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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.18 no.2 Rio de Janeiro Feb. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000200002 

DEBATE

 

Produção científica sobre nutrição no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma revisão de literatura

 

Scientific output on nutrition in the scope of Primary Health Care in Brazil: a review of the literature

 

 

Daniela Silva Canella; Ana Carolina Feldenheimer da Silva; Patrícia Constante Jaime

Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Avenida Dr Arnaldo 715/2º, Cerqueira Cesar. 01246-904 São Paulo SP. dcanella@usp.br

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Ações de nutrição na Atenção Primária à Saúde (APS) têm importante papel na promoção da saúde e na prevenção e tratamento de agravos.
OBJETIVO: Mapear, sistematizar e avaliar a produção científica da nutrição no âmbito da APS no Brasil.
MÉTODOS: Trata-se de uma revisão de literatura. A busca de artigos foi feita no PubMed e Lilacs, utilizando descritores referentes à APS e à nutrição. Foram levantados estudos conduzidos no Brasil, com profissionais ou população atendida pelo SUS na APS e publicados até março de 2011. Ainda, foram consultadas as referências dos artigos selecionados, a fim de identificar outros estudos.
RESULTADOS: Do total de artigos localizados, 68 foram elegíveis e 49 foram identificados nas listas de referências, totalizando 117 artigos analisados. Estes foram, em sua maioria, artigos originais, quantitativos, conduzidos no estado de SP, pela USP e publicados de 2002 a 2011. Abordavam o diagnóstico, tendo como objeto a avaliação do estado nutricional e envolviam crianças.
CONCLUSÃO: A produção na área é crescente, porém há necessidade de redirecionar a abordagem e o objeto de futuros estudos, focando em modelos de intervenção e em avaliação de programas.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Saúde da família, Unidades Básicas de Saúde, Nutrição em saúde pública, Avaliação nutricional, Literatura de revisão como Assunto


ABSTRACT

Nutrition campaigns in Primary Health Care (PHC) play an important role in health promotion and the prevention and treatment of injuries. The scope of this paper is to chart and evaluate the scientific output of nutrition in Brazilian PHC. A search and review of the literature and papers was conducted on the PubMed and Lilacs databases, using key words related to PHC and nutrition. The studies were restricted to Brazil with the professionals or population assisted by PHC in the Brazilian Unified Health System and published prior to March 2011. The references in the selected articles were also consulted in order to identify additional studies. From the total of papers located, 68 were eligible and a further 49 were identified in the references lists, such that a total of 117 papers were analyzed. The studies reviewed were mostly original articles, using quantitative methodology, carried out by São Paulo University in that state and published from 2002 to 2011. The main issues were diagnosis seeking the evaluation of nutritional status involving children. The output in this field is growing, although there is a need to redirect the scope of future studies to a focus on intervention models and program evaluation.

Key words: Primary health care, Family health, Primary health units, Nutrition in public health, Nutritional assessment, Literature review as a topic


 

 

Introdução

O conceito de Atenção Primária à Saúde (APS) decorre de 1978, da Declaração de Alma Ata, e compreende-se que esta é composta de cuidados essenciais de saúde baseados em métodos, tecnologias práticas, evidências científicas os quais devem ser socialmente aceitáveis, e estar ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação1. No Brasil, a APS é caracterizada por um conjunto de ações, de âmbito individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção nos sistemas de saúde, que abrange promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde2. Desde sua origem, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF), posteriormente denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), foi concebido como uma estratégia para a reorganização e fortalecimento da atenção básica como o primeiro nível de atenção à saúde no SUS, por meio da ampliação do acesso, da qualificação e da reorientação das práticas de saúde1. Desta forma, a APS se fortaleceu de forma gradual, sendo, atualmente, a porta de entrada preferencial para o Sistema Único de Saúde (SUS)2.

