and vascular or nervous injury were reported. CONCLUSION: Open reduction combined with Salter osteotomy does not jeopardize the hip with regard to acetabular remodeling in children between 12 and 18 months of age. Level of Evidence IV, Case Series.

Hip dislocation, congenital; Bone diseases, developmental; Osteotomy

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril de apresentação tardia depois da idade da marcha

Enan Ahmed; Abo-hegy Mohamed; Hammad Wael

Departamento de Cirurgia Ortopédica, Mansoura Faculty of Medicine

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Os casos de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ) ainda ocorrem depois da idade da marcha devido ao diagnóstico tardio ou ausente e à falha do tratamento conservador. A escolha do tratamento da DDQ depois da idade da marcha continua controversa e uma das opções é a redução a céu aberto combinada com osteotomia do inominado.

MÉTODOS: Vinte pacientes com 26 quadris com DDQ tratados cirurgicamente foram avaliados de 2005 a 2008, usando-se a osteotomia do inominado pela técnica de Salter depois de redução e capsulorrafia a céu aberto. A idade dos pacientes no momento da cirurgia variou de 12 a 18 meses (média de idade 14,7 meses). De 15 pacientes do sexo feminino e cinco do masculino, seis tiveram luxação bilateral e dos restantes, nove tiveram luxação do quadril esquerdo e cinco, do direito.

RESULTADOS: Os resultados foram avaliados de acordo com os critérios modificados de McKay e dos critérios radiológico de Severin, depois de acompanhamento médio de 46,7 meses. Oitenta e nove por cento dos quadris foram classificados como excelentes ou bons pelos critérios de McKay. Não houve resultados ruins. De acordo com os critérios de Severin, 77% eram do tipo I e II, enquanto 23% eram do tipo III e IV; nenhum quadril foi classificado nos tipos V ou VI. Houve um caso (3,8%) de reluxação, mas a cirurgia de revisão resultou em redução estável, concêntrica e permanente. Não há relato de casos de infecções, fratura do enxerto e lesão vacular ou nervosa.

CONCLUSÃO: A redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter não afeta o quadril com relação à remodelação em crianças entre 12 e 18 meses de idade. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Descritores: Luxação congênita de quadril. Doenças do desenvolvimento ósseo. Osteotomia.

