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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.14 no.3 Rio de Janeiro maio/jun. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000300014 

ARTIGO

 

Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil

 

 

Ligia GiovanellaI; Maria Helena Magalhães de MendonçaI; Patty Fidelis de AlmeidaI; Sarah EscorelI; Mônica de Castro Maia SennaII; Márcia Cristina Rodrigues FaustoIII; Mônica Mendonça DelgadoIV; Carla Lourenço Tavares de AndradeI; Marcela Silva da CunhaI; Maria Inês Carsalade MartinsI; Carina Pacheco TeixeiraV

INúcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4036/1001, Manguinhos. 21045-210 Rio de Janeiro RJ. giovanel@ensp.fiocruz.br
IICentro de Estudos Sociais Aplicados, Universidade Federal Fluminense
IIIEscola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz
IVSecretaria Municipal de Saúde de Mesquita, Rio de Janeiro
VNúcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

 

 


RESUMO

O artigo analisa a implementação da Estratégia Saúde da Família (SF) e discute suas potencialidades em orientar a organização do SUS no Brasil, a partir da análise da integração da SF à rede assistencial e atuação intersetorial, aspectos cruciais de uma atenção primária abrangente. Foram realizados quatro estudos de caso de municípios com elevada cobertura por SF (Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória) tendo como fontes: entrevistas semi-estruturadas com gestores e inquéritos com profissionais de saúde e de famílias cadastradas. A análise da integração destacou a posição da Estratégia SF na rede assistencial, os mecanismos de integração e a disponibilidade de informações para continuidade da atenção. A intersetorialidade foi pesquisada quanto aos campos de atuação, abrangência, setores envolvidos, presença de colegiados, e iniciativas das equipes. Os resultados apontam avanços na integração da SF à rede assistencial, propiciando o fortalecimento dos serviços básicos como serviços de procura regular e porta de entrada preferencial, todavia permanecem dificuldades de acesso à atenção especializada. As iniciativas intersetoriais foram mais abrangentes quando definidas como politica integrada do governo municipal para a construção de interfaces e cooperação entre os diversos setores.

Palavras-chave: Atenção primária à saúde, Integração, Intersetorialidade


 

 

A atenção primária à saúde (APS) como estratégia para orientar a organização do sistema de saúde e responder as necessidades da população exige o entendimento da saúde como direito social e o enfrentamento dos determinantes sociais para promovê-la. A boa organização dos serviços de APS contribui à melhora da atenção com impactos positivos na saúde da população e à eficiência do sistema1,2.

Na América Latina, nos anos oitenta, a abordagem seletiva de atenção primária foi preconizada por agências multilaterais, tornando-se hegemônica a implementação de uma cesta mínima de serviços, em geral de baixa qualidade3. Recentemente, países da região vêm desenvolvendo políticas para fortalecer a APS como estratégia para organizar os serviços e promover a equidade em saúde renovando uma abordagem abrangente de APS4.

No Brasil, nos anos noventa, a concepção de APS também foi renovada. Com a regulamentação do Sistema Único de Saúde baseada na universalidade, equidade e integralidade e nas diretrizes organizacionais de descentralização e participação social, para diferenciar-se da concepção seletiva de APS, passou-se a usar o termo atenção básica em saúde, definida como ações individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação.

O Saúde da Família, inicialmente voltado à extensão de cobertura, com foco em áreas de maior risco social e implantado a partir de 1994 como um programa paralelo "limitado, bom para os pobres e pobre como eles"5, aos poucos adquiriu centralidade na agenda do governo, convertendo-se em estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde e modelo de APS.

Em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica, acordada entre gestores federais e representantes das esferas estaduais e municipais na Comissão Intergestores Tripartite, ampliou o escopo da atenção básica e reafirmou a SF como estratégia prioritária e modelo substitutivo para organização da atenção básica. Ponto de contato preferencial e porta de entrada de uma rede de serviços resolutivos de acesso universal, a atenção básica deve coordenar os cuidados na rede de serviços e efetivar a integralidade nas diversas dimensões6.

