Metabolismo Basal durante a gestação: revisão sistemática

Basal metabolism during pregnancy: a systematic review

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Metabolismo Basal durante a gestação: revisão sistemática

Basal metabolism during pregnancy: a systematic review

Enilce de Oliveira Fonseca Sally; Luiz Antonio dos Anjos; Vivian Wahrlich

Departamento de Nutrição Social, Faculdade de Nutrição Emília de Jesus Ferreiro, Universidade Federal Fluminense. Rua Mario Santos Braga 30/404, Centro. 24020-140 Niterói RJ. [e-mail]

RESUMO

O gasto energético (GE) na gestação é fundamental no aconselhamento dietético e no controle da massa corporal. O presente estudo teve como objetivo realizar revisão sistemática nas bases de dados bibliográficas sobre a taxa metabólica basal (TMB), maior componente do GE, durante a gestação de feto único de mulheres saudáveis. Segundo os critérios de inclusão, 37 artigos foram selecionados (24 estudos de coorte e 13 seccionais). O aumento da TMB (entre 8,0 e 35,0%) ocorreu na maioria de estudos de coorte dependendo do tempo de seguimento e do estado nutricional. Nos seccionais, o aumento na TMB foi de 8,0-28,0% na fase final da gestação sobre a fase inicial ou no pós-parto. Informação precária sobre idade materna, perdas de seguimento e curto tempo de acompanhamento durante a gestação foram limitações dos estudos revisados. Em conclusão, a TMB aumenta durante a gestação e o aumento é mais intenso a partir do 2º trimestre. As estimativas mais confiáveis provêm dos poucos estudos de coorte iniciados na fase pré-gestacional.

Palavras-chave: Metabolismo basal, Gestação, Metabolismo energético, Mulheres

ABSTRACT

Gestational energy expenditure (EE) is the basis for nutritional counseling and body weight control. The objective of this study was to systematically review the behavior of the basal metabolic rate (BMR), the major component of EE, during non gemelar pregnancy of healthy women. Based on the inclusion criteria, 37 articles were identified (24 cohort and 13 cross-sectional studies). Increases in BMR (between 8% and 35%) were observed in most cohort studies and it was related to the duration of follow-up and nutritional status. In the cross-sectionals, the increase in BMR varied from 8% to 28% close to delivery in comparison with the first trimester or post-partum. Lack of information on maternal age, loss of follow-up and short duration of follow-up during the pregnancy were serious limitations in the identified studies. In conclusion, BMR increases during pregnancy, and the increase is more intense after the second trimester. The most reliable data come from the few cohort studies that initiated before pregnancy.

Key words: Basal metabolism, Pregnancy, Energy metabolism, Women

Introdução

Os primeiros estudos referentes ao metabolismo energético na gestação humana datam do início do século XX, a partir dos relatos de casos de gestantes avaliadas, em geral, entre a fase final da gestação e o pós-parto^1-3. Esses estudos visavam medir a contribuição do feto sobre o metabolismo da gestante⁴, como também identificar e quantificar os demais componentes do custo energético na gestação (CEG)⁵. Segundo o conhecimento empírico da época, durante a gestação ocorria um aumento na produção de energia atribuída ao aumento da massa de tecido protoplásmico ativo, predominante nos tecidos fetais⁵. A partir da década de 1970, a incorporação sistemática da avaliação da composição corporal aos estudos sobre o metabolismo energético possibilitou que se estabelecessem relações entre a mudança nos compartimentos corporais durante a gestação e o CEG^6,7.

O CEG inclui a energia depositada nos tecidos maternos e fetais e o aumento no gasto para a manutenção e para a atividade física⁸. O consumo de oxigênio, aumentado em até 30% próximo ao termo⁹, em condições basais, ocorre devido à síntese acelerada de tecidos e ao aumento do trabalho cardiovascular, ventilatório e renal^9-11, sendo esse incremento correspondente a cerca de metade da necessidade adicional de energia. A reserva adiposa, com maior velocidade de deposição entre a 10ª e 30ª semana de gestação (SG), contribui com 40% do CEG, sendo influenciada pela reserva pré-gestacional^12,13.

