Traduções para a língua portuguesa de questionários que avaliam lesões de joelho

Resumos

The aim of this systematic review was to review the quality of the translation and the measurement properties from questionnaires that assess injuries of the knee. We included questionnaires that were developed in foreign language and have been translated and validated into Portuguese. The databases used were CINAHL, SPORTDiscus, LILACS, PUBMED and SCIELO and the final search resulted in a total of 868 studies included, from which 16 were eligible. Most included questionnaires presented all steps expected in a translation process; however there were some deficiencies in measurement properties among the questionnaires. The VISA-P Brazil was the best questionnaire when analyzing translation process and measurement properties tested. It was the only questionnaire that tested all measurement properties investigated and presented adequate values for all of them. KOS-ADLS was the best questionnaire translated to Portuguese from Portugal. Among all, the VISA-P Brazil is the best questionnaire to be used with Brazilian Portuguese speakers when the condition is related to patellar tendinopathy and the LEFS is the best questionnaire for other general conditions of the knee. For Portuguese from Portugal, the best questionnaire is the KOS-ADLS, and like the LEFS it does not target any specific injury.

Questionnaires; Knee; Validation studies; Translating

ARTIGO DE REVISÃO

Traduções para a língua portuguesa de questionários que avaliam lesões de joelho

Guilherme Nunes^I; Lisaura Veiga de Castro^I; Bruna Wageck^I; Vanessa Kume^I; Gabriela Sulzbach Chiesa^I; Marcos de Noronha^I,II

^IUniversidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

^IILa Trobe Rural Health School, Bendigo, Victoria, Austrália

^{Correspondência}

RESUMO

O objetivo desta revisão sistemática foi revisar a qualidade de traduções e as propriedades de medida de questionários que avaliam lesões de joelho. Foram incluídos questionários desenvolvidos em língua estrangeira que foram traduzidos à língua portuguesa. Foram realizadas buscas nas bases CINAHL, SPORTDiscus, LILACS, PUBMED e SCIELO. Ao final das buscas 868 estudos foram encontrados e 16 foram incluídos. A maioria dos questionários incluídos apresentaram todas as etapas do processo de tradução. Entretanto, quanto às propriedades de medida foi observada uma carência de análises entre os questionários. O questionário VISA-P foi o melhor questionário em relação à qualidade metodológica traduzido para o português do Brasil, foi o único que testou todas as propriedades de medida com valores adequados. O VISA-P é específico para tendinopatia patelar, desta forma, o melhor questionário para avaliar condições gerais do joelho seria o LEFS. Quanto ao português de Portugal, o questionário não específico KOS-ADLS foi considerado o melhor, pois foi o único que cumpriu adequadamente as etapas de tradução e foi testado para todas as propriedades de medida.

Descritores: Questionários. Joelho. Estudos de validação. Tradução.

INTRODUÇÃO

O joelho é uma das articulações mais acometidas por lesões, sejam elas agudas ou crônicas.^1-3 A alta incidência de lesões no joelho é devido principalmente a sua conformação anatômica, muito dependente de estabilizadores dinâmicos, e também por ser uma articulação que está submetida a constante sobrecarga. Um exemplo dessa sobrecarga é durante saltos verticais. Em um salto, a força vertical de reação após a aterrissagem, pode chegar a até quatro vezes o peso corporal⁴ e o joelho é um dos responsáveis por transmitir para estruturas superiores essa energia mecânica, além de também absorver parte dela,⁵ o que pode levar a uma maior predisposição a lesões.

Assim, métodos de diagnóstico são importantes para a detecção dessas lesões e embasar o tratamento. Os métodos mais fidedignos para o diagnóstico das lesões de joelho são exames de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom e radiografias. Entretanto, esses exames nem sempre são de fácil acesso e também têm elevado custo para um acompanhamento adequado durante um tratamento. Uma opção para a avaliação da condição funcional e o estabelecimento do grau de severidade da lesão para acompanhamento da evolução do tratamento tem sido o uso de questionários. Associado a valorização da percepção do paciente quanto ao seu estado de saúde, os questionários podem auxiliar a quantificar sintomas subjetivos, tornando mais precisa a avaliação.^6,7 Além de sua praticidade, por serem de fácil aplicação e baixo custo.