INTRODUÇÃO

A displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ) envolve várias anormalidades, desde a simples instabilidade do quadril, com afrouxamento capsular até a luxação completa da cabeça do fêmur, relacionada com fossa do acetábulo anormal.¹ É consenso que a patologia de fundo é a lassidão anormal da articulação do quadril, que leva ao deslocamento subsequente da cabeça do fêmur. A subluxação ou luxação da cabeça do fêmur, com o tempo, não permite o desenvolvimento normal do acetábulo e resulta em padrão previsível de transtornos do crescimento acetabular, denominado displasia do quadril (forte evidência).² Embora a taxa de ocorrência de DDQ tenha-se reduzido substancialmente em decorrência de melhor avaliação clínica, em especial com a disponibilidade do ultrassom de quadril,³ ainda há alguns casos que se apresentam em pacientes com mais idade como resultado de diagnóstico tardio ou ausente.⁴ Depois do início da marcha, a opção de tratamento da DDQ continua a ser controversa. Os autores defendem a redução fechada por causa do risco de redução da amplitude de movimento e NAV depois de cirurgia extensa.⁵ Porém, os cirurgiões favoráveis à redução a céu aberto⁶ salientam a alta incidência de reluxação e a necessidade de cirurgia secundária depois de redução fechada. Mardam–Bey e MacEwen⁵ verificaram que 66% das crianças em idade do início da marcha com displasia de desenvolvimento do quadril submetidas a redução fechada precisaram de cirurgia adicional, em comparação com 33% dos pacientes tratados com redução a céu aberto. Além disso, a tração vigorosa e a imobilização prolongada em abdução forçada leva a NAV devido à alta pressão intra-articular.⁷ Essa é a razão pela qual muitos autores recomendam redução primária a céu aberto. A redução a céu aberto pode ser realizada com ou sem procedimentos adicionais, como osteotomia femoral e pélvica. Alguns autores, portanto, recomendam o procedimento de um estágio, que consiste em redução aberta, capsulorrafia e osteotomia do inominado. A escolha da osteotomia é controversa. As osteotomias do osso inominado podem ser divididas em dois tipos: transilíaca completa e incompleta. A osteotomia descrita por Salter em 1961, é um exemplo de osteotomia transilíaca completa. A osteotomia transilíaca incompleta mais conhecida é a descrita por Pemberton,⁸ em 1965. Em 1969, Dega⁹ relatou o que denominou osteotomia transilíaca, que na verdade, era uma osteotomia transilíaca incompleta, na qual a incisão penetrava as porções anterior e média do córtex interno do ílio, deixando uma "dobradiça" intacta posteriormente, formada pelo córtex posteromedial intacto do ilíaco e pela incisura isquiática. Salter e outros pesquisadores relataram resultados radiográficos bons a excelentes em pacientes entre 18 meses e quatro anos de idade, quando a osteotomia de Salter do osso inominado foi realizada com redução a céu aberto.¹⁰ Ainda há debate sobre a necessidade da osteotomia de Salter para DDQ entre 12 e 18 meses de idade. Alguns acreditam que é desnecessária e agressiva, ao passo que outros aceitam-na sem desvantagens marcantes. A virtude do procedimento tradicional de Salter é que ele redireciona o acetábulo, melhorando imediatamente a cobertura anterolateral da cabeça do fêmur. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos da redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter do osso inominado em crianças com DDQ entre 12 e 18 meses de idade na ocasião da cirurgia. Tentamos determinar influência da idade, magnitude da luxação, capacidade de andar, tratamento conservador prévio e ausência de núcleo de ossificação da cabeça do fêmur no resultado final.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido para o estudo e depois publicado em Jubail e Qatif, Arábia Saudita, entre 2005 e 2008. Foram incluídos no estudo prospectivo 26 quadris em 20 crianças com DDQ, entre 12 e 18 meses de idade, cinco pacientes eram do sexo masculino e 15 do feminino. A média de idade foi 14,7 meses. O período médio de acompanhamento foi 46,7 meses (faixa 36-70). Seis casos eram bilaterais, o quadril esquerdo estava envolvido em nove casos dos 14 restantes e o quadril direito foi envolvido em cinco crianças. Os pacientes com síndrome específica, problema neuromuscular, infecção ou cirurgia prévia do quadril foram excluídos. Os pacientes com acompanhamento mínimo de três anos que tinham radiografias essenciais para revisão foram incluídos no presente estudo. Dezessete dos 26 quadris não receberam tratamento prévio e nove foram submetidos a tentativa prévia de redução fechada. A documentação sobre amplitude de movimento, presença ou ausência de claudicação, discrepância de comprimento de membros, dor no quadril e limitação da atividade foi avaliada no pré-operatório e na última consulta de acompanhamento. Todos os casos tinham deformidade de adução, encurtamento de membro e luxação total do quadril. Nos casos com DDQ bilateral, a redução a céu aberto e a osteotomia foi planejada em ocasiões distintas, com dois meses de intervalo. Classificamos a subluxação ou luxação pré-operatória de acordo com a classificação de Tonnis,¹¹ na qual o centro do núcleo de ossificação da cabeça do fêmur está relacionado com a linha de Perkins e com uma linha horizontal no nível da margem lateral do acetábulo. Catorze dos quadris (53,8%) foram classificados no grau III. (Tabela 1)

