Violência e transtorno de estresse pós-traumático na infância

Violence and post-traumatic stress disorder in childhood

ARTIGO ARTICLE

Violência e transtorno de estresse pós-traumático na infância

Violence and post-traumatic stress disorder in childhood

Liana Furtado Ximenes^I; Raquel de Vasconcelos Carvalhães de Oliveira^II; Simone Gonçalves de Assis^I

^ICentro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4036/700, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro RJ. [e-mail]

^IIInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz

RESUMO

O artigo apresenta a prevalência dos sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em crianças escolares (6-13 anos) do município de São Gonçalo, Rio de Janeiro. Investiga também a associação entre TEPT, violência e outros eventos de vida adversos. O processo de amostragem utilizado foi por conglomerados em três estágios de seleção. Quinhentos pais dos estudantes foram entrevistados sobre o comportamento de seus filhos. Para avaliar os sintomas de TEPT, foi utilizado a Child Behavior Checklist -Posttraumatic Stress Disorder Scale (CBCL). Também foi aplicada a Escala Tática de Conflitos (CTS), que avalia violência familiar, e outros instrumentos que investigam o perfil socioeconômico da criança, a relação familiar, as características da criança e outros eventos de vida difíceis. Foi construído um modelo hierárquico de variáveis associadas ao TEPT, a partir do critério de 5% de significância. A prevalência dos sintomas de TEPT foi 6,5%. A análise estatística multivariada sugeriu um modelo explicativo de TEPT caracterizado por dezoito variáveis, como algumas características da criança, específicos eventos de vida adversos, violência familiar e outros fatores familiares. Os resultados revelam a necessidade de se trabalhar com a criança em momentos de sua vida especialmente difíceis, com a intenção de prevenir ou minimizar o seu impacto no funcionamento mental e social.

Palavras-chave: TEPT, Violência, Criança, Eventos de vida adversos

ABSTRACT

This study presents the prevalence of symptoms of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in 500 schoolchildren (6-13 years old) in São Gonçalo, Rio de Janeiro. It also investigates the association between PTSD, violence and other adverse events in the lives of these children. The multi-stage cluster sampling strategy involved three selection stages. Parents were interviewed about their children's behavior. The instrument used to screen symptoms of PTSD was the Child Behavior Checklist-Posttraumatic Stress Disorder Scale (CBCL-PTSD). Conflict Tactics Scales (CTS) were applied to evaluate family violence and other scales to investigate the socioeconomic profile, familiar relationship, characteristics and adverse events in the lives of the children. Multivariate analysis was performed using a hierarchical model with a significance level of 5%. The prevalence of clinical symptoms of PTSD was of 6.5%. The multivariate analysis suggested an explanation model of PTSD characterized by 18 variables, such as the child's characteristics; specific life events; family violence; and other family factors. The results reveal that it is necessary to work with the child in particularly difficult moments of his/her life in order to prevent or minimize the impact of adverse events on their mental and social functioning.

Key words: PTSD, Violence, Children, Life events

Introdução

Violências e acidentes atingem crianças e adolescentes brasileiros cotidianamente, constituindo-se causas principais de morte deste período do desenvolvimento humano. Nas grandes cidades do país, sete em cada dez mortes de crianças e adolescentes, de 5 a 19 anos, são devidas às causas externas¹. Podem desencadear ou potencializar problemas de saúde mental em crianças, prejudicando o desenvolvimento infantil. Estudos internacionais mostram que crianças vítimas de abuso físico freqüentemente sofrem com problemas de comportamento e sintomas psiquiátricos^2,3.

No Brasil, poucos estudos têm sido realizados sobre a associação entre violência e problemas de comportamento na infância. Assis e colaboradores⁴, em estudo desenvolvido em São Gonçalo, Rio de Janeiro, sobre problemas de comportamento e violência familiar, observaram associação entre vitimização por violência e ocorrência de problemas de saúde mental em escolares.

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um dos problemas de saúde mental mais associado à vitimização por violência. Atinge crianças, adolescentes e adultos após experiência pessoal, testemunho ou conhecimento de eventos que põem em risco à vida ou integridade física, própria ou de outros⁵.

A Associação de Psiquiatria Americana (APA) caracteriza TEPT pelo surgimento de sintomas após a exposição a um evento traumático que cause medo intenso, impotência ou terror, envolvendo morte, ferimentos, agressões reais; ou ameaças à integridade física da pessoa ou de outros. O estressor é considerado como ameaçador à vida. Três grandes grupos de sintomas são apontados: (1) revivência do evento traumático (lembranças aflitivas, intrusivas e recorrentes do evento; sonhos com o evento, episódios de flashback em que a pessoa age ou sente como se o episódio estivesse ocorrendo novamente, entre outros sintomas); (2) esquiva persistente de estímulos associados ao evento (esforços para evitar pensamentos, sentimentos e conversas associadas ao evento; esforços no sentido de evitar locais, pessoas, ações e tudo que lembre o evento, sensação de afastamento em relação a outras pessoas; entre outros sintomas); e (3) excitabilidade aumentada (hipervigilância; dificuldade de manter o sono; surtos de raiva e irritabilidade; dificuldades de manter a concentração). Para caracterizar TEPT, os sintomas devem causar sofrimento e prejuízo significativo em áreas importantes da vida e estar ocorrendo há mais de um mês⁵.

