Programas de promoção da saúde do idoso: uma revisão da literatura científica no período de 1990 a 2002

Health promotion programs for the elderly: a review of cientific literature from 1990 to 2002

ARTIGO ARTICLE

Programas de promoção da saúde do idoso: uma revisão da literatura científica no período de 1990 a 2002

Health promotion programs for the elderly: a review of cientific literature from 1990 to 2002

Mônica de Assis^I; Zulmira M. A. Hartz^II; Victor Vincent Valla^II

^IUniversidade Aberta da Terceira Idade, UERJ. Rua São Francisco Xavier 525, bloco F, 10^o andar, Maracanã, 20550-011, Rio de Janeiro RJ. www.unati.uerj.br

^IIEscola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz

RESUMO

O artigo mostra as experiências de avaliação em promoção da saúde do idoso a partir da revisão de programas na área. Fez-se busca bibliográfica em bases de dados, sites e periódicos especializados, no período 1990-2002. O critério de inclusão foi ser programa com foco multitemático com atividades educativas e/ou preventivas. Os estudos revisados revelam um campo multifacetado quanto às tendências teórico-metodológicas e às estratégias de pesquisa. Na experiência internacional predomina o estudo quase-experimental, enquanto no Brasil são comuns os relatos de experiências. As principais dimensões avaliadas nos estudos são a receptividade dos idosos, a melhoria de indicadores psicossociais, a aderência a recomendações comportamentais e o processo educativo. Nos resultados destacam-se a boa receptividade dos idosos e certa discrepância de efeitos na aferição quantitativa de indicadores. Os estudos qualitativos apontam caminhos para apreensão dos processos. Conclui-se que a avaliação em promoção da saúde do idoso é pouco desenvolvida no Brasil e a pesquisa de síntese dos programas pode ser parâmetro para o desenvolvimento das experiências em nosso contexto.

Palavras-clave: Promoção da saúde do idoso, Avaliação de programas, Educação em saúde

ABSTRACT

This article presents a panel about the experiences on evaluation of health promotion programs for the elderly starting from a systematic literature review. A bibliography search was performed on databases, on websites and specialized journals published between 1990 and 2002. Only programs with multi-theme focus that contemplated educative and/or preventive activities were considered. The data revealed a multidimensional field regarding theoretical and methodological trends and research strategies. In international cases, a study design prevails that is quasi-experimental. In Brazil, reports of experiences are more common. The most important dimensions evaluated on these works are the receptivity among the elderly, the improvement of psycological and social indicators, the adherence to behavioral recommendations and the educative process. The results indicate good adhesion among the elderly and discrepancy of effects on the quantitative measurement of indicators. The qualitative results point to ways of understanding these processes. One can conclude that the evaluation on health promotion programs for the elderly is still weakly developed in Brazil and that the research of the synthesis of the evaluated programs can be a parameter for the development of experiences in our context.

Key words: Health promotion elderly, Programs evaluation, Health education

Os programas devem oferecer um espaço em que a reformulação de padrões tradicionais de envelhecimento possa ser uma experiência coletiva e no qual participar deles ativamente signifique viver intensamente uma nova etapa da vida, um momento próprio para exploração da identidade e de novas formas de auto-expressão (Maria Auxiliadora C. Ferrari, 1999).

Introdução

Programas de promoção da saúde do idoso são cada vez mais requeridos em face das demandas crescentes do envelhecimento populacional. A promoção da saúde é um tema em evidência na atualidade e que traz desafios para a ampliação das práticas no sentido de ressaltar os componentes socioeconômicos e culturais da saúde e a necessidade de políticas públicas e da participação social no processo de sua conquista (Buss, 2003; Rootman, 2001). Do ponto de vista gerontológico, o tema converge com a promoção do envelhecimento ativo, caracterizado pela experiência positiva de longevidade com preservação de capacidades e do potencial de desenvolvimento do indivíduo, para o que a garantia de condições de vida e de políticas sociais são uma prerrogativa (WHO, 2002).