Hoje, a SF está presente em 94% dos municípios (29 mil equipes e cobertura populacional de 48% - o que corresponde a 92 milhões de pessoas). Todavia, as experiências em curso revelam grande diversidade dos modelos assistenciais vis-à-vis as imensas disparidades inter e intra regionais e desigualdades da sociedade brasileira. Assim, nem sempre a ampliação de cobertura correspondeu à mudança do modelo assistencial preconizada pela Estratégia7,8.

O artigo apresenta parte dos resultados de pesquisa que objetivou analisar a implementação da SF com foco na integração à rede assistencial e à atuação intersetorial em quatro capitais, para discutir as potencialidades da SF como estratégia de atenção primária em saúde abrangente.

Implementar uma concepção abrangente ou integral de APS implica a construção de sistemas de saúde orientados pela APS, articulados em rede, centrados no usuário e que respondam a todas as necessidades de saúde da população. A integração ao sistemaé condição para se contrapor a uma concepção seletiva da APS como programa paralelo com cesta restrita de serviços de baixa qualidade, dirigido a pobres4. E a atuação intersetorial é condição para que a APS não se restrinja ao primeiro nível, mas seja base a toda a atenção, contemplando aspectos biológicos, psicológicos e sociais, incidindo sobre problemas coletivos nos diversos níveis de determinação dos processos saúde-enfermidade, promovendo a saúde.

Problemas relacionados à integração do sistema e coordenação dos cuidados vêm recebendo atenção nas reformas dos sistemas de saúde, com iniciativas para fortalecer a APS9. As propostas de fortalecimento da posição da atenção primária no sistema decorrem do reconhecimento da fragmentação na oferta dos serviços de saúde e da prevalência de doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde e outros equipamentos sociais em um contexto de pressão por maior eficiência10,11.

A integração da rede de serviços na perspectiva da APS envolve a existência de um serviço de procura regular, a constituição dos serviços de APS como porta de entrada preferencial, a garantia de acesso aos diversos níveis de atenção por meio de estratégias que associem as ações e serviços necessários para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas12 com mecanismos formalizados de referência e a coordenação das ações pela equipe de APS, garantindo o cuidado contínuo13. Integração, coordenação e continuidade são processos inter-relacionados e interdependentes que se expressam em vários âmbitos: sistema, atuação profissional e experiência do paciente ao ser cuidado.

Por sua vez, a atuação intersetorial é condição para uma APS abrangente, pois a APS envolve a compreensão da saúde como inseparável do desenvolvimento econômico e social, significando a necessidade de enfrentamento dos determinantes sociais dos processos saúde-enfermidade, o que exige articulação com outros setores de políticas públicas14.

A ação intersetorial busca superar a fragmentação das políticas públicas e é entendida como a interação entre diversos setores no planejamento, execução e monitoramento de intervenções para enfrentar problemas complexos e necessidades de grupos populacionais15. Em saúde, a articulação intersetorial é imprescindível para incidir sobre os determinantes sociais do processo saúde-enfermidade e promover a saúde. Os resultados de saúde alcançados por meio da intersetorialidade são mais efetivos do que o setor saúde alcançaria por si só16,17. Na perspectiva da APS no âmbito municipal, a atuação intersetorial se processa na ação comunitária no território, articulação na SMS e articulação de políticas municipais.

A atuação intersetorial é prevista na SF. Esta atribuição é reafirmada na PNAB de 2006, que orienta ao "desenvolvimento de ações intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para promoção da saúde"6.

 

Metodologia

Os estudos de caso correspondem a uma estratégia de pesquisa alicerçada em metodologias quantitativa e qualitativa e diversas fontes de informação convergentes, trianguladas para responder às perguntas da investigação18,19.

Os municípios foram selecionados intencionalmente de modo a escolher experiências consolidadas. Os critérios de seleção e as características das cidades selecionadas estão na Tabela 1.