Alguns questionários e escalas foram desenvolvidos para avaliar a funcionalidade do joelho ou outras doenças específicas do joelho.^8-13 Entretanto, a maioria desses questionários são desenvolvidos na língua inglesa, limitando a sua aplicabilidade para populações que falem inglês e tenham cultura semelhante ao país de origem do instrumento. Para que um questionário seja confiável em outros idiomas é importante a adaptação transcultural do mesmo, permitindo comparações futuras e interações entre diferentes populações, permitindo uma melhor troca de conhecimentos entre eles.¹⁴ A tradução e adaptação transcultural dos questionários deve ser feita de forma sistemática e científica, para garantir a equivalência entre as versões original e traduzida, na tentativa de manter suas propriedades de medidas originais,¹⁵ e portanto a essência do instrumento.¹⁴ Dessa forma, através de uma revisão sistemática, objetivou-se identificar quais são os questionários que avaliam a articulação do joelho traduzidos para a língua portuguesa, bem como verificar quais desses apresentam melhor qualidade no processo de tradução e as melhores propriedades de medida.

METODOLOGIA

Esta revisão sistemática foi conduzida seguindo as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).^16,17

Critérios de Elegibilidade

Para esta revisão sistemática foram incluídos estudos que tiveram como objetivo efetuar a tradução e/ou a validação de questionários que avaliam dor e/ou funcionalidade do joelho. Os estudos sobre questionários que avaliavam o membro inferior como um todo, foram incluídos apenas se fossem validados com indivíduos acometidos por afecções de joelho ou se apresentassem dados específicos da articulação do joelho. As traduções deveriam ter sido feitas para a língua portuguesa ou instrumentos já desenvolvidos em português. Não foi adotado nenhum limite para período de publicação e nem língua de origem. Foram excluídos os estudos em que o instrumento abordava o membro inferior de uma forma única, de maneira que não existissem dados específicos para o joelho.

Estratégia de Busca

A busca eletrônica foi realizada nas bases de dados Pubmed, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) via EBSCO, SPORTDiscus via EBSCO, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). As buscas foram realizadas até 11 de março de 2013.

Os termos de busca e os operadores (AND ou OR) utilizados foram: (knee OR patellofemoral OR anterior cruciate ligament OR joelho OR femuro-patelar OR femuropatelar OR femoro-patelar OR femoropatelar OR patel OR ligamento cruzado anterior) AND (questionnaire OR index OR scale OR score OR assessment OR evaluation OR questionario OR escala OR indice OR instrumento OR escore OR avaliacao) AND (Brazil OR Brasil OR Portuguese OR Brazilian Portuguese OR Brazilian OR Portugues OR Portugues Brasileiro). Esta estratégia foi utilizada em todas as bases de dados.

Seleção dos Estudos

Após as buscas, dois avaliadores independentes realizaram a seleção dos artigos pelos títulos e em seguida pelos resumos. Discordâncias entre os avaliadores foram resolvidas por consenso. Nos casos que não houve consenso entre os avaliadores, um terceiro avaliador foi consultado para decidir quanto à elegibilidade do estudo. Somente os estudos que potencialmente se adequavam aos critérios de inclusão e exclusão foram analisados na íntegra. (Figura 1)

Avaliação da Qualidade Metodológica e Extração dos Dados

Para análise da qualidade metodológica de tradução e validação dos questionários, eles foram avaliados quanto ao processo de tradução e a presença de propriedades de medida.

