SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.18 issue1Ciência & Saúde Coletiva: what has been achieved to date and what has yet to be doneIs a second reform of primary health care in Spain necessary? author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.18 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2013

https://doi.org/10.1590/S1413-81232013000100002 

DEBATE

 

Potencial participativo e função deliberativa: um debate sobre a ampliação da democracia por meio dos conselhos de saúde

 

Participatory potential and deliberative function: a debate on broadening the scope of democracy through the health councils

 

 

José Patrício Bispo JúniorI; Sílvia GerschmanII

INúcleo de Epidemiologia e Saúde Coletiva, Instituto Multidisciplinar de Saúde, Universidade Federal da Bahia. R. Rio de Contas 58, Candeias. 45029-094 Vitória da Conquista BA jpatricio@ufba.br
IIEscola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz

 

 


RESUMO

O artigo reflete sobre a relação entre democracia e conselhos de saúde. Busca analisar os conselhos enquanto espaço de ampliação da democracia. Na primeira parte, são apresentadas algumas características e princípios do regime democrático liberal, com destaque para o enfoque minimalista e procedimental da tomada de decisão. Em seguida, discute-se sobre as fragilidades do modelo representativo e o estabelecimento de novas relações entre Estado e sociedade, face à nova gramática social e a complexidade de divisão entre as responsabilidades estatais e societais. Posteriormente, são apresentados os princípios da democracia deliberativa e a ideia de democracia substantiva. A ampliação da democracia é compreendida não só como garantia dos direitos civis e políticos, mas, sobretudo, dos direitos sociais. Por fim, a partir da discussão das categorias participação e deliberação, os conselhos de saúde são analisados como potencias mecanismos de ampliação da democracia.

Palavras-chave: Conselhos de saúde, Democracia, Participação, Deliberação


ABSTRACT

This article reflects upon the relation between democracy and health councils. It seeks to analyze the councils as a space for broadening the scope of democracy. First, some characteristics and principles of the liberal democratic regime are presented, with an emphasis on the minimalist and procedural approach of decision-making. The fragilities of the representative model and the establishment of new relations between the Government and society are then discussed in light of the new social grammar and the complexity of the division between governmental and societal responsibilities. The principles of deliberative democracy and the idea of substantive democracy are subsequently presented. Broadening the scope of democracy is understood not only as the guarantee of civil and political rights, but also especially, of social rights. Lastly, based on discussion of the participation and deliberation categories, the health councils are analyzed as potential mechanisms for broadening the scope of democracy.

Key words:  Health councils, Democracy, Participation, Deliberation


 

 

Introdução

A Democracia é o regime político mais valorizado no mundo contemporâneo. A quase totalidade dos países adota oficialmente esse modelo como regime político oficial. No entanto, a democracia possui sentido polissêmico e existem consideráveis diferenças entre as diversas concepções democráticas. Matizes ideológicas antagônicas e diversos grupos de interesses fazem apologia à democracia para se referirem a práticas e objetivos divergentes.

Para Ugarte1, a afirmação que a democracia é a forma de governo na qual os cidadãos participam é incipiente e corresponde a apenas parte da verdade. Para se compreender o sentido de democracia é necessário esclarecer quem são os cidadãos, ou seja, identificar quem tem o direito de participar, de qual participação se trata e quais são suas modalidades. Desse modo, o sentido da democracia é determinado a partir do espaço ocupado pelo demos na condução dos destinos políticos e econômicos da sociedade.

De acordo com as premissas da teoria democrática liberal do Século XIX, a democracia foi pensada como o mais aperfeiçoado dos regimes políticos. Contudo, a prática liberal se distanciou enormemente daquilo que a teoria clássica pensou como tal2. O avanço do capitalismo liberal e a necessidade de multiplicação dos negócios das oligarquias proprietárias, que deveria contar com o aval e o consentimento popular, determinou a restrição da democracia à dimensão mínima de forma e procedimento.

No entanto, a sociedade contemporânea está diante de uma nova gramática social. A partir da segunda metade do Século XX, as relações entre Estado e sociedade mudaram profundamente e a dinâmica social impôs novos comportamentos e posturas aos atores individuais e coletivos. Nessa conjuntura, as correlações de força se alteraram e a democracia representativa passou a ser questionada como método capaz de responder às demandas materiais, culturais e por participação da sociedade.

Observa-se, então, a eclosão de várias iniciativas de promoção da participação social. Movimentos e fóruns participativos são criados com o propósito de ampliar a democracia para além do processo eleitoral. Segundo Avritzer3 a eleição é uma entre as múltiplas dimensões da democracia e da relação entre Estado e Sociedade Civil. Para o autor, o alargamento da democracia decorre da ampliação dos espaços onde se exerce o direito de escolha, tornando-se mais pertinente avaliar a magnitude dos regimes democráticos não questionando quantos votam, mas em quantos lugares se votam.

