Aleitamento materno: avaliação da implantação do programa em unidades básicas de saúde do Recife, Pernambuco (2002)

Breast-feeding: assessment of the implementation of a program at basic healthcare units in Recife, Pernambuco State (2002)

ARTIGO ARTICLE

Aleitamento materno: avaliação da implantação do programa em unidades básicas de saúde do Recife, Pernambuco (2002)

Breast-feeding: assessment of the implementation of a program at basic healthcare units in Recife, Pernambuco State (2002)

Luciana Caroline Albuquerque Bezerra^I; Paulo Germano de Frias^II; Suely Arruda Vidal^II; Vilma Costa de Macedo^I; Lygia Carmen Vanderlei^II

^IDepartamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fiocruz. Av. Professor Moraes Rego, s/n, Cidade Universitária. 50.670-420 Recife PE. [e-mail]. gov.br

^IIInstituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP)

RESUMO

Este artigo analisa o grau de implantação da ação de Incentivo ao Aleitamento Materno nos ambulatórios públicos do Recife (PE), através da avaliação normativa, realizada em 84 equipes de saúde da família (ESF) e nos 42 Centros de Saúde (CS) em janeiro de 2002. Foi utilizado um instrumento contendo questões estruturadas referentes a normas e rotinas para a promoção do aleitamento. Quando comparadas aos CS, as ESF apresentaram melhor desempenho, encontrando-se a ação 'implantada' em 7,1% das ESF, porém em nenhum CS; e 'não implantada' em 1,2% ESF e 47,6% dos CS. Conclui-se que o grau de implantação é insatisfatório, demonstrando a dificuldade de se conseguir romper com as práticas clínico-individualistas e introjetar propostas universais e integrais de promoção à saúde.

Palavras-chave: Avaliação de programas, Aleitamento materno, Saúde da criança, Saúde da família

ABSTRACT

This paper analyses the implementation level of a breast-feeding incentive program at Government healthcare facilities in Recife, Pernambuco State, Brazil, through a normative assessment conducted through 84 Family Health Teams and at 42 Health Centers in January 2002. A tool containing structured questions was used, related to rules and routines for promoting breast-feeding. The Family Health Teams performed better, with the actions implemented in 7.1% of these Teams and at none of the Health Centers; they were rated as 'not implemented' for 1.2% of the Family Health Teams and 47.6% of the Health Centers. This leads to the conclusion that implementation levels are not satisfactory, reflecting difficulties in breaking away from clinical practice and individual habits in order to introduce universal and all-round health promotion measures.

Key words: Program assessment, Breastfeeding, Child health, Family health

Introdução

A crise global vivenciada pelos sistemas de saúde tem encontrado no cenário nacional uma necessidade de mudança no modelo assistencial. Na atenção primária, os centros de saúde tradicionais, que constituíam a rede básica de saúde, passam a ser vistos como acessórios e desqualificados¹, uma vez que retratam um modelo de atenção centrado na doença, com prioridade nas ações curativas marcadas por iniqüidades, acentuando a fragilidade dos serviços de saúde².

O novo modelo de atenção à saúde surge com a reestruturação dos serviços, tornando o Programa de Saúde da Família (PSF) a porta de entrada da assistência básica, embasado nos princípios da universalidade, eqüidade, integralidade, territorialização e adscrição da clientela; com atenção voltada para família compreendida a partir do seu meio físico e social^{3, 4}.

Entretanto, independente do modelo adotado, o atendimento à criança na atenção primária deve ser consoante com as ações de assistência integral, que têm como objetivo a promoção da saúde e a redução da morbimortalidade infantil. O Incentivo ao Aleitamento Materno (IAM) constitui uma das ações básicas que tem maior impacto na redução da mortalidade que segundo Jones et al.⁵ é capaz de prevenir 13% das mortes de crianças menores de cinco anos.