Além destes sintomas, a APA⁵ ressalta algumas outras manifestações deste transtorno na infância. A resposta das crianças ao evento traumático de medo intenso e horror pode se expressar através de comportamento desorganizado ou agitado. Podem reviver o evento através de sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável, como, por exemplo, sonhos com monstros e de salvamentos de si próprio ou de outros. O sentimento de futuro abreviado pode se expressar na idéia que a própria criança tem de que ela não chegará à idade adulta. O trauma pode ser revivido através da re-encenação do evento traumático. As crianças também podem exibir outros sintomas físicos, como dores estomacais e de cabeça. Apesar das observações para o TEPT infantil, vários estudos vêm questionando a adequação dos critérios do DSM-IV-TR⁵ para crianças^6,7.

Os estudos internacionais apontam para estimativas de incidência de TEPT variadas para a fase adulta após eventos ameaçadores, com proporções de 26% até 90%, sendo mais incidente em pessoas do sexo feminino. A prevalência ao longo da vida deste transtorno é de 10%, estimativa definida a partir de dados de adolescentes e adultos^8,9. Pesquisas que investigam sintomas moderados e leves de TEPT em crianças e adolescentes obtêm percentuais entre 30% a 50%. Quando se aplicam os critérios completos da DSM-IV-TR⁵ para a mesma população, estes percentuais declinam para 5% a 10%⁹. Há, no Brasil, ainda uma escassez de estudos de base populacional sobre TEPT e violência em crianças.

No âmbito da família (especialmente quando se trata de crianças e adolescentes), agressões físicas graves, abuso sexual, tortura, ameaças à vida da pessoa ou de alguém próximo podem ser considerados como eventos ameaçadores, desencadeando o quadro de TEPT. Na esfera da comunidade, presenciar ou vivenciar violências e acidentes também pode desencadear o transtorno. Muitas crianças sobrevivem aos traumas, integrando-os em suas experiências e se desenvolvendo normalmente¹⁰; outras desencadeiam sintomatologia de TEPT, prejudicando a vida pessoal e o desempenho escolar¹¹.

O objetivo deste trabalho é estimar a magnitude dos sintomas de TEPT em crianças, bem como construir um modelo explicativo para o TEPT na infância.

Métodos

O presente trabalho é decorrente de um estudo seccional sobre problemas de comportamento e violência realizado em 2005, correspondente à primeira etapa de acompanhamento de uma coorte de crianças escolares de um município do Rio de Janeiro⁴.

Definição da amostra

O plano amostral baseia-se em um cadastro de escolas, turmas e número médio de alunos por turma, fornecido pela Secretaria de Educação do Município de São Gonçalo, Rio de Janeiro, referente ao ano de 2005 (universo de 6.589 alunos em 236 turmas de 1ª série). O desenho amostral empregado foi do tipo conglomerado em três estágios de seleção (escolas, turmas de 1ª série e alunos).

A seleção aleatória foi proporcional ao tamanho (PPT), considerando-se o número de alunos de cada escola como variável auxiliar a seleção das unidades. Foram selecionadas 25 escolas de um total de 54 existentes. Utilizou-se amostra aleatória simples de duas turmas no âmbito de cada escola. Procedeu-se, então, um sorteio aleatório de dez alunos para cada uma destas turmas, totalizando quinhentos alunos amostrados. Como apenas era conhecido, por escola, o número total de alunos e de turmas de primeira série, realizou-se um sorteio através desta média. Fixou-se a amostra em quinhentos alunos, proporção de ocorrência de problemas de comportamento de 50% e erro relativo de 5%, com nível de confiança de 98%. Em função da ausência de listas nominais dos alunos por turma, considerou-se a ordenação segundo a lista de freqüência.

Como critério de exclusão da pesquisa, adotou-se a ausência dos responsáveis à entrevista após três tentativas de agendamento. Foram efetuadas substituições para a próxima criança sorteada na lista de chamada devido, especialmente, ao fato dessas listas conterem muitos erros, não havendo aluno no número sorteado. Agregando estes dois aspectos, um total de 35% dos alunos da amostra original foram substituídos.