No âmbito da APS no país, as ações de alimentação e nutrição e do cuidado nutricional estão inseridas na atenção à saúde e compreendem atividades como a vigilância alimentar e nutricional, promoção da alimentação saudável e programas de prevenção e controle de distúrbios nutricionais, tais como anemia ferropriva e hipovitaminose A, além do acompanhamento das condicionalidades de programas governamentais, como o Programa Bolsa Família. Atualmente, tais ações são sistematizadas e organizadas na Matriz de Ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Básica de Saúde, representando um esforço convergente e complementar às ações que já vêm sendo implementadas por diversos programas públicos de saúde, como a Saúde da Família3.

Em relação à nutrição na APS, estudo conduzido no Canadá aponta que um modelo de serviço de nutrição interdisciplinar, com diferentes e complementares serviços de apoio, é mais prático e acessível à população, com melhor custo-efetividade e sustentabilidade do que um modelo de serviço de nutrição não interdisciplinar4.

Assim, entendendo que as ações de alimentação e nutrição vão além das atividades desempenhadas por nutricionistas e tem importante papel na promoção da saúde da população e na prevenção e tratamento de agravos, e tendo em vista a ausência de revisões envolvendo esta temática, a presente teve como objetivo mapear, sistematizar e avaliar a produção científica da nutrição na Atenção Primária à Saúde no Brasil, a fim de contribuir para a reflexão de um possível redirecionamento de futuros estudos na área, no que diz respeito a sua abordagem.

 

Métodos

Realizou-se uma revisão de literatura, tendo como pergunta: Como se caracteriza a produção científica da nutrição na Atenção Primária à Saúde no Brasil?

Critérios de inclusão e exclusão de estudos

Foram levantados estudos realizados no Brasil, tendo como sujeitos a população atendida pelo SUS no nível de atenção primária, independente do ciclo da vida a que pertencem e da condição de saúde (presença de patologia ou fator de risco), e, ainda, os profissionais de saúde que atuam no SUS e, publicados até março de 2011, nos idiomas português, inglês ou espanhol.

Os estudos que não envolviam o SUS, que tinham como foco outros níveis de atenção que não a primária, não envolviam a alimentação e nutrição e publicações de outra natureza, que não eram artigos, foram excluídos.

Estratégia de busca e seleção de estudos

A estratégia de busca dos estudos foi desenhada para ser realizada na base de dados PubMed e adaptada para a busca no Lilacs.

Considerou-se os seguintes limites de busca: estudos em humanos, publicados em português, inglês ou espanhol e com data limite de publicação em março de 2011. Dois conjuntos de intersecção de termos de busca bibliográfica foram combinados: atenção primária à saúde [atenção primária à saúde / cuidados primários de saúde / atenção básica à saúde (primary health care), saúde da família (family health), centros de saúde/ unidades básicas de saúde (community health centers), serviços de saúde (health services)] e nutrição [dieta (diet), estado nutricional (nutritional status), consumo alimentar (food consumption), hábito alimentar (food habits), antropometria (anthropometry, anthropometry measurements), avaliação nutricional (nutritional assessment)]. Cada termo foi cruzado individualmente com outro, de forma que garantisse a inclusão de todos os artigos relacionados ao tema. No caso do PubMed, foi incluído na busca o termo Brasil (Brazil), o mesmo não sendo feito para o Lilacs, já que este conta com grande volume de produção local e a inclusão do termo poderia limitar excessivamente a busca. Foram pesquisadas também as listas de referência dos artigos, a fim de identificar estudos relevantes não identificados na busca.

Como primeira avaliação, foram observados o título e o resumo dos artigos, sendo rejeitados aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão ou apresentavam algum critério de exclusão. Nos casos de incerteza, o texto completo foi consultado para confirmar a elegibilidade do estudo.

Síntese e comparação de estudos

Os artigos foram sistematicamente revisados em relação à sua adequação ao tema e, posteriormente os estudos foram apresentados de forma descritiva, com base em classificação, segundo categorias propostas, por meio de frequências absolutas e relativas.