Apesar de todas as vantagens e atributos do aleitamento materno, as indústrias de leites artificiais, aliadas à necessidade da mulher moderna, têm promovido o "desmame comerciogênico", dificultando a adoção efetiva desta prática saudável para mães e bebês⁶.

A compreensão dos fatos e fenômenos que permeiam a amamentação ao seio, vendo-o pelos distintos prismas da ciência, da sociedade e da cultura, desperta o interesse dos profissionais envolvidos com a saúde infantil.

Pesquisadores em diferentes momentos revelam que a omissão da prática do aleitamento materno pode ocorrer sucessivamente: pelos empecilhos colocados pela mãe para amamentar seu filho^{7, 8}; pela falta de sensibilização e capacitação dos profissionais de saúde para orientar estas mães^{9, 10}; pelo envolvimento e publicidade exagerada das indústrias de leites artificiais^{3, 11}; pela expressiva entrada das mulheres no mercado de trabalho¹²; pela não implementação de políticas condizentes com a realidade e peculiaridade de cada localidade⁶.

Na medida em que o país e, em particular, a cidade do Recife passa por um processo de reorganização dos serviços de saúde no nível local, torna-se pertinente e indiscutível a necessidade de se monitorar os programas que vêm sendo implantados. A partir disto, viabiliza-se a tomada de decisões, possibilitando um tratamento diferenciado na solução dos problemas de saúde¹³.

Deste modo, a avaliação permite a análise da factibilidade de uma intervenção e seus resultados. Através de critérios pré-estabelecidos, torna-se possível julgar os efeitos de um programa e, conseqüentemente, ajudar na tomada de decisões a respeito da continuação, transformação ou interrupção de intervenções¹⁴.

Nesta perspectiva, este estudo pretende avaliar e julgar o grau da implantação da ação de Incentivo ao Aleitamento Materno na Atenção Primária, a partir de normas preexistentes.

Método

Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo de corte transversal, censitário, onde foram avaliadas 84 Equipes de Saúde da Família (ESF) e 42 Centros de Saúde (CS), existentes em janeiro de 2002 nos seis Distritos Sanitários da cidade do Recife, Pernambuco, conforme o Quadro 1.

Foi utilizado um instrumento padronizado e previamente validado para avaliação de ações de Saúde da Criança criado pelo Ministério da Saúde¹⁵, onde se confronta critérios e normas recomendadas com as atividades realizadas pelas equipes de saúde da família. Este contém questões referentes à "estrutura", no caso, existência de normas e material educativo, e outras, relativas ao "processo" de desenvolvimento da ação de IAM¹⁶. A escolha do instrumento esteve relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e a sua comparabilidade com dados obtidos de estudos similares.

Para o trabalho de campo, procedeu-se a capacitação e o treinamento específico dos entrevistadores para a aplicação do instrumento e consolidação das respostas. O período de coleta foi de janeiro a abril de 2002. O questionário foi respondido por médico(a) ou por enfermeiro(a) das equipes de Saúde da Família e dos Centros de Saúde.

Quando todas as questões foram respondidas afirmativamente, considerou-se a ação de Incentivo ao Aleitamento Materno "implantada"; quando houve concordância de 50% a 90% com as respostas preconizadas, "parcialmente implantada" e "não implantada" quando houve mais de 50% de respostas negativas.

O presente projeto foi aprovado na íntegra pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP.

Resultados

Das 84 ESF da cidade do Recife abordadas, apenas 6 (7,1%) estão com a ação de Incentivo ao Aleitamento Materno efetivamente implantada, enquanto que 78 (92,8%) estão com a ação parcialmente implantada. Nos Centros de Saúde, nenhum atingiu a condição implantada, e 22 das 42 unidades (52,4%) encontram-se parcialmente implantada (Gráfico 1).

