DEBATEDORES DISCUSSANTS
A história, a saúde pública e a cooperação técnica: antigos nexos e novos desafios do mundo globalizado
History, public health and technical cooperation: old nexuses and new challenges of the globalized world
Tânia Celeste Matos Nunes
Escola de Governo, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fiocruz. tcnunes@globo.com
Criativo, ilustrativo e instigante são as características que identifico nesse artigo produzido pelo grupo do Observatório História e Saúde, da Casa de Oswaldo Cruz, sobre "História, Saúde e seus trabalhadores: da agenda internacional às políticas brasileiras".
A divisão do texto em tópicos permite realizar um olhar transversal das etapas de construção de uma proposta que se inicia com os estudos da OMS sobre a formação e distribuição de médicos e enfermeiros, e chega aos dias atuais discutindo a matéria da solidariedade na saúde global.
Os debates reconstituídos pelos autores integram agendas nacionais e internacionais das áreas de formação e gestão do trabalho em saúde, enriquecidas pela feição da história, sem descuidar da visão ampla das agências multilaterais, ilustrada pela revisão documental.
O cuidadoso resgate efetuado pelos autores sobre a relação da história com a política e a saúde qualifica o olhar aos projetos, e ilumina o conjunto de iniciativas implementadas em fases anteriores, transmitindo um capital a ser analisado e problematizado, para embasar novos ciclos de criação e ação política. Nesse caso, é exemplar o pensamento de Charles Rosemberg apresentado pelo texto, quando considera que "a interação com a saúde pública pode impedir que historiadores produzam contextos despolitizados".
É nessa dimensão que encontro, na leitura do artigo, um campo fértil para analisar os contextos onde os fatos adquiriram significado, lançando mão da história para recuperar conexões e reinterpretar projetos nacionais de relevância para o setor, na área em questão.
Recorro à pergunta formulada pelos autores: "como a agenda internacional se relaciona com as agendas regionais e as políticas nacionais brasileiras?" E entendo que essa questão tem a marca da complexidade que acompanha as análises dos autores durante todo o percurso. Procuro um caminho para recuperar o papel desempenhado pelas agências multilaterais na construção e disseminação de discursos em toda a América Latina, em um momento em que as ditaduras proliferavam em toda a região. Relembro, a partir da literatura existente e instigada pela leitura do texto, como a interação entre as agências e os países foi capaz de influenciar novas propostas, impulsionando discussões e projetos sobre currículos, carreiras profissionais, relação ensino x serviço, formulação de políticas x organização de serviços e sistemas, inclusive aqueles dedicados à gestão do trabalho e da educação na saúde. E, ainda, como esses debates no Brasil se articularam a um movimento de caráter político que se solidificou com a vitalidade do CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em Saúde - e da ABRASCO- Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, e em torno desse movimento teceu estratégias de formação de quadros técnicos e políticos que passaram a atuar de forma engajada nos diferentes projetos, nos espaços de vocalização das academias e dos serviços, problematizando novos objetos e tecendo novas teias.
Os frutos desses movimentos contra-hegemônicos à ordem política existente à época podem ser analisados em múltiplas dimensões, e a leitura desse artigo favorece um mergulho no "túnel do tempo", resgatando projetos conectados ao longo do período abordado pelos autores e permitindo compreender à luz dos elementos históricos por que a cooperação na área de trabalho e educação na saúde tomou um caminho singular no Brasil. A postura de incorporação do componente crítico e de busca da renovação, instaurada desde a década de 1970, favoreceu a reinvenção de ciclos que se organizam até os dias atuais, sendo a cooperação recente do Brasil com países africanos e latino-americanos a mais nova iniciativa no tema do trabalho e educação, também mediada por essas agências.