O CEG foi calculado inicialmente por Hytten e Leitch¹⁴ por meio de método fatorial teórico, levando-se em conta o aumento no metabolismo basal e sem considerar mudanças na atividade física e no efeito térmico dos alimentos, resultando numa estimativa de necessidade extra para a gestação completa de aproximadamente 80.000 kcal. Este modelo serviu de base para a determinação das recomendações adicionais de energia pela Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO), apresentadas no relatório sobre recomendações energéticas humanas de 1985 (FAO, 1985)¹⁵.

Segundo a definição mais recente da FAO¹⁶, a quantidade de energia necessária à gestação é aquela que, fornecida pelos alimentos, garantirá o nascimento a termo de um bebê saudável, com tamanho adequado e composição corporal apropriada, por uma mulher que tenha a massa e composição corporais e nível de atividade física consistentes com boa saúde e bem estar em longo prazo.

O conhecimento referente ao gasto energético (GE) na gestação é importante para nortear o aconselhamento dietético e possibilitar o entendimento da regulação da massa corporal, particularmente frente ao quadro de epidemia de obesidade observada na população mundial. O cuidado nutricional, dentro da assistência pré-natal recomendada pelo Ministério da Saúde, deve prever o monitoramento do ganho ponderal gestacional e, consequentemente, adequar a ingestão alimentar da gestante dentro das recomendações de energia segundo seu estado nutricional.

A taxa metabólica basal (TMB) é considerada o valor base para o estabelecimento das necessidades energéticas na população em geral e também na gestação, pois é o maior componente do gasto energético total (GET) também na população em geral e o que mais aumenta na gestação, sobretudo se a gestante mantem o padrão de atividade física semelhante ao do período pré-gestacional¹⁷, constituindo-se, assim, num elemento útil para nortear o aconselhamento dietético.

Comparado aos estudos realizados em indivíduos adultos, os estudos com gestantes são menos prevalentes, devido principalmente à dificuldade de recrutamento e de avaliação de mulheres nessa fase¹⁸. A partir da década de 1980, os estudos sobre GE na gestação se expandiram nos países em desenvolvimento, situados principalmente nas regiões tropicais, onde se observou grande variabilidade interindividual na TMB e no depósito adiposo em resposta à gestação^19-24 sendo o fenômeno considerado por Prentice et al.²⁵ um reflexo da capacidade adaptativa do organismo humano de poder sustentar, por exemplo uma gestação ao termo, sob condições nutricionais variadas.

A produção científica sobre esse tema vem crescendo e os resultados acerca da resposta metabólica à gestação são ainda conflitantes, especialmente em relação à velocidade de aumento da TMB no curso da gestação, que comparativamente ao estabelecido pelo método fatorial teórico de estimação, parece ser menor na fase inicial, tornando-se mais acentuada no último trimestre. Assim, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão sistemática da produção científica sobre a TMB durante a gestação de feto único de mulheres saudáveis e descrever o comportamento da TMB durante a gestação de acordo com o desenho dos estudos.

Métodos

A busca bibliográfica foi realizada em março de 2010 nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, a partir das equações: "pregnancy AND basal metabolism" ou "pregnancy AND resting metabolic rate" e seus correspondentes em português, limitada aos idiomas inglês, português e espanhol, à população feminina, humana, à idade materna entre 13 e 44 anos e eliminando os estudos de revisão. Não houve limite de data de publicação. Os registros identificados que dispunham de resumo foram obtidos e aqueles que apresentavam resultados de mensurações da TMB realizadas na gestação de mulheres saudáveis, de feto único foram selecionados. Adicionalmente, foram utilizadas as listas das referências bibliográficas dos artigos selecionados, a fim de localizar artigos não encontrados na busca inicial e que atendiam aos critérios de inclusão.

