Governança em saúde e ambiente para o desenvolvimento sustentável

Health and environmental governance for sustainable development

ARTIGO ARTICLE

Governança em saúde e ambiente para o desenvolvimento sustentável

Health and environmental governance for sustainable development

Paulo Marchiori Buss^I; Jorge Mesquita Huet Machado^II; Edmundo Gallo^III; Danielly de Paiva Magalhães^I; Andréia Faraoni Freitas Setti^I; Francisco de Abreu Franco Netto^IV; Daniel Forsin Buss^V

^ICentro de Relações Internacionais em Saúde, CRIS/Fiocruz. Av. Brasil 4.365, Manguinhos. 21040-360 Rio de Janeiro RJ. [e-mail]

^IIPrograma de Promoção da Saúde Ambiente e Trabalho, Diretoria Regional de Brasília, DIREB/Fiocruz

^IIIEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, ENSP/Fiocruz

^IVVice-Presidência de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde, VPAAPS/Fiocruz

^VLaboratório de Avaliação e Promoção da Saúde Ambiental. Instituto Oswaldo Cruz, IOC/Fiocruz

RESUMO

A Conferência da ONU sobre Desenvolvimento Sustentável, Rio+20, propõe a discussão dos desafios do desenvolvimento sustentável (DS) e dos temas 'economia verde e da erradicação da pobreza' e 'estrutura institucional do desenvolvimento sustentável' e, por conseguinte, sua governança. Este artigo visa discutir a atual configuração da governança da e para a saúde e ambiente no contexto do DS. Os Objetivos do Milênio foram significativo esforço político recente, mas apesar dos progressos, falham ao omitir as causas estruturais dos modos de produção e consumo e da distribuição desigual de poder que são as produtoras das iniquidades e impedem o verdadeiro desenvolvimento. Propostas para o DS devem superar reducionismos e avançar conceitual e metodologicamente para o enfrentamento dos determinantes socioambientais da saúde por meio de ações intersetoriais, incluindo a participação social, e em todas as esferas de governo. É fundamental o prosseguimento da implantação dos princípios da Agenda 21, o cumprimento dos ODM e a criação dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável. No campo da saúde, espera-se que a Rio+20 reafirme as articulações da saúde com a sustentabilidade, como parte do pilar social do desenvolvimento sustentável, inspirando a definição de políticas e ações nos planos global, nacional e local.

Palavras-chave: Rio+20, saúde ambiental, saúde pública, economia verde

ABSTRACT

The United Nations Conference on Sustainable Development, Rio+20, will address the challenges for sustainable development (SD), 'green economy and poverty eradication' and the 'institutional structure of sustainable development'. Therefore it will address the governance needed to achieve such goals. This paper discusses the structure of global, regional and national governance of and for health and environment in the context of SD. Among other global actions, the Millenium Development Goals were a significant recent political effort, but despite its advances, it fails when ignores the structural causes of production and consumption patterns and the unequal distribution of power, which are responsible for inequities and impede true development. To achieve SD, proposals must avoid reductionism, advancing conceptually and methodologically to face the challenges of the socio-environmental determinants of health through intersectoral action, including social participation and all levels of government. It is paramount to continue the implementation of Agenda 21, to meet the MDGs and to create 'Sustainable Development Goals'. Regarding the health field, Rio+20 Summit must reassure the connection between health and sustainability - as a part of the Social pillar of sustainable development - inspiring politics and actions in multiple levels.

Key words: Rio+20, environmental health, public health, green economy

Introdução

Segundo o Banco Mundial¹, a definição geral de governança é "o exercício da autoridade, controle, administração, poder de governo", ou ainda "a maneira pela qual o poder é exercido na administração dos recursos sociais e econômicos de um país visando o desenvolvimento", implicando sobre "a capacidade dos governos de planejar, formular e implementar políticas e cumprir funções".

Já Santos² refere-se à governança como o 'modus operandi' das políticas governamentais - que inclui, dentre outras, questões ligadas ao formato político-institucional do processo decisório, a definição do 'mix' apropriado de financiamento de políticas e ao alcance geral dos programas. [...] O conceito não se restringe, contudo, aos aspectos gerenciais e administrativos do Estado, tampouco ao funcionamento eficaz do aparelho de Estado. Refere-se a padrões de articulação e cooperação entre atores sociais e políticos e arranjos institucionais que coordenam e regulam transações dentro e através das fronteiras do sistema econômico e social, incluindo-se aí não apenas os mecanismos tradicionais de agregação e articulação de interesses, tais como os partidos políticos e grupos de pressão, como também redes sociais informais, hierarquias e associações de diversos tipos. Ou seja, a governança opera num plano mais amplo, englobando estrutura e forma de operar de governos e a sociedade como um todo.

É importante que se problematize a forma como se estrutura e opera a governança do desenvolvimento sustentável global e nacional, assim como as governanças internas e específicas dos setores da saúde e do ambiente. Cada uma delas tem suas próprias lógicas, mandatos, formas de operar, burocracias específicas, conceitos, disciplinas e métodos de trabalho que as compõem e/ou informam, assim como segmentos da sociedade civil que prioritariamente relacionam-se com cada um destes segmentos de governo. Por esta razão, discutimos as governanças global e nacional do desenvolvimento sustentável, do ambiente e da saúde.