Técnica cirúrgica

Não se realizou tração anterior em nenhum caso, devido a dificuldades técnicas no berçário. Todos os pacientes foram colocados em decúbito dorsal, sob anestesia geral e se empregou um saco de areia para inclinar a criança sobre o lado a ser operado, mas ele deve ser colocado sob o flanco e não sob as nádegas. Seguimos as recomendações de Salter e Dubos¹⁰ sobre as indicações pré-operatórias e a técnica cirúrgica e a capsulorrafia foi semelhante à descrita por Wenger.¹² A instabilidade intraoperatória foi considerada se a contenção da cabeça do fêmur não pudesse ser mantida com facilidade com a perna ligeiramente flexionada em 30°, abduzida em 45° e com rotação medial total. A instabilidade foi usada como fator determinante para a osteotomia de Salter antes da capsulorrafia. Antes de realizar a osteotomia de Salter do osso inominado, preferimos retirar primeiro o enxerto ósseo em cunha da crista ilíaca, porque esse método reduziu o tempo necessário depois da osteotomia pélvica; a seguir, procedeu-se à osteotomia, correção, posicionamento do enxerto e estabilização com 2 fios de Kirschner, conforme descrição de Salter, em 1961. Depois da cirurgia, os pacientes foram colocados em aparelho gessado 1 - ½ com o quadril em 30 graus de abdução, 30 graus de flexão e 15 graus de rotação interna por 6 seis semanas, seguido de órtese de abdução à noite por mais dois meses.

Acompanhamento

A maioria dos casos não exigiu transfusão de sangue no intra ou pós-operatório, exceto os que tinham DDQ bilateral depois da segunda cirurgia. A avaliação baseou-se nos aspectos clínicos e radiológicos. O exame clínico consistiu principalmente em amplitude de movimento, função e discrepância do comprimento dos membros; na última consulta de acompanhamento, os dados clínicos foram registrados e os resultados, avaliados pelos critérios modificados de McKay. (Tabela 2) A avaliação radiográfica de todos os casos foi feita no primeiro dia depois da cirurgia e às seis semanas, com remoção do gesso, aos três meses e a cada seis meses até o término do acompanhamento. Depois da avaliação radiográfica da cicatrização do local da osteotomia, foram iniciados os exercícios progressivos. A marcha foi permitida quatro meses depois da cirurgia. Todas as radiografias pré e pós-operatórias foram examinadas para avaliar índice acetabular (IA), ângulo centro-borda (ACB), ângulo colo-diáfise (ACD); os ângulos colo-diáfise verdadeiros foram calculados e a esfericidade da cabeça do fêmur foi avaliada de acordo com Mose, visando avaliar a extremidade proximal do fêmur. O tamanho da cabeça do fêmur no lado afetado foi relacionado com o lado contralateral para avaliação da coxa magna de acordo com os critérios de Gamble et al.¹³ A linha de Shenton foi avaliada para analisar a relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. No pré-operatório, determinou-se a presença ou ausência de necrose avascular (NAV) da cabeça do fêmur pelos critérios de Salter,¹⁴ posteriormente classificada de acordo com a classificação de Tonnis–Kohlman. (Tabela 3) Na última consulta de acompanhamento, os resultados radiológicos foram avaliados de acordo com a classificação de Severin,¹⁵ (Tabela 4) e, depois da cirurgia, a presença de NAV foi determinada pelos critérios de Salter;¹⁴ sua magnitude foi classificada de acordo com a classificação de Bucholtz e Ogden. (Tabela 5) A correlação entre o resultado final e as variáveis foi avaliada pelo teste de Mann–Whitney.

RESULTADOS

A avaliação radiológica antes da cirurgia revelou luxação de grau III em 14 quadris e de grau IV em nove. O índice acetabular variou de 24 a 48 graus (média 35,4 graus). O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 110 a 144 graus (média 125,2 graus). Em cinco quadris, o núcleo de ossificação não estava visível nas radiografias pré-operatórias. (Tabela 6) A NAV foi observada em nove quadris (cinco quadris de grau I, um de grau II, três de grau IV, conforme a classificação de Tonnis–Kuhlman). Todos os quadris foram operados pelo método descrito acima. O curso pós-operatório não teve ocorrências e não houve infecção inicial ou tardia. Um quadril (3,8%) sofreu nova luxação cinco meses depois da operação, mas a cirurgia de revisão resultou em redução estável, concêntrica e permanente.