A incorporação da visão de promoção da saúde nos programas para idosos supõe uma abordagem crítica da prevenção e da educação em saúde e pode ser vista como um processo social em curso, complexo, que vem sendo estimulado em nível internacional por fóruns e documentos institucionais desde meados da década de 1980.

O estudo apresentado neste artigo integrou o processo de avaliação do projeto de promoção da saúde desenvolvido no Núcleo de Atenção ao Idoso (NAI), um dos ambulatórios da Universidade Aberta de Terceira Idade – UnATI/UERJ (Assis, 2004). O projeto é uma iniciativa interdisciplinar que busca articular práticas educativas com idosos a ações preventivas e assistenciais, orientadas por princípios da Educação Popular em Saúde (Vasconcelos, 2001; Valla, 2000). Experiências próximas a esta vêm sendo implantadas no Brasil e impõem a necessidade de avaliação como estratégica para a expansão dos programas para idosos no país.

O objetivo do texto é apresentar um painel de como a avaliação de programas de promoção da saúde do idoso aparece na literatura contemporânea e possibilitar parâmetros teórico-metodológicos para a análise de experiências similares.

Metodologia

O conjunto de estudos analisados foi identificado através de pesquisa bibliográfica sistemática, cuja principal fonte foram as bases de dados Medline e Lilacs, no período 1990-2002, a partir das expressões health promotion elderly program e programa de promoção da saúde do idoso. Também foram revisados periódicos de saúde pública, envelhecimento e educação em saúde, disponíveis em bibliotecas especializadas (UnATI/UERJ, ENSP, USP, IMS/UERJ), além de sites e livros sobre o assunto.

Na busca bibliográfica geral nas bases de dados observou-se que a maioria dos estudos enfoca pontualmente uma temática, seja o controle de patologias (osteoporose, câncer, doenças cardiovasculares, depressão, demências, dentre outras), sejam os fatores de risco ou ações específicas, como quedas, saúde oral, imunização, alimentação e, destacadamente, atividade física.

Por ser um campo extremamente diversificado, optou-se pela inclusão apenas de programas com foco multitemático e características próximas à experiência realizada no NAI/UnATI (ação educativa articulada à avaliação individual com fins preventivos e assistenciais). Para maior homogeneidade dos programas analisados, não foram incluídas avaliações globais sobre as experiências das Universidades de Terceira Idade, apesar de se reconhecerem estes espaços como promotores de saúde por excelência (Neri & Cachioni, 1999, e Frutuoso, 1999). O quadro 1 mostra os critérios definidos no processo de busca e ilustra as temáticas recorrentes na literatura. Como se observa, outros eixos de interesse foram incluídos, mas a análise tomará como alvo os programas, delimitados da maneira apontada.

De modo geral, constata-se a disparidade entre a literatura internacional e a latino-americana em termos de volume dos estudos e também quanto à sua densidade (quadros 2 e 3). No que tange ao Brasil, tal fato mostra, dentre outros aspectos, a trajetória recente da abordagem do envelhecimento, refletindo a ainda pequena produção sobre avaliação de programas nesta área.

Pela razão exposta, os critérios para inclusão de estudos nacionais foram flexibilizados para garantir o acesso a um conjunto mínimo de experiências, semelhantes a outras em curso no país mas não avaliadas e/ou divulgadas via publicação. Os estudos não totalmente enquadrados nos critérios são os de Lopes et al. (1999) e Portella (1999) por se dirigirem também à população adulta, e o de Rodrigues et al. (1999), por motivo similar dado o corte etário de 44 anos. Outra característica da produção brasileira, como já sugerido, é que boa parte não se refere a estudos propriamente de avaliação, mas são relatos de experiência que contemplam aspectos avaliativos.