Dado que inúmeros processos sociais influenciam o desenvolvimento sustentável, a saúde humana e o ambiente, o que ocorre em outros setores da sociedade - inclusive sua governança - impacta nas demais dimensões. Por isto, é imperativo considerar os determinantes sociais e ambientais da saúde e a ação intersetorial, razão pela qual é necessário também discutir a chamada 'governança para' o alcance de melhores resultados em termos de desenvolvimento sustentável, saúde e ambiente. Isto é, como se estruturam e operam os governos e as sociedades que objetivam alcançar o desenvolvimento de forma sustentável e, simultaneamente, ter resultados positivos sobre a saúde humana e a proteção aos recursos da e para a vida no planeta.

Governança para o desenvolvimento

No plano global, o sistema multilateral vigente, as Nações Unidas, criado no pós-guerra para manter a paz e promover o desenvolvimento, alcança seus 60 anos de existência sob cerradas críticas de ineficiência, ineficácia e déficit democrático na sua condução. Contudo, constitui-se, ainda, em instância central da governança global, cuja estrutura institucional encontra-se sumariamente descrita no Quadro 1.

Considera-se que a iniciativa formal recente mais importante para a governança global para o desenvolvimento foi a Cúpula do Milênio, realizada pela ONU em 2000, na qual 189 Estados-membros, 147 dos quais estavam representados por Chefes de Estado, adotaram a Declaração do Milênio e os Objetivos do Milênio (ODM)⁶. Esta Cúpula consolidou o somatório das dezenas de Conferências realizadas pelas diversas agências setoriais das Nações Unidas, no transcorrer da década de 1990, realizadas para 'preparar o mundo para o século XXI', algumas das quais são apresentadas no Quadro 2.

Os ODM foram incorporados a todas as agências do sistema ONU, e dentre outros acordos, os países mais desenvolvidos se comprometeram a aportar 0,7% do seu PIB em 'ajuda para o desenvolvimento', assim como atuar no alívio da dívida, no comércio e no acesso a tecnologias dos países em desenvolvimento, procurando reduzir as iniquidades existentes entre regiões do globo e entre os países. Contudo, embora monitoramentos globais e nacionais desenvolvidos periodicamente indiquem que houve progressos em alguns objetivos nos primeiros anos⁶, os ODM falham ao omitir as causas estruturais dos modos de produção e consumo e da distribuição desigual de poder que são as produtoras das iniquidades e impedem o verdadeiro desenvolvimento. Basicamente, os ODM se restringem a estimular ajudas (na maioria das vezes apenas financeira) dos países desenvolvidos aos países em desenvolvimento. Com a crise econômica mundial iniciada em 2007 nos países centrais, houve impactos tremendos neste mecanismo⁶, colocando em risco o alcance dos objetivos acordados no ano 2000.

Ademais, a governança global está longe de ser resolvida no âmbito exclusivo das Nações Unidas. O G8⁷ e o G20⁸ - clubes de países mais desenvolvidos do mundo aos quais hoje têm sido convidadas algumas economias emergentes, como as do Brasil e da Índia, por exemplo - as instituições financeiras internacionais e os bancos multilaterais de desenvolvimento são instâncias importantes de decisão sobre rumos econômicos e sociais internacionais, cujas orientações devem ser cuidadosamente examinadas para um entendimento pleno dos caminhos que tomará a governança global para o desenvolvimento.

De forma geral, o que se verifica é a proeminência da retórica; a submissão das agências 'sociais' do sistema ONU às decisões políticas tomadas nas suas agências 'econômicas'; o elevado grau de incoerência nas políticas e práticas dos países mais poderosos e tradicionalmente doadores; e um importante déficit democrático nas decisões internacionais, com a submissão das políticas ambientais e da saúde às políticas econômicas. Apenas para exemplificar, são candentes os prejuízos do comércio internacional injusto e das questões de propriedade intelectual, patrocinados pela OMC e OMPI, sobre a saúde e a agricultura, isto é, sobre o acesso a bens essenciais para a saúde e sobre a segurança alimentar, nutricional e o ambiente.

O cenário atual global e nos países consiste, no geral, de governanças voltadas quase exclusivamente à potenciação de forças produtivas, com forte acúmulo de poder político dos empreendedores e promotores da política econômica, associadas a políticas ambientais em geral insustentáveis e políticas sociais redistributivas, de cunho assistencial e compensatório no campo do desenvolvimento social, incluindo a saúde. Nesse contexto, ocorrem pressões para as desregulações social e ambiental, diretamente associadas a vetores de forte impacto negativo sobre o ambiente e, consequentemente, sobre a saúde, tais como o agronegócio baseado na monocultura em grandes espaços de terra, os grandes empreendimentos para geração de energia e polos empresariais, e tantos outros, sempre maquiados como 'economia verde'⁹.