Estão excluídas da análise deste artigo: quinze crianças que não realizaram o teste WISC III (Escala de Inteligência Wechsler para Crianças) em sua versão reduzida e vinte crianças com nível de inteligência intelectualmente deficiente, por ser difícil avaliar problemas emocionais e comportamentais em crianças com nível de inteligência tão comprometido. Os dados utilizados na modelagem referem-se a 287 crianças, pois além dessas perdas mencionadas, foram excluídas do artigo as crianças com dados faltantes (missings) em alguma das variáveis estudadas na análise.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz e os pais/responsáveis e a direção das escolas assinaram termos de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos utilizados

Um questionário multidimensional foi respondido pelas responsáveis (especialmente mães), com itens de diversos instrumentos, apontados a seguir:

- Perfil da criança e da família: sexo, raça/cor de pele (informada pelo entrevistado, com as opções de resposta branca, negra, parda, amarela/indígena);

- Estrato social¹²: aferido através do Critério Brasil (classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP), estima a capacidade de consumo, a partir de indicadores como televisão a cores, banheiro, automóvel. Tem alta correlação com a renda familiar. Nesta pesquisa, definiram-se dois estratos: alto/médio padrão socioeconômico (A+B) e popular (C+D+E).

- Escala Tática de Conflitos – CTS¹³: adaptada por Hasselman e Reichenheim¹⁴, afere diversos tipos de conflitos/violência: argumentação, violência física menor, violência física severa, agressão verbal e violência muito severa. A escala foi aplicada na íntegra, embora neste artigo sejam apresentadas apenas duas sub-escalas de violência dos pais/responsáveis contra a criança: agressão verbal (exemplo: destruir, bater ou chutar objetos) e violência severa (exemplo: espancar). Também foi investigada a violência entre os pais/responsáveis através destas mesmas sub-escalas. Tem como opções de resposta: nunca, algumas e muitas vezes. Uma resposta positiva configura a presença de cada forma de violência investigada. O estudo original apresentou adequados índices de confiabilidade para esta escala⁴.

- Violência na escola e comunidade: indicadores empregados pelo Instituto Latino-Americano das Nações Unidas para a Prevenção do Delito e Tratamento do Delinqüente (ILANUD/ONU)¹⁵ composto por oito itens, que avaliam se a criança já sofreu violência nesses espaços sociais através de humilhação, ameaça, agressão, se já teve danificado alguma coisa sua, se já conviveu com pessoas que carregam armas brancas ou de fogo, se já foi furtada e/ou roubada. Pelo menos um item positivo na escola ou comunidade caracteriza a presença de violência.

- Escala de inteligência Wechsler para crianças (WISC-III): é subdividida em duas escalas - QI verbal que enfatiza a inteligência auditiva e oral e QI de execução, voltado para a habilidade visual e motora¹⁶. Foi aplicada a versão reduzida, composta pelos sub-testes vocabulário (QI verbal) e cubos (QI de execução). O WISC completo foi aplicado em uma sub-amostra de 26 crianças. Constatou-se coeficiente de correlação de Pearson entre a versão completa e a reduzida de 0,85 QI total; 0,88 QI verbal; e 0,83 QI de execução (todos significativos p<0,001).

- Funcionamento geral da família: aferido por doze perguntas, a exemplo de: é difícil planejar atividades familiares porque se desentendem; em tempos de crise, podem buscar ajuda uns nos outros; não conversam sobre a tristeza que sentem. As opções de respostas variam de concordo totalmente a discordo totalmente¹⁷. O precário funcionamento familiar foi definido pelas crianças cujos resultados estavam na faixa de um desvio padrão abaixo da média.

- Envolvimento parental: composto por seis itens que aferem a freqüência (sempre, muitas vezes, poucas vezes e nunca) com que os responsáveis elogiam, conversam ou brincam, dão atenção e riem com as crianças. Maiores escores significam a existência de envolvimento do responsável com a criança¹⁸. O precário envolvimento parental foi definido pelas crianças cujos resultados estavam na faixa de um desvio padrão abaixo da média.

Tanto a escala de envolvimento quanto de funcionamento parental foram adaptadas transculturalmente, quando foram verificados adequados resultados psicométricos⁴.

- Relacionamento familiar: indagado pela questão "no último ano, como é o relacionamento da criança com cada membro familiar - pai, mãe e irmãos".

- Relacionamento com amigos e professores: idem à pergunta realizada para a família. As opções de resposta para esses itens de relacionamento são: bom, regular e ruim.

- Uso de drogas pelo pai/mãe no último ano: categorizado como ausência ou presença de pelo menos um dos seguintes comportamentos: consumo de bebida alcoólica até se embriagar ou sentir-se bêbado (ficar de "porre"); usar maconha; cocaína, "crack", ou pasta de coca.