Tradução: foi avaliada conforme diretrizes de Beaton et al.¹⁴ Para um processo de tradução ser considerado adequado o mesmo deve apresentar cinco etapas consecutivas: tradução, síntese das traduções, retro-tradução, análise do comitê e pré-teste. O processo de tradução deve ser realizado por dois ou mais tradutores. Na síntese das traduções, esses tradutores produzem uma versão consensual entre suas versões. Na retro-tradução outros tradutores, que não tenham conhecimento do questionário original, realizam uma retro-tradução para a língua original do questionário. Na análise do comitê, um grupo de especialistas deve desenvolver, com base nas versões já existentes, uma versão pré-final do questionário. No pré-teste a versão pré-final é testada em membros da população alvo.¹⁴ Foi atribuído um ponto para cada etapa de tradução cumprida nos estudos, com pontuação máxima de cinco pontos para estudos com melhores processo de tradução.

Propriedades de medida: seguiu os critérios estipulados por Terwee et al.¹⁵ Para um instrumento ter sido bem avaliado quanto suas propriedades de medida, o mesmo deve ser avaliado quanto a consistência interna, validade do constructo, confiabilidade, efeito de piso e teto, e responsividade. Foi atribuído um ponto para cada propriedade de medida realizada, com pontuação máxima de cinco pontos para estudos melhores avaliados quanto suas propriedades. A pontuação foi estabelecida mesmo que o questionário tenha sido avaliado em diferentes estudos. Caso a mesma propriedade tenha sido avaliada por mais de dois estudos, foi atribuído apenas um ponto por propriedade de medida. Para satisfazer o critério de avaliação, as propriedades de medidas deveriam ser realizadas como especificado abaixo, mas independente do resultado da análise.

Consistência interna: verifica o nível de homogeneidade entre os itens ou subescalas do instrumento, uma correlação dos itens com o instrumento. Medida pelo índice alpha de Cronbach. Considera-se uma boa consistência interna valor de alpha de Cronbach entre 0,70-0,95.¹⁵

Validade do Constructo: examina se o questionário testado apresenta relação com um questionário semelhante. A validade do construto é altamente dependente das hipóteses previamente estabelecidas.¹⁵ Pois com o conhecimento do instrumento similar, é esperado correlações não perfeitas. Dessa forma, hipóteses mal formuladas, podem levar a considerar um instrumento não válido, no caso de correlações consideradas baixas. Essa relação é medida pela correlação de Pearson ou correlação de Spearman.¹⁵ Foram extraídos os dados de correlação com questionário relacionados a dor, função ou condição física. Nos casos dos questionários apresentarem as correlações com subescalas e também com o valor total, apenas foi considerado o valor total.

Confiabilidade: é a capacidade do instrumento em distinguir variações na medida entre ocasiões de avaliação sob condições estáveis. Medida pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Para que o instrumento seja considerado confiável, sugere-se um valor mínimo de 0,70.¹⁵

Efeito de piso e teto: avalia a sensibilidade do instrumento para detectar diferentes graus de severidade da condição avaliada. Para isso, é verificado o número de avaliados que marcaram pontuações mínimas ou máximas. Sugere-se que menos de 15% da amostra avaliada apresente pontuações mínimas (piso) ou máximas (teto).¹⁵

Responsividade: verifica a capacidade do instrumento em detectar mudanças clínicas em um mesmo paciente ao longo do tempo. Para tanto, os participantes devem responder o instrumento avaliado antes e após um tratamento ou em um intervalo que se espere mudanças clínicas da condição em questão (estudo longitudinal). É analisada pelo cálculo do tamanho do efeito, determinada pela diferença entre as médias pré e pós tratamento dividida pelo desvio padrão da primeira avaliação.^15,18

RESULTADOS

Após as buscas, foi alcançado um total de 868 títulos, sendo que 15 artigos apresentaram os critérios de elegibilidade adotados e foram incluídos na presente revisão.^19-33 (Figura 1) Um estudo foi incluído de forma manual, pois se tratava de uma dissertação que teve como objetivo traduzir e validar o questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).³⁴ No total, 16 estudos foram analisados e forneceram a tradução de 15 questionários, pois um artigo incluído apresentava apenas dados de validação de questionários já traduzidos.