Avaliação clínica

Na última consulta de acompanhamento, nenhum paciente relatou dor substancial no quadril; o sinal positivo de Trendelenburg foi registrado em um paciente e um paciente tinha claudicação significativa. Uma pequena redução da amplitude de movimento foi constata em 11 quadris; um paciente teve discrepância de comprimento dos membros que excedeu 1 cm. Dez crianças tinham comprimento igual dos membros. Oitenta e nove por cento dos quadris foram classificados como excelentes ou bons pelos critérios de McKay. Não houve resultados ruins.

Avaliação radiográfica

O IA dos quadris apresentaram média pré-cirúrgica de 35,4° (faixa: 24°–48°) e depois da cirurgia, a média foi 19° (faixa: 6°–30°), que gerou redução de 15,4° (± 4°) do IA (redução máxima 34°). O ângulo de Wiberg nos quadris apresentou média pós-cirúrgica de 26° (± 7°), com significância estatística (P < 0,05). Além disso, a linha de Shenton era descontínua antes da osteotomia em 82% dos quadris e depois dela, verificou-se continuidade de 90% [diferença estatisticamente significante (P < 0,05) na correção pós-operatória da linha de Shenton]. O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 115 a 156 graus (média 130 graus); em comparação com a avaliação pré-operatória, permaneceu praticamente inalterado. Nove quadril (34,6%) em crianças com envolvimento monolateral desenvolveram coxa magna, mas em nenhum caso isso interferiu com a concentricidade do quadril. Seis quadris apresentaram NAV nas últimas radiografias: Três quadris tinham tipo I, um tinha tipo II e dois tinham tipo III no sistema de graduação da NAV de Bucholtz–Ogden. Cinco desses quadris apresentaram sinais de NAV antes da cirurgia. Um quadril (3,8%) desenvolveu NAV depois da operação. A esfericidade da cabeça do fêmur, avaliada de acordo com Mose, mostrou que 11 quadris tinham grau I, 12 tinham grau II e três tinham grau III. De acordo com os critérios de McKay modificados por Berkeley et al.,¹⁰ para a avaliação clínica dos resultados, 80,8% dos quadris foram classificados como excelentes ou bons, enquanto 19,2% foram razoáveis ou ruins. Pelos critérios de Severin para avaliação de resultados radiográficos, 77% tinham tipo I e II e 23% eram do tipo III e IV; nenhum quadril foi avaliado como grupo V ou VI de Severin. A média dos resultados clínicos e radiográficos foi comparada entre os cinco subgrupos (idade à cirurgia, grau de luxação, falha de tratamento conservador, presença de núcleo de ossificação). A análise estatística (teste de Mann–Whitney) das diferenças na distribuição de resultados excelentes, bons, razoáveis e ruins nestas categorias não apresentou qualquer significância. Os resultados clínicos e radiográficos detalhados são apresentados na Tabela 7. (Figuras 1 e 2)