Os dados foram extraídos por um pesquisador, de forma independente, sendo definidas as seguintes variáveis de interesse principal: TMB, massa corporal (MC), idade gestacional na qual as gestantes foram avaliadas e o tipo de desenho do estudo. A TMB e a idade gestacional foram transformadas, respectivamente, em kcal"min e trimestre gestacional, sendo o 1º trimestre até a 13ª semana gestacional (SG), o 2º trimestre entre a 14ª e 27ª SG e o 3º a partir da 28ª SG. As demais variáveis foram: autores, ano de publicação, país de realização e objetivos do estudo, idade materna em anos, tamanho da amostra (n), nível socioeconômico (NSE) da amostra segundo as categorias definidas nos estudos, componente do GE avaliado, ou seja, GET e TMB e método de aferição utilizado e medidas bioquímicas analisadas.

Uma vez que os estudos de coorte são mais apropriados para identificar mudanças da TMB durante a gestação, comparativamente àqueles de desenho seccional, nos quais a gestante é avaliada somente uma vez na gestação, os dados de TMB e MC dos estudos encontrados foram avaliados separadamente para estudos seccionais e de coorte, independentemente da qualidade metodológica dos mesmos e dos intervalos gestacionais avaliados. Em ambos os tipos de estudos, a TMB e a MC representam a média do grupo avaliado e sua evolução ao longo da gestação foi avaliada pela diferença (%) dos valores obtidos entre a fase final da gestação (3º trimestre) e a inicial, de acordo com a seguinte fórmula: (valor obtido no estágio final da gestação – valor obtido no estágio inicial da gestação *100)/(valor obtido no estágio inicial da gestação). A fase inicial dos estudos variou desde a fase pré-gestacional, passando pelos 1º e 2º trimestres, sendo que em alguns a diferença foi obtida com dados de mulheres no pós-parto. A comparação dos valores de TMB entre gestantes no 3º trimestre e no pós-parto foi analisada em uma coorte e em três estudos seccionais que possuíam tal composição.

Foram incluídos na revisão oito artigos que avaliaram a taxa metabólica de repouso (TMR) em vez da TMB e sua inclusão decorreu pelo fato dos autores referirem controle sobre os fatores capazes de influenciar a TMB, tais como a atividade física prévia, a ingestão alimentar, a temperatura ambiental e o nível de ruído ambiental^26-33. Quando citados ao longo do texto, estes artigos são identificados como TMR e não TMB. Por definição, a TMB é medida sobre condições ambientais e nutricionais mais controladas do que a TMR, mas basicamente, a diferença principal é quanto ao tempo decorrido entre a medição do metabolismo e o tempo decorrido de acordar (mais curto possível na TMB) e o período de jejum (em geral de 12h para a TMB e pelo menos 4h para a TMR). Desta forma, é de se esperar que o valor da TMR seja, em geral, maior do que o da TMB³⁴.

Resultados

A busca bibliográfica resultou na seleção de 444 artigos para leitura. Sete artigos foram localizados nas referências bibliográficas de outros trabalhos^1-5,10,35. A Figura 1, construída conforme recomendação de Mother et al.³⁶, ilustra o processo de busca, seleção e inclusão dos artigos. Os artigos em duplicata foram avaliados conjuntamente por se tratarem de uma mesma amostra^21-22,37-40. A análise do presente estudo baseou-se, portanto, em 34 artigos expostos na Tabela 1 que descrevem as variáveis investigadas.

A maioria dos estudos revisados (n = 21) teve como objetivo descrever o GE na gestação^{21-23,27-30,35,37-53} e em relação ao desenho, 24 foram de coorte, sendo três combinados a estudos seccionais^27,41,42 e três multicêntricos^21-23,39-40. Dez coortes foram iniciadas na fase pré-gestacional, das quais cinco finalizaram o acompanhamento no 3º trimestre^28,42-44,54 e quatro estenderam-se ao pós-parto (PP)^30,31,54-55. Um estudo avaliou gestantes durante as treze semanas iniciais da gestação³². Em nove coortes, o estudo foi iniciado no 1º trimestre^{21,23,29,39,40,42,45,46,56} e em quatro, no 2º trimestre gestacional^27,33,41,57.