Na presente revisão, não foi realizada diferenciação entre a língua portuguesa adotada no Brasil ou em Portugal para inclusão de questionários traduzidos. Pois foi considerado que a semântica da língua entre os dois países são muito semelhantes, apenas com alterações linguística culturais. Entretanto, para melhor entendimento, as análises de tradução e apresentação das propriedades de medida foram apresentadas separadamente conforme país da língua.

Na análise de tradução, a maioria dos estudos incluídos apresentaram todas as etapas do processo de tradução. (Tabela 1) Quanto às propriedades de medidas foi observada uma carência de análises entre os questionários. (Tabela 2) Os questionários traduzidos para o português do Brasil, em sua maioria, preocuparam-se em apresentar medidas de confiabilidade e validade do construto. Já os questionários traduzidos para o português de Portugal, mostram-se melhor testados quanto às propriedades de medida.

Na Tabela 3 são apresentados dados referentes à caracterização dos questionários.

DISCUSSÃO

Entre os estudos incluídos na presente revisão sistemática, foi observado grande preocupação em seguir os critérios para tradução de questionários estabelecidos por Guillemin et al.³⁵ e posteriormente revisados por Beaton et al.¹⁴ Nestes dois estudos constam os cinco passos que devem ser adotados para idoneidade do processo de tradução de questionários e escalas. Dos 15 questionários traduzidos que foram incluídos na presente revisão, apenas seis não apresentaram rigorosamente as cinco etapas de tradução. Nos questionários para o Brasil, o questionário Lysholm Knee Scoring Scale (Lysholm),²⁶ foi o que recebeu menor pontuação para o processo de tradução. No estudo de tradução deste questionário consta que foram seguidas as etapas criadas por Guillemin et al.,³⁵ todavia, não as cita especificamente no trabalho. Na tradução do questionário Escala de Atividade Esportiva (SAS-KOS)²⁴ não consta como foi realizada a síntese da primeira versão e também não deixa claro quem foram os responsáveis pelo processo de retro-tradução. Já na tradução do questionário Knee Society Score (KKS),²⁷ o passo de retro-tradução foi realizado apenas por um tradutor. Este mesmo passo também foi falho em três questionários para Portugal: Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP),²²Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)²¹ e Knee Outcome Survey – Physical Function Short-form (KOOS-PS).²⁰

Quanto às propriedades de medida, o questionário traduzido para o português do Brasil melhor testado foi o questionário Victoriam Institute of Sport Assessment – Patella (VISA-P).²⁹ Este foi o único questionário que trouxe a análise das cinco propriedades de medida, sugeridas por Terwee et al.,¹⁵ demonstrando ser o mais rigorosamente testado entre todos os questionários disponíveis para o Brasil. O questionário Scoring of Patellofemoral Disorders (SPFD)³⁰ foi traduzido e não testado para nenhuma das propriedades de medida. Já o questionário KSS²⁷ apresentou apenas valores referentes a consistência interna, recebendo pontuação um. Os questionários Lower Extremity Functional Scale (LEFS),²⁸International Knee Documentation Committee (IKDC),^32,33 WOMAC^33,34 e Lysholm^26,33 não receberam pontuação máxima apenas por não apresentar análise da responsividade destes questionários. Nos questionários traduzidos para o português de Portugal de uma maneira geral, foram melhores testados que os traduzidos para o Brasil. Os questionários Knee Outcome Survey – Activities of Daily Living Scale (KOS-ADLS)¹⁹ e KOOS²¹ foram testados quanto a todas as propriedades de medida. O questionário KOOS-PS²⁰ apenas não apresentou dados referentes ao efeito teto e piso. Os questionários Oxford Knee Score (OKS)²³ e ICOAP²² além de não apresentares os dados do efeito teto e piso, também não apresentaram dados referentes a responsividade.