As categorias analíticas foram estipuladas no planejamento da revisão e organizadas para compilação dos dados. O resultado dessa sistematização gerou oito categorias: Tipo de estudo (original, revisão, opinião); Método (quantitativo, qualitativo, misto ou não se aplica); Local (onde o estudo foi desenvolvido); Vínculo institucional (instituição responsável por sua condução); Ano de publicação; Natureza da abordagem (diagnóstico, determinantes, terapêutica / protocolo de atendimento / modelo de intervenção, relato de experiência, avaliação de programas e serviços, vigilância / monitoramento, histórico); Objeto (carências nutricionais, estado nutricional, doenças crônicas não transmissíveis, segurança alimentar e nutricional, promoção da saúde / alimentação saudável / educação em saúde, gestão e financiamento, consumo alimentar, aleitamento materno, serviços de saúde, Programa Bolsa Família ou Bolsa Alimentação); Sujeitos (referente ao ciclo de vida estudado, a indivíduos com determinada patologia ou fator de risco, ou, ainda, a profissionais de saúde trabalhadores do SUS).

 

Resultados

Na estratégia de busca foram identificados 302 artigos, não duplicados, dos quais 233 não atendiam aos critérios de elegibilidade, resultando em 68 artigos para análise. Posteriormente, outros 49 estudos foram localizados a partir das listas de referências dos artigos selecionados, totalizando 117 artigos a serem analisados (Figura 1).

 

 

Na busca inicial em base de dados, o principal motivo para a exclusão de documentos foi a não adequação ao tema da investigação, sendo recorrente encontrar trabalhos que envolviam outros níveis de assistência à saúde que não a atenção primária (n = 78), estudos que não tratavam de atenção à saúde e que não foram desenvolvidos no âmbito do SUS (n = 52), além de 37 documentos localizados que não eram artigos científicos e sim teses, livros, anais de congressos, documentos técnicos e manuais (Figura 1).

O processo completo de seleção dos artigos pode ser visto na Figura 1.

Os documentos identificados foram, prioritariamente, artigos originais (n = 113), envolvendo o método de análise quantitativo (n = 104) e publicados na última década (n = 75). Estes foram realizados em 13 estados, localizados, principalmente, nas regiões Sudeste e Sul do país, sendo os estados alvo da maioria dos estudos São Paulo (n = 38), Rio de Janeiro (n = 16) e Rio Grande do Sul (n = 15). Os estudos localizados foram conduzidos por 39 instituições, sendo a maior parte sob a responsabilidade da Universidade de São Paulo (n = 20), da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (n = 11) e da Universidade Federal de São Paulo (n = 8) (Tabela 1).

Estudos de revisão da literatura sobre a temática não foram recuperados nas buscas em bases de dados e em listas de referências (Tabela 1).

No que se refere à abordagem e ao objeto de estudo, os artigos estão voltados, ainda prioritariamente, à realização de diagnóstico (n = 53), com foco na avaliação do estado nutricional (n = 43). No entanto, nota-se um aumento na produção referente à terapêutica, protocolos de atendimento e modelos de intervenção (n = 25), bem como estudos focados em doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (n = 24). As crianças ainda são os sujeitos mais estudados (n = 45), porém adultos (n = 32) e gestantes (n = 25), tem recebido alguma atenção. Destaca-se que no grupo dos adultos, sete estudos se referiam exclusivamente a mulheres, sendo estas no pós-parto, lactantes ou mães (Tabela 2).

Estudos que tivessem como objeto a segurança alimentar e nutricional (SAN) e programas como Bolsa Família ou Bolsa Alimentação não foram localizados nas buscas.

 

Discussão

Com base nos achados desta revisão de literatura, pode-se afirmar que as pesquisas e, consequentemente, o volume de publicações referente à nutrição na APS vem crescendo, porém o foco destes estudos merece ser discutido.