Treze estudos seccionais foram revisados e nove realizaram medidas de TMB concomitantemente em mulheres no 3º trimestre e em fase gestacional anterior a essa para avaliar diferenças nos valores relacionadas à evolução da gestação. Em sete destes, as gestantes estavam no 2º trimestre^{27,37,38,42,47-49} e em três se distribuíram nos 3 trimestres gestacionais^26,50,51. Nos demais estudos (n = 3)^35,41,52, as gestantes foram comparadas a mulheres não gestantes, sendo que em um deles, estas estavam no pós-parto e eram adolescentes⁵². Um estudo limitou-se apenas a descrever os valores de TMB de gestantes com 25 semanas gestacionais⁵³.

A distribuição dos artigos, segundo o país de sua realização, concentrou-se nos EUA (n = 6), Índia (n = 4), Suécia (n = 4), Holanda (n = 3), Reino Unido (n = 4). Apenas um artigo foi identificado em cada um dos seguintes países: Cingapura, Turquia, Colômbia, Filipinas, Jamaica, México, Sérvia, Tailândia, República Tcheca, Austrália, Japão, Nigéria e Gâmbia.

Em relação às amostras, todas foram de conveniência, com tamanho (n) variando de 4 a 291 gestantes por estudo. Quanto à idade das gestantes, foram identificadas em três artigos amostras compostas exclusivamente de adolescentes^33,58,59, enquanto em sete, incluíram-se adolescentes e adultas^{26,41,43,47,48,50,53}. Nos demais artigos (n = 26), estudaram-se apenas gestantes adultas.

Todos os artigos relataram o uso da calorimetria indireta para a aferição da TMB e em seis deles^{27,37,38,43,44,58}, durante a coleta dos dados, as gestantes foram confinadas em uma unidade metabólica.

Além da TMB, em treze artigos mediu-se também o GET, sendo quatro por meio da água duplamente marcada (ADM)^31,44,54,58 e, em doze, através da avaliação do gasto durante a atividade física (AF)^{21-23,27,37-41,46,49,52}. O uso do recordatório de 24 horas de AF ou do diário de AF ocorreu em nove estudos^{21,23,37-40,46,49} e em quatro, mediu-se o GE em esteira rolante ou cicloergômetro^{27,37,38,49,52}.

Em todos os estudos foram aferidas a MC e a estatura e em quinze, a ingestão dietética (ID)^{21-23,26,27,30,31,39,40,43-45,49,55,57}. Hormônios como insulina, T3, T4, leptina, grelina e cortisol foram também investigados^{29,45,54,56,57,60}. A composição corporal foi avaliada predominante pela dobra cutânea (DC)^{21-23,26,27,30,31,39,40,42,43,55,58,60}, e o uso do potássio⁴⁰ (k⁴⁰) foi referido em seis estudos^{27,30,37,38,52,60}.

A Tabela 2 expressa os valores absolutos da TMB (kcal/min) e da MC (kg) e o percentual de aumento da TMB e da MC [(valor final – valor inicial x 100)/valor inicial], segundo o intervalo gestacional dos 24 estudos de coorte selecionados. Estudos que avaliam gestantes ao longo da gestação, incluindo a fase prévia, são capazes de identificar a ocorrência de variabilidade intraindividual e flutuações da TMB e da MC durante o percurso. Em três coortes, nenhuma mudança entre o 1º e o 2º trimestre foi observada na TMB, apesar do aumento da MC, referido por quatro delas^39,40,44,46. Para o total dos estudos, a média na elevação da TMB até o 2º trimestre foi 6,3% (± 3,7), variando de -0,9 a 17,6%. Em relação à gestação completa, onze coortes apresentaram diferença positiva na TMB entre 20,0 e 35,0% e na MC, de 17 a 26%^{20,21,30,33,42,44,45,54,55,59-61}.

Nas demais (n = 9), o aumento foi entre 8,0 e 19,4% na TMB e de 11,0 a 23,0% na MC. O aumento de 24,0% na TMB, relatado no estudo com adolescentes ocorreu apenas entre as gestantes acima de 14 anos, e somente a partir da 28ª SG, uma vez que entre as mais jovens (< 14 anos) não houve alteração³³. Oito coortes relataram aumento da massa corporal, em maior magnitude que o da TMB^{23,27,39-42,46,56,60}.