A integração e a intersetorialidade foram analisadas nos âmbitos da gestão do sistema de saúde, do processo de trabalho dos profissionais e do cuidado recebido pelas famílias. Foram levantadas informações dos gerentes municipais com realização de entrevistas (77); profissionais das equipes SF com questionários auto-aplicados (1.336) e famílias cadastradas com aplicação de questionários estruturados nos domicílios (3.312 famílias) (Tabela 2).

Para a seleção de famílias cadastradas, foi desenhado plano de amostragem do tipo conglomerado em três estágios de seleção: equipe SF como unidade primária de amostragem, agente comunitário de saúde (ACS) como unidade secundária e, como unidade elementar, a família cadastrada. A pesquisa de campo foi realizada entre maio e setembro de 2008.

Este artigo articula a análise de indicadores selecionados, cotejando resultados dos estudos com gestores, profissionais e famílias, nos dois eixos de análise: integração da rede assistencial e atuação intersetorial.

Para análise da integração, foram investigadas diferentes dimensões. Na organização do sistema de saúde, buscou-se identificar e examinar a implementação de instrumentos de integração como centrais de regulação, monitoramento de filas de espera e estratégias de atendimento à demanda espontânea. Nos processos de trabalho, foi examinado o uso dos instrumentos de integração e percepção dos profissionais sobre porta de entrada e garantia de acesso à atenção especializada. Na experiência de recebimento de cuidado, foi verificada a existência de serviço de procura regular e a constituição da USF como serviço de primeiro contato.

Na análise da intersetorialidade, foram identificadas estratégias de articulação intersetorial desenvolvidas e o papel desempenhado pela Estratégia SF. A atuação intersetorial do Executivo municipal foi apreendida desde a perspectiva da Secretaria Municipal de Saúde e de gestores de outras secretarias identificadas como tendo maior articulação com a SMS. As dimensões de análise priorizadas foram: campos de atuação; abrangência da intervenção; setores envolvidos nos níveis local (ESF) e central (SMS e outras secretarias); existência e funcionamento de fóruns colegiados; e temas/problemas de intervenção intersetorial.

 

Resultados

Integração da Estratégia SFà rede assistencial

Os resultados foram organizados em dois campos: a posição da Estratégia na rede e os mecanismos de integração, destacando o uso de tecnologias de informação.

Posição da Estratégia SF na rede assistencial

Nos municípios estudados, a Estratégia SF foi adotada com a perspectiva de mudança do modelo assistencial na atenção básica, com a constituição da ESF como porta de entrada preferencial, visando à constituição de um sistema integrado de serviços de saúde (Tabela 3).

Os municípios implementaram as ESF nas unidades básicas tradicionais e construíram novas unidades para a implantação da SF em áreas sem oferta. Observa-se esforço para superar a duplicidade de modelos assistenciais na atenção básica, na tentativa de transformar os centros de saúde em unidades modelares de SF. Em parte das unidades, os especialistas da atenção básica funcionam como profissionais de suporte para as equipes SF do centro de saúde. Para os gestores, esta medida permitiu definir uma lógica comum de organização da atenção básica, evitando a dissonância entre diferentes propostas assistenciais (Tabela 3).

A regionalização do sistema municipal é também uma estratégia para garantia de acesso à média complexidade e integração da rede das quatro cidades, investindo-se na formação de centros de especialidades médicas e serviços de pronto-atendimento regionalizado para fornecer suporte na média complexidade às unidades de atenção básica circunscritas aos territórios de abrangência (Tabela 3).

Os serviços de atenção primária têm se configurado como importante fonte de cuidado regular e porta de entrada preferencial nos municípios estudados. Mais de 70% (em Belo Horizonte, 85%) das famílias cadastradas buscam o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde. Dentre estes, indicaram como serviço de primeiro contato e procura regular o centro de saúde e/ou a unidade de SF: 75% (Belo Horizonte), 70% (Vitória), 70% (Aracaju) e 50% (Florianópolis) (Tabela 3).