A busca em fontes diversas é apresentada no quadro 4 e obedece a períodos de tempo variados conforme a disponibilidade dos acervos. Aqui é apresentado especificamente a busca de programas de acordo com o critério proposto.

Dos 35 programas identificados foram efetivamente acessados 20 estudos (11 internacionais e 9 brasileiros), em função dos limites encontrados nos meios de comutação bibliográfica.

A sistematização adiante apresentada destacará a experiência internacional e a brasileira e terá como base os seguintes eixos de análise: as características institucionais dos programas e da população envolvida, a forma como estruturam e organizam a ação educativa, o desenho metodológico da avaliação e os principais resultados, limites e recomendações. A revisão sistemática pretendida não abrange a análise das teorias dos programas, tal como proposta na metodologia de síntese realista de Pawson (2002), porém busca igualmente tirar lições não apenas dos sucessos dos programas mas de seus mecanismos e obstáculos. Assume-se a importância da pesquisa de síntese para o desenvolvimento de políticas, especialmente para o diálogo das iniciativas em curso com a construção contemporânea do referencial da promoção da saúde.

Resultados

1. Características institucionais e perfil da população envolvida

A maioria das experiências no Brasil é desenvolvida em serviços públicos de saúde, vinculada à assistência regular. Dentre as demais, duas são realizadas em instituições de ensino via extensão universitária, uma pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e uma outra sem vínculo institucional. Nos estudos internacionais observa-se algo semelhante, com o diferencial de que em dois programas as ações são oferecidas de modo subordinado à pesquisa e de que predominantemente há financiamento específico por parte de agências públicas ou privadas.

O padrão internacional e brasileiro também assemelha-se quanto às áreas profissionais envolvidas nas ações com os idosos. Em metade dos estudos a equipe é composta de pelo menos três áreas diferentes, com predomínio das clássicas profissões ligadas à saúde mas com presença de variados campos disciplinares. É expressivo também o número de programas com apenas uma área envolvida, comumente a enfermagem, presente em seis dos sete estudos nesta condição. Três programas não mencionam a composição da equipe.

A dinâmica do trabalho em equipe multidisciplinar não é clara na maior parte dos trabalhos. É possível observar que muitas vezes trata-se da participação estanque de profissionais de áreas diversas sem maior integração. Poucas experiências referem espaços de encontro e construção conjunta do trabalho pela equipe.

Quanto ao formato dos programas, metade se estrutura para oferecer atividades educativas em nível coletivo e dois se baseiam somente em ações preventivas individuais de screenings e aconselhamento. A combinação das duas estratégias ocorre em quatro experiências internacionais, enquanto no Brasil quatro programas se desenvolvem na própria rotina de assistência à saúde.

Nos estudos internacionais, a maioria da população idosa envolvida encontra-se relativamente bem, dispõe de seguro saúde, possui nível educacional alto e status de saúde e renda acima da média. Apenas dois são realizados com idosos pobres, enquanto dois têm níveis socioeconômicos diversificados. No Brasil, a maioria dos trabalhos não apresenta dados da população participante ou limita-se a variáveis como sexo, idade, ou área geográfica. Dos três estudos que especificam um pouco mais, um é realizado com população idosa com indicadores mais favoráveis que a média nacional, enquanto dois são com usuários do SUS, em bairros periféricos, com grande índice de analfabetismo e baixa escolaridade. As mulheres são a maioria no conjunto global dos programas e o estado conjugal é variado, com predomínio de viúvas.

2. Estruturação e bases teóricas das ações

De modo geral, os objetivos dos programas convergem no horizonte de melhoria da saúde e qualidade de vida do idoso, com acento ora em mudanças comportamentais / práticas de saúde ora em dimensões subjetivas e sociais do bem-estar ou em ambas combinadas.