Todavia, devemos destacar que o alargamento da democracia corresponde a muito mais que a ampliação dos locais onde se exerce o ato de votar. A ampliação da democracia fundamenta-se, sobretudo, nos resultados do processo democrático. Assim, é necessário resgatar o sentido substantivo da democracia, não como procedimento eleitoral ou, apenas, multiplicação das arenas, mas fortalecer o ideal democrático em seu sentido de justeza social.

No Brasil, o discurso democrático apresenta-se como consenso e bandeira de luta dos diversos segmentos sociais. No entanto, a defesa da democracia assume perspectivas diferentes e não há concordância sobre o seu significado, o que pode conduzir a práticas diferentes e por vezes antagônicas. Historicamente, a sociedade brasileira apresenta traços profundamente elitistas e excludentes2. No que se refere às políticas públicas, a ampliação e a efetivação dos benefícios sociais têm se relacionado com a democratização da gestão e a ampliação dos canais participativos, o que também tem contribuído para superar os traços autoritários ainda existentes.

Nas últimas décadas, o Brasil tornou-se referência do debate internacional acerca do aprofundamento da reforma democrática, precisamente, graças à onda de novas experiências participativas na definição de prioridades ou no desenho de políticas públicas, notadamente conselhos gestores e orçamento participativo4.

O setor saúde preconiza e serve de modelo a essa prática participativa no país. Nesse contexto, os conselhos de saúde representam importante inovação democrática na organização do setor, com a particularidade de se situar na contramão da tradicional tendência clientelista e autoritária do Estado brasileiro2.

Os conselhos instituem uma nova modalidade de relacionamento da sociedade com o Estado. Esses fóruns possibilitam a aproximação e a inserção da sociedade civil nos núcleos decisórios, constituindo-se em instrumento de democratização do Estado. Os conselhos são, ao mesmo tempo, resultado do processo de democratização do país e pressupostos para a consolidação dessa democracia5.

Diante desse cenário, o presente artigo tem como objetivo refletir sobre a relação entre democracia e conselhos de saúde, analisando os conselhos enquanto espaço de ampliação da democracia. No primeiro momento são apresentados alguns princípios e características do regime democrático liberal. Em seguida, é realizada uma discussão sobre as fragilidades do modelo representativo e o estabelecimento de novas relações entre Estado e sociedade. Posteriormente, são discutidos os princípios da democracia deliberativa e a ideia de democracia substantiva. Por fim, busca-se analisar os conselhos de saúde como mecanismos de ampliação da democracia.

Democracia liberal: alguns princípios e características

A concepção liberal de democracia se constitui como hegemônica na grande maioria dos países ocidentais. Este modelo está estruturado a partir de valores individuais e procedimentos formais com o intuito de estabelecer processos de tomada de decisão e regras de convivência político-partidárias. A igualdade e a liberdade configuram-se como fatores precípuos das democracias liberais. Esses valores, porém, estão centrados em acepções individuais e privatistas, como a igualdade perante a lei e a igualdade de oportunidades, bem como, o direito de não interferência do poder do soberano na autonomia privada. Do ponto de vista macroestutural, as principais características dos regimes democráticos são eleições periódicas, concorrência entre partidos, direito de associação, separação dos poderes, respeito e garantia dos direitos individuais6.

A concepção minimalista considera a democracia como procedimento e como forma. Shumpeter7 enfatiza que a democracia é um método político e que deve ser compreendida como arranjo institucional para se alcançar decisões políticas. Democracia é entendida como atividade meio e utilizada com propósito específico relacionado ao processo decisório. Bobbio8 caracteriza o regime democrático como um conjunto de regras de procedimentos para a formação de decisões coletivas. Além disso, inclui no conceito geral de democracia a estratégia de compromisso entre as partes de respeito às decisões.

Diante do tamanho e da complexidade das sociedades modernas, a democracia direta mostrou-se inexequível e a democracia representativa foi desenvolvida como método adequado para viabilizar o regime democrático9. No entanto, o que se convencionou chamar de democracia representativa liberal é o resultado de um complexo processo que aproximou formas de governo e ideologias adversas. Governo representativo liberal e princípios democráticos carregam uma história de profunda rivalidade e enfrentamento10.

Em sua origem, o liberalismo ao questionar o absolutismo monárquico e contestar a concentração de poder nas mãos da nobreza representou uma ideologia e um movimento político social de caráter progressista e revolucionário11. Mas, ao mesmo tempo fortemente contrário às ideias de democracia e de sufrágio universal. Para os liberais, a república é o regime da representação política, mas não da democracia, que conduziria à turbulência e à desordem9.

O pensamento liberal subordina a condição de cidadão à propriedade privada. Neste sentido, o status de cidadão deve ser concedido apenas aos proprietários. Segundo o liberalismo clássico, a participação do povo e da classe trabalhadora nos processos decisórios se constituiria numa ameaça a ordem social e poderia conduzir à tirania e ao fim da propriedade9.