A Tabela 3 apresenta os valores absolutos de TMB (kcal/min) e da MC (kg) e a diferença percentual obtida na comparação de gestantes no terceiro trimestre com outras em fase gestacional anterior ou com não gestantes, bem como a distribuição das amostras nos grupos avaliados nos estudos seccionais. Grupos heterogêneos em tamanho ou em etnia foram comparados entre si^{27,35,48-50,61}. Flutuações nos valores de MC entre os trimestres gestacionais indicam outra falta de homogeneidade, com gestantes em trimestres mais adiantados apresentando menor MC que outras mulheres em estágio mais inicial^26,51, o que pode ter repercutido na ausência de diferenças significativas na TMB quando considerados os três trimestres gestacionais.

Para o conjunto dos 13 estudos, a variação na TMB foi de 8,0 a 28,0%, com média de 14,0% (± 7,2) entre aqueles com grupos no 3º e 2º trimestres (n = 6). No estudo com adolescentes formado por grupos de 3º trimestre e de pós-parto, a TMB foi 13,6% maior entre as gestantes.

Três estudos revisados testaram a correlação entre a TMB e a concentração de hormônios reguladores do mecanismo de fome e saciedade, sendo encontrada, em dois, associação positiva entre o aumento da TMB e a concentração do IGF-I (fator de crescimento insulina símile-I)^54,58e as concentrações de insulina e de leptina^46. Erikson et al.⁵⁹ reportaram ausência de relação entre a leptina e o aumento da TMB.

O efeito do aumento no débito cardíaco sobre a TMB foi testado em dois estudos^32,54, sendo que em um, ele foi positivo e capaz de explicar 35% da variabilidade na TMB em resposta à gestação⁵⁴, enquanto no outro estudo ele foi nulo.

Cinco artigos revisados relataram análise da associação entre mudanças nos compartimentos corporais e a TMB. O aumento da TMB após o 1º trimestre foi correlacionado ao ganho de massa corporal (r = 0,34), de massa magra gestacional (r = 0,49) e com IMC e % de gordura corporal (r = 0,30 e r = 0,42, respectivamente)⁶⁰, tal como confirmado por Löf et al.⁵⁴ que encontraram associação entre o aumento da TMB no 3º trimestre com o ganho de massa corporal, massa magra e massa de gordura corporal (r = 0,57, p < 0,0001 para todas as correlações). Hronek et al.⁶¹ também encontraram valores mais elevados de TMB no último trimestre associados com a massa corporal (r = 0,76, p < 0,0001) e à superfície corporal (r = 0,74, p < 0,0001). Entretanto, ausência de correlação entre a TMB e o ganho de gordura foi relatada por Goldberg et al.⁴⁴. Da mesma forma, Martin et al.⁵⁷ não encontraram correlação entre TMB e o ganho de massa corporal, massa magra e massa de gordura.

Discussão

Ocorreu um crescimento na produção científica durante a década de 1980 de estudos que mediram CEG baseando-se nas estimativas do método fatorial. A grande variabilidade observada nos valores desse custo foi inicialmente atribuída às diferenças no grau de riqueza do país da população estudada¹¹. Todavia, o fenômeno foi identificado em populações vivendo em condições materiais relativamente homogêneas⁴⁴, o que motivou os estudos posteriores a incorporar técnicas de avaliação de composição corporal mais complexas e medidas de nível individual, como concentração sérica de hormônios, por exemplo, no conjunto das variáveis estudadas^{31,54,56,59,60}, que permitissem identificar outros condicionantes do metabolismo energético na gestação.

Mudanças nos valores de TMB durante a gestação foram observadas em todos os estudos de coorte encontrados, exceto em dois^29,32. Para Illingworth et al.²⁹, entretanto, a TMB durante a gestação foi superior ao do 8º mês pós-parto. Butte et al.⁵⁸ confirmaram elevação da TMB em 76 gestantes no fim da gestação comparado ao 3º mês no pós-parto.

Na maior parte das coortes, o aumento de TMB ficou entre 20 e 30% acompanhado de um aumento menor na MC. Valores superiores a 30% de aumento na TMB, acompanhados pelo aumento médio de 20,4% na MC, foram identificados entre o pré-gestacional e o 3º trimestre em três coortes, inclusive entre gestantes com excesso de massa corporal pré-gestacional, incluídas numa delas⁵⁴.