O Plano de Ação de Johanesburgo¹⁰ dedica o capitulo XI ao desenho institucional para a adequada governança do desenvolvimento sustentável, onde sugere que devem ser fortalecidos os arranjos institucionais em todos os níveis no âmbito da Agenda 21, devendo resultar na concretização de alguns objetivos, como: a) fortalecimento dos compromissos em relação ao desenvolvimento sustentável; b) integração equilibrada das dimensões econômicas, sociais e ambientais do desenvolvimento sustentável; c) reforço da implementação da Agenda 21, inclusive pela mobilização de recursos financeiros e tecnológicos, bem como de programas de capacitação, especialmente para os países em desenvolvimento; d) fortalecimento da coerência, da coordenação e do monitoramento; e) promover o estado de direito e o fortalecimento das instituições governamentais; f) aumentar a eficácia e a eficiência por meio da limitação da superposição e duplicação das atividades dos organismos internacionais, pertencentes ou não ao sistema das Nações Unidas, baseando-se em seus mandatos e vantagens comparativas; g) aumentar a participação e o envolvimento efetivo da sociedade civil e de outros grupos de interesse na implementação da Agenda 21, bem como promover a transparência e a ampla participação do público; h) fortalecer a capacitação para o desenvolvimento sustentável em todos os níveis, incluindo o nível local, em especial a dos países em desenvolvimento; i) fortalecer a cooperação internacional para a implementação da Agenda 21 e os resultados da Cúpula.

Apesar de fundamental para o desenvolvimento sustentável, não é proposta de fácil de ser implementada, por ser abrangente e necessariamente intersetorial, em face de todas as razões políticas e técnicas conhecidas para um modelo deste tipo, interagencial no interior das Nações Unidas, e devendo ainda incluir governos, arranjos regionais e, seguramente, a sociedade civil.

O discurso prevalecente nos organismos internacionais é de que a 'economia verde' seja a estratégia central do componente econômico da governança para o desenvolvimento sustentável e a erradicação da pobreza. Contudo, além do próprio conceito de economia verde ser questionado⁹, tal discurso não especifica a estrutura da governança da economia mundial para que de fato se alcance o desenvolvimento sustentável mantido o modelo econômico atual, o que é uma omissão importante, porque deixa de propor transformações claras na governança econômica global (por exemplo, a que rege as regras de comércio e propriedade intelectual e tantas outras). O documento preparatório para a Rio+20¹¹, por exemplo, apenas ressalta que não tem a intenção de oferecer um conjunto de regras rígidas para a governança da economia verde, mas sim de apresentar uma estrutura de tomada de decisões integrada dos três pilares de desenvolvimento sustentável em todos os domínios públicos e privados, remetendo a questão da governança apenas para o plano nacional e indicando que cada país, respeitando as realidades econômicas, sociais e ambientais, poderá fazer as escolhas apropriadas. Ignoram-se, deliberadamente ou não, as poderosas influências da economia e da governança global sobre as dimensões nacionais, como se os organismos que ditam mundialmente as regras econômicas e sociais não utilizassem seu poder na indução de tais opções nacionais a países geralmente dependentes de empréstimos e benesses de tais instituições e estruturas.

Governança ambiental global

A diplomacia multilateral e a jurisprudência internacional têm sido instrumentos fundamentais para a construção da governança ambiental global. Destaque-se, nos últimos 40-50 anos, a Conferência de Estocolmo (1972), com a Declaração, o Plano de Ação e a criação do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA)¹²; o Protocolo de Montreal (1987)¹³ sobre o controle de emissões de CFC e outras substâncias que destroem a camada de ozônio; a Comissão das Nações Unidas para o Desenvolvimento Sustentável (Comissão Brundtland) e o Informe 'Nosso Futuro Comum' (1987)¹⁴; a Criação do Painel Intergovernamental para Mudanças Climáticas (IPCC) das Nações Unidas (1988)¹⁵; a Convenção da Basiléia sobre movimentação transfronteiriça de dejetos perigosos (1989)¹⁶, entre outros pré-Rio92, todos discutindo influências e consequências tanto sobre as questões ambientais quanto sobre a saúde humana.

A Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio92), foi um esforço empreendido por governos e sociedade, sob a égide das Nações Unidas, visando integrar meio ambiente e desenvolvimento. Da Conferência foram adotados diversos documentos-chave, incluindo a Declaração do Rio sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento¹⁷, a Carta da Terra¹⁸, a Agenda 21¹⁹, e as históricas 'Convenções do Rio' (CBD²⁰, UNCCD²¹, UNFCCC²²). Também a partir daí foram criadas novas instituições internacionais, entre elas a Comissão de Desenvolvimento Sustentável (Quadro 1), encarregada do acompanhamento da Conferência do Rio, e foi implantada uma reforma da estrutura global para a gestão do desenvolvimento sustentável.

Dez anos depois da Rio92, o conceito dos três pilares do desenvolvimento sustentável que se reforçam mutuamente foi incorporado ao Plano de Implementação de Johanesburgo de 2002¹⁰. Porém, o plano assume que há deficiências e indica a necessidade de reforçar o Quadro Institucional para o Desenvolvimento Sustentável (Quadro 1), reconhecendo o desenvolvimento sustentável como um objetivo prioritário para as instituições nos níveis nacional, regional e internacional/global e também no sistema ONU e instituições financeiras internacionais.

A proliferação de acordos ambientais multilaterais e a fragmentação das instituições ambientais têm impulsionado a revisão para o fortalecimento do pilar ambiental do desenvolvimento sustentável. Assim, diversos processos políticos e técnicos têm abordado a reforma da governança ambiental internacional, seu formato institucional, o reforço da interface ciência-política com a participação dos países em desenvolvimento e a busca de sinergias e compatibilidades entre acordos ambientais multilaterais.