Com relação às atividades, tanto nas Equipes de Saúde da Família como nos Centros de Saúde, a mais desenvolvida foi incentivo ao aleitamento materno a partir dos primeiros dias e orientação durante o pré-natal (100%). A que atingiu a menor proporção no PSF foi a existência de material educativo para o desmame (29,8%) e nos Centros de Saúde a menos realizada é a prática de atividades educativas (4,8%) (Tabela 1).

No Distrito Sanitário I, das ESF avaliadas, apenas 18,2% estão na condição implantada. As atividades menos realizadas foram entrosamento com entidades de apoio social e existência de material educativo para o desmame. A totalidade dos Centros de Saúde estava com a ação de IAM parcialmente implantada. Em nenhum deles foi constatado o desenvolvimento de práticas educativas sobre aleitamento materno, nem envolvimento multiprofissional (Tabelas 2 e 3).

O Distrito Sanitário II possui a maior proporção de ESF com a ação de IAM implantada (20%). A atividade menos praticada é o entrosamento com entidades de apoio social, seguida da ausência de materiais educativos para o desmame. Quanto aos Centros de Saúde, 33,3% deles estão com a ação não implantada. Entre as atividades mais omitidas na rotina dos profissionais, estão o entrosamento com entidades de apoio social e a realização de práticas educativas (Tabelas 2 e 3).

No Distrito Sanitário III, das 11 ESF avaliadas, apenas 9,1% estão com a ação de IAM implantada; todavia nenhuma delas encontra-se não implantada. A ausência de material educativo para o desmame e de práticas educativas contribui para a condição parcialmente implantada nas demais unidades. Com relação aos Centros de Saúde, 44,4% deles encontram-se com a ação de IAM não implantada. A maioria não desenvolve atividades como práticas educativas e envolvimento multiprofissional (Tabelas 2 e 3).

No Distrito Sanitário IV, a totalidade das ESF encontra-se com a ação de IAM parcialmente implantada. Isto é evidenciado pela falta de material de educativo para aleitamento materno e desmame, assim como pela ausência de atividade diferenciada para mulheres com problema de amamentação. Quanto aos Centros de Saúde, 60% encontram-se na condição não implantada. O universo destas unidades não possui material educativo para o aleitamento materno e desmame e não desenvolve práticas educativas (Tabelas 2 e 3).

O Distrito Sanitário V tem 100% das ESF com a ação de IAM parcialmente implantada. Constatou-se que a atividade menos realizada pelos profissionais é o entrosamento com entidades de apoio social. Com relação aos Centros de Saúde, 37,5% possuem a ação não implantada. O desenvolvimento de práticas educativas, o entrosamento com entidades de apoio social e o envolvimento multiprofissional estão ausentes na maioria das unidades (Tabelas 2 e 3).

No Distrito Sanitário VI, o universo das ESF está na categoria parcialmente implantada. Uma proporção de 50% das unidades não possui normas do Ministério da Saúde para a ação de IAM. Dos Centros de Saúde, 50% se encontram com a ação não implantada. O envolvimento multiprofissional e atividade diferenciada para mulheres com problema de amamentação não faziam parte da rotina da maioria dos profissionais (Tabelas 2 e 3 ).

Discussão

A prática do aleitamento materno é dotada de diversas nuances que oscilam entre dois pólos: o cultural e o biológico⁶. Apesar das evidências científicas favoráveis ao aleitamento materno e de todo processo de reconstrução da cultura da amamentação, desde a década de 70, com movimentos de proteção, promoção e apoio ao aleitamento¹⁷, a questão cultural se reveste de argumentos cada vez mais convincentes para explicar o desmame precoce, como o novo papel social da mulher com a sua inserção no mercado de trabalho, assumindo o ônus da tripla jornada: mãe, dona de casa e trabalhadora remunerada⁸.

De um lado, a questão biológica é inquestionável e todas as suas vantagens estão apoiadas cientificamente, destacando-se a de contribuir para um melhor desenvolvimento neuropsicomotor¹⁸; conter fatores antiinfecciosos evitando doenças da infância; prevenir as mães de outra gravidez e torná-la mais saudável; ser facilmente digerido e absorvido e facilitar o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho^{19, 20, 6}.