Diante disso, evidencia-se que a articulação entre liberalismo e democracia não ocorreu de forma tranquila e harmônica. No entanto, a premissa liberal de igualdade de dignidades possibilitou o alargamento desse princípio e sua articulação com o método democrático. O liberalismo tem por base a igualdade individual, embora esta seja apenas a igualdade formal e jurídica, contrária ao privilégio hereditário da nobreza. A partir dessa igualdade "restrita" é que foi possível a abertura de espaços para outras reivindicações de direitos universais. A democracia liberal é o resultado da adequação do liberalismo às reivindicações políticas e jurídicas dos movimentos democráticos10.

Nesse arranjo, o sufrágio universal surge como principal instrumento da democratização do Estado. A possibilidade de estender o direito de escolha à massa trabalhadora confere o status de democrático aos regimes liberais. A eleição é utilizada como procedimento e instrumento da sociedade para escolha dos representantes e das políticas.

Urbinati12 destaca o voto como mecanismo de autorização, sanção e legitimidade. A democracia liberal deixa clara a distinção entre uma classe política profissional e os representados, e a eleição funciona como um mecanismo para conferir legitimidade aos representantes que deliberam acima das influências dos cidadãos. Do ponto de vista formal, o voto tem a função de conceder autorização às elites governantes para conduzir as políticas do Estado.

O fim das oligarquias não é uma pretensão da democracia liberal, pelo contrário o que se deseja é presença de muitas delas em concorrência pelo poder7. Nesse modelo, caberia ao povo apenas a prerrogativa de escolha, entre as elites em disputa, de qual grupo conduzirá o governo13. Para a visão elitista shumpeteriana, a deliberação não é uma atividade para o Demos. Cabe às elites governar e ao povo é destinada a função de votar e não fazer mais do que dormir entre as eleições14. Assim, o modelo liberal combinou o elitismo nas instituições políticas, único lugar da deliberação, e a legitimação popular, localizada na votação, como ato de autorização. O primeiro, o domínio da competência e o segundo o domínio do consentimento12.

Limitações da democracia representativa e novas relações entre Estado e sociedade

A crítica ao modelo liberal não provém da ausência de democracia, mas da limitação do ato procedimental como instrumento de expressão das aspirações e necessidades da população15.

A concepção minimalista e procedimental é criticada por conduzir a insuficiências e superficialidades no âmbito dos arcabouços institucionais e deliberativos dos governos4. A democracia não admite uma definição restrita ao conjunto de garantias mínimas legais ou ao reino da maioria. A participação do demos exige muito mais que um ato de autorização ou escolha de representantes e deve ir muito além dos procedimentos eleitorais.

Nas democracias liberais existem distorções sobre a identificação das preferências da sociedade, isto porque, os mecanismos de ausculta às demandas são débeis. As preferências são identificadas a partir dos resultados das eleições, que indicariam as opções ideológicas da maioria votante. No entanto, há sérias controvérsias e ressalvas quanto à capacidade das eleições de tornar governos realmente representativos das demandas dos cidadãos4.

As eleições democráticas e representativas distam de ser sinônimo de indicação de preferências, isso, sobretudo, pela natural incapacidade de configuração desse processo. Os resultados dos processos eleitorais podem até registrar o bruto da opinião pública, mas não têm envergadura para representar a vontade popular e o desejo coletivo14. O voto é uma manifestação individual e, em muitos casos, circunstancial, daí a dificuldade da democracia formal em expressar as preferências e vontades sociais.

Outro fator que torna frágil o modelo representativo é a perda da centralidade dos partidos e sindicatos como entidades agregadoras de interesses e ideologias. Uma parcela significativa da população não reconhece essas entidades como representantes dos seus interesses e não creditam a elas a função de conduzir ou balizar os rumos dos governos. Para Urbinati12 a teoria democrática, por influência dos interesses liberais e mercantis, tem sofrido uma metamorfose no sentido de desvalorização da representação coletiva. A autora destaca que cada vez mais se superestima a escolha das pessoas e se subestimam a eleição de políticas e ideologias.

Também, a tecnocracia e o aumento do aparato burocrático do Estado apresentam-se como obstáculo ao desempenho da democracia liberal. Bobbio8 considera que o desenvolvimento do governo dos técnicos e o crescimento burocrático do Estado estão entre os principais fatores que limitam o desenvolvimento da democracia.

Com a ampliação da sociedade industrial e de mercado aumentaram os problemas de ordem tecnológica que requerem competências técnicas específicas e exigem cada vez mais a presença de especialistas. A democracia sustenta-se sobre o prisma de que todos podem decidir a respeito de tudo. A tecnocracia, ao contrário, preconiza que os convocados a decidir são apenas os poucos detentores de conhecimentos técnicos específicos. Nesses casos, ocorre a perda de controle sobre o processo de decisão política e econômica pelos cidadãos e seu crescente domínio por formas de organização burocrática16.

Diante do exposto, podemos observar as fragilidades da democracia liberal no que concerne a insuficiência dos procedimentos formais e eleitorais em identificar e expressar as aspirações sociais coletivas. Essa situação pode sugerir supressão das lutas político-ideológicas com o objetivo da transformação social, como também estabelecer uma nova dinâmica social e novas relações entre Estado e sociedade.