Discussão substantiva tem sido manter o Programa das Nações Unidas para o Ambiente (UNEP/PNUMA) ou transformá-lo em 'agência especializada'. A opção de transformar em 'agência' o PNUMA - 'programa' teoricamente interagencial localizado e dependente da Secretaria Geral das Nações Unidas, instância máxima do sistema - poderia levar ao risco de, ao invés de fortalecer, debilitar o componente ambiental do desenvolvimento sustentável. Manejado por uma 'agência', como tantas outras das Nações Unidas, poderia o tema 'desenvolvimento sustentável' ser colocado em igualdade de condições de competição com outros temas (e agências) do sistema ONU. Como contraponto a este argumento dir-se-ia que, como agência, haveria uma burocracia (no sentido Weberiano) trabalhando precipuamente o desenvolvimento sustentável no plano global, além do que a agência receberia recursos financeiros especialmente assignados pelos futuros países-membros, entre outros argumentos positivos.

Governança global da saúde

Entende-se por 'governança global da saúde' os arranjos institucionais existentes com vistas à condução dos assuntos internacionais e globais na área da saúde, entre eles o da saúde humana e ambiente. A instituição dominante no cenário da governança global da saúde é a Organização Mundial da Saúde²³, agência especializada das Nações Unidas, criada em 1948.

A OMS vem passando por um processo de reforma estrutural e programática²⁴, orientado pelos Estados-membros, que deverá gerar mudanças na estrutura, governança e financiamento e estabelecer novas prioridades políticas. As referências políticas e técnicas da atuação da OMS nas próximas décadas deverão ser os desafios colocados pelos determinantes sociais da saúde e as ações intersetoriais, nos termos estabelecidos na Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde²⁵, o incentivo ao desenvolvimento de sistemas de saúde universais, equitativos e de qualidade, baseados nos princípios de Alma Ata²⁶, e os compromissos do desenvolvimento sustentável emanados da Rio+20.

Uma das críticas à OMS, e que levou a desencadear o processo de sua reforma, tem sido a manutenção do foco de ação centrado prioritariamente no 'controle de doenças', com uma baixa coerência com a compreensão da saúde como fenômeno social que hoje depende da ação intersetorial sobre os determinantes sociais e ambientais da saúde. Para tanto, torna-se fundamental o estabelecimento de laços e ações efetivas com outros órgãos das Nações Unidas (inclusive os órgãos centrais da governança do desenvolvimento sustentável e do ambiente), assim como a definição de processos de trabalhos mais 'country-oriented', ao invés de aplicações 'automáticas' de programas definidos na administração central ou regional da Organização.

Uma questão crucial hoje é a iniquidade no acesso aos insumos de saúde (medicamentos, produtos diagnósticos, equipamentos etc.), devido principalmente ao sistema vigente de propriedade intelectual. Neste caso, a imagem objetivo é que a OMS atue na defesa da saúde frente às políticas comerciais nocivas praticadas por países mais desenvolvidos e com pleno respaldo de organismos como OMC ou OMPI (Angell²⁷; Oxfam²⁸).

Outra crítica é a concessão que faz a OMS às doações earmarked (doação em dinheiro 'carimbada' para uma determinada finalidade ou projeto, ao gosto do doador, só podendo ser gasta naquela específica destinação), sejam elas oriundas de países tradicionalmente doadores, ou de entidades filantrópicas ou privadas, o que tende a distorcer as prioridades programáticas definidas pelos Estados-membros. Neste caso, é imprescindível que os Estados-membro renovem seus compromissos com o financiamento da OMS, para evitar os conflitos de interesses que possam advir, por exemplo, de doações da indústria farmacêutica e outras entidades privadas.

Governança da saúde ambiental na OMS

A estrutura no interior da Direção Geral da OMS, responsável pela área de saúde e ambiente, está localizada na Sub-Diretoria Geral de Seguridade Sanitária e Meio Ambiente (HSE), a qual se divide nos seguintes Departamentos:

. Inocuidade dos Alimentos, Zoonoses e Doenças Transmitidas por Alimentos (FOS)

. Alerta e Resposta Mundial (GAR)

. Programa Mundial da Gripe (GIP)

. Coordenação do Regulamento Sanitário Internacional (IHR)

. Iniciativa de Erradicação da Poliomielite (POL)

. Saúde Pública e Meio Ambiente (PHE)²⁹

O papel do Departamento de Saúde Pública e Meio Ambiente da OMS²⁹ é o de promover um ambiente mais saudável, intensificar a prevenção primária e influenciar as políticas públicas em todos os setores para enfrentar as causas remotas das ameaças ambientais para a saúde. O Departamento tem o mandato de: a) Avaliar e realizar a gestão dos riscos ambientais à saúde e a formulação de normas e orientações baseadas em dados probatórios acerca dos principais perigos ambientais para a saúde; e b) Elaborar orientações e criar instrumentos e iniciativas para facilitar a formulação e a aplicação de políticas de saúde em setores prioritários. Trata-se, na verdade, de um exíguo espaço institucional dedicado às complexas relações entre saúde e ambiente, mas com um portfolio temático amplo, incluindo:

. Água, saneamento e saúde³⁰

. Mudança climática e saúde humana³¹

. Campos eletromagnéticos³²

. Contaminação do ar de interiores³³

. Contaminação atmosférica³⁴

. Radiações ultravioleta, cósmica, ionizante e não ionizante³⁵

. Saúde ambiental da infância³⁶, incluindo a Aliança Ambientes Saudáveis para Crianças (HECA)

. Saúde ambiental em emergências³⁷

. WHO/UNEP Health and Environment Linkages Initiative (HELI)³⁸

Saúde ocupacional, segurança química, acidentes radiológicos, resíduos de serviços de saúde, saúde e ecossistemas, doenças por contaminação alimentar, agrotóxicos e saúde humana, e muitos outros temas conexos são tratados em espaços externos ao Departamento, no interior da OMS, ou por meio de conexões com agências especializadas da ONU ou Governos e Centros que compartilham a gestão de tais problemas com a OMS.