Por outro lado, artifícios e artefatos que "substituem" a mãe e garantem a sobrevivência dos bebês caracterizam as clássicas práticas assistenciais, que muitas vezes começam nas maternidades, quando da oferta intempestiva de soro glicosado e mamadeiras justificando a causa e não a conseqüência das dificuldades da amamentação¹⁷.

De acordo com Venâncio¹⁷, a fase que a mulher necessita de mais apoio à amamentação seria a compreendida pelas duas primeiras semanas após o parto, que a autora caracteriza como o período mais vulnerável, pois tanto pode frustrar as mães previamente decididas a amamentar, como pode incentivar mães receosas, caso a amamentação inicial seja prazerosa e eficiente. Nesta fase, profissionais de saúde habilitados desempenham um importante papel, uma vez que a manutenção do aleitamento materno exclusivo será fortemente influenciada pelas suas orientações²¹.

Um estudo sobre a prevalência do aleitamento materno realizado nas capitais do Brasil e no Distrito Federal (1999) aponta o Recife como uma das mais baixas prevalências da amamentação (não exclusiva) em menores de quatro meses (81,5%). Na faixa etária entre 9 meses e 1 ano, encontra-se na segunda pior posição, com apenas 29,8% dos bebês em aleitamento materno. Quando se observa a mediana da amamentação, o Recife apresenta a quarta menor duração (196,8 dias) e a segunda mais baixa do país com relação à amamentação exclusiva (6,8 dias). É também uma das capitais com maior prevalência do uso de chupetas (60,3%) e mamadeiras (72,2%) ²².

Outra pesquisa, realizada em 2000, sobre a situação do aleitamento materno em crianças atendidas em creches mantidas pela Secretaria da Assistência Social do município de São Paulo, também revelou um resultado crítico, uma vez que 50% das crianças já estavam desmamadas no quarto mês de vida²³.

Neste contexto, é marcante a vulnerabilidade operacional da ação de Incentivo ao Aleitamento Materno, seja nos Centros de Saúde, com modelo tradicional de assistência, seja nas Equipes de Saúde da Família, estratégia de mudança do modelo, que tem como uma das principais atribuições a promoção da saúde. Embora a maior proporção das ESF esteja com a ação parcialmente implantada, o que não é tão ruim, apenas em um percentual insatisfatório (10%) encontrou-se efetivamente implantada. Nos Centros de Saúde, quase metade encontra-se com a ação não implantada, um fato inconcebível, em se tratando de atividade básica de saúde.

Diante deste resultado, verifica-se que o quadro se deteriorou quando comparado à avaliação da implantação do Programa de Saúde Integral à Saúde da Criança, realizado em 1995 nas unidades de referência do Estado de Pernambuco. Naquele momento, a ação de Incentivo ao Aleitamento Materno era a que se apresentava na melhor situação, com 44,6% das unidades com a condição implantada²⁴. Nos serviços de saúde de referência de cada Distrito Sanitário do Recife, a situação também era melhor que a atual, no conjunto, 66,7% encontravam-se com a ação implantada²⁵.

A diferença detectada entre estes dois momentos pode ser explicada pelo fato do primeiro estudo ter sido realizado apenas nas unidades de maior porte e supostamente as que teriam melhor padrão de assistência.

A insuficiência de respostas positivas frente às necessidades fundamentais para o incentivo ao aleitamento materno e promoção da adequada orientação alimentar para o desmame pode estar relacionada ao gerenciamento das ações direcionadas ao campo da saúde materno-infantil, não obstante os problemas de recursos físicos e humanos, formação e supervisão na equipe de saúde, bem como a falta de cumprimento dos papéis inerentes a cada categoria, além da dificuldade na articulação intersetorial e multiprofissional.