A relação entre Estado e Sociedade Civil tem sido tem sido profusamente debatida no âmbito das ciências sociais e da ciência política. Gramsci17 desenvolveu uma concepção de Estado, para muito além do governo. Nesse sentido ampliado, ele considera que o Estado é composto por duas grandes esferas: a Sociedade Política e a Sociedade Civil. A Sociedade Política, que pode ser entendida como Estado em sentido estrito, é caracterizada como o ambiente em que a classe dominante detém o monopólio legal do poder e da repressão. O espaço da Sociedade Política é utilizado para administrar os negócios da classe dominante e os interesses da burguesia.

A Sociedade Civil é considerada como conjunto de organismos 'não estatais', habitualmente da esfera privada e responsável pela aglutinação e formação dos interesses sociais. Possuem forte poder de elaborar e difundir ideologias. São, em sua maioria, organismos sociais coletivos voluntários e relativamente autônomos em relação à Sociedade Política17. Alguns exemplos de organizações da Sociedade Civil são igrejas, partidos políticos, escolas e meios de comunicação.

Tanto as categorias Estado quanto Sociedade Civil, em seu significado atual, apresentam-se de forma emaranhada e com limite poroso e pouco definido. Espaços de participação social e mecanismos de democratização do processo decisório são exemplos de aproximação e indefinição dos limites da relação entre Estado e Sociedade Civil.

A conceituação de Sociedade Civil aglutina, de maneira indevida, uma miríade de atores societários díspares dentro de uma lógica comum4. Côrtes18 recorre a uma nomenclatura própria para se referir à distinção entre os tipos de atores e seus interesses nos fóruns participativos. A autora utiliza os conceitos de atores estatais e societais, ao se referir aqueles que agem, representando interesses de órgãos públicos ou de governo, no caso dos primeiros, ou representando interesses de coletividades ou particulares, nos caso dos segundos.

Todavia, considera que o conceito de atores societais é muito amplo para expressar diferenças essenciais entre dois tipos de atores: os sociais e os de mercado. Enquanto os primeiros estão associados ao conceito de 'Sociedade Civil' e tem a função de defender os interesses comunitários de democratização das políticas públicas, os segundos estão relacionados com a noção de economia de mercado, e buscam diminuir a provisão de serviços estatais e a interferência do Estado na economia18. Essa conceituação não se dá como mero exercício de taxonomia, mas, sobretudo, constitui-se em importante delimitação ideológica para diferenciar atores e seus interesses divergentes, que por um olhar menos apurado poderiam estar aglutinados sob o manto da Sociedade Civil.

A incorporação de atores societais no interior do Estado e na cena decisória representa um avanço do ponto de vista da democratização do poder e de valorização da cidadania. Por outro lado, a experiência dos fóruns participativos e deliberativos trouxe consigo alguns potenciais riscos de desvirtuamento e distorção tanto da atuação dos representantes não estatais como da própria relação entre Estado e sociedade.

Dentre essas distorções na prática dos conselhos, merecem destaque o neocorporativismo e clientelismo estatal. A representação centrada em algumas entidades sociais pode fazer com que essas entidades desempenhem nos fóruns deliberativos uma ação neocorporativa, de defesa apenas dos interesses das entidades que representam, deixando de lado as questões sociais mais amplas e de interesses da sociedade como um todo.

O clientelismo também está presente nas relações entre representantes de governo e representantes societais. No entanto, esse fenômeno mudou e o clientelismo tradicional adaptou-se à nova dinâmica das relações entre Estado e sociedade. A tradicional figura do coronel foi substituída por políticos profissionais e o curral eleitoral deu lugar a poderosas máquinas políticas muito bem organizadas19. O que caracteriza a prática clientelista é a negociação de bens e serviços em troca de apoio eleitoral. Sua nova vertente, denominada de clientelismo estatal expressa que os favores e recursos são distribuídos e direcionados a grupos de pessoas e não mais a indivíduos isoladamente. Ações políticas e obras públicas são destinadas a bairros, associações ou cidades inteiras, e os cabos eleitorais logo tratam de promover a visibilidade do fato, como sendo uma conquista do político em defesa daquela comunidade.

A ideia substantiva de democracia

Pensar a ampliação da democracia é pensá-la para além dos mecanismos eleitorais. Direitos individuais liberais ou a regra da maioria não garante os resultados ou benefícios à população como um todo. Conforme destaca Vita20 democracia como procedimento, não resulta, necessariamente, em justiça social. A regra procedimental de tomada de decisões coletivas é compatível com quaisquer resultados que dela resultem, inclusive os considerados injustos socialmente.

Por outro lado, conforme metáfora de Wood21, o perigo é que poderíamos ser tentados a jogar fora o bebê com a água do banho, ou seja, rejeitar alguns avanços da democracia liberal junto com o capitalismo. Deveríamos, ao contrário, reconhecer os benefícios da democracia formal e expandir seus princípios de liberdade e igualdade, dissociando-os do capitalismo, para negar que este seja o único ou o melhor meio de promover democracia.