Verifica-se, portanto, que há uma multiplicidade de programas, ações e iniciativas referentes à 'saúde e ambiente', hoje vigente na OMS, o que pode conduzir a uma fragmentação excessiva, com possível redução da eficiência e efetividade da Organização nesta área crítica do desenvolvimento.

Ademais, identificam-se também 31 Centros Colaboradores da OMS relacionados com ambiente e saúde³⁹, incluindo temas como cidades saudáveis, habitações saudáveis, poluição aérea, água e saneamento, saúde ocupacional, epidemiologia ambiental, avaliação de risco e impacto ambiental sobre a saúde e radiações, entre outras. No Brasil, a Fiocruz e a Fundacentro são dois exemplos de Centros Colaboradores em Saúde e Ambiente da OMS/OPS⁴⁰. A estratégia 'centros colaboradores' é uma iniciativa importante em sua formulação, mas é preciso avaliar a articulação-coordenação-integração entre eles, para otimizar sua produção e evitar que atuem de forma fragmentada, garantindo uma institucionalização capaz de dar efetividade à sua produção de pesquisa e ensino ou de cooperação técnica com os países.

Nos últimos dez anos, as diversas Assembleias Mundiais da Saúde, anuais, aprovaram inúmeras resoluções com maior ou menor amplitude temática, das quais destacamos cinco que tem expressivas chamadas para a questão da saúde e ambiente: WHA61.19 Mudança climática e saúde; WHA59.15 Enfoque estratégico da gestão dos produtos químicos a nível internacional; WHA58.1 Regulamento Sanitário Internacional; WHA58.1 Ação sanitária em relação com as crises e os desastres; WHA57.10 Segurança no trânsito e saúde. Por este espectro de objetos das resoluções pode-se inferir a reduzida amplitude conceitual que a AMS confere ao tema do ambiente e da saúde.

Conexões entre as estruturas de governança ambiental e da saúde

Embora tenham sido alcançados progressos sociossanitários e ambientais desde a Rio92, há consenso que ainda não se alcançou um modelo de desenvolvimento que permita avançar simultaneamente em suas dimensões social, econômica e ambiental, que coloque a equidade no centro de suas ações e que seja capaz de avançar simultaneamente com o desenvolvimento social, o crescimento da economia e a sustentabilidade ambiental.

Há também expressivo consenso de que as governanças global e nacionais são elementos importantes na consecução de modelos de desenvolvimento sustentáveis democráticos, equitativos, includentes e integradores dos vários segmentos dos governos e da sociedade. A profunda crise econômico-financeira mundial passa a exigir políticas e práticas opostas às diretrizes neoliberais dos anos 1990, incluindo o reconhecimento do papel fundamental do Estado no fomento ao desenvolvimento por meio de políticas de médio e longo prazo e seu papel indelegável na promoção da equidade.

O Programa 21 já fazia um chamado à adoção de 'estratégias nacionais de desenvolvimento sustentável' (ENDS) e na Cúpula de Johannesburgo de 2002, ficou estabelecido o ano de 2005 como prazo para a implementação de ENDS. Contudo, até há pouco tempo, eram escassas as iniciativas de planejamento para o desenvolvimento sustentável.

Neste contexto, espera-se o fortalecimento do planejamento como instrumento para políticas de desenvolvimento territorial includentes, centradas na equidade, que implicam na construção de visões de país formuladas mediante a interação entre distintos atores sociais e respaldadas por mecanismos que assegurem sua permanência como política de Estado e não apenas de governos (CEPAL⁴¹). Segundo informe conjunto da CEPAL e OCDE⁴² para poder avançar a sociedades mais equitativas e includentes, não basta restringir-se às políticas sociais praticadas nos últimos anos.

Até mesmo autoridades do Banco Mundial - instituição historicamente prescritiva de políticas recessivas - têm insistido que é preciso proteger os ganhos sociais dos últimos dez anos na ALC com políticas anticíclicas e medidas pró-crescimento, ampliando investimentos em infraestrutura, alocando recursos para a população mais vulnerável, promovendo a inovação e melhorando a qualidade da educação e da saúde, no contexto de políticas de proteção social equitativas e includentes⁴³.

No seu documento multiagencial, referente ao desenvolvimento sustentável na ALC, a CEPAL⁴¹ elenca um conjunto de diretrizes políticas intersetoriais a serem materializadas em ações nos planos nacionais e globais:

. Universalizar a proteção social (proteção no desemprego, acesso universal a sistemas de saúde, proteção da maternidade, da infância e da velhice) e melhorar o acesso à educação, água, saneamento, habitação e outros componentes do desenvolvimento urbano;

. Superar a desigualdade e a pobreza mediante a promoção do emprego produtivo e digno, aproveitando as oportunidades que se apresentam com a transformação à uma economia verde;

. Dotar a estrutura econômica de capacidade de adaptação aos novos processos produtivos que, em medida crescente, exigirão economias que fortaleçam a resiliência dos ecossistemas para que possam seguir prestando os serviços ambientais às comunidades;

. Estimular a investigação e a inovação em tecnologias limpas.

