RESENHAS

REVIEWS

A Organização da Saúde no Nível Local, MENDES, Eugênio V. (Org.), São Paulo, HUCITEC, 1998, 359 pp.

Ana Luiza Queiroz Vilasbôas

ISC/UFBA/SESAB

Coletânea de textos sobre temas estratégicos do campo do planejamento e da gestão de serviços, A Organização da Saúde no Nível Local, novo livro lançado por Eugênio Vilaça Mendes, é uma leitura indispensável para os dirigentes, técnicos, pesquisadores e docentes que se ocupam da ação e da reflexão sobre o Sistema de Saúde brasileiro.

A primeira parte, da autoria do próprio Mendes, apresenta uma análise do processo de descentralização da saúde no Brasil, tomando por referência o papel do Estado no financiamento, regulação e prestação de serviços e as relações entre as três esferas administrativas. A partir desse diagnóstico, numa perspectiva racionalizadora, o autor propõe, para fundamentar o modelo institucional do sistema público, um novo pacto federativo e um novo mix de descentralização conformados pela reengenharia institucional do Ministério e das Secretarias Estaduais de Saúde; constituição de sistemas microrregionais de serviços de saúde; radicalização da delegação para entes públicos não estatais e privados; aperfeiçoamento do controle público; e regulação estatal do Sistema de Atenção Médica Supletiva.

Além dessas propostas políticas mais gerais, Mendes enfatiza a necessidade da execução de estratégias racionalizadoras da gestão do sistema no âmbito microeconômico, ou seja a "gestão da atenção à saúde", caracterizada como a gestão dos riscos populacionais e da oferta e utilização dos serviços, destinada a aumentar a eficiência e a qualidade da atenção e a satisfação dos usuários. Inspira-se em alguns movimentos, iniciados em países desenvolvidos, como a medicina baseada em evidências e a avaliação econômica dos sistemas de serviços de saúde. A gestão dos riscos populacionais refere-se às práticas de promoção da saúde e prevenção contra doenças, a exemplo de ações específicas de natureza individual e coletiva como imunização, atividades de educação e comunicação social, controle de riscos em grupos sociais e estratégias intersetoriais, a exemplo das cidades saudáveis. A gestão da oferta e da utilização dos serviços prevê uma modificação radical no papel dos hospitais e a adoção de alternativas assistenciais, como a atenção domiciliar, a criação de centros de enfermagem, de serviços sociais e de ambulatórios de alta densidade tecnológica. De um certo modo, parece remodelar a proposta de vigilância à saúde apresentada no livro Distrito Sanitário: o Processo Social de Mudança das Práticas Sanitárias do Sistema Único de Saúde, editado pelo mesmo organizador em 1993.

A segunda parte do livro apresenta, em doze capítulos, o relato de experiências municipais sobre o exercício do planejamento intersetorial, a configuração de um sistema geográfico de informações, o Sintomas, e propostas de reorientação da atenção, como a saúde da família, a saúde mental e a saúde bucal. Inclui, também, experiências de racionalização do sistema de saúde, a exemplo da assistência farmacêutica, do sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, do controle e avaliação dos serviços de saúde, e da criação de consórcios intermunicipais para gerenciar a atenção secundária e terciária. A coletânea é encerrada pelo relato da experiência da constituição de um município saudável, a cidade de Curitiba.

Muitas dessas experiências fazem parte da história da implantação de distritos sanitários e das tentativas de operacionalização do modelo assistencial alternativo da vigilância à saúde, iniciativas apoiadas pela Organização Panamericana de Saúde entre o final da década de 80 e o início dos anos 90 em nosso país. Relacionam-se, também, com os avanços permitidos pela gestão semiplena dos sistemas municipais de saúde apresentados no livro. Os temas escolhidos estão na ordem do dia das preocupações dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). Cada capítulo revela as peculiariedades políticas, econômicas e culturais de cada experiência relatada, configurando um mosaico de posições que caracteriza a pluralidade da coletânea.

Iniciativas dessa natureza contribuem, sem dúvida, para o estímulo ao debate em torno das alternativas de construção do SUS hoje no Brasil, envolvendo distintos sujeitos que enfrentam os desafios postos no cotidiano das instituições. O organizador da coletânea reafirma essa possibilidade, colocando com veemência suas propostas e suas críticas às opções políticas em curso. Assim é que Mendes critica os partidários da municipalização que não analisam as debilidades do processo de descentralização no Brasil, considerando que adotam uma posição ideológica, sem evidências científicas, sobre sua aposta na municipalização "autarquizada". Todavia, não apresenta, também, evidências que demonstrem que a redução da função do Estado, como prestador de serviços no âmbito municipal, tese defendida com muita ênfase, seja produtora de mais eficiência e eficácia no contexto brasileiro. Talvez, caiba ao autor, sua própria recomendação, expressa no final do primeiro capítulo: "é preciso, portanto, buscar evidências empíricas de como os processos de descentralização desenvolvem-se para ir corrigindo os seus rumos de modo a otimizar seus resultados. Nesse sentido, impõe-se o desenvolvimento de pesquisas (...) envolvendo, inicialmente, duas grandes linhas: descentralização e eqüidade e descentralização e eficiência dos serviços de saúde" (1998: 53).