A discussão entre capitalismo e democracia é entremeada de opiniões divergentes e contraditórias. Alguns autores20,22 alegam que o desenvolvimento dos direitos civis e políticos só foi possível graças aos princípios do regime liberal. Em vertente contrária, Wood21 afirma que capitalismo e democracia são antitéticos. Embora se tenha avançado no que tange às liberdades individuais e à igualdade cívica, a democracia liberal capitalista deixa intacta a questão dos direitos sociais. Desigualdade e exploração socioeconômicas se perpetuam mesmo diante da garantia dos direitos universais21.

O cenário estabelecido na sociedade capitalista é de igualdade formal com desigualdade real. Nesse contexto, os procedimentos eleitorais e a igualdade civil não são condições suficientes para a consolidação da democracia2. A ideia de ampliação da democracia está fundamentada no princípio de atenção às necessidades e demandas dos cidadãos. Estado democrático é o que responde às demandas dos cidadãos4.

Para compreensão do papel do demos no sistema político e das novas formas de participação e envolvimento comunitário, a exemplo dos conselhos de saúde, é preciso refletir sobre o questionamento: de qual democracia estamos falando?

Ugarte1 traçou um panorama da teoria democrática e considera a necessidade dos regimes contarem com uma noção mínima de democracia funcional. No entanto, aponta consideráveis diferenças estruturais e ideológicas de cada regime. O autor classifica a teoria democrática em três grupos: teoria do public choice; modelo deliberativo de democracia; e teoria da democracia substantiva.

A teoria do public choice, de matriz schumpeterina, é também denominada de teoria econômica elitista de democracia. De acordo com esse modelo, os indivíduos são sempre motivados por interesses egoístas e, por conta disso, incapazes de participar da tomada de decisões políticas1. Sua visão elitista liberal, já discutida anteriormente nesse artigo, constitui-se no clássico modelo de democracia como método político para a tomada de decisões.

A teoria deliberativa de democracia é fundamentada em duas características principais: o processo de tomada de decisões coletivas deve envolver todas as pessoas, ou os representantes, a qual a referida política se destina; e o processo decisório é o resultado do debate e troca de argumentos entre os envolvidos. Sobre o conteúdo dessas premissas, a primeira a representa o elemento democrático da teoria e o segundo, o deliberativo1.

Os defensores dessa corrente argumentam que a capacidade da democracia produzir decisões justas e corretas depende da participação ativa e refletida dos cidadãos durante o processo deliberativo. Quanto maior a participação, melhor a democracia e mais justos serão os resultados14,23.

A democracia deliberativa tem como propósito a configuração de acordos relativos à decisão. No entanto, deve ser destacado que acordo não é consenso. Mesmo porque, no campo da política existem conflitos de interesses que jamais serão resolvidos em definitivo8. O processo deliberativo não objetiva negar as diferenças, tampouco visa produzir acordos unânimes23. O objetivo central de um procedimento decisório é atar a razão pública a uma vontade coletiva24.

O terceiro modelo da classificação de Ugarte1, democracia substantiva, diz respeito ao conteúdo e aos resultados da democracia. Destarte, a efetivação da democracia perpassa essencialmente pela questão da equidade2 e da redistribuição16. Para que a democracia seja verdadeiramente democrática, não devem prevalecer apenas procedimentos e formas para a tomada da decisão, mas, sobretudo, existir compromissos e ações para atenção às expectativas e às necessidades dos cidadãos.

Os direitos fundamentais do ser humano envolvem não só os direitos de liberdade e os políticos, como também os direitos sociais. Esses direitos constituem a dimensão essencial da democracia, porque não se referem apenas à "forma" – ao quem e ao como – mas sim, à "substância" ou "conteúdo" das decisões24.

Em seu sentido literal, democracia denota poder emanado do povo, contudo, na democracia liberal capitalista na medida em que se promoveu a inclusão da grande massa ao sistema eleitoral, se retirou do demos a condição de portador de poder social. Wood21 sustenta que a igualdade formal só foi possível graças à separação capitalista entre o econômico e o político. Para a autora, a conquista do sufrágio universal representou um enorme avanço histórico, no entanto, o capitalismo confinou a democracia na esfera "política" formalmente separada da economia. As relações de propriedade e exploração entre capital e trabalho foram mantidas intactas, enquanto se promovia a democratização dos direitos civis e políticos. Desta forma, a dimensão política manteve-se cada vez mais desvalorizada e impotente para transformar as relações sociais.

Para Wood, a separação entre cidadania e classe social opera em duas direções: a classe social não determina o direito de cidadania – e é isso o democrático na democracia capitalista; por outro lado, a igualdade civil não afeta diretamente nem modifica significativamente a desigualdade de classe – e é isso que limita a democracia no capitalismo. A democracia liberal não tem o propósito de valorizar e legitimar o poder do demos, nem promover distribuição de riquezas. Essa sua configuração promoveu a usurpação da substância da ideia democrática21.