A ação intersetorial nos governos e na sociedade por meio de políticas públicas coerentes, com participação social, capazes de promover o desenvolvimento e o crescimento econômicos, compromissados com o bem-estar social e a sustentabilidade ambiental, requer também novas institucionalidades. Elas devem ser menos fragmentadas, mais planificadas, subordinadas a autoridades coordenadoras globais, nacionais e locais, e devem mobilizar a sociedade civil e o próprio setor privado (este por meio da responsabilidade social e da regulação sócio-sanitária-ambiental). O debate sobre a governança da saúde ambiental na América Latina e no Brasil - que não é objeto deste artigo - está discutida em Galvão et al.⁴⁴ e no quadro de Franco Netto⁴⁵ no mesmo texto.

Há que se considerar a governança das conexões saúde e ambiente no desenvolvimento sustentável também na esfera territorial local (municipal, no caso brasileiro). É evidente, contudo, que a governança local deve guardar coerência com a governança nacional e subnacional (Estados), tanto no que se refere às políticas, quanto com respeito à estrutura institucional.

O desenvolvimento sustentável é coerente com políticas de cobertura universal por meio de sistemas de saúde integrais, equitativos e de qualidade - que não devem ser reduzidos a seu componente de assistência médica aos indivíduos doentes. No 'integral' é onde precisamente se encontra a 'dimensão ambiental', parte do componente 'saúde coletiva' do sistema de saúde. Esta dimensão ambiental implica, entre outros componentes, na execução por instituições públicas e empresas privadas de um conjunto de ações sobre o meio ambiente que impactam diretamente a saúde humana: saneamento do meio, abastecimento de água potável, tratamento do esgoto, destinação adequada do lixo, controle e ações sobre os fatores de risco presentes nos processos produtivos urbanos e rurais (a exemplo da poluição do ar, solo e águas por resíduos industriais ou a questão dos agrotóxicos e fertilizantes), com seus efeitos sobre a saúde dos trabalhadores e da população em geral.

A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde do Brasil (CNDSS)⁴⁶, ao analisar as 'causas das causas' dos problemas de saúde nacionais reconhecia os vínculos entre a saúde e as iniquidades sociossanitárias e ambientais. Existem evidências robustas de que as causas das iniquidades sociossanitárias e aquelas geradoras do desenvolvimento 'insustentável' - o modelo de produção e consumo excludente e eco-agressivo - são praticamente as mesmas e que podem e precisam ser tratadas simultaneamente.

Endossando a Declaração da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde⁴⁷, o Comitê Executivo da OMS⁴⁶ pontua que para reduzir as iniquidades sanitárias é preciso atuar sobre os determinantes sociais da saúde através da melhoria das condições de vida; da luta contra a distribuição inequitativa do poder, do dinheiro e dos recursos; e da mensuração da magnitude do problema, de sua análise e da avaliação dos efeitos das intervenções.

No Brasil, ao recomendar a estrutura de governança para o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde, a CNDSS⁴⁶ propôs a constituição de um Conselho Interministerial na Casa Civil da Presidência da República e uma Secretaria Técnica no Ministério da Saúde, estruturas que rebateriam nas esferas estaduais e municipais. Nestes 'espaços intersetoriais' deveriam ser formuladas conjuntamente políticas sociais, econômicas e ambientais e práticas de governo coerentes e articuladas entre si, de forma a produzir efeitos positivos sobre os três pilares do desenvolvimento sustentável: econômico, social e ambiental. Neste sentido, a Conferência Nacional de Saúde Ambiental⁴⁸ propôs um conjunto de diretrizes que apontam para a elaboração de um Plano Nacional de Saúde Ambiental, no qual se identificariam políticas, programas e projetos com o objetivo de integrar diversos setores governamentais e da sociedade.

Considera-se também sobre a elaboração de planos compartilhados de desenvolvimento sustentável, ambiente e saúde, nas esferas federal, estadual e municipal, nesta ultima instância, reconhecendo-se como possíveis institucionalidades capazes de responder às necessidades socioambientais e sanitárias identificadas no território as estratégias da atenção primária em saúde⁴⁹ e da atenção primária ambiental⁵⁰, definida como estratégia de ação ambiental, basicamente preventiva e participativa em nível local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudável e adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relação à saúde, bem-estar e sobrevivência, ao tempo em que define suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conservação e recuperação do ambiente e da saúde.

Se facilmente se podem reconhecer as 'fortalezas' desta proposta, suas 'debilidades' também são evidentes. Não se trata de ausência de conhecimento técnico para a intervenção; estes são conhecidos e testados em escalas diversas. A questão central é 'política', na medida em que, como se verifica no Brasil, em casos de governos de coalisão, os interesses partidários e particulares dos distintos segmentos de governo se opõem às necessidades de ação intersetorial. A falta de transparência e de 'accountability' de políticas de governo é outro empecilho importante. E, finalmente, os diferentes pontos de vista das burocracias técnicas que, muitas vezes, colidem quanto aos resultados a serem alcançados, aos métodos e aos processos de avaliação.