Menores proporções de moradores que estiveram doentes nos últimos trinta dias informaram ter buscado atendimento nas unidades de SF ou centro de saúde, alcançando mais de 50% dos casos apenas em Belo Horizonte, município no qual a preocupação em articular o atendimento das demandas espontânea e programada envolve diversas estratégias e o atendimento à demanda espontânea é realizado diariamente. A menor proporção foi em Florianópolis (28%), onde parte das USF atende grupos não prioritários somente uma vez por semana.

Os profissionais das equipes SF também reconhecem os serviços de atenção básica como a porta de entrada preferencial. Mais de 80% dos médicos e enfermeiros nas quatro cidades concordaram com a afirmativa "A população procura primeiro a Unidade de SF quando necessita de atendimento de saúde" (Tabela 3).

Mecanismos de integração da rede

Nos municípios, a integração da rede assistencial para garantia da atenção especializada é preocupação presente nas ações e discursos dos gestores. Uma das principais estratégias identificadas para integrar a atenção básica à média complexidade nos quatro casos foi a implantação de centrais informatizadas de regulação (Tabela 4).

Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória optaram pelo SISREG, sistema de informação on-line disponibilizado pelo DATASUS/MS, para gerenciar e operar centrais de regulação, desde a rede de atenção básica à especializada e hospitalar, visando maior controle dos fluxos e otimização no uso dos recursos. Aracaju implantou o Terminal de Atendimento ao SUS, vinculado ao cartão SUS.

A implantação do SISREG possibilitou a marcação imediata de exames e consultas especializadas, para procedimentos com oferta suficiente, a definição de prioridades clínicas e o monitoramento das filas de espera. Quando o paciente é remetido à fila eletrônica, a partir da classificação de riscos em alto, médio ou baixo em função do diagnóstico, é definida a prioridade para atendimento. O sistema possibilita à equipe SF acompanhar o percurso do usuário. Ainda como resultados da implantação do SISREG, foram mencionados pelos gestores locais: diminuição do número de faltosos às consultas especializadas, diminuição das filas e tempo de espera, possibilidade de redistribuir cotas entre centros de saúde, contratação de oferta em função da demanda, análise dos encaminhamentos e maior imparcialidade no controle das agendas.

Belo Horizonte se destaca nas iniciativas de articulação da rede. Além do sistema de regulação informatizado, a SMS incentiva a criação de comissões de regulação nos centros de saúde, com fluxo de estabelecimento de critérios de priorização ascendente partindo do centro de saúde.

As estratégias de integração da rede e regulação do acesso à atenção especializada informadas pelos gestores são confirmadas pelos profissionais. A maioria dos médicos e enfermeiros das equipes SF nos quatro municípios reconhece a existência das centrais de marcação de consultas especializadas (Tabela 4).

A efetividade das ferramentas de integração é condicionada pela oferta. Os gestores das quatro cidades relatam insuficiência de oferta da rede municipal para atender à demanda por atenção especializada, produzindo filas de espera.

A facilidade de agendamento e agilidade no atendimento na percepção dos profissionais foram tidos como indicadores de garantia de acesso à atenção especializada. A facilidade para realizar agendamentos para serviços de média complexidade é diferenciada entre os casos estudados. 43% (Aracaju) e 49% (Florianópolis ) dos médicos conseguiam realizar sempre ou na maioria das vezes o agendamento; em Belo Horizonte, a proporção foi de 81% (Tabela 3). Os melhores resultados em Belo Horizonte podem ser atribuídos a uma melhor organização do sistema e disponibilidade de oferta. Nos quatro casos, a maior dificuldade está no acesso a procedimentos de apoio à diagnose e terapia. Metade ou menos dos médicos informou conseguir realizar o agendamento desses procedimentos (Tabela 4).