- TEPT/Child Behavior Checklist (CBCL): aferido por vinte itens que compõem a CBCL (Tabela 1), de um total de 116 (aplicados às pais/responsáveis), definidos por Wolfe et al.¹⁹ e utilizada em estudos internacionais^20-22. São itens que não necessariamente fazem parte do diagnóstico clínico de TEPT, porém, habitualmente, costumam ocorrer em conjunto com os sintomas de TEPT em crianças. Destina-se à faixa etária de 6 a 18 anos²³. Tem como opções de resposta: falso; pouco verdadeiro; muito verdadeiro, com escores variando de 0 a 2. A escala bruta é composta pela soma dos escores dos vinte itens, sendo então padronizada através do escore T para a definição de crianças não clínicas, limítrofes e clínicas. O objetivo do uso do escore T é padronizar o escore bruto, a fim de facilitar a comparação com outras populações e definir os pontos de corte, já que este varia em função da média e desvio-padrão da população. O ponto de corte (escore T>65= limítrofe ou clínico) utilizado se baseia em dados internacionais, já que ainda não há padronização do escore para a população brasileira. A versão utilizada foi adaptada por Bordin et al.²⁴

Confiabilidade e validade da TEPT/CBCL

A confiabilidade e validade da escala TEPT-CBCL na amostra completa de quinhentas crianças mostrou os seguintes resultados: a) confiabilidade: alfa de Cronbach (0,77); b) validade de constructo: correlação significativa (p-valor<0,05) com: violência severa cometida pelo pai (0,089) e pela mãe (0,193), violência na escola (0,279), mais precário funcionamento geral da família (0,287) e pior relacionamento da criança com pai (0,253), mãe (0,238) e irmãos (0,249)²⁵.

Para aferir a validade de critério, realizou-se um estudo com uma amostra de 42 crianças de São Gonçalo que fazem parte do estudo, através da aplicação por psiquiatra clínico da versão brasileira da escala Kids-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children: Present and Lifetime Version (KSADS-PL)²⁶, que avalia a existência de transtornos psiquiátricos em crianças. Encontrou-se sensibilidade baixa (40%) entre a escala TEPT-CBCL e K-SADS-PL e especificidade de 73%.

A escala TEPT-CBCL mostrou capacidade de discriminar pessoas segundo os resultados da K-SADS-PL²⁶ (p-valor=0,006): a) o escore médio da escala TEPT/CBCL dentre as crianças aferidas como clínicas/limítrofes pela K-SADS-PL é de 13,4 (desvio-padrão de 2,8); b) o escore médio obtido na TEPT-CBCL dentre as crianças sem TEPT pela K-SADS-PL é 11,8 (DP 4,6).

Todavia, as crianças positivas para TEPT/CBCL estão correlacionadas às demais sub-escalas da CBCL (ansiedade/depressão, comportamento agressivo, problemas na atenção), aproximando-se do relato de Ruggiero e McLeer²⁰, que relativizam a validade da escala TEPT/CBCL pela sua capacidade de detectar sintomas presentes em vários transtornos emocionais e não apenas TEPT. Por outro lado, estes autores constaram escores correlacionados significativamente com o número de sintomas endossados pela escala K-SADS-PL.

Análise dos dados

A análise dos resultados foi realizada através da descrição da freqüência absoluta e relativa, e do cruzamento de variáveis. Foram obtidas medidas de prevalência, com destaque para a associação entre violência e sintomas de TEPT. Foram calculados intervalos de confiança a 95% através do software R 2.6.2, com o package epicalc.

Na verificação de associação entre as variáveis e o desfecho (problemas de comportamento), foi empregado o teste de independência qui-quadrado de Pearson. No caso de tabelas formadas pelo cruzamento de duas linhas e duas colunas, devido ao número de graus de liberdade (gl=1), foi empregado um teste alternativo denominado exato de Fisher. Devido à natureza não-paramétrica do teste, este teste também foi empregado em tabelas com baixas contagens (freqüência menor do que 5).

A fim de descrever que fatores de risco/proteção estariam associados ao TEPT, realizou-se modelagem multivariada, através de um modelo logístico binário, no software SAS-8.0. A abordagem da modelagem é hierárquica, através da inserção das 36 variáveis escolhidas para o modelo pela relevância teórica²⁷. A estatística do teste de Wald tipo III (nível de significância de 5%) foi o critério definido para a seleção das variáveis no modelo. Na Tabela 2, são apresentadas as variáveis que entraram no modelo, seguindo quatro níveis de hierarquia (criança, eventos adversos, adversidades na família, fatores relacionados à família), com a finalidade de diminuir a multicolinearidade entre as variáveis, como abordado por Victora et al.²⁷. Na modelagem, os sinais de TEPT analisados agregam crianças clínicas e limítrofes. O desfecho foi avaliado através de uma variável dicotômica, atribuindo escore 1 quando a criança é classificada como clínica/limítrofe na escala TEPT-CBCL e zero, em caso contrário.

Das 36 variáveis testadas inicialmente, 29 foram introduzidas, seqüencialmente, no modelo, segundo o seu bloco de pertencimento. A seguir, foram testados quatro modelos antes da consolidação do modelo mais parcimonioso, composto por dezenove variáveis, agrupadas segundo o nível de pertencimento. O teste de Hosmer e Lemeshow foi realizado no modelo final, não encontrando perda da qualidade de ajuste (p >0.05). Os resultados foram expressos através das odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança.