Nesse sentido, a ampliação da democracia não significa, simplesmente, alargar a capacidade do regime para permitir a participação dos indivíduos nos pleitos eleitorais. Ampliar a democracia em direção à sua natureza substantiva está condicionado ao compromisso ético e cidadão de representantes populares e tomadores de decisão, na garantia dos resultados das políticas e manutenção de direitos fundamentais para toda a sociedade.

Reflexões sobre a ampliação da democracia por meio dos Conselhos de Saúde

De acordo com os aspectos legais, os conselhos de saúde foram criados como instâncias permanentes e possuem caráter deliberativo25. Essa característica deliberativa os diferencia dos demais conselhos de outros segmentos sociais, bem como de instâncias de participação em saúde de diversos países, com natureza apenas consultiva26,27. Também, o formato da composição dos conselhos constitui-se em importante fator de fortalecimento da democracia. A principal inovação corresponde à paridade entre representantes dos usuários e demais segmentos, o que concede à representação dos atores sociais metade dos assentos do conselho. Essa arquitetura alarga o espaço deliberativo e incorpora à cena decisória atores pertencentes a segmentos sociais de diversas matizes ideológicas e políticas.

Neste sentido, os conselhos de saúde constituem-se como espaços de ampliação da democracia. É possível destacar uma dupla possibilidade de inclusão gerada pelos conselhos: a inserção de novos atores à cena política, a partir composição plural e paritária dos conselhos; e a participação dos conselhos no processo decisório das políticas municipais de saúde. Essas possibilidades configuram-se em dois ambientes de atuação. Um processo interno, em que o lócus de disputa é a plenária do conselho, espaço onde os membros debatem as políticas e disputam a aprovação de suas preferências. E outro externo, correspondente ao espaço, efetivamente, ocupado pelo conselho da definição das políticas, no qual os conselhos competem com outras forças a influencia e o poder para fazer cumprir suas decisões28.

As arenas, interna e externa, remetem a duas categorias com forte influência sobre a dinâmica de democratização do setor: participação e deliberação. A participação está relacionada, mais proximamente, à disputa interna, ao passo que a natureza deliberativa mantém relação adjacente à seara da disputa externa. Vejamos algumas características dessas categorias e suas implicações com o processo de ampliação da democracia pelos conselhos.

O aparato legal25, per se, mostra-se insuficiente para garantir a participação e representatividade no âmbito dos conselhos. Estudos convergem na constatação da insuficiente participação de atores sociais, frágil relação dos representantes com a base representada e relações de poder marcadamente assimétricas no interior dos conselhos de saúde29,30.

Neste cenário, a frágil mobilização social e a apatia política têm constituído em grandes entraves ao funcionamento dos conselhos. Mesmo diante da posição de destaque do Brasil na multiplicação de instituições participativas3, as inovações democráticas não têm conseguido resolver o problema da apatia, resignação e hostilidade dos cidadãos15.

Fedozzi31 aponta que um dos principais limitantes da participação é a criação dos conselhos de saúde a partir de vontades exógenas ou heterônomas à dinâmica real dos atores locais. Essa situação, caracterizada como participação concedida32, expressa a criação dos conselhos por entes governamentais em que se atribui às entidades da Sociedade Civil, muitas vezes de maneira arbitrária, responsabilidade da representação do conselho.

Outro sério agravante é a limitada cultura cívica e associativa da população brasileira. O Brasil ainda apresenta traços pouco favoráveis à constituição de comunidade cívica, caracterizada por cidadãos atuantes e imbuídos de espírito público e relações políticas assentadas na confiança e colaboração. Em decorrência disso, são reproduzidos no âmbito nos conselhos vícios da sociedade brasileira. Práticas clientelistas, nepotismo, oligarquização das cúpulas, autoritarismo, pouca transparência nas decisões e na prestação de contas não são realidades distante de boa parte dos conselhos19.

A ampla abrangência de competências do conselho também influência na limitação da participação. Aos conselhos competem numerosas tarefas internas e externas que sobrecarregam demasiadamente o trabalho dos conselheiros19. Atividades como deliberar sobre a política de saúde, acompanhar sua implementação e fiscalizar os aspectos econômicos e financeiros do setor requerem conhecimentos específicos e uma disponibilidade de tempo incompatível para a maioria dos conselheiros19,28.

As limitações e as dificuldades do SUS constituem-se também em fatores limitantes da participação no âmbito dos conselhos. Os problemas de acesso, as longas filas, o tempo demasiado de espera e a baixa capacidade resolutiva de alguns serviços desmotivam os cidadãos a lutar e defender um sistema de saúde que não atende às suas expectativas.

No cenário externo, são estabelecidas as disputas sobre o verdadeiro poder de influência dos conselhos na definição das políticas. Do ponto de vista legal, parece existir uma concorrência de atribuições entre os conselhos de saúde e os poderes executivo e legislativo19. A lei 8142/90 estabelece que os conselhos de saúde são de caráter deliberativo e que cabe ao chefe do poder executivo homologar suas deliberações. Nesse sentido, os conselhos possuem a responsabilidade por decidir sobre os temas da saúde e o poder executivo a obrigação em acatar tais decisões. Por outro lado, na estrutura federativa compete aos executivos federal, estadual e municipal, definir e executar as alocações orçamentárias4.