É importante para um questionário a homogeneidade entre suas questões ou subescalas. As questões devem ter o mesmo propósito de medida.¹⁵ Desta maneira, a avaliação da consistência interna, por meio do índice alpha de Cronbach, torna-se necessária. É indicado como uma boa consistência interna valores entre 0,70 e 0,95 para o alpha de Cronbach. Valores abaixo de 0,70 pode mostrar que as questões não estão correlacionadas. Já valores acima de 0,95, pode mostrar que algumas questões estão medindo a mesma coisa e, portanto, repetitivas.¹⁵ Dos questionários em português do Brasil que apresentaram os valores do alpha de Cronbach, VISA-P,²⁹ LEFS²⁸ e IKDC^32,33 foram os que apresentaram valores adequados para a consistência interna. O questionário Lysholm^26,33 apresentou um índice abaixo do sugerido, o que pode indicar um falta de correlação entre suas questões. Já o WOMAC,^33,34 Escala de Atividade de Vida Diária (ADLS-KOS)²⁵ e o KSS²⁷ apresentaram valores acima de 0,95, o que pode sugerir que há um certo grau de repetição entre suas questões. Com isso, uma revisão de suas questões pode ser feita com a finalidade de melhorar sua consistência interna. Quanto aos questionários em português de Portugal, todos apresentaram níveis adequados de consistência interna.

Para verificação do construto de um instrumento é necessário correlacioná-lo com instrumentos semelhantes ou considerados "padrão-ouro". Muitos questionários não apresentam o mesmo construto, desta forma é importante a definição prévia das hipóteses. Essa definição das hipóteses evitam erros de interpretação devido a diferenças de construtos e direciona para uma melhor análise de seus resultados. As diferenças de construto podem levar a correlações regulares ou baixas. Entretanto, com hipóteses bem definidas, mesmo correlações consideradas ruins, podem ser relevantes para a validade do construto.¹⁵ Com exceção dos questionários KSS²⁷ e SPFD,³⁰ todos os questionários traduzidos para o português do Brasil e Portugal, apresentaram dados referentes a validade do construto. Entretanto, não foram todos que estabeleceram sua hipóteses, o que dificulta a análise quanto a relevância dos resultados de correlação. Dessa forma, nos questionários para o Brasil, apenas o VISA-P²⁹ definiu corretamente suas hipóteses e apresentou resultados que corroboram sua hipótese, o que mostra a validade de seu construto (correlação ao menos moderada com o Lysholm). O questionário LEFS²⁸ também apresentou suas hipóteses, entretanto, não indicou o sentido de suas correlações hipotetisadas (positiva ou negativa). Considerando-se apenas os valores para suas hipóteses, os resultados mantiveram suas hipóteses (correlação de moderada a alta com os componentes físicos do Medical Outcomes Study 36 - Item Short-form Health Survey [SF-36], IKDC, WOMAC e Escala Visual Analógica [EVA]). Nos questionários para Portugal, com exceção do KOS-ADLS,¹⁹ todos definiram adequadamente suas hipóteses. O questionário KOOS²¹ confirmou as hipóteses que suas subescalas se correlacionariam razoavelmente com suas equivalente no SF-36 e também na EVA. O questionário OKS²³ também confirmou suas hipóteses de que ele apresentaria pelo menos uma correlação negativa razoável com o SF-36 para função e dor, além de uma correlação negativa fraca com o SF-36 para aspectos físicos e correlação positiva fraca com EVA para dor e função. O questionário ICOAP²² também corroborou sua hipótese que era de se correlacionar negativamente com o KOOS para dor e sintomas ao menos razoavelmente. Assim como, o questionário KOOS-PS²⁰ também confirmou suas hipóteses. Neste questionário foi hipotetisado que o KOOS-PS²⁰ apresentaria uma boa correlação negativa com o KOOS para função nas atividades de vida diária e atividades esportivas, além de ao menos uma correlação negativa razoável com o SF-36 para função, aspectos físicos e dor.