Outra abordagem empregada na redução dos efeitos de confundimento foi de um modelo composto por menos variáveis do que o realizado. Para isso, se utilizaram os resultados da modelagem univariada. Testou-se o modelo logístico de forma hierárquica, desta vez incluindo somente as variáveis significativas nos modelos univariados ou no modelo multivariado de dezenove variáveis.

Resultados

A amostra foi bem distribuída quanto ao sexo, havendo uma discreta preponderância de meninas (51,6%). Os estratos socioeconômicos mais pobres (C-D-E) foram predominantes (94,6% das crianças) e crianças com cor de pele parda tiveram maior freqüência (54,9% das crianças), seguida pela cor de pele branca (33,3%).

As crianças que apresentaram sintomas compatíveis com TEPT representaram 10,8% do total de crianças, sendo que 6,5% apresentaram sintomas do transtorno em nível clínico.

Na Tabela 1, encontram-se os itens que compõem a TEPT-CBCL, a prevalência e os respectivos intervalos de confiança (IC). Dentre os resultados, destacam-se prevalências altas de sintomas de ansiedade como: "é nervoso ou tenso" (58,7%); "é medroso ou ansioso demais" (60,7%) e "tem pesadelos" (29,9%). Os itens "é mal humorado, irrita-se com facilidade" (43,0%) e "tem mudanças repentinas de humor ou de sentimentos" (31,9%) estão relacionados com o grupo de sintomas de excitabilidade aumentada.

Na Tabela 2, são apresentadas as variáveis que foram testadas no processo de modelagem e suas respectivas prevalências classificadas de acordo com a presença (limítrofe/clínica) ou ausência de TEPT. Os resultados de perfil sociodemográfico (raça, cor da pele, classe social) não apresentaram associação estatística significativa com a sintomatologia.

Dentre as variáveis que apresentaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos de crianças classificadas com e sem sintomas (p<0,05 – teste exato de Fisher/ teste qui-quadrado) estão: alguém ter tirado à força dinheiro ou alguma outra coisa da criança na escola e na comunidade; receber notícia muito ruim e inesperada de morte ou de doença grave de alguém querido; agressão verbal e violência severa da mãe sobre a criança; agressão/violência entre os irmãos; ficar muito doente e receber cuidados médicos; situação de risco à vida de criança ou familiar; funcionamento e relacionamento familiar; e as mães relatarem apoio de pessoas.

Na Tabela 3, podem ser observadas as razões de chance brutas e ajustadas no modelo logístico empregado. Muitas variáveis são explicativas de sintomas de TEPT nas crianças estudadas.

Na Tabela 3, vê-se que, no modelo ajustado, ser uma criança de cor de pele negra aumenta em 4,79 vezes as chances de apresentação de sintomas de TEPT, comparadas às crianças brancas.

No que se refere ao QI de execução, viu-se que crianças com escores mais baixos têm menores chances de apresentar sinais de TEPT comparadas àquelas com níveis médio superior ou superior, tanto nos dados brutos quanto nos ajustados.

Na dimensão de eventos adversos, nota-se que as crianças que passam por vários eventos traumáticos apresentam mais elevadas chances de sinalizarem os sintomas de TEPT, estando os maiores valores entre aquelas crianças que sofreram roubo na comunidade (57,54 vezes), seguidas por sofrer roubo na escola (3,13 vezes), viver em situação de risco na vizinhança (2,92) e ser testemunha de roubo ou ferimentos por armas de fogo (1,94). Todos estes eventos estão associados ao maior aparecimento de sintomatologia, quando comparados a crianças que nunca passaram por tais situações.

Na dimensão de adversidades ocorridas na família, todos os eventos têm altas chances de predizer sintomas de TEPT. O evento com maior capacidade preditora é a violência severa da mãe (dezessete vezes mais chances do que aquela que não vivencia essa modalidade de violência). Logo em seguida, a presença de agressão verbal da mãe sobre o filho (5,07 vezes) e a violência severa do pai sobre a mãe (2,50 vezes).

Outros tipos de eventos na família que mostraram aumentar a chance de sintomas de TEPT são: recebimento da notícia da morte de alguém querido (2,44 vezes), violência entre irmãos (1,98 vezes), uso de drogas por um ou ambos os pais (1,91 mais chances) e violência severa do pai (1,47).

A violência severa da mãe sobre o pai mostra resultado oposto, quando se analisam os dados ajustados por todas as variáveis. Na presença dessa forma de violência, há menos crianças com sintomas de TEPT (OR 0,49); dentre as que presenciam a violência do pai sobre a mãe, nota-se mais sintomas de TEPT (OR 2,50).

Por último, na dimensão dos fatores relacionados à família, destaca-se a estrutura familiar com a presença de apenas um dos pais como maior chance de sintomas de TEPT, quando comparados aos que vivem com ambos os pais (17,21 vezes mais sintomas).

Nota-se ainda que as crianças com relacionamento familiar regular ou ruim com todos os familiares (3,89) e aquelas que têm bom relacionamento com apenas um desses familiares (2,60) possuem mais chances de terem sinais de TEPT do que aquelas com bom relacionamento familiar com todos os membros da família, tal como afirmado pelos responsáveis.