Labra19 destaca o respaldo constitucional da primazia do executivo na decisão final e na implementação de políticas. Essa primazia é muito bem utilizada pelos gestores quando as deliberações do conselho estão em desacordo com suas intenções. Embora a lei 8142/90 estipule a obrigatoriedade do gestor em homologar as deliberações do conselho, não estão estabelecidas sanções em caso do descumprimento.

Outro fator interveniente é a responsabilidade legal sobre o desfecho das decisões e a execução dos orçamentos. Moreira e Escorel28 chamam a atenção da não existência de regras que responsabilizem os conselhos e seus representantes pelos resultados e impactos da sua deliberação.

Contudo, destacamos que essas dificuldades, internas e externas, não podem ser consideradas sinônimos de inópia ou da pouca importância dos conselhos de saúde. O processo deliberativo é, por natureza, complexo e cheio de incertezas. As plenárias do conselho são espaços de estimado valor para ampliação da democracia e as resoluções são, tipicamente, produtos de processos decisórios. Todavia, não podemos desconsiderar que as deliberações dos conselhos são apenas parte de um processo muito maior, complexo, demorado e incerto. As resoluções dos conselhos não constituem um ciclo completo nem se pretendem finalísticas19.

A decisão final não ocorre a partir, unicamente, da deliberação do conselho. A decisão e implementação de uma política é o resultado do embate de várias forças. Atores diversos buscam fazer valer suas intenções com articulação e mecanismos de pressão em diferentes arenas, a exemplo dos poderes legislativo e judiciário, das burocracias estatais, da mídia ou até mesmo manipulando o imaginário popular. Assim, nesse cenário, os conselhos de saúde são como convidados inconvenientes ao exercício do processo decisório2, e sua postura firme e coesa é fundamental para o ganho de respeito e espaço na arena deliberativa.

 

Considerações finais

Alguns aspectos conformam o campo saúde como de complexidade peculiar e tornam a prática deliberativa do setor de difícil elaboração. Dentre esses fatores, destacam-se: as desigualdades sociais ainda vigentes no Brasil; a dificuldade de acesso à informação qualificada; a cultura clientelista e patrimonialista ainda presentes; o pouco interesse por questões coletivas e a forte influência dos interesses privados sobre as ações do Estado.

No entanto, da mesma forma que a impossibilidade de um regime democrático ideal não desconfigura a democracia como regime político mirado e desejado, a complexidade inerente aos conselhos de saúde e as dificuldades existentes na prática cotidiana não desabilitam esses fóruns como espaços democratizantes e promotores da cidadania.

Considera-se ainda a existência de uma inconveniente e perpetuada distância entre a capacidade de formulação das políticas sociais e a dificuldade do Estado e da Sociedade Civil em implementá-las. De maneira geral, o processo de idealização, formulação, proposição e, até mesmo, institucionalização de uma política social demandam esforços menores que os exigidos para a implementação. Isto porque, é no processo de execução que os interesses são confrontados e ameaçados, desencadeando reações de diversas proporções, inclusive o desestímulo de partes interessadas.

Também deve ser destacado que os conselhos de saúde não se encontram atomizados da realidade social e refletem, portanto, a prática democrática de cada localidade. Desta forma, os conselhos só conseguem exercer eficazmente o papel de instância democrática, participativa e deliberativa em ambientes onde os valores democráticos são respeitados e valorizados. Esperar dos conselhos um desempenho democrático exemplar em uma atmosfera onde predominam a competição desenfreada, a desonestidade e a desvalorização do outro é acreditar em uma realidade quimérica inatingível. Isto só contribui para o desenvolvimento de expectativas frustrantes e geradoras de descrédito.

Por fim, deve-se considerar que a consolidação de valores democráticos é um processo gradual, lento e que exige avaliação e aperfeiçoamento constantes. Esse ideal demanda mudanças de valores culturais e de práticas enraizadas por longos períodos, difíceis de serem alterados. Os conselhos de saúde, nesse decurso, constituem-se em fecundo instrumento de fomento à prática participativa e à educação cidadã com capacidade de promover em médio e em longo prazo a transformação dos valores antagônicos à democracia.