Regulação e vigilância na governança em saúde

A regulação e a vigilância em saúde, ou seja, a ação normativa do poder do Estado sobre um conjunto de atividades econômicas e sociais que impactam a saúde humana e o ambiente, é um dos mais poderosos mecanismos para o efetivo exercício da governança nestes setores.

A compreensão do território, em sua relação local-global e não restrito aos seus limites definidos pela geografia física, mas pelos processos sociais e ambientais que nele transcorrem, é essencial à governança para a saúde e do setor saúde, pela construção de espaços coletivos que atendam aos interesses das populações.

Mudanças climáticas, biodiversidade, usos de recursos naturais, formas de organização urbana, megaprojetos com impacto ambiental, produção e consumo de energia, produtos e insumos, inclusive alimentos, medicamentos e agrotóxicos, são questões de distintas escalas relacionadas às formas com as quais os territórios são impactados. Devem ser objeto de regulação e controle pela vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e vigilância em saúde do trabalhador, incluindo a atenção primária.

Para isto é imprescindível constituir um processo de governança com musculatura institucional para o enfrentamento dos determinantes e dos problemas de saúde relacionados com o ambiente. A ação institucional em saúde desenvolvida por componentes da saúde ambiental e da vigilância sanitária no âmbito da vigilância em saúde e da atenção primária deve ser pensada a partir de situações locais para assegurar atuação intersetorial, interdisciplinar, e de avaliação e acompanhamento sistemático dos impactos à saúde decorrentes dos territórios.

A organização de um aparato de gestão democrática participativa em saúde ambiental é uma característica de potencialidade dos sistemas de saúde, constituída a partir das problemáticas ambientais relacionadas com a saúde e de sua operação nos âmbitos locais, regionais e nacionais.

Esta dimensão expressiva da governança da conexão saúde humana - ambiente, a 'vigilância sanitária e ambiental' e a 'regulação em saúde', são exercidas, no modelo SUS, pela SVS/MS e ANVISA no plano nacional e pelas respectivas estruturas estaduais e municipais. Uma estratégia a ser explorada é a atuação conjunta dos órgãos reguladores nos campos da saúde e ambiente (a exemplo da ANVISA e do IBAMA, respectivamente), nas três esferas do poder federativo do Brasil, assegurando possíveis efeitos sinérgicos de expressiva repercussão sobre a saúde humana e o ambiente.

Participação e controle social na governança do desenvolvimento, ambiente e saúde

Uma fortaleza reconhecida em modelos de governança bem sucedidos nos processos de desenvolvimento é a participação - controle social, que é o complemento imprescindível ao papel do Estado². Exemplo bem sucedido na governança setorial da saúde no Brasil é o modelo SUS, com a existência dos Conselhos de Saúde em todas as esferas de governo. Apesar de sua reconhecida atuação nas questões setoriais da saúde, há que se reconhecer a ausência do debate sobre desenvolvimento sustentável, determinantes sociais e também ambientais nas agendas políticas e técnicas dos Conselhos de Saúde. Como consequência, também são frágeis suas articulações, potencialmente muito efetivas, com outros conselhos setoriais pertinentes. Por outro lado, o controle social não é tão evidente em outros setores críticos para o desenvolvimento, ou seja, verifica-se uma fragilidade expressiva na inexistência ou inoperância dos Conselhos destinados ao controle social tanto dos processos de desenvolvimento quanto, aparentemente, do ambiente.

A própria fragmentação do controle social, espalhado em inúmeros conselhos setoriais e específicos (infância, mulher, juventude, portadores de deficiências, ambiente, entre outros), cria contradições e fissuras no movimento social, nocivas ao controle social de políticas integradas de governo nos campos social, econômico e sanitário do desenvolvimento sustentável. Uma estratégia a ser explorada seria a construção de um processo político e técnico permanente entre os Conselhos nas instâncias relacionadas com desenvolvimento, saúde e meio ambiente, visando harmonizar agendas e buscar sinergias na sua função de controle social. O desenvolvimento compartilhado de conceitos, políticas e instrumentos de planejamento, acompanhamento e avaliação representaria um grande passo para o futuro da governança multisetorial.

De outro lado, os parlamentos nacionais - assim como, em Estados federativos, as outras esferas legislativas - são espaço político fundamental para as definições jurídico-legais imprescindíveis aos processos de implementação das agendas de desenvolvimento, ambiente e saúde, tais como foram discutidas neste artigo.

Iniciativas para erradicação da pobreza e redução das iniquidades no Brasil

O tema da Rio+20 é o desenvolvimento sustentável, com 'erradicação da pobreza'. Embora conceitualmente integrante do que seriam resultados esperados de um desenvolvimento efetivamente sustentável, os programas de erradicação da pobreza e redução da iniquidade raramente vêm junto a programas de desenvolvimento sustentável, que no mais das vezes se referem a questões 'ambientais' estritas.

No Brasil, as políticas mais importantes para a recente redução da pobreza de 12%, em 2003, para 4,8%, em 2008 são implementadas pelo Sistema Único de Assistência Social (SUAS)⁵¹, incluindo o Bolsa Família⁵² e os Benefícios de Prestação Continuada⁵³.

O SUAS é um sistema público que organiza, de forma descentralizada, os serviços socioassistenciais no Brasil. Coordenado pelo MDS (Ministério do Desenvolvimento Social), mas com um modelo de gestão participativa, articula os três níveis de governo e a sociedade civil para a execução e financiamento da Política Nacional de Assistência Social (PNAS). Todos os Estados e 99,7% dos municípios brasileiros já estão habilitados em algum dos níveis de gestão do Sistema.