As ações educativas de caráter coletivo são organizadas desde pequenos grupos até eventos de maior porte e de forma similar nas experiências nacionais e internacionais. Analisando o conjunto de programas, pode-se identificar os seguintes formatos de ação educativa igualmente recorrentes: grupos de até 20 pessoas, fechados, com periodicidade definida; grupos ou sessões de educação em saúde, abertos, continuados; programas de workshops ou palestras, fechados, com periodicidade definida. Em uma única experiência a ação organiza-se como evento único com diversas atividades educativas. Em dois programas internacionais há referência a alguma atividade prática além das sessões educativas, como exercícios, sessões de administração do estresse e lanches, enquanto um estudo nacional refere o grupo da caminhada.

A duração dos grupos fechados, com periodicidade definida, é de 4, 8 e 26 sessões nos programas internacionais e de 4 e 16 sessões nos programas brasileiros. A programação temática abrange um amplo leque de questões relacionadas à saúde no processo de envelhecimento, com ênfase em dimensões do autocuidado. Temas que vão além dos classicamente relacionados à saúde são também mencionados em algumas experiências. Em sete estudos (cinco nacionais e dois internacionais), a programação é definida em conjunto com os participantes a partir do primeiro encontro. Nos demais não há informação clara sobre este aspecto.

Os referenciais teóricos apontados pelos autores são diversos e é comum a combinação de enfoques em um mesmo programa. O quadro 5 mostra sua recorrência no conjunto estudado.

Quando não explicitado um modelo ou teoria subjacente, optou-se por destacar os princípios ou referências conceituais que balizam as ações. Isso ocorre em quatro experiências brasileiras e igualmente em quatro internacionais. No Brasil, são referidas a importância do grupo para os idosos, os conceitos da OPAS e OMS sobre o envelhecimento, a política nacional do idoso e concepções críticas sobre autocuidado e sobre a consulta de enfermagem. Nos programas internacionais são apontadas a base epidemiológica da prevenção com idosos e o debate acerca da efetividade dos programas e dos preditores da participação nos mesmos.

Como mostrou o quadro 5, neste aspecto há diferenças entre o padrão internacional e o brasileiro. A referência à pedagogia de Paulo Freire é mais comum no Brasil, presente em três experiências, enquanto outras, embora sem mencionar esta filiação teórica, trazem elementos próximos ao campo da Educação Popular em Saúde, como fortalecimento dos sujeitos e de sua auto-estima, rompimento com o modelo biologicista e fragmentação das práticas, problematização dos limites individuais e coletivos para o cuidado em saúde.

A experiência de outros países é formatada predominantemente por teorias comportamentais clássicas no campo da educação e saúde e, em menor grau, por abordagens contemporâneas sobre envelhecimento bem-sucedido e bem-estar ecológico. Apenas o estudo de Minkler (1992) faz menção à pedagogia crítica e tem uma perspectiva de organização comunitária. É ele também a única referência ao debate contemporâneo sobre promoção da saúde, no sentido de incorporar preocupações com questões de organização política da população envolvida. No Brasil, igualmente, um estudo articula-se explicitamente com este debate, na ótica predominante do empowerment em nível individual (Teixeira, 2002).

Os quadros 6 e 7 apresentam uma síntese dos programas revisados, da ótica como estruturam e fundamentam suas ações.

3. Desenho metodológico e principais resultados

Diferentes propósitos e estratégias metodológicas norteiam os estudos analisados. Dos 11 estudos internacionais, nove utilizam métodos quantitativos e envolvem grande número de idosos (média de 450), freqüentemente para avaliações do tipo quase-experimental. Neste modelo é feita a comparação de um grupo participante do programa (grupo experimental – GE) com outro não participante (grupo controle – GC) visando aferir os efeitos da intervenção. Seis estudos utilizam esta metodologia, todos com follow-up ou reavaliações em curto ou médio prazo, e os demais distribuem-se igualmente em survey pós-intervenção, estudo transversal longitudinal, análise de variáveis em uma coorte, avaliação qualitativa e estudo de caso.