DISCUSSÃO

A osteotomia de Salter proporciona cobertura anterolateral da cabeça do fêmur, o que permite que o acetábulo se desenvolva e que a articulação do quadril se estabilize. Considerou-se que a osteotomia do inominado deveria ser realizada em crianças com menos de 18 meses de idade e que em geral, corrige a direção acetabular em termos do IA. A osteotomia corrige o IA em média de 10° a 27° e melhora a média de ACB 15°.¹⁰ O melhor momento para realizar a osteotomia do acetábulo em pacientes com DDQ ainda é uma preocupação.¹⁶ Saleh et al.¹⁷ demonstraram que o acetábulo tem remodelação rápida depois da osteotomia de Salter em uma gama de faixas etárias. Ainda há debates sobre o limite inferior da cronologia cirúrgica, por exemplo, em idade inferior. Muitos estudos constataram que ela pode ser realizada com segurança em crianças entre 12 e 18 meses de idade sem grandes desvantagens.⁶ As vantagens do alinhamento acetabular imediato incluem a probabilidade de que a estabilidade se amplie quando se realiza a capsulorrafia meticulosa depois da redução a céu aberto, que e a cirurgia tardia deve ser evitada (embora os pinos de fixação ainda possam exigir remoção sob anestesia geral). Para decidir se a osteotomia de Salter é necessária além da redução a céu aberto, usamos a estabilidade intraoperatória como referência. Macnicol e Bertol¹⁸ concluíram que a osteotomia de Salter deve produzir uma alteração na inclinação acetabular de pelo menos 15° quando realizada em conjunto com a redução a céu aberto, ou pelo menos 12° depois de procedimento estagiado. Nossos resultados clínicos foram 89% excelentes e bons e nenhum resultado ruim foi comparável com outras investigações,^6,19 mas nossos resultados radiográficos não foram tão bons quanto os de outros autores.^6,20 A osteotomia de Salter praticamente eliminou a displasia acetabular em todos os casos e permitiu maior desenvolvimento do acetábulo sem perturbações. A cobertura da cabeça do fêmur foi excelente, com ângulo CE de Wiberg qualificando sozinho 77% do total dos quadris como classe I e II de Severin. Desde que todos os quadris incluídos neste estudo eram instáveis no teste intraoperatório, a osteotomia transilíaca foi realizada em todos os casos. A deformidade da extremidade proximal do fêmur, que atribuímos à NAV já existente antes da cirurgia em nove quadris, foi responsável pela baixa classificação radiográfica (classe II e III de Severin). A osteotomia femoral pôde ser evitada em todos os casos, por causa do resultado de estabilidade intraoperatória, mas também devido ao fato de todos os nossos pacientes terem menos de 18 anos de idade, de modo que o risco de NAV era relativamente baixo. Em alguns quadris, a anteversão excessiva do colo do fêmur em combinação com o alto valor do ângulo colo-diáfise resultou em ruptura da linha de Shenton nas radiografias AP e em pior classificação dessas radiografias (classe IV de Severin), apesar de valor satisfatório para o ângulo de Wiberg. A coxa magna, ainda que desenvolvida em 48% dos quadris, não interferiu com a esfericidade e não piorou o resultado final. Tampouco se relacionou diretamente com a NAV. Observações semelhantes foram apresentadas por outros autores.²¹ A NAV que atribuímos à cirurgia ocorreu em um quadril (3,8%); essa taxa compara-se favoravelmente com outros relatos. No entanto, o número total de quadris com NAV, independentemente de sua origem, continua a ser uma preocupação. Estamos conscientes que nossa avaliação pode superestimar a proporção de bons resultados radiológicos, uma vez que concordamos com outros autores²² sobre a avaliação radiográfica do quadril com NAV antes do término do crescimento ser preliminar. Isso foi verdadeiro para a maioria dos quadris em nosso estudo. A taxa de re-operações por luxação em nossa série (3,8%) também de modo favorável com outros relatos.²³ Desde que nenhum subgrupo teve resultados significantemente melhores que outros, concluímos que o grau de luxação, a marcha pré-cirúrgica, a idade e o tratamento conservador inicial não tiveram importância neste estudo. Ainda, a ausência de núcleo de ossificação na cabeça do fêmur antes da cirurgia não parece acrescentar qualquer risco para a articulação do quadril operada, e não aconselhamos adiar a cirurgia por causa disso. Esse achado confirma os resultados de outros autores.²⁴ Nossos resultados gerais parecem ser comparáveis com outras séries, mas não tentamos nenhuma comparação direta porque há muitas diferenças quanto a seleção de pacientes, técnicas cirúrgicas, extensão do acompanhamento, critérios para cirurgia secundaria e sistemas de classificação usados entre as séries relatadas.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados de nossa série, concluímos que a redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter não afeta o quadril com relação à remodelação acetabular em crianças entre 12 e 18 meses de idade.

Artigo recebido em 08/09/2012, aprovado em 01/03/2013.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Ortopédica, Mansoura Faculty of Medicine. Masoura. Egito.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Out 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  08 Set 2012
• Aceito
  01 Mar 2013