O Bolsa Família atende mais de 13 milhões de famílias em todo território nacional. O Programa possui três eixos principais: transferência de renda, condicionalidades e programas complementares. A transferência de renda promove o alívio imediato da pobreza. As condicionalidades reforçam o acesso a direitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social. Já os programas complementares objetivam o desenvolvimento das famílias, de modo que os beneficiários consigam superar a situação de vulnerabilidade. A estas estratégias vem somar-se, mais recentemente, uma iniciativa que conecta as duas dimensões, sustentabilidade e redução da pobreza: o Bolsa Verde⁵⁴ (Quadro 3).

Reflexões Finais

Propostas coerentes para o desenvolvimento econômico, social e ambiental sustentável, e com impactos positivos sobre a saúde, devem superar reducionismos e estabelecer avanços conceituais e metodológicos apropriados ao enfrentamento dos determinantes socioambientais da saúde por meio de ações intersetoriais. Em termos políticos e institucionais significa avançar nas práticas intersetoriais e na relação com a sociedade. Critérios de preservação da saúde ambiental devem estar cada vez mais presentes no conjunto dos processos decisórios e nas políticas públicas que afetam a saúde. A operacionalização de modelos com estas características para a institucionalização da ação em saúde ambiental é um desafio a ser assumido no plano global e, no plano nacional, em todas as esferas de governo.

No cenário da construção de um processo de desenvolvimento sustentável é fundamental o prosseguimento da implementação dos princípios propostos na Agenda 21 e documentos correlatos. Diversos países e grupos de países, mas principalmente consórcios formados por acadêmicos e tomadores de decisão começam a trabalhar no cenário pós-2015 ou pós-ODM, arguindo as necessidades e as tendências do 'desenvolvimento' nos seus componentes de conceitos e práticas, que se seguiriam a 2015. Uma das propostas mais promissoras para o avanço neste sentido seria a criação dos "Objetivos do Desenvolvimento Sustentável" (Sustainable Development Goals). Enquanto os ODM foram focados sobremaneira na ação dos países em desenvolvimento, um grande esforço seria necessário dos países mais desenvolvidos para o atingimento de metas globais - e, de preferência, vinculantes entre os signatários. Vale ressaltar que os ODS não devem substituir os ODM, mas ser visto como um mecanismo complementar de reajuste do modelo de desenvolvimento.

Governanças global e nacionais para o desenvolvimento sustentável devem garantir políticas e ações em dimensões tão variadas como: formas de governo mais democráticas, participativas, inclusivas e eficientes, que coloquem a equidade social, econômica, ambiental e sanitária no centro de seus resultados; implementação de políticas redistributivas da riqueza global e nacional e de proteção social; melhores políticas fiscais, que estabeleçam incentivos à políticas e ações sustentáveis nos diversos setores e para os diferentes atores sociais; maior eficiência energética e no uso de recursos naturais, valendo-se de inovações tecnológicas apropriadas; mudanças profundas no comércio internacional, tornando-o substancialmente mais justo e estabelecendo proteções específicas às nações mais frágeis; garantias de segurança alimentar e nutricional universal; garantias de acesso equitativo a serviços de água e saneamento; criação de empregos e trabalho decente, entre outras.

Neste sentido, é muito importante que o tema do desenvolvimento sustentável e sua governança passe a ocupar a agenda política do mais alto nível nas instituições globais e nacionais. Assim, é importante, por exemplo, que se materialize a Declaração Conjunta do Comitê de Coordenação dos Diretores Executivos do Sistema das Nações Unidas sobre os Resultados da Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável⁵⁶, na qual tais autoridades colocam o desenvolvimento sustentável no topo das prioridades das agências ONU invocando, além de uma atuação interagencial mais integrada, também a mobilização da totalidade dos Estados-membros, da sociedade civil e do setor privado.

A Rio+20, desde que incorpore de forma negociada as perspectivas de governos e da sociedade civil, poderá efetivamente contribuir para a definição das agendas que deverão pautar as próximas décadas, em diversos âmbitos globais Ademais, poderá ser importante oportunidade para repactuar as bases do desenvolvimento, em torno da sustentabilidade ambiental e da incorporação verdadeira das dimensões do desenvolvimento social integral, estabelecendo acordos globais pós-2015, sob a égide de um multilateralismo renovado no âmbito das Nações Unidas.

No campo específico da saúde, espera-se que a Rio+20 seja capaz de reafirmar as articulações da saúde com a sustentabilidade, como parte do pilar social do desenvolvimento sustentável, inspirando a definição de políticas e ações nos planos global, nacional e local.

Colaboradores

PM Buss coordenou o grupo de trabalho e elaborou o texto-base. DF Buss auxiliou no levantamento bibliográfico, colaborou com a redação e editou o texto final. JMH Machado, E Gallo, DP Magalhães, FA Franco Netto e AFF Setti realizaram a revisão crítica e aprovaram a versão final do manuscrito.

Referências

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Artigo apresentado em 01/04/2012

Aprovado em 19/04/2012

Versão final aprovada em 04/05/2012

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  01 Abr 2012
• Aceito
  04 Maio 2012
• Revisado
  19 Abr 2012