No Brasil, como já comentado, vários estudos são relatos de experiências com aspectos avaliativos de base qualitativa, mais ou menos desenvolvidos, e não propriamente pesquisa com fins de avaliação. Os demais são dois estudos descritivos de avaliação da receptividade do programa, e quatro estudos qualitativos, dois dos quais baseados em pesquisa participante.

Os instrumentos utilizados nos estudos quantitativos são diversos, embora com conteúdos semelhantes, predominando o uso de escalas e análises baseadas em score para aferir resultados atitudinais e comportamentais. Os estudos qualitativos que apresentam metodologia própria, além do relato da experiência ou estudo de caso, são os de Ruffing-Rahal (1993) e, no Brasil, os de Teixeira (2002) Nicola (1999) e Portella (1999).

No desenho metodológico é comum a avaliação de mais de um aspecto do programa. O quadro 8 mostra as dimensões avaliadas segundo sua recorrência nos estudos:

Os principais resultados dos estudos segundo o foco da avaliação são a seguir sintetizados:

• Receptividade dos idosos: é unânime a avaliação positiva dos idosos quanto às atividades desenvolvidas nos programas. Os aspectos destacados são a ampliação de conhecimentos, a oportunidade de interações sociais e, no estudo de Almeida et al. (1998) particularmente, a afetividade e o bom tratamento recebido.

• Melhora de indicadores psicossociais: nos dois estudos brasileiros, de base qualitativa, é comum a referência a mudanças positivas em termos de valorização do idoso, ampliação da rede social e melhoria das relações familiares e sociais. Teixeira (2002) destaca ainda o sentimento de integridade e maior controle sobre a vida. Nas demais avaliações, todas com base em estudos caso-controle, há ponderações diferentes em função do leque maior de aspectos analisados e de dados empíricos não convergentes. Excluindo o trabalho de Brice et al. (1996), em que os efeitos sobre a saúde subjetiva e senso de bem-estar são evidentes, os outros mostram diferentes padrões de respostas em um mesmo estudo, incluindo-se a ausência de efeitos, vista como estabilização benéfica no curto prazo. Mesmo sem o incremento positivo esperado em alguns aspectos, é ressaltada a redução maior no grupo controle ocorrida quanto ao sentimento de autocontrole, satisfação com vida e bem-estar. Ruffing-Rahal (1994) e Elder (1995).

• Aderência às recomendações comportamentais: os resultados encontrados são bem variados. No estudo de Brice et al. (1996), é encontrado um forte efeito, mas os demais transitam entre a tendência de estabilização das condições iniciais (Ruffing-Rahal, 1994) ou de pequeno ganho em termos de mudanças favoráveis nas práticas de saúde (Elder et al., 1995). O dado apresentado por Rogers et al. (1992) é o de que 1/3 dos participantes considerou as atividades educativas muito ou extremamente úteis em melhorar atitudes e capacitar para o autocuidado. Já o trabalho de Fox et al. (1997) não evidencia exatamente o quanto houve de melhora mas analisa que esta foi maior com uma intervenção "realçada" (aconselhamento individualizado e plano escrito) em relação à prática de simples recomendações verbais.

• Análise do processo educativo: Ruffing-Rahal (1993) e Minkler (1992) são autoras que abordam esta dimensão, através de metodologias qualitativas. No primeiro caso, o grupo educativo com mulheres idosas é avaliado como espaço que representa o exercício de três dimensões: ritual, celebração e comunidade. Numa perspectiva semelhante embora mais explicitamente política, Minkler (1992) considera que o programa, para além dos ganhos específicos com as ações realizadas, teve como principal resultado o aumento da competência comunitária e do senso de controle dos idosos sobre suas próprias vidas. Nos estudos nacionais, Almeida et al. (1998) e Portella (1999) aproximam-se da linha desses trabalhos e destacam o grupo como espaço de compartilhamento, de expressão de práticas culturais, de favorecimento da rede de apoio social. Da ótica de programas educativos mais formais, baseado em palestras, os dados de Rodrigues et al. (1999) revelam boa aceitação do processo pedagógico, incluindo aqui a abertura dos palestrantes para esclarecer dúvidas. Por outro lado, os resultados de Telarolli Jr. et al. (1997) sugerem o questionamento de modelo educativo eminentemente expositivo e saturado de recursos audiovisuais, avaliados como cansativos por 2/3 dos participantes.