No que se refere ao funcionamento familiar, crianças que vivem em situação mais precária demonstram mais chances na apresentação de sintomas pós-traumáticos (3,67 vezes) do que aquelas crianças com bom funcionamento familiar. Também a ausência de apoio de amigos, vizinhos ou pessoas externas ao núcleo familiar mostra-se mais comum entre crianças com sintomas de TEPT (2,16 vezes), se comparadas a famílias com mais apoio externo.

O envolvimento parental mostra quadro discordante: aquelas crianças cujos pais se envolvem menos em sua educação têm menos sintomas de TEPT do que as com pais mais próximos e solícitos (OR 0,30).

Discussão

O artigo mostra a multiplicidade de fatores associados à presença de TEPT nas crianças estudadas e sinaliza a importância de que os profissionais que lidam com essa clientela compreendam mais sobre os eventos que podem facilitar com que as crianças sofram estresse após vivenciar traumas.

A análise hierarquizada permitiu identificar as características que mais elevam a chance da criança escolar apresentar sintomas de TEPT. O resultado relacionado à cor da pele mostra a maior probabilidade de crianças negras desenvolverem o problema quando comparadas às brancas. Esse resultado pode ser explicado pela presença da discriminação que provavelmente essas crianças são submetidas. Yasui e Dishion²⁸ relacionam a discriminação sofrida por certos grupos étnicos (negros, por exemplo) à ocorrência de problemas de comportamento. Os autores mostram que hostilidade, racismo, falta de acesso a recursos e de suporte social são fortemente associados à presença de problemas de comportamento em crianças negras e de outros grupos étnicos minoritários. Poucos estudos investigam a associação de TEPT com racismo. Loo, Fairbank e Chemtob²⁹ apontaram que a vivência de discriminação racial é um fator de risco para o desenvolvimento do TEPT em ex-veteranos de guerra. Rojas e Pappagallo³⁰ alertam que os resultados de TEPT associados à raça devem ser vistos com cautela, pois podem derivar da inserção socioeconômica e não de questão racial ou biológica.

Os níveis mais baixos do teste de QI de execução foram fatores protetores para o desenvolvimento dos sintomas de TEPT. Esse achado contraria a literatura científica internacional, que sinaliza associação negativa entre possuir elevado QI e desenvolvimento do TEPT. Buckley, Blachard e Neill³¹ mostram que a hipótese utilizada nestes estudos é que o nível de QI pode estar influenciando a avaliação subjetiva de ameaça. Assim, indivíduos com baixo QI tenderiam a superestimar a ameaça em situações traumáticas e aqueles com maiores escores de QI teriam melhor habilidade cognitiva para lidar com o impacto emocional de experiências traumáticas. Porém, os autores alertam que as pesquisas existentes da área foram realizadas apenas com veteranos de guerra e que são necessárias pesquisas com a população em geral. Há escassez de pesquisas específicas sobre o tema envolvendo crianças. Vale ainda salientar a limitação dos testes de QI, que, no atual estágio de desenvolvimento da psicometria, são mais utilizados como estimativa atual de funcionamento intelectual. QI não é um atributo fixo e imutável, variando de acordo com o ambiente e os fatores psicopatológicos que afetam as funções cognitivas. Outras variáveis podem também influenciar o desempenho nas tarefas envolvidas, como compreensão das instruções, motivação e empenho em dar determinada impressão. Neste sentido, a capacidade intelectual aferida nos testes de inteligência é apenas um aspecto da inteligência e um escore baixo em teste de inteligência pode não significar funcionamento intelectual baixo⁴.

Todos os eventos de violência na escola e comunidade encontraram-se fortemente associados ao desenvolvimento dos sintomas do transtorno no modelo hierárquico, com destaque para o roubo nesses espaços sociais. Stein et al.³² apontam associação entre ter presenciado violência na comunidade e a presença de problemas de comportamento. Afirmam que esta associação é bidirecional, ou seja, problemas de comportamento podem ser tanto preditores para a exposição à violência quanto conseqüência desta exposição.

Scarpa, Haden e Hurley³³, em pesquisa com jovens de 18 a 22 anos, referem associação entre alta vitimização de violência comunitária e severidade de sintomas de TEPT. Lloyd e Turner³⁴ também assinalam que histórico de adversidades, mesmo que os eventos não sejam objetivamente considerados traumáticos para o diagnóstico de TEPT, pode aumentar o risco da doença. Para os autores, eventos como divórcio dos pais e ser reprovado na escola, mesmo não considerados ameaçadores à integridade física da pessoa, poderiam ser preditores distais do TEPT.

Crianças e adolescentes continuamente expostos à violência comunitária têm alto risco de desenvolver uma série de problemas psicológicos, dentre eles o TEPT, ansiedade, depressão, raiva e dissociação³⁵.