Cabe destacar a falta de linearidade no aumento da TMB identificada nas coortes: nulo ou marginal no 1º trimestre, comparado aos valores pré-gestacionais, e com maior velocidade no 3º trimestre. Lawrence et al.^19,20 observaram o fenômeno de declínio entre trabalhadoras rurais na Gâmbia, associando-o ao déficit nutricional materno e justificando a necessidade de conservação da energia materna para o atendimento de demandas adicionais, necessárias à síntese dos novos tecidos. Segundo Goldberg et al.⁴⁴ e Forsum et al.²⁸ o aumento da TMB foi progressivo apenas para metade das suas amostras, compostas de gestantes com adequado estado nutricional e bom nível socioeconônico, sendo decrescente para a outra metade até a 16-18ª SG. Löf et al.⁵⁴, reportaram diferenças na TMB apenas após a 20ª SG, entre gestantes saudáveis oriundas de ambiente economicamente favorável.

Os mecanismos fisiológicos relacionados à poupança de energia ou à eficiência metabólica aumentada, portanto, continuam obscuros e instigam a realização de mais estudos longitudinais. Houve entre os cientistas^11,25, uma preocupação de que essa plasticidade metabólica fosse entendida como um mecanismo perfeito que dispensaria a necessidade de um cuidado nutricional ideal para mulheres gestantes, principalmente entre aquelas com déficit nutricional que reduzem seu GE a fim de equilibrar seu balanço energético. Nesse sentido, a FAO"OMS¹⁶ em 2004 reforçou o conceito sobre a necessidade energética para a gestação como a ingestão energética que, fornecida pelos alimentos, deveria não só garantir o nascimento a termo de um bebê saudável, como também que a gestante mantenha sua massa e composição corporais e nível de atividade física social e economicamente desejável consistentes com boa saúde e bem estar em longo prazo. Essa definição faz com que seja fundamental a monitoração do GE das gestantes para que se possa desenvolver ações nutricionais de prevenção e vigilância em saúde materno-infantil além do simples acompanhamento do ganho ponderal da gestante e o produto da gestação, ou seja, o peso ao nascer.

Nos estudos seccionais a diferença percentual e os valores absolutos de TMB e de MC em gestantes na fase final da gestação foram superiores às de mulheres em outras fases (8,0 a 34,6%). A diferença foi menor (aproximadamente 14%) quando comparava-se a evolução da TMB entre as gestantes no 3º e 2º trimestres ou entre o 3º trimestre e o pós-parto.

A redução da atividade física durante a gestação era uma prática comum às mulheres até poucas décadas atrás, justificando a recomendação da FAO¹⁵ de valores menores de energia extra na dieta, de 200 kcal/dia em vez de 285 kcal/dia, para as mulheres que reduziam sua atividade física durante a gestação. A partir da década de 90, todavia, as mulheres passaram a ser estimuladas a manter atividade física regular em nível leve a moderado, tendo em vista as evidências dos efeitos positivos dessa prática sobre a saúde da mulher quando não há contraindicações ao exercício⁶².

Em adição à TMB, a dimensão e a composição corporais foram variáveis analisadas pela maioria dos estudos. A massa corporal, uma medida da dimensão corporal, apresenta geralmente alta correlação com a TMB³⁴. Durante a gestação a composição corporal se altera profundamente devido ao aumento de fluidos no compartimento extracelular nos tecidos maternos e à deposição de gordura e proteína nos tecidos maternos e fetais, fenômenos que ocorrem em momentos distintos da gestação.