Enfim, a Organização da Saúde no Nível Local traz elementos para o debate sobre os rumos da construção processual do Sistema de Saúde brasileiro. As teses apresentadas são, muitas vezes, polêmicas. As experiências relatadas apresentam aspectos conceituais, metodológicos e operacionais que merecem ser analisados. É uma leitura instigante e oportuna para quem pensa para agir e age para pensar melhor.

Amamentação: Um Híbrido Natureza-Cultura. ALMEIDA, João A G. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 1999. 120 pp.

Romeu Gomes

IFF/FIOCRUZ

A amamentação revelou, e revela, diferentes significados, que oscilam em torno de, pelo menos, dois pólos: natureza e cultura. Esses significados ora se separam, ora se fundem, dependendo do momento e da finalidade de seu uso. Às vezes, a associação desses dois aspectos é tão presente que um assume a denominação do outro, fazendo com que um hábito cultural, para ser perpetuado, seja assimilado como algo que faz parte da natureza, não cabendo nenhum questionamento. Outras vezes, depara-se com interpretações culturais que não reduzem o ser humano a um mamífero qualquer, redirecionando e redimensionando um movimento natural da espécie.

As políticas e as ações de planejamento no campo da saúde nem sempre levam em conta a essa amplitude de significado. Às vezes, esses princípios e essas ações ancoram-se em recortes que tratam do assunto em questão apenas sob o prisma biológico, desconsiderando os significados socialmente construídos e o cenário das emoções da qual a amamentação faz parte. Outras vezes, restringem-se às atenções voltadas para um dos componentes da relação proporcionada pela amamentação, que geralmente é a criança. esquecendo-se que os benefícios e/ou prejuízos podem ocorrer tanto para quem recebe o leite, quanto para quem o doa.

O livro aqui apresentado, partindo do referencial teórico de Bruno Latour, procura perseguir o tempo todo uma abordagem da amamentação como reflexo de condicionantes sociais, econômicos, políticos e culturais. No texto, múltiplas relações são abordadas para que se possa chegar a uma compreensão mais ampla da temática em questão. Em sua trajetória, procura-se, ao invés do lugar comum, trabalhar num movimento contrário à dicotomia costumeiramente estabelecida entre o biológico e o social, situados em zonas excludentes. Como resultado, têm-se uma rica análise da amamentação como um objeto híbrido construído na relação de aspectos da natureza e da cultura.

O texto revela sobretudo um tratamento competente do assunto, reunindo conhecimentos técnicos adquiridos ao longo de uma carreira científica e de um olhar de quem foi sensível ao captar o que estava subentendido nos fatos presentes, numa atuação profissional. Durante anos, à frente do Banco de Leite do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz, que é o primeiro do país e vem se tornando referência na América Latina,João Aprígio consegiu construir um saber e fazer que se expressam nesta obra, como uma decisiva contribuição para o campo abordado.

No primeiro capítulo, o autor, atravessando um processo que recobre desde a secular figura da ama-de-leite até os ícones construídos pelo marketing dos fabricantes de leite modificado,analisa a relação entre o biológico e o social em torno da amamentação. Em suas considerações, busca problematizar a questão "amamentação, por que"? Para isso, procura destruir modelos explicativos das respostas que se voltam para essa interrogação.

O segundo capítulo é um quadro histórico que revela um amplo espectro das dimensões socioculturais da amamentação no Brasil. Nele, se encontra um misto de análise e síntese que recobre momentos demarcados nesse cenário, tais como a importação do desmame, o aparecimento da ama-de-leite, a hegemonia do movimento higienista, novas abordagens do desmame e o repensar do paradigma.

A rede sociobiológica desenhada pelo leite humano é o foco do terceiro capítulo. De início, a qualidade é considerada como uma categoria de análise dessa rede. O autor demonstra que através dessa categoria procura-se dar conta de "um complexo sistema de interações que reúne os constituintes do leite humano, as necessidades da criança e as condições maternas, conferindo-lhes, também da perspectiva nutricional, um nexo comum". Na segunda parte do capítulo, questões que emergem das práticas dos serviços de saúde e do senso comum em torno da amamentação são analisadas : "Mama empedrada", ausência de leite materno, leite ralo, cor do leite são exemplos de aspectos considerados e situados em uma rede sociobiológica.

Por último, no quarto capítulo, há uma densa contribuição para o estabelecimento de um novo paradigma para a amamentação. Nesse empreendimento, o Banco de Leite é ressaltado como um dos atores centrais. A história dessa organização e a configuração de sua

Cultura institucional são resgatadas para soerguer propostas do autor. Com suas proposições vislumbram se não só as características e os resultados de um novo modelo, como também as perspectivas da amamentação para o próximo milênio.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2007
• Data do Fascículo
  1999