Para o uso na prática clínica de um instrumento, os resultados apresentados devem ser confiáveis, independentemente do momento de avaliação. A confiabilidade (ICC) se refere a quanto o instrumento reproduz o quadro avaliado em um tempo que não se espera mudanças clínicas. Neste quesito, todos os questionários traduzidos para o português do Brasil, que fizeram essa análise, apresentaram muito alta confiabilidade (ICC acima de 0,90).³⁶ Os questionários WOMAC^33,34 e Lysholm^26,33 apresentaram valores um pouco menores, mas considerados com alta confiabilidade (ICC entre 0,70 e 0,89),³⁶ pois avaliaram a confiabilidade de maneira independente entre seus itens ou subescalas. Os questionários em português de Portugal também apresentaram muito alta confiabilidade. Índices menores, mas com alta confiabilidade, foram verificados nos questionários KOOS²¹ e ICOAP.²²

Os questionários são úteis não apenas para diagnosticar, mas também para mostrar diferentes graus de acometimento. Dessa forma, avaliar essa capacidade nos instrumentos é necessária através da verificação do número de indivíduos avaliados com pontuações máximas e mínimas do questionário, chamado de efeito teto e piso, respectivamente.¹⁵ Nos questionários traduzidos para o português do Brasil e de Portugal, que realizaram essa verificação, não apresentaram efeito teto e piso. Entre todos os indivíduos avaliados para suas validações, menos de 15% deles apresentaram pontuações máximas ou mínimas.

Além da verificação da capacidade do instrumento em diferenciar graus de acometimento, também é necessário verificar se o instrumento é sensível em detectar mudanças clínicas. Apenas o questionário VISA-P,²⁹ dentre os traduzidos para o Brasil, realizou essa análise e apresentou grande responsividade (tamanho do efeito acima de 0,8).¹⁸ Dentre os questionários para Portugal que analisaram a responsividade, o KOOS²¹ e o KOOS-PS²⁰ apresentaram grande responsividade. O questionário KOS-ADLS¹⁹ e algumas subescalas do KOOS²¹ apresentaram moderada responsividade (tamanho do efeito entre 0,5 e 0,79).¹⁸ Dentre os 15 questionários incluídos na presente revisão, apenas quatro realizaram a análise da responsividade. A falta dessa análise dentre os questionários talvez esteja relacionada com o intervalo de tempo necessário para fazer essa verificação. Além disso, é indicado que estes pacientes passem por um período de tratamento, para haver mudanças clínicas e assim, testar a capacidade do questionário em detectar essas mudanças. Provavelmente por essas dificuldades, a responsividade tenha sido a propriedade de medida menos testada entre os questionários.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De modo geral, os processos de tradução dos questionários analisados foram realizados de maneira adequada. Entretanto, foi constatada a falta de testes quanto as propriedades de medida na maioria dos questionários. Dentre os questionários avaliados quanto suas traduções e propriedades de medida, o VISA-P apresentou melhores resultados quando comparado aos outros questionários traduzidos para o português do Brasil. Por ser específico para avaliação da síndrome da dor patelofemoral, o melhor questionário para avaliar disfunções no joelho em geral seria o LEFS, apesar de não apresentar dados quanto a responsividade. Nos questionários traduzidos para o português de Portugal, o questionário KOS-ADLS foi considerado o melhor, pois cumpriu as cinco etapas de tradução e também foi testado para todas as propriedades de medida. Um processo de tradução adequado e o teste quanto as propriedade de medida de questionários são necessários para maior consistência e confiabilidade do instrumento. Assim sendo, há a necessidade de estudos futuros para se testar as propriedades de medida de instrumentos já traduzidos e também existir essa preocupação em traduções futuras.

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Artigo recebido em 15/04/2013, aprovado em 25/06/2013.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no Departamento de Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, Florianópolis, SC, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Out 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  15 Abr 2013
• Aceito
  25 Jun 2013