Localizou-se um elevado número de artigos sobre a temática, no entanto, do total de trabalhos analisados, mais de 95% se referem a artigos originais, sendo que nenhuma revisão de literatura foi encontrada. Tal fato pode estar relacionado à grande diversidade de objetivos, desenhos de estudos e desfechos estudados no nível da atenção primária, ou a uma possível baixa qualidade destes estudos, o que dificulta a condução de revisão sistemática ou metanálise que possa gerar evidências clínica e em saúde pública5,6. Os artigos de opinião, apesar de quatro terem sido localizados, de fato, são escassos na literatura em nutrição7.

Em relação ao método utilizado, verificou-se a predominância pelo quantitativo (cerca de 90% dos estudos), refletindo o que ocorre, de forma geral, nas pesquisas na área da saúde, tendo em vista a necessidade de quantificar eventos, causas e efeitos8, por vezes ignorando a complexidade dos fenômenos relacionados à saúde pública, que deveriam considerar a complementaridade dos métodos quantitativos e qualitativos, e não a dicotomia entre estes9. No entanto, vale ressaltar que dos oito estudos encontrados que empregavam o método qualitativo, 75% foram publicados a partir do ano de 2002, apontando para um crescimento neste tipo de estudo.

Historicamente, o Ministério da Saúde (MS) desempenhou um papel secundário no fomento à pesquisa em saúde, apesar da criação do SUS já em 1988. Tal negligência resultou em um distanciamento entre a produção científica e as reais necessidades de saúde da população. A partir do ano 2000 um novo cenário começou a ser desenhado, com a criação do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT)10. Segundo dados do portal Pesquisa Saúde, do Ministério da Saúde11, no período de 2002 a 2010, cerca de 13 milhões de reais foram concedidos em financiamento a 247 projetos de pesquisa do campo da Alimentação e Nutrição. Isto pode justificar grande parte da produção científica no período de 2002 a 2011, que corresponde a quase 65% dos artigos localizados.

No que se refere ao local de realização dos estudos e ao vínculo institucional das pesquisas conduzidas, observa-se que o estado de São Paulo e a Universidade de São Paulo, respectivamente, se destacam no país. Na última década, tal achado tem forte relação com o número de financiamentos concedidos pelo MS a este estado, bem como a esta Universidade, em específico11. Ainda, o estado de São Paulo conta, desde a década de 1960, com uma forte agência de fomento, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), o que também tem influência sobre sua produção científica12.

Outros estados e Universidades com grande número de projetos financiados são Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, e Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Universidade de Minas Gerais (UFMG) e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), respectivamente11. Exceto por Minas Gerais, pela UFBA e UFMG, os demais estados e Universidades apresentam um volume de publicação coerente com o recebimento de recursos. Desta forma, o que se observa é uma forte desigualdade regional nos investimentos em pesquisa, com os recursos concentrados nas regiões Sudeste e Sul. No entanto, a diferença nos investimentos em pesquisa entre as regiões do país não é vista de forma isolada. Em relação ao financiamento federal do SUS, por anos, o que se observou foi uma alocação desigual de recursos, sendo a maior parte destinada às regiões mais desenvolvidas do país, coincidentemente Sudeste e Sul13.

Porém, merece menção que, a partir de 2004, com a Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde, tem-se como estratégia a orientação do fomento segundo prioridades, com criação de mecanismos para a superação das desigualdades regionais e destaque ao financiamento de projetos e a coordenação e realização de pesquisas em regiões menos desenvolvidas do País, às quais devem ser destinados 30% do financiamento total de cada edital14. Tal fato, pode resultar em melhor distribuição da produção em alimentação e nutrição no futuro.

Apesar deste não ser o foco das análises, vale mencionar que o grande número de artigos não localizados nas buscas em bases de dados, mas incluídos na revisão, a partir da consulta às listas de referências, deve-se, em partes, à escolha inadequada de palavras-chave por parte dos autores dos artigos, uma vez que muitas destas não correspondem aos Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) ou Medical Subject Headings (MeSH).