A garantia do agendamento nem sempre incorre em maior agilidade de atendimento. O tempo médio de espera para consultas especializadas de três meses ou mais foi estimado por 82% dos médicos (Florianópolis), 61% (Belo Horizonte), 45% (Aracaju) e 34% (Vitória). Por outro lado, o agendamento para a maternidade foi relatado por mais de 70% dos médicos em três cidades, o que indica melhora do acesso para atenção ao parto. Garantir outras internações ainda não está sob a governabilidade dos profissionais SF. Menos de um terço dos médicos das ESF informaram conseguir agendá-las (Tabela 4).

Na avaliação de mais de 80% dos médicos e enfermeiros das equipes SF dos quatro municípios, as longas listas de espera são o principal problema para a integração da rede (Tabela 4).

A disponibilidade e transferência de informações são fundamentais à regulação e continuidade da atenção, o que é reconhecido pelos gestores que vêm informatizando as unidades e implantando prontuários eletrônicos, presentes em Florianópolis e Belo Horizonte (Tabela 4). Belo Horizonte tem se destacado na informatização das informações e na implantação de estratégias de TICs para suporte às equipes.

Nos quatro municípios, a oferta própria de exames e consultas especializadas está sendo inserida nos sistemas informatizados de regulação e marcação; contudo, um desafio à integração da rede e garantia de acesso à atenção especializada é a presença de diferentes prestadores de serviços de saúde. As capitais estudadas dispõem de serviços especializados estaduais que não foram descentralizados e atendem a todo o estado.

Os obstáculos à integração são maiores em Vitória e Florianópolis, que há pouco assumiram a responsabilidade pela gestão da atenção especializada. Em Vitória, os gestores admitem limites reais à integração da APS na rede assistencial devido à baixa governabilidade do município sobre parte dos serviços especializados, sob gestão estadual. A Programação Pactuada e Integrada mostra-se insuficiente para reduzir a fragmentação entre as redes estadual e municipal, pois não há garantias de que as cotas programadas de procedimentos sejam distribuídas entre as unidades de saúde municipais. A compra de serviços especializados da rede privada para superar a insuficiência da oferta municipal é uma estratégia nem sempre bem-sucedida, seja pela inexistência de determinadas especialidades, seja pela baixa remuneração oferecida pela tabela SUS.

Outro obstáculo destacado pelos gestores foi a ausência de políticas do Ministério da Saúde para o setor da média complexidade. Os gestores argumentam que, apesar das dificuldades, os municípios têm políticas para garantir a atenção secundária, o mesmo não ocorrendo no nível federal, que não dispõe de política e financiamentos específicos à média complexidade.

Intersetorialidade

Nas quatro cidades, são desenvolvidas estratégias de ação intersetorial por meio de fóruns comuns com diversidade de escopo (Quadro 1). Vitória e Belo Horizonte destacam-se pela presença de políticas municipais integradas de abrangência municipal. Em Vitória foi adotado um modelo de gestão pública integrada que estabeleceu a intersetorialidade como diretriz à construção das políticas públicas locais. Há um Comitê de Políticas Sociais, integrado pelos gestores das secretarias municipais, que visa à articulação e integração entre os setores, e Câmaras Territoriais, fóruns permanentes de gestores e técnicos das diversas instituições públicas, que buscam promover a interface entre os setores para otimizar os recursos.

Entre as iniciativas do Executivo de Vitória, destaca-se o Projeto Terra Mais Igual, um programa de desenvolvimento social e urbano e de preservação ambiental em áreas ocupadas por população de baixa renda, que visa promover uma melhor qualidade de vida, através de ações sociais, ambientais, obras e serviços públicos. A SF participa do projeto e os gestores municipais percebem maior resolutividade nas políticas quando há integração com a SF, em particular com o ACS, posto que a capilaridade dos serviços de saúde facilita a difusão de iniciativas.

Em Belo Horizonte, foram criadas Câmaras Intersetoriais Permanentes de Políticas Sociais e Políticas Urbanas, coordenadas por secretários municipais e subordinadas ao prefeito, que discutem o orçamento e a integração das políticas. Foram instituídos grupos executivos para temas específicos e Núcleos de Intersetoriais Regionais, que reúnem saúde, educação e assistência social para o acompanhamento do Bolsa Família. Há dois programas de governo com articulação intersetorial: o BH Cidadania e o programa Vila Viva, que realizam ações integradas em territórios com maior vulnerabilidade.