De acordo com Venâncio¹⁷, o apoio à amamentação só será definido como prioridade quando os gestores investirem fortemente na formação de educadores e criarem estratégias para "organização da assistência, alocação de recursos e capacitação de recursos humanos". A OMS²⁶ coloca como fatores decisivos para o aumento das taxas de aleitamento materno o desenvolvimento de uma política e o treinamento dos recursos humanos, sendo de fundamental importância o aperfeiçoamento das práticas de saúde, para nortear a mulher no ciclo gravídico-puerperal.

Ainda quanto às práticas, as atividades educativas, em vários momentos e desenvolvidas sob diversas formas, mostraram-se efetivas em um estudo de revisão sistemática realizado por Oliveira et al.²⁷. No presente estudo, foi perguntado aos profissionais sobre a realização de atividades como orientação durante o pré-natal; incentivo ao aleitamento materno desde os primeiros dias e realização de orientação alimentar para o desmame e quase 100% respondeu positivamente a tais questões. Entretanto, não foi objetivo deste trabalho questionar as mães sobre estas orientações fornecidas. Em uma pesquisa desenvolvida nas creches de São Paulo sobre orientação para o aleitamento materno nas consultas regulares, apenas um terço das mães referiu ter recebido²³.

É preciso atentar para a promoção do aleitamento materno durante a gravidez. Sua importância é tamanha que caracteriza, inclusive, um dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno, base da Iniciativa Hospital Amigo da Criança e que, segundo a OMS²⁶, a orientação pré-natal deve informar sobre as vantagens da amamentação para motivar as mulheres, promover a autoconfiança e habilidade através do ensinamento das técnicas do aleitamento e realizar o exame das mamas e preparação dos mamilos.

Como apoio suplementar na orientação das mães e na realização de práticas educativas, os materiais educativos mostram grande efetividade, desde que reflitam e se adequem à realidade dos usuários. Porém, embora se reconheça a influência e a importância destes "recursos educativos" e a prioridade que se tem dado aos espaços coletivos em detrimento do modelo individualista tradicional, faz-se necessária uma reflexão por parte tanto dos profissionais de saúde, quanto dos produtores destes materiais, no que diz respeito à diversidade das experiências e o perfil da população a que se destinam²⁸.

No entanto, o que se nota na maioria das unidades é que não conseguiram romper com o modelo curativo, mesmo em se tratando das ESF, onde o foco é a promoção e prevenção da saúde. A ausência de materiais educativos para o aleitamento materno e desmame e de práticas educativas deixa este fato bem evidente.

Embora quase a totalidade das ESF tenham sido incisivas quando referiram um envolvimento multiprofissional, notou-se um processo de trabalho fragmentado e exclusivo de cada categoria tanto nestas quanto nos Centros de Saúde. Recentemente, foi realizado um estudo em Minas Gerais, que destaca a importância do trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional de aleitamento materno no tocante as taxas de amamentação, onde os autores concluem que o resultado é semelhante ao trabalho individual de um pediatra altamente motivado para o incentivo ao aleitamento, o que não é observado quando ele não está²⁹.

Estes achados reforçam a importância da atividade educativa de apoio à amamentação, na prática diária das unidades de saúde, como fundamental para a reversão do mau hábito do desmame precoce. Convém salientar que a equipe deve estar bem treinada e motivada para exercer este papel, assim como trabalhar, de fato, em conjunto, envolvendo todos os profissionais.

A constatação de que a educação em saúde é uma das atividades que menos tem recebido atenção dos profissionais deve-se em parte por sua formação acadêmica, onde se valoriza a arte de diagnosticar e tratar para os médicos e assistir ao doente para os enfermeiros, em detrimento da promoção/educação. Arruda, em 2001³⁰, realizou juntamente com outros autores uma análise crítica da formação acadêmica dos profissionais de saúde e, dentre seus relatos, afirma que quanto maior for o poder dos profissionais de "articular o conhecimento teórico e técnico da ciência médica aos aspectos afetivos, sociais, culturais e éticos da relação profissional/usuário, tão mais eficaz e consistente ele será".