Posterior à criação do SUS e integrando a Política Nacional de Saúde, foi elaborada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), de 1999. Entre suas sete diretrizes programáticas, destaca-se uma que trata da promoção do desenvolvimento de linhas de investigação, na qual se sinaliza a importância e o apoio a pesquisas relacionadas à desnutrição energético-proteica; deficiência de micronutrientes; relação entre DCNT e dieta; consumo e padrão alimentar; composição e valor nutritivo de alimentos e preparações culinárias; composição alimentar e nutricional das refeições oferecidas em grandes quantidades, por exemplo, no Programa de Alimentação do Trabalhador; aleitamento materno e transição para a alimentação complementar; pesquisas de natureza antropológica e etnográfica sobre hábitos e práticas alimentares; além da proposição, avaliação e validação de modelos de intervenção, considerando eficácia, efetividade e custo-benefício15.

Com base nas linhas de pesquisa prioritárias expostas pela primeira edição da PNAN é possível perceber o cenário epidemiológico de transição nutricional no qual esta foi construída15. Percebe-se, ainda, como este cenário se reflete de maneira significante na condução dos estudos localizados, os quais apresentam forte interesse em realizar o diagnóstico e o monitoramento do estado nutricional da população, prioritariamente de crianças, que são um clássico grupo de risco. No entanto, em virtude da globalização, da comensalidade contemporânea16,17 , do crescente aumento na prevalência de excesso de peso e obesidade18, e, concomitantemente, das DCNT associadas a esta condição, o volume de publicações referentes a DCNT e consumo alimentar vem aumentando.

Da implantação da PNAN aos dias de hoje podem ser destacados como alguns de seus méritos o desenvolvimento da vigilância alimentar e nutricional, a produção regular de informações sobre estado nutricional da população e a construção da agenda de promoção da alimentação saudável19, o que é coerente com a direção e o foco que as pesquisas sobre a nutrição no âmbito da APS têm tido. No entanto, há a necessidade de maior incentivo ao desenvolvimento e à publicação, ainda que os resultados sejam negativos, de estudos que avaliem a terapêutica, os protocolos de atendimento e os modelos de intervenção desenvolvidos no nível primário de atenção à saúde, bem como a realização de avaliações de processo e de impacto de programas e serviços de saúde locais, regionais e nacionais, como o Bolsa Família. Mencionando novamente a PNAN, ainda que este tipo de avaliação seja apontado como uma linha de investigação prioritária aparece de forma secundária na Política.

No tocante aos sujeitos estudados, ainda hoje as crianças constituem um grupo privilegiado, no entanto, gestantes, adultos, idosos e indivíduos com determinada patologia também têm sido alvo de investigações. É necessário que as ações em saúde e, consequentemente, mais estudos priorizem os adolescentes, principalmente com o olhar para a atenção integral à sua saúde20. Ainda, a condução de estudos que avaliem a prática profissional, as percepções e a educação permanente de profissionais de saúde da APS são de grande relevância.

Conclui-se que produção na área é crescente, porém a maioria dos estudos, ainda realizados nas regiões Sudeste e Sul do país, limitou-se ao diagnóstico de populações específicas, principalmente a infantil, utilizando a avaliação do estado nutricional. Os estudos relacionados à avaliação de programas, no geral, não tratam do impacto, mas apenas de sua implementação. Assim, esta revisão da literatura aponta para a necessidade de redirecionamento das pesquisas relacionadas à nutrição no âmbito da APS no Brasil. No que tange aos financiamentos públicos para pesquisa, os órgãos de fomento devem atentar para uma distribuição igualitária ou equitativa dos recursos entre as regiões e os estados brasileiros. Em relação à produção científica, é urgente a necessidade de maiores esforços para o delineamento e a condução de estudos que foquem em modelos de intervenção e na avaliação de programas, o que já foi sinalizado em oficina de elaboração da subagenda de alimentação e nutrição, da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde, em 2010 (documento ainda não publicado).

 

Colaboradores

DS Canella participou da concepção e delineamento do estudo, bem como da análise dos dados e redação do artigo, ACF Silva participou da análise dos dados e revisão crítica do artigo e PC Jaime participou da concepção e delineamento do estudo e revisão crítica do artigo.

 

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