• Repercussões acerca da intenção de mudanças: nos dois estudos que investigam este aspecto é elevado o percentual de participantes que apontam intenção de fazer mudanças em sua vida a partir da influência do programa. Cerca de 80% das pessoas no trabalho de Rodrigues et al. (1999) referem esta disposição, no caso específico quanto à "conduta de saúde" (por exemplo, alimentação e atividade física), e percentuais semelhantes são encontrados na pesquisa de Parcker et al. (2002), com a particularidade, aqui, de comparação entre a população afro-americana e branca, com valores de 97 e 80%, respectivamente.

• Verificação de variáveis relacionadas à participação: melhor status de saúde é associado com maior participação nos programas de promoção da saúde. Entretanto, como mostra o estudo de Schweitzer (1994), quando verificadas as práticas preventivas prévias, conclui-se que os programas têm potencial de atrair também pessoas não engajadas em prevenção.

• Melhora da performance dos animadores: um único estudo avalia este aspecto, posto ser a capacitação um dos objetivos do programa. Os dados obtidos indicam a efetividade da intervenção quanto a esse propósito (Nicola, 1999).

Quando a dimensão avaliativa limitou-se à referência sobre um possível impacto do trabalho no modelo assistencial, foram destacadas a sua contribuição para a realização de práticas menos fragmentadas e dissociadas da realidade social e política (Lopes et al., 1999) e para uma relação educativa em que os sujeitos possam problematizar as questões que vivenciam e, juntos, vislumbrar os encaminhamentos/ respostas para seus problemas (Lima et al., 1996).

Os quadros 9 e 10 apresentam uma síntese da proposta metodológica e dos resultados da avaliação dos programas.

4. Limites e recomendações

Do ponto de vista metodológico, os estudos nacionais não apontam questão ou reflexão para desdobramento em futuras pesquisas. O único aspecto problematizado e avaliado positivamente é a possível implicação da pesquisadora por ter atuado como profissional nos grupos por ela analisados (Teixeira, 2002). De outra parte, reconhecendo a incipiência dos esforços de avaliação, Lima et al. (1996) salientam a necessidade de se desenvolverem instrumentos específicos para avaliar a integração do grupo de idosos no programa realizado na Unidade Básica.

As demais recomendações vão no sentido de apontar caminhos para ampliação e aprimoramento das ações, unanimemente consideradas viáveis e oportunas. No trabalho de Almeida et al. (1998) emerge como preocupação as insuficiências no atendimento às necessidades dos idosos pelo baixo suporte institucional. Para isso sugerem o desenvolvimento de projetos a partir dessas necessidades. Quanto às mudanças sugeridas em relação ao processo educativo foram referidas a necessidade de adequar tempo e recursos pedagógicos às condições de aprendizagem dos idosos, bem como de abrir mais espaços à participação (Telarolli Jr. et al., 1997). Um exemplo de adequação dado pelos participantes é o uso de transparências com letras maiores em virtude da dificuldade visual comum entre idosos (Rodrigues et al., 1999).

Nos estudos internacionais é mais freqüente e variada a problematização acerca dos aspectos metodológicos dos estudos, seus alcances e limites.

Sobre os instrumentos de pesquisa, Kocken et al. (1998) questionam o limite das escalas utilizadas para aferir os itens propostos, sobretudo a auto-eficácia; Ruffing-Rahal (1994) menciona o caráter ainda recente e pouco amadurecido de dois dos quatro instrumentos utilizados, além do tempo curto do follow-up para avaliar efeitos cumulativos das ações; e Brice et al. (1996) avaliam positivamente o instrumento healthy belief index, já usado em outros estudos.