A falta de entrosamento com entidades de apoio social com igrejas, creches e escolas encontrada no presente estudo pode ser uma das lacunas responsáveis pelo desmame precoce, pois favorece a introdução de mamadeiras, causado por falsos conceitos e crenças difundidas na comunidade. As alegações maternas mais freqüentes para o desmame, tais como "leite pouco, fraco, falta de experiência e intercorrências da mama puerperal" poderiam ser trabalhadas não só no âmbito dos grupos multidisciplinares dos serviços de saúde, como também em parceria com estes outros segmentos da sociedade, fornecendo o apoio necessário a essa mulher/mãe durante a lactância e completando assim os passos necessários para ter a ação completamente implantada⁸.

Outro fator facilitador à promoção do aleitamento nos estabelecimentos de saúde é existência de normas institucionais específicas e apropriadas que tem o intuito de manter o aperfeiçoamento contínuo das práticas profissionais. Estas devem conter todas as práticas referentes ao aleitamento materno resultantes do consenso entre experts e devem estar expostas para conhecimento da equipe de saúde e dos usuários²⁶. Podem estar escritas ou serem implícitas; entretanto, é importante que estejam escritas para esclarecimento e uniformização do discurso diante de conceitos divergentes e para mantê-las quando houver mudança na equipe de trabalho.

O manejo das normas de incentivo ao aleitamento materno e orientação alimentar para o desmame devem fazer parte da rotina dos serviços, podendo estar representadas por cartazes, quadros e livros³¹. A falta de conhecimento de grande parte dos profissionais sobre a existência destas normas provavelmente influenciou a baixa proporção de unidades com a ação implantada, na cidade do Recife.

Por fim, apesar das limitações deste estudo, tanto pelo fato das respostas não terem sido submetidas à checagem sistemática, quanto pela natureza apenas quantitativa da pesquisa, evidencia-se que o sucesso das atividades relacionadas à ação de incentivo ao aleitamento materno depende de uma série de fatores intimamente ligados e inseridos no contexto geral de uma política de saúde. Cabe às instâncias deliberadoras, aos gestores, aos profissionais de saúde e aos usuários a co-responsabilidade e o compromisso com a parte que lhes compete.

Conclusões

Neste trabalho, ao se avaliar o grau de implantação da ação de Incentivo ao Aleitamento Materno, procurou-se exatamente analisar as atividades realizadas pelos profissionais de saúde normatizadas pelo Ministério da Saúde e sua compatibilidade com a proposta do novo modelo. Ressalta-se ainda que, embora tenha uma metodologia com potencialidades reconhecidas para o que se propõe, tem limitações, pois abordou apenas a dimensão técnica da ação na atenção primária, deixando de enfocar outros aspectos relevantes para se fazer um juízo de valor mais aprofundado. Mesmo assim, identificou os pontos de fragilidade e obstáculos existentes na dimensão técnica da promoção e apoio à amamentação.

A ação de Incentivo ao Aleitamento Materno, apesar de fazer parte da política do Ministério da Saúde desde o início da década de 80¹², ainda não pode ser considerada implantada, uma vez que o conjunto dos profissionais que prestam assistência na grande maioria dos Centros de Saúde e das Equipes de Saúde da Família não realiza a totalidade das atividades, ficando evidenciada a baixa aderência às normas preconizadas.

Colaboradores

LCA Bezerra, PG Frias,SA Vidal, VC Macedo e LC Vanderlei participaram igualmente de todas as etapas da elaboração do artigo.

Artigo apresentado em 28/02/2005

Aprovado em 26/06/2006

Versão final apresentada em 11/10/2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  11 Out 2006
• Recebido
  28 Fev 2005