Quanto aos eventos na família, a violência familiar mostrou forte associação com o desfecho no presente estudo. Levendosky et al.³⁶ afirmam que crianças que vivem em famílias com violência doméstica apresentam altos níveis de problemas sociais, comportamentais e cognitivos, incluindo sintomas de TEPT.

No presente artigo, agressão verbal da mãe aumentou, cerca de cinco vezes, a chance de desenvolvimento da sintomatologia. A agressão verbal da mãe é um indicador de violência psicológica. Esta se caracteriza por atos de hostilizar, rejeitar, isolar, aterrorizar, ameaçar, humilhar, chantagear, discriminar, explorar e ignorar a criança³⁷. Silva, Coelho e Capone³⁸ alertam para os graves problemas de ordem emocional e física que podem ser ocasionados pela vivência contínua de violência psicológica. Panuzio et al.³⁹ apontam para uma série de estudos que afirmam que a agressão psicológica é um dos mais robustos preditores para o TEPT, com mais impacto que a violência física isolada.

Também a violência física severa da mãe mostrou associação com mais elevadas chances de desenvolvimento de sintomatologia de TEPT. Bordin et al.⁴⁰ apontam para a relação existente entre problemas de saúde mental e a punição física severa de crianças da cidade de São Paulo (OR 9,1; IC 1,5 – 56,0). Mendlowicz e Figueira⁴¹ reafirmam que TEPT é comum em crianças vítimas de maus-tratos e que os abusos sofridos na infância podem ser mais prejudiciais que aqueles que ocorrem em outras fases da vida, por conta das conseqüências do transtorno no desenvolvimento psicológico infantil.

Também Widom⁴² mostrou aumento significante do risco de desenvolver TEPT em crianças norte-americanas que sofreram negligência, abuso físico e sexual, com chances 1,75 vezes maiores, quando comparadas as que não vivenciaram tais violências. A autora ressalta que as crianças vitimizadas freqüentemente vêm de famílias com problemas como: elevado consumo de álcool e drogas, prisão de um dos pais, separação dos pais, morte de um dos pais, número grande de membros, baixo nível educacional e experiências de violência sofridas na infância. Esses fatores agravariam ainda mais o risco de desenvolver TEPT.

Presenciar violência do pai contra a mãe também elevou a chance de TEPT entre os escolares no município estudado. Jones et al.⁴³, em revisão bibliográfica, apontam que mulheres vítimas de violência doméstica costumam apresentar sintomas consistentes com os principais indicadores de TEPT. O fato de vivenciar múltiplas experiências de violência familiar, inclusive abuso na infância, aumenta a probabilidade de desenvolver TEPT e outros transtornos psiquiátricos. Além disso, mulheres vítimas de violência doméstica têm maior probabilidade de serem violentas com seus filhos. Já Jarvis, Gordon e Novaco⁴⁴ apontam como conseqüências comuns em crianças que testemunham violência familiar os déficits no funcionamento psicológico e sintomatologia de TEPT. Ser testemunha de violência entre os pais também está associado a comportamento violento com parceiros e amigos em adolescentes⁴⁵.

Eventos de vida traumáticos, como a morte de alguém querido, aumentaram as chances dos escolares apresentarem sintomas de TEPT. Na vida adulta, depois da morte de uma pessoa significativa, é comum passar por uma fase de luto que normalmente dura de um a seis meses. Aos poucos, durante esse período, o enlutado retorna às suas atividades diárias. Em alguns casos, após a perda de um familiar, o luto pode se tornar patológico, quando este período se estende demais e prejudica a vida do sujeito que o vivencia. Schnider et al.⁴⁶ encontraram associação entre luto patológico e TEPT em estudantes universitários, com associação mais forte entre os que apresentavam estilos de coping baseados na evitação emocional (formas de lidar com as adversidades evitando-as, como, por exemplo, através de negação de sua existência). Pouco ainda se sabe sobre os efeitos de mortes próximas à criança e sintomas de TEPT.

No presente estudo, o uso de substâncias pelos pais elevou em 32% a chance de a criança apresentar o problema estudado. O uso de álcool é freqüentemente associado ao TEPT em caso de experiências traumáticas crônicas, como ocorre na violência familiar. O uso de álcool e outras drogas costumam estar associados à violência familiar. Mulheres que sofrem agressões de seus parceiros podem usar o álcool como uma forma de lidar com esta situação traumática⁴⁷.

A ausência de funcionamento geral da família e a presença de relacionamento familiar regular ou ruim também elevaram as chances de aparecimento de sintomas de TEPT. Scheeringa et al.⁶ sugerem que as relações familiares são centrais na expressão da sintomatologia pós-traumática em crianças e adolescentes. Os autores apresentam uma série de estudos que mostram que, mesmo diante de catástrofes naturais, crianças com problemas de relacionamento na família apresentam maior número de sintomas de TEPT e outros transtornos psiquiátricos comparados à crianças com melhor comunicação familiar.