 

Colaboradores

JP Bispo Júnior e S Gerschman participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

 

Referências

1. Ugarte PS. Que participação para qual democracia. In: Coelho VSP, Nobre M, organizadores. Participação e deliberação: teoria democrática e experiências institucionais no Brasil contemporâneo. São Paulo: Editora 34; 2004. p. 93-106.         [ Links ]

2. Gerschman S. A democracia inconclusa. 2a Edição. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004.         [ Links ]

3. Avritzer L. Sociedade civil, instituições participativas e representação: da autorização à legitimidade da ação. Dados 2007; 50(3):443-464.         [ Links ]

4. Lavalle AG, Houtzager PP, Castello G. Democracia, pluralização da representação e sociedade civil. Lua Nova 2006: 49-103.         [ Links ]

5. Martins PC, Cotta RMM, Mendes FF, Franceschinni SdCC, Priore SE, Dias G, Siqueira-Batista R. Conselhos de saúde e a participação social no Brasil: matizes da utopia. Physis 2008; 18(1):105-121.         [ Links ]

6. Dahl R. Sobre a democracia. Brasília: UNB; 2009.         [ Links ]

7. Schumpeter J. Capitalismo, socialismo e democracia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1984.         [ Links ]

8. Bobbio N. O Futuro da Democracia. 11ª Edição. São Paulo: Paz e Terra; 2009.         [ Links ]

9. Manin B. The Princciples of Representative Government. 7ª Edição. New York: Cambridge University Press; 1997.         [ Links ]

10. Bobbio N. Liberalismo e Democracia. 7ª Edição. São Paulo: Brasiliense; 2000.         [ Links ]

11. Macpherson CB. Teoria Politica del Individualismo Posesivo: de Hobbes a Locke. Madrid: Trotta; 2005.         [ Links ]

12. Urbinati N. O que torna a representação democrática? Lua Nova 2006; 191-228.         [ Links ]

13. Manin B, Przeworski A, Stokes SC. Eleições e representação. Lua Nova 2006; 105-138.         [ Links ]

14. Dryzec JS. Legitimidade e economia na democracia deliberativa. In: Coelho VSP, Nobre M, organizadores. Participação e deliberação: teoria democrática e experiências institucionais no Brasil contemporâneo. São Paulo: Editora 34; 2004. p. 41-62.         [ Links ]

15. Baquero M. Democracia, participação e capital social no Brasil hoje. In: Fleury S, Lobato LVC, organizadores. Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2009. p. 129-150.         [ Links ]

16. Santos BS, Avritzer L. Introdução: para ampliar o cânone democrático. In: Santos BS, organizador. Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. 3a Edição. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2005. p. 39-82.         [ Links ]

17. Gramsci A. Cadernos do Cárcere. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2001.         [ Links ]

18. Côrtes SMV. Conselhos e conferências de saúde: papel institucional e mudança nas relações entre Estado e sociedade. In: Fleury S, Lobato LVC, organizadores. Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2009. p. 102-128.         [ Links ]

19. Labra ME. Política Nacional de Participação na Saúde: entre a utopia democrática do controle social e a práxis predatória do clientelismo empresaria. In: Fleury S, Lobato LVC, organizadores. Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2009. p. 176-203.         [ Links ]

20. Vita Á. Democracia deliberativa ou igualdade de oportunidades políticas? In: Coelho VSP, organizadores. Participação e deliberação: teoria democrática e experiências institucionais no Brasil contemporâneo. São Paulo: Editora 34; 2004. p. 107-130.         [ Links ]

21. Wood EM. Democracia contra o capitalismo: a renovação do materialismo histórico. São Paulo: Boitempo Editorial; 2003.         [ Links ]

22. Touraine A. O que é a democracia? Petropólis: Vozes; 1996.         [ Links ]

23. Werle DL. Democracia deliberativa e os limites da razão pública. In: Coelho VSP, Nobre M, organizadores. Participação e deliberação: teoria democrática e experiências institucionais no Brasil contemporâneo. São Paulo: Editora 34; 2004. p. 131-156.         [ Links ]

24. Araújo C. Razão pública, bem comum e decisão democrática. In: Coelho VSP, Nobre M, organizadores. Participação e deliberação: teoria democrática e experiências institucionais no Brasil contemporâneo. São Paulo: Editora 34; 2004. p. 157-169.         [ Links ]

25. Brasil. Lei 8182/90. Diário Oficial da União 1990; 28 dez.         [ Links ]

26. Serapioni M, Romaní O. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cad Saude Publica 2006; 22(11):2411-2421.         [ Links ]

27. Abelson J, Eyles J, McLeod CB, Collins P, McMullan C, Forest PG. Does deliberation make a difference? Results from a citizens panel study of health goals priority setting. Health Policy 2003; 66(1):95-106.         [ Links ]

28. Moreira MR, Escorel S. Conselhos Municipais de Saúde do Brasil: um debate sobre a democratização da política de saúde nos vinte anos do SUS. Cien Saude Colet 2009; 14(3):795-806.         [ Links ]

29. Bispo Júnior JP, Sampaio JJC. Participação social em saúde em áreas rurais do Nordeste do Brasil. Rev Panam Salud Púb 2008; 23(6):403-409.         [ Links ]

30. Gerschman S. Conselhos Municipais de Saúde: atuação e representação das comunidades populares. Cad Saude Publica 2004; 20(6):1670-1681.         [ Links ]

31. Fedozzi LJ. Democracia participativa, lutas por igualdade e iniqüidades da participação. In: Fleury S, Lobato LVC, organizadores. Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2009. p. 204-208.         [ Links ]

32. Demo P. Participação é conquista. São Paulo: Cortez; 2001.         [ Links ]

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License