Na perspectiva dos gerentes de saúde de Belo Horizonte, o território local é a base das iniciativas de articulação intersetorial e as ESF têm papel vital na identificação de situações de risco social e de saúde e potencial para consolidar redes locais de serviços sociais.

A SMS de Aracaju desenvolve ações articuladas para enfrentar problemas específicos, como o combate à dengue, e se integra principalmente com as secretarias de educação e assistência social (Quadro 1). Entre as iniciativas de articulação intersetorial, temas como mobilidade urbana e meio ambiente e as experiências do Orçamento Participativo e do Núcleo de Prevenção à Violência Doméstica. No nível local, a assistente social lotada na USF é elo de ligação com o setor de serviço social, facilitando o acompanhamento das condicionalidades em saúde do Bolsa Família.

Em Florianópolis, o desenvolvimento de ações intersetoriais é recente e com base em projetos específicos. Segundo os entrevistados, o município busca articular as ações de saúde, educação e assistência social, sobretudo em relação ao idoso, criança, população de rua e vigilância sanitária e ambiental. Mereceu destaque dos gestores a Comissão de Promoção da Saúde Escolar, fórum que conta com representantes da SF, Educação, ONGs e escolas, coordenado pelas secretarias de Educação e Saúde.

A SF é apontada pelos gestores nas quatro capitais como estratégia potencial ao desenvolvimento de ações intersetoriais; todavia, salientam que a participação do setor saúde nas iniciativas intersetoriais do Executivo municipal poderia ser ampliada buscando-se um maior protagonismo.

A participação das ESF nas ações intersetoriais nem sempre se dá. Metade ou menos dos profissionais das ESF nos quatro municípios participam de atividades conjuntas com outros setores para a solução de problemas da comunidade (Tabela 4). Em Vitória e Aracaju, os profissionais que mais participam de ações intersetoriais são enfermeiros (58% e 53%), em Belo Horizonte, ACS (34%) e, em Florianópolis, médicos (41%) (Tabela 5).

Entre os problemas encaminhados pelo ACS em atividades conjuntas no nível local com órgãos públicos, o tema mais citado foi a escola/educação, compatível com a integração de longa data na história da saúde pública brasileira. Também foram citados a coleta de lixo, moradia, urbanismo e esgotamento sanitário e segurança (Tabela 5).

A baixa participação em atividades intersetoriais é reconhecida pelas ESF como problema. Foi elevado o percentual de médicos (>65%) nas quatro cidades que avaliam insatisfatória a capacidade de mediação de ações intersetoriais para enfrentar problemas da comunidade.

 

Discussão: SF - uma estratégia de atenção primária integral?

No cotejamento dos resultados, há que se considerar o desenho do estudo orientado à análise de uma intervenção em saúde pública complexa que, ao buscar avaliar as potencialidades da SF como estratégia de APS integral, selecionou experiências consolidadas e exitosas na avaliação de gestores federais, limitando a generalização dos resultados. Destaca-se a heterogeneidade de modelos de atenção básica implementados nos municípios brasileiros8. A discussão dos resultados permite, entretanto, identificar potencialidades e limites dessa intervenção.

A análise da integração da rede e da intersetorialidade em experiências consolidadas da SF evidencia a complexidade de promover mudanças do modelo assistencial e a permanência desses desafios na fase de consolidação e indica descompassos no alcance desses dois objetivos pela gestão municipal.

Superar os efeitos da fragmentação que persistem na rede de serviços de saúde do SUS e potencializar a APS como porta de entrada preferencial e centro ordenador e integrador das redes de serviços e das ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde é um dos principais desafios segundo os gestores municipais.

São distintos os mecanismos de implementação e os resultados alcançados na experiência de cada município, mas os quatro casos apontam à construção de estratégias para superar o histórico insulamento das ações de atenção básica. Nos municípios estudados, os esforços para integrar a Estratégia SF à rede de serviços foram avaliados positivamente pelos gestores e reconhecidos pelos profissionais e famílias.