As crianças cujas mães não tinham apoio externo apresentaram chances elevadas de apresentarem sintomas do transtorno. Vranceanu et al.⁴⁸ sugerem que ter filhos vítimas de maus-tratos interfere na habilidade da mãe de adquirir suporte social e se associa à depressão e ao estresse pós-traumático maternos.

Destaca-se a importância de se desenvolverem medidas de apoio familiar e social às crianças, possibilitando, assim, mais recursos de proteção para as crianças e seus pais.

A literatura tem apontado que o número de experiências traumáticas e sua severidade mostram-se associados à gravidade dos sintomas do TEPT. Múltiplas vitimizações (abuso físico e sexual, por exemplo) e a vivência concomitantemente de violência em mais de um contexto (comunitário e doméstico no caso de crianças) aumentam a probabilidade de desenvolvimento de TEPT^43,49.

Alguns resultados relacionados a aspectos familiares e TEPT foram inesperados e contraditórios com a literatura, merecendo análises mais detalhadas em estudos futuros.

Considerando a elevada freqüência e a variedade de eventos traumáticos que vivenciam os escolares estudados, ressalta-se a importância da atuação de profissionais de saúde e educação no diagnóstico dos sintomas e no cuidado de crianças que possuem o transtorno.

É grande a falta de conhecimento dos profissionais que lidam com crianças sobre os problemas de saúde mental nesta fase da vida. Também são muito precárias as possibilidades de encaminhamento para atendimento público. Neste sentido, a sensibilização e a capacitação profissional para identificar problemas comportamentais, lidar com essas dificuldades e fornecer apoio as crianças e familiares ainda se faz necessária enquanto estratégia de política pública.

Para finalizar, destacam-se algumas limitações do artigo, centradas principalmente na fragilidade dos critérios de sensibilidade e especificidade da escala TEPT-CBCL (resultado similar ao divulgado pelo autor da escala¹⁹). A ausência de indefinição de ponto de corte para amostra brasileiras da escala TEPT-CBCL é outro fator. Dehon e Scheeringa²¹, aplicando o instrumento a crianças de 1 a 6 anos de idade traumatizadas por acidentes, violência e doenças crônicas, propuseram outro ponto de corte que elevou para 75% a sensibilidade e 84,4% a especificidade. Esses autores ressaltam que os itens da TEPT-CBCL não são de diagnóstico para TEPT, mas possuem validade de face com a sintomatologia de TEPT.

Vale destacar que a escala distingue o nível de sintomas entre pessoas que passaram por situações de violência das que não passaram. Em nosso estudo, quase todos os eventos de vida, inclusive as violências, encontram-se mais presentes no grupo com sintomas de TEPT pela escala TEPT-CBCL¹⁹.

Outra limitação é a de que a escala mostra associação com outros problemas emocionais e comportamentais e não apenas com TEPT. Esta situação é comum na área da saúde mental infantil, em que a comorbidade dos transtornos é muito alta, em especial com os transtornos ansiosos. A dificuldade do diagnóstico clínico em psiquiatria, especialmente a infantil, é outro fator que complexifica a utilização de escalas e a avaliação clínica. A falta de instrumentais diagnósticos padronizados e validados e a ainda insuficiente formação em psiquiatria infantil em nosso meio e o ainda escasso acesso a este profissional por grande parte da população tornam mais difícil o diagnóstico. No Brasil, existe um psiquiatra da infância e adolescência para cada 35 mil crianças e adolescentes brasileiros⁵⁰. Por outro lado, Coutinho⁵¹, avaliando adultos internados em hospitais psiquiátricos, encontrou que a concordância desses diagnósticos é frágil; para alguns diagnósticos, é pior que a encontrada ao acaso.

Outra questão crucial para o desenvolvimento de instrumentos e para o avanço dos estudos sobre TEPT em crianças é adoção de critérios diferentes dos adultos para esta fase de desenvolvimento. Estudiosos^6,7 apontam para as especificidades do quadro na infância. Crianças acometidas por sintomas de TEPT sofrem prejuízo significativo em suas vidas, mas muitas vezes, segundo os critérios do DSM-IV-TR⁵, não podem ser diagnosticadas com tal patologia. Isso reforça a necessidade de pesquisas e o desenvolvimento de critérios diagnósticos específicos na infância.

Apresentadas as limitações da escala TEPT-CBCL e da área da psicometria em saúde mental infantil e especialmente sobre TEPT, sugere-se maior investimento no conhecimento sobre a doença (especialmente entre profissionais da atenção básica em saúde e educadores) e em outros instrumentos (epidemiológicos e clínicos) que avaliem o transtorno em crianças brasileiras⁵².

Colaboradores

LF Ximenes, RVC Oliveira e SG Assis participaram igualmente de todas as etapas da elaboração do artigo.

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Artigo apresentado em 28/04/2008

Aprovado em 07/10/2008

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  07 Out 2008
• Recebido
  28 Abr 2008