Os limites da amostra são uma questão freqüente dentre outras preocupações com influências indevidas nos resultados. São apontados possíveis vieses quanto ao fato de serem pessoas que voluntariamente quiseram participar (Elder et al., 1995; Ruffing-Rahal, 1994); que são relativamente saudáveis e com bom nível socioeconômico (Brice et al., 1996); e que não representam devidamente a população local (Fox et al., 1997; Ruffing-Rahal, 1994).

Os dois estudos sobre variáveis ligadas à participação não trazem questões metodológicas, talvez pelos seus objetivos relativamente menos complexos. Têm em comum o fato de recomendar inovação nas formas de acesso aos programas para que os serviços preventivos baseados em comunidade alcancem os idosos com maior necessidade. Para Watkins (1993) e Schweitzer (1994), envolver idosos frágeis em promoção da saúde é um desafio, tendo em vista a associação entre não-participação e status de saúde mais pobre.

Atingir as pessoas mais vulneráveis é também uma meta sugerida por Brice et al. (1996) por acreditarem que os resultados das ações poderão ser mais expressivos. Em sentido próximo, Rogers et al. (1992) recomendam que programas de screenings independentes deveriam ser focados nas pessoas que não acessam os médicos da atenção primária.

Sobre as ações educativas há poucas considerações acerca da oportunidade de mudanças. Apenas Kocken et al. (1998) assumem como pequena a programação de quatro sessões para os resultados pretendidos.

As recomendações para futuras pesquisas vão em várias direções, mas todas revelam a preocupação em assegurar bases técnicas e econômicas de sustentabilidade das ações. As necessidades apontadas são:

• pesquisa longitudinal, com grupo controle, para avaliar mudança sustentada de estilos de vida (Parcker et al, 2002);

• Pesquisa continuada para saber se os projetos melhoram o comportamento e o status de saúde a um custo razoável (Schweitzer et al., 1994);

• Tempo do follow-up de 5 a 10 anos para que se avalie o custo-benefício dos programas (Brice et al., 1996);

• Avaliação do impacto de longo prazo da aderência sobre a morbidade e a mortalidade (Fox et al., 1997);

• Amostra maior e aleatória para generalização dos resultados (Ruffing-Rahal, 1994).

Uma recomendação estratégica que merece destaque é o planejamento futuro com previsão da documentação necessária para a avaliação dos efeitos hipotetizados (Parcker et al., 2002; Minkler, 1992). Esta última autora, apesar de avaliar um programa de longa duração (12 anos), reconhece o limite da documentação para aferir efeitos mais generalizados do projeto e mudanças no status de saúde. Para ela é reconhecidamente difícil medir certas alterações sutis, razão por que é interessante a combinação de métodos quantitativos e qualitativos. Tal opinião é partilhada por Ruffing-Rahal, (1994) ao afirmar que a triangulação metodológica é um recurso que pode facilitar a especificação das intervenções e dos resultados.

É dessas últimas autoras que partem as únicas reflexões de ordem conceitual-metodológica acerca dos modelos teóricos adotados. De modo profundo e cuidadoso, Minkler (1992) reflete sobre potenciais e limites da metodologia pedagógica de Paulo Freire. Em sua opinião, a aplicação "pura" desta proposta mostrou-se difícil e não realista em alguns aspectos. O diálogo problematizador é útil mas deve ser flexibilizado e suplementado por outras técnicas e métodos de interação social "não orientadas para causa" para responder às necessidades imediatas do grupo. Ruffing-Rahal (1993 e 1994), por sua vez, alerta para a necessidade de se considerar o complexo contexto de saúde e doença dos idosos e ressalta o valor dos temas centrais do modelo de bem-estar ecológico (atividade, afirmação e síntese) para um repertório dos indicadores do processo de grupo. A autora vê aí um caminho para se trilhar indicadores individuais e grupais como medidas de base para avaliar processo e efeitos de grupos de promoção da saúde.