Em geral, o aumento da TMB se correlacionou positivamente, mas de forma apenas leve a moderada, com o ganho de massa corporal, de massa magra gestacional e com o IMC e o % de gordura corporal. Alguns estudos, por outro lado, não encontrarm correlação entre o aumento na TMB e alterações nas medidas de dimensão e composição corporais^44,57,61. A expressão da TMB por unidade de massa corporal é uma prática comum em estudos com gestantes como em amostras de não gestantes. Com exceção de um estudo, com adolescentes mexicanas³³, os demais referiram desaparecimento ou redução da diferença observada nos valores de TMB quando estes eram expressos em kcal/kg. Segundo Wahrlich e Anjos³⁴, essa maneira de expressar a TMB, usada para facilitar a comparação dos valores de TMB entre indivíduos com dimensões diferentes, tem limitações pelo fato de não conseguir eliminar as diferenças na composição corporal, questão particularmente crítica durante esta fase na vida das mulheres. Na gestação, o depósito de gordura, por exemplo, não se distribui igualmente através dos sítios adiposos e há um aumento da hidratação na massa livre de gordura, resultando em grande variabilidade intra e interindividual, o que justifica a necessidade do uso de modelos de composição corporal de três ou quatro componentes para se obter resultados mais precisos, ainda que não permitam a distinção entre os tecidos maternos e fetais^8,58. Assim, devido à ausência de linearidade na relação da TMB com a massa corporal, a expressão da TMB por kg de massa corporal ou de massa magra não é adequada^42,53 e convém que seja feita por valores absolutos em kcal/dia ou kcal/minuto.

Dentre as limitações metodológicas dos estudos revisados, destacam-se a descrição precária da amostra em relação ao nível socioeconômico e a falta de uniformidade na descrição da idade materna, expressa apenas através da média. A inclusão de adolescentes em amostras de gestantes adultas pode comprometer a validade dos resultados, tendo em vista a idade ser um importante componente da TMB. Outra limitação refere-se à falta de informação sobre perdas de seguimento nos estudos de coorte.

O presente estudo teve como limitações a busca de artigos em apenas três idiomas o que possibilita o viés de publicação, consequente a não publicação de estudos com resultados negativos.

Conclusões

A TMB aumenta durante a gestação e o aumento é mais intenso na fase final, a partir do 2º trimestre. O entendimento sobre os fatores de natureza individual associados à grande variabilidade no aumento da TMB durante a gestação ainda continua tema de futuras pesquisas. Alguns aspectos relativos ao desenho dos estudos revisados podem gerar limitações afetando a validade das estimativas, como a inclusão de gestantes adolescentes, as perdas de seguimento, o curto tempo de acompanhamento durante a gestação, a inclusão de gestantes com idade gestacional muito ampla. As estimativas mais confiáveis da mudança de TMB durante a gestação provêm de estudos de coorte iniciados na fase pré-gestacional, os quais são difíceis de serem implementados devido às dificuldades de acesso à população propensa à gestação.

A revisão bibliográfica aqui desenvolvida indica o quanto a compreensão dos mecanismos que afetam o metabolismo energético nesta fase ainda precisa ser aprofundada. Esta necessidade é reconhecida pelos órgãos internacionais de alimentação e saúde (FAO/OMS), responsáveis pela definição de diretrizes alimentares e nutricionais para este segmento, que recomendam a realização de estudos em bases populacionais específicas que permitam o estabelecimento de estimativas de recomendações nutricionais para que a assistência à gestação, nesse aspecto específico, seja aprimorada.

As questões analisadas no artigo podem subsidiar o planejamento de ações referentes ao manejo da orientação dietética de gestantes tanto no atendimento prestado na rede de serviços quanto no plano mais geral das políticas de saúde, especialmente na definição de diretrizes nacionais voltadas a este segmento. Desse modo, a avaliação da ingestão dietética e da atividade física, associadas ao monitoramento do ganho ponderal na gestação, devem ser valorizadas como ações que possibilitam indiretamente avaliar se as necessidades energéticas estão próximas de serem alcançadas pela gestante.

Colaboradores

EOF Sally trabalhou na metodologia, coleta, análise e interpretação dos dados e redação; LA Anjos trabalhou na concepção, análise e interpretação dos dados e revisão do texto e V Wahrlich, na revisão do texto.

Agradecimentos

Ao CNPq e à Faperj.

Artigo apresentado em 14/09/2011

Aprovado em 10/11/2011

Versão final aprovada em 06/04/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  14 Set 2011
• Aceito
  10 Nov 2011