Percorrendo o caminho histórico, encontrei-me com o PPREPS - Programa Estratégico de Preparação de Pessoal de Saúde, que, no cenário brasileiro, parece ter se constituído como um radar que foi posicionado de forma estratégica entre um contexto internacional rico de iniciativas que vinham sendo revistas desde a década de 1950 e um movimento nacional que se reproduzia como "ondas" pela saúde com "democracia", constituindo-se como interlocutor de parte de um novo projeto de sistema de saúde que veio a se conformar nas décadas de 1980 e 1990.
Esse é o foco maior do meu comentário: a importância quase silenciosa do PPREPS, que associado com o PIASS Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento, teve uma gestão de aplicação da matriz de planejamento, que aproximava as matérias da formação da formulação de políticas.
A ação associada entre os dois programas produziu uma sinergia importante em torno dos temas candentes da agenda mencionada pelos autores nesse artigo, problematizando temas da formação e distribuição de médicos e enfermeiros, formação de pessoal técnico, formação de gestores, incorporação das faces políticas e econômicas ao planejamento de saúde, integração docente assistencial, dentre outros, mencionadas na agenda internacional nas duas décadas anteriores.
O PPREPS organizou, em três grandes eixos, questões candentes a serem absorvidas por um novo sistema de saúde que viria a nascer posteriormente: planejamento, que tomou como referência principal o tema da descentralização, estimulando a autonomia dos níveis mais periféricos em relação ao central; formação de pessoal de nível superior, médio e elementar, tendo a integração docente assistencial como estratégia fundamental; e apoio às instâncias locais de gestão do trabalho e da educação na saúde (estaduais), com estímulo à produção de inovações na formação e na gestão de pessoal.
O processo de gestão do PPREPS foi peculiar para os padrões da época e toda a sua trajetória abriga aspectos pioneiros, bastante ilustrados nesse texto e no livro Recursos críticos, da Editora Fiocruz1. As duas leituras refletem a imagem de um enclave no modus operandi da cooperação técnica nacional e internacional da saúde, com a incorporação de inovações que mencionamos a seguir: o formato das negociações da OPAS com a Fiocruz-Ensp, a escolha do coordenador, a incorporação de consultores nacionais, o estímulo às inovações no campo educacional, notadamente na formação de nível médio, em relação aos limites colocados pelos processos educativos adotados pelos Programas Verticais do Ministério da Saúde, dentre outros.
O perfil do coordenador teve papel definitivo na forma como o projeto se impôs, adotando metodologias de facilitação das negociações, estimulando o nível local e avançando na construção de um planejamento integrado às questões sociais e econômicas do país. As experiências anteriores de Carlyle Guerra de Macedo na SUDENE (Brasil) e no ILPES (Chile), aliadas a atributos pessoais que pautaram a sua carreira de construtor e negociador em situações complexas, facilitaram a penetração do PPREPS no interior do aparelho de Estado, construindo elos de ligação típicos de um embrião de rede para dentro do aparelho estatal e da OPAS (Washington), e, para fora, as conexões se estabeleciam com os quadros engajados no movimento sanitário, também envolvidos com as matérias técnico-políticas de desdobramento do projeto.
A absorção de consultores nacionais pelo PPREPS se fez com o reconhecimento da existência de uma inteligência nacional, inovando, mais uma vez, em relação ao formato adotado pela OPAS, modelo que foi posteriormente expandido para outros países. A formação do grupo técnico não se apresenta apenas pela leitura de uma mescla de nacionalidades, mas reflete um ponto de inflexão importante na forma de realizar cooperação técnica em países como o Brasil dos anos 70, onde o desenvolvimento técnico e político se fazia de modo muito efervescente, em um contexto de muita contestação de modelos pré-estabelecidos. Os consultores foram absorvidos como companheiros, pelos parceiros (secretarias estaduais e universidades); como aliados de propostas progressistas e modernizantes, o que tornou possível o desenvolvimento de estratégias de atuação em rede, onde os sujeitos locais tinham voz e participação e rompiam com o verticalismo típico das cooperações de caráter assistencialista, ainda vigentes no Ministério da Saúde e nas agências internacionais à época.