Considerações finais

Numa síntese do panorama apresentado, observa-se que o campo da promoção da saúde do idoso, na vertente delimitada, é multifacetado quanto às tendências teórico-metodológicas e às estratégias de pesquisa, e apresenta perfis distintos entre a produção nacional e internacional.

A tendência dos programas internacionais é a transmissão de informações, combinada a ações de screening, aconselhamento. É presente, mas não extensiva, a articulação das práticas ao debate contemporâneo sobre promoção da saúde, no que tange a assumir uma perspectiva política e sociocultural ampla. Algumas iniciativas incorporam indicadores de qualidade de vida e bem-estar subjetivo, relacionados a paradigmas recentes de envelhecimento ativo e bem-sucedido.

O limite para ampliação das abordagens e da pesquisa avaliativa, neste contexto, parece refletir a marca positivista que orienta a promoção da saúde nos Estados Unidos, à qual Buchanan (2000) faz contundente crítica. Para ele, resumidamente, a pesquisa nesta área é falha pois tenta trabalhar com a mesma lógica da pesquisa experimental utilizada com relativo sucesso na explanação dos processos biológicos. A saúde, apreendida como bem-estar, fica porém na fronteira do mundo natural e social, terreno que desafia possibilidades de predição e controle.

No Brasil confirma-se a pequena tradição de avaliação e de programas de promoção da saúde do idoso. Algumas experiências assemelham-se ao modelo há pouco descrito, porém grande parte demonstra oferecer espaço de maior abertura relacional e tomar a saúde nas suas relações com a realidade social e política. Embora pouco desenvolvida, a avaliação traz dados qualitativos, permitindo, em alguns casos, uma visualização dos processos e da relação dos sujeitos envolvidos.

A perspectiva da Educação Popular em Saúde é presente como aporte teórico das ações educativas com idosos, sobretudo no contexto nacional, e há semelhanças desta com outras abordagens ou pressupostos, ainda que não nomeada pelos autores. Chama a atenção a apropriação consistente da metodologia de Paulo Freire por uma autora americana, ainda que não representativa da tendência hegemônica em promoção da saúde naquele país.

A contribuição desta vertente ao desenvolvimento dos programas alinha-se às preocupações com riscos ideológicos da promoção da saúde quando esta é reduzida na prática a uma questão de escolhas individuais (Czeresnia, 2003). A abordagem sobre comportamentos e práticas saudáveis deve incluir a reflexão sobre a produção social da saúde-doença e reconhecer o contexto pessoal, cultural e político como dimensões relevantes na dinâmica das ações educativas e na apreensão de resultados das intervenções. Pela complexidade aí envolvida, parâmetros como ética, diálogo, amorosidade e valorização do outro e de seus saberes devem ser especialmente considerados na relação entre profissionais de saúde e idosos.

De modo geral, e baseado na majoritária apreciação positiva dos idosos acerca das ações, os programas podem ser vistos como aberturas interessantes, com grau de alcance variado, ao investimento em saúde e bem-estar do idoso para além da lógica usual de assistência à doença. Seus méritos e limites devem ser apreciados no processo de desenvolvimento da promoção da saúde do idoso e das estratégias de avaliação de programas nessa área no contexto brasileiro.

Colaboradores

A Mônica trabalhou na pesquisa bibliográfica, na sistematização dos estudos de avaliação e na redação; H Zulmira, na concepção, na orientação da pesquisa bibliográfica e na revisão do texto; e V Victor, na orientação e revisão do texto.

Artigo apresentado em 26/4/2004

Aprovado em 4/6/2004

Versão final apresentada em 24/6/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2007
• Data do Fascículo
  Set 2004

Histórico

• Aceito
  24 Jun 2004
• Revisado
  04 Jun 2004
• Recebido
  26 Abr 2004