Uma rede integrada pressupõe uma porta de entrada preferencial que organize o acesso21. Nas quatro estudadas, é a partir dos serviços de atenção básica com SF que se estrutura o atendimento e o acesso aos serviços especializados com efetivação de uma porta de entrada preferencial em serviços de APS resolutivos (via lista ampliada de medicamentos e maior acesso a exames complementares). Os resultados são coerentes com outros estudos que identificaram um bom desempenho da SF com elevado escore para a porta de entrada22,23. A existência de um serviço de primeiro contato, procurado regularmente a cada vez que o paciente necessita de atenção em caso de doença ou acompanhamento rotineiro, facilita a formação de vínculos e a coordenação dos cuidados3.

O reconhecimento de que nenhuma instância isolada dos sistemas de saúde possui a totalidade dos recursos e competências necessárias para resolver as necessidades de saúde de uma população implica a constituição de redes integradas, que reconhecem a interdependência e, muitas vezes, os conflitos entre atores sociais e organizações distintas em situações de poder compartilhado21.

Entre as iniciativas mais exitosas de integração da rede, destacam-se investimentos em tecnologias de informação e comunicação, com a implantação de sistemas informatizados de regulação e prontuários eletrônicos. A criação de serviços especializados próprios municipais representa esforço empreendido pelos gestores locais para garantia de atenção secundária. A constituição de fóruns integrados de discussão entre a atenção básica e especializada, a telemedicina e o apoio matricial também são estratégias com potencialidades para superar a distância entre gerentes e profissionais dos dois níveis assistenciais e a fragmentação da rede.

Os quatro municípios apresentam em comum a decisão política do gestor municipal em implantar a Estratégia SF para fortalecer a atenção básica no sistema de saúde municipal, fator imprescindível à expansão da SF. Mas, além da vontade política, as experiências dos municípios apontam que a implementação da SF como centro ordenador e integrador da rede de serviços de saúde é facilitada pelo legado institucional.

Belo Horizonte e Aracaju foram habilitadas pelas normas nacionais de operacionalização do SUS, como gestores plenos do sistema de saúde, por um lado, exigindo a gestão municipal do sistema nos diferentes níveis de complexidade e, por outro lado, permitindo-lhes maior autonomia na condução de processos articuladores da rede de serviços de saúde. Florianópolis e Vitória apenas em 2007, com o Pacto de Gestão, assumiram compromissos de gestão da atenção especializada. Apresentam maiores dificuldades, identificadas pelos gestores, para a organização da rede devido à baixa governabilidade sobre os serviços especializados do SUS em seu território.

A garantia de acesso à atenção especializada enfrenta uma série de dificuldades na implementação. Destaca-se, contudo, o avanço na regulação das referências e no monitoramento das filas de espera com a implantação de ferramentas informatizadas de regulação. Estudo de 2002 mostrava que os gestores já reconheciam o gargalo da atenção especializada; todavia, não lhes era possível mensurar as filas de espera, muito menos regulá-las24.

Entre os obstáculos à constituição de rede, destaca-se a insuficiente oferta de atenção especializada, agravada pela baixa integração com prestadores estaduais, ainda responsáveis em alguns municípios por grande parte dos serviços de média complexidade. Maior interação pessoal entre generalistas e especialistas foi outro desafio destacado para maior integração dos processos de trabalho, superando relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e especializada.

Não menos importante foi o discurso recorrente dos gestores municipais em relação à ausência de políticas federais para a atenção especializada. A construção de redes integradas passa necessariamente por maior investimento em serviços de média complexidade, nível assistencial considerado pelos entrevistados "o grande gargalo do SUS". É imperativo avançar nas promessas de integralidade por meio da necessária desmercantilização dos níveis de atenção mais complexos ou, no mínimo, de certo equilíbrio nas relações entre mercado e esfera pública na provisão dessas ações à população.