Nos anos de 1980, a OPAS institucionalizou a mudança metodológica de assistência técnica para cooperação técnica, expandindo essa orientação para todo o continente, na gestão do ex-coordenador do PPREPS como diretor geral da OPAS, além de parte da equipe do projeto brasileiro incorporada à equipe daquela organização em Washington.
Na formação de pessoal de nível técnico médio, a matriz elaborada pelo PPREPS produziu o Projeto Larga Escala, com a marca de Isabel dos Santos, enfermeira oriunda da Universidade Federal de Pernambuco, e que, com sua experiência de trabalho na cooperação, pretendia aliar os ensinamentos técnicos ao desenvolvimento da capacidade de pensar e agir desses profissionais e dos seus docentes (enfermeiros), agregando de forma intransigente a relação da formação com o trabalho, e a titulação como inegociável. Tratava-se de formar trabalhadores cidadãos, e não integrantes de carreiras adaptadas a planos de cargos que não nominavam profissionalmente os auxiliares e técnicos. A proposta ganhou o país através da cooperação, angariou o apoio do Ministério da Saúde, construindo um modelo posteriormente adotado pelo PROFAE Programa de Profissionalização dos Auxiliares de Enfermagem do Ministério da Saúde, que na década de 1990 formou 207.844 auxiliares e 80.124 técnicos de enfermagem, oriundos de 5.077 municípios brasileiros. Sua atuação contemplou também a criação da Rede de Escolas Técnicas do SUS, a formação de 482 tutores e 13.161 enfermeiros especialistas em educação profissional na saúde, distribuídos em todo o país2.
Os estímulos à integração entre serviços e universidades empreendidos pelo PPREPS não tiveram os resultados esperados em seu projeto original de IDA, segundo os autores, mas permitiu a absorção de suas idéias, pelos centros escolares e órgãos governamentais brasileiros. Os ciclos de construção do SUS que se constituíram após o PPREPS deram destaque à noção de integração entre as academias e os serviços, ampliando com as representações do controle social e consolidando uma cultura de parceria entre esses segmentos, permeada pela circulação de idéias em projetos que podem estar referidos a reformas curriculares, formação de docentes, espaços de aprendizagem na formação, educação permanente em saúde, diretrizes curriculares, negociação coletiva pelas mesas de negociação, políticas de trabalho e emprego vinculadas à desprecarização, entre outros.
A longa trajetória da cooperação reconstituída em pequenos fragmentos no nosso "túnel do tempo" impõe retomar a pergunta-guia feita pelos autores do artigo em questão, com um complemento: como a agenda internacional se relaciona com as políticas nacionais e como se dá essa interação no mundo globalizado?
A oportunidade de dialogar com esse artigo, reconstituindo os nexos entre a história da cooperação e a área de gestão do trabalho e educação na saúde, foi muito gratificante. A opção por mergulhar no PPREPS, como um radar que se colocou em um momento estratégico, permitiu visualizar a sua importância e perceber a diferença entre aquele período e a complexidade que compõe esse ambiente nos dias atuais, do ponto de vista técnico, político, intelectual e institucional. A reflexão sobre as prováveis interações no mundo globalizado a partir da realidade brasileira é uma tarefa difícil, mas há projetos concretos em andamento, onde a síntese dessas idéias permanece e se recria, com novas metodologias, novas tecnologias, e a intermediação de instituições nacionais de pesquisa ou universitárias, com foco em países da América Latina e África Portuguesa. As políticas que permeiam esses projetos se amparam na idéia de solidariedade na saúde global. As avaliações futuras terão na história um grande aliado para explicar os movimentos da saúde pública contemporânea, para mais uma vez "compreender o presente, indicar sentidos, supor direções e revelar possibilidades sobre os caminhos da política".
- 1. Pires-Alves FA, Paiva CHA. Recursos críticos: história da cooperação técnica Opas-Brasil em recursos humanos para a saúde Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006.
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2Brasil. Ministério da Saúde. Profae – Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
07 Jan 2009 -
Data do Fascículo
Jun 2008