No que concerne às iniciativas intersetoriais, as experiências são mais diversificadas. A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação governamental diferente de projetos específicos ou emergenciais. A intersetorialidade é um processo dinâmico e complexo, esbarrando sempre na tradição setorial, competitiva e hierarquicamente verticalizada que marca as organizações e serviços públicos no país25.

Ainda que se reconheça que os esforços das práticas intersetoriais das ESF sofrem limitações, devido a uma posição hierarquicamente inferior, atuando no nível local, estando na dependência da condução dos problemas por níveis superiores26 e que o papel das ESF de mediadoras de ações intersetoriais está condicionado da ação articuladora do governo municipal27, os resultados indicam que esta não é uma prática disseminada. Menos de um terço à metade dos profissionais desenvolvem ações voltadas para solução de problemas da comunidade. Os resultados pífios apontados pelas famílias para ação comunitária das ESF são coerentes com resultados de outros estudos que mostram baixo escore para a "orientação comunitária" por usuários da SF22,23, ainda que melhores do que àqueles das UBS tradicionais22.

Alguns gestores apontam a necessidade de reconhecer os limites de atuação das ESF uma vez que a articulação intersetorial deve ser uma estratégia estruturante da ação do executivo municipal. Todavia, este não deveria ser impeditivo ao empreendimento de ações comunitárias pelas ESF. Além da insuficiência de formação adequada dos profissionais, a constatação de descompasso entre os avanços da integração e a incipiência da ação intersetorial em parte dos casos estudados impõem perguntar sobre um possível antagonismo. Nos grandes centros urbanos, os esforços necessários à garantia de acesso à atenção à saúde de qualidade e oportuna com organização de um sistema municipal complexo esgotariam as possibilidades de investir na articulação intersetorial como iniciativa da SMS?

A resposta requer investigação específica; contudo, pode-se apontar que os espaços de governabilidade do setor saúde na intervenção sobre os determinantes sociais não estão predeterminados. A extensão na qual o setor saúde toma a iniciativa e lidera a intervenção intersetorial depende do tipo de problema a enfrentar e deve ser flexível17.

Nas experiências pesquisadas, distintos cenários se apresentaram com diferentes ênfases conferidas pelos gestores conforme os temas de intervenção. Ainda que com limites, o aumento das interfaces entre a saúde e os outros setores para a construção da cidadania com o avanço das abordagens intersetoriais nas políticas de governo municipais expresso na criação de câmaras para a gestão da política local e nas experiências de orçamento participativo ampliaram a visão sobre os determinantes sociais da saúde.

Os obstáculos a superar para garantia de atenção integral são diversos - financeiros, oferta insuficiente e formação inadequada de recursos humanos28,29. Todavia, os estudos realizados indicam as potencialidades da SF ser implementada em uma perspectiva de APS abrangente, condicionada por adaptações locais do modelo com ampliação dos recursos assistenciais e profissionais na UBS. Por sua vez, a atuação intersetorial para se efetivar incorre em iniciativas mais gerais do Executivo municipal que respaldem as ações locais das ESF. As principais iniciativas intersetoriais identificadas transcenderam a Saúde, eram lideradas por outros setores e correspondiam a uma política desenvolvimento social municipal integrada.

Tomados como parâmetros para análise da implementação de uma APS abrangente, integração e intersetorialidade são desafios, nem sempre convergentes, que persistem na fase de consolidação da Estratégia SF.

 

Colaboradores

L Giovanella, MHM Mendonça, PF Almeida e S Escorel participaram na concepção geral, pesquisa e redação final; MCM Senna, MM Delgado e MS Cunha colaboraram na pesquisa e redação da dimensão intersetorialidade; PF Almeida, MCR Fausto e CP Teixeira, na pesquisa e redação da dimensão integração; CLT Andrade e MIC Martins, na metodologia e pesquisa.

 

Referências

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Artigo apresentado em 17/11/2008
Aprovado em 22/12/2008
Versão final apresentada em 07/02/2009