Fatores associados ao uso de suplementos em recém-natos em alojamento conjunto no município do Rio de Janeiro, 2009

Factors associated with the use of supplements among newborns in communal wards in Rio de Janeiro, 2009

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Fatores associados ao uso de suplementos em recém-natos em alojamento conjunto no município do Rio de Janeiro, 2009

Factors associated with the use of supplements among newborns in communal wards in Rio de Janeiro, 2009

Fernanda de Oliveira Lopes^I; Maria Inês Couto de Oliveira^II; Alexandre dos Santos Brito^III; Vania Matos Fonseca^IV

^IHospital Universitário Antônio Pedro , Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal Fluminense. Rua Marques do Paraná 303, Centro. 24110-000 Niteroi RJ. [e-mail]

^IIDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense

^IIIInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro

^IVUnidade de Pesquisa Clinica, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz

RESUMO

O Hospital Amigo da Criança preconiza só dar leite materno a recém-nascidos, a não ser que haja indicação médica". O objetivo foi estimar a prevalência do uso de suplementos em recém-natos e analisar os fatores associados a este. Estudo transversal realizado em 2009 mediante entrevista a amostra representativa de 687 mães em alojamento conjunto em 15 hospitais do Sistema Único de Saúde no município do Rio de Janeiro. Foram obtidas razões de prevalência do uso de suplementos por regressão de Poisson com variância robusta, segundo modelo hierarquizado. A prevalência de uso de suplementos foi de 49,8%, tendo como fatores associados: realização de teste rápido anti-HIV (RP = 1,37; IC95%:1,18-1,58), parto cesáreo (RP = 1,57; IC95%:1,38-1,79), não ajuda na sala de parto para amamentar (RP = 1,60; IC95%:1,29-1,99), afastamento do bebê de sua mãe (RP = 1,24; IC95%:1,05-1,46), uso de chupeta (RP = 1,31; IC95%:1,08-1,58), intercorrências maternas ou neonatais (RP = 1,56; IC95%:1,34-1,82), certificação como HAC (RP = 0,52; IC95%:0,44-0,61) e não recebimento de ajuda no alojamento conjunto para amamentar (RP = 0,78; IC95%:0,66-0,92). A suplementação ao leite materno vem sendo amplamente utilizada. Rotinas hospitalares devem ser revistas para que o aleitamento materno exclusivo converta-se em norma.

Palavras-chave: Aleitamento materno, Suplementação alimentar, Sistema Único de Saúde

ABSTRACT

The scope of this study was to estimate the prevalence of the use of supplements among newborns and analyze the factors associated with their use. A cross-sectional study was conducted in 2009 with a representative sample of 687 mothers interviewed in 15 communal wards in hospitals of the Unified Health System in the city of Rio de Janeiro. Prevalence ratios (PR) of supplement use were obtained by Poisson Regression with robust variance, using a hierarchical model. The prevalence of supplement use was 49.8%. Factors associated with supplement use were: being submitted to the rapid HIV test (PR = 1.37; CI95%:1.18-1.58); cesarean delivery (PR = 1.57; CI95%:1.38-1.79); not being helped to breastfeed in the delivery room (PR = 1.60; CI95%:1.29-1.99); mother-child separation (PR = 1.24; CI95%:1.05-1.46); pacifier use (PR = 1.31; CI95%:1.08-1.58); maternal or neonatal interventions (PR = 1.56; CI95%:1.34-1.82); BFH certification (PR = 0.52; CI95%:0.44-0.61); and not receiving help to breastfeed in the communal ward (PR = 0.78; CI95%:0.66-0.92). Supplements to breast milk are being widely used. Hospital routines should be reviewed, so that exclusive breastfeeding becomes the norm.

Key words: Breastfeeding, Hospital, Communal ward, Food supplements, Cross-sectional studies, Unified Health System

Introdução

O aleitamento materno fornece um alimento nutricionalmente adequado para o crescimento e o desenvolvimento saudável dos lactentes, favorecendo também a saúde do binômio mãe-filho¹. O aleitamento materno exclusivo (AME) tem um impacto ainda mais significativo na redução da morbi-mortalidade infantil^2,3. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que este seja praticado durante os seis primeiros meses de vida, sendo então introduzidos os alimentos complementares, mantendo-se o aleitamento materno até os dois anos ou mais⁴.

Diante da redução da prática da amamentação no Brasil até a década de 70, políticas foram criadas para promover, proteger e apoiar o aleitamento materno⁵. Em 1981 foi lançado o "Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno" e em 1988 foram regulamentadas as "Normas Brasileiras de Comercialização de Alimentos para Lactentes", restringindo o marketing destes produtos. A "Iniciativa Hospital Amigo da Criança" (IHAC) foi lançada no início da década de 90 pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e OMS, com o objetivo de mobilizar os funcionários dos hospitais com leitos obstétricos para o cumprimento dos "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno", entre eles o passo 6: "não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que haja indicação médica"⁶.

A "Cúpula em Favor da Infância" reuniu em 1990, em Nova Iorque, 71 líderes de Estado e estabeleceu como meta para a década credenciar 50% dos hospitais com mais de 1000 partos/ano como "Hospital Amigo da Criança"⁵. Apesar desta meta ainda não ter sido alcançada, atualmente temos mais de 20.000 HAC no mundo, distribuídos em 156 países. No Brasil há 335 Hospitais Amigos da Criança, dos quais 79 estão na região Sudeste, sendo 17 no estado do Rio de Janeiro e 9 na sua capital⁷.

Existem evidências de que a introdução precoce de outros líquidos ou alimentos é desnecessária e potencialmente perigosa, aumentando os riscos de infecções, como as respiratórias³, além de interferir na biodisponibilidade de nutrientes-chaves do leite materno, como o ferro e o zinco⁸. O uso de suplementos na maternidade reduz a intenção da mãe amamentar exclusivamente⁹ e a duração do aleitamento materno total¹⁰ e quase exclusivo¹¹.

Apesar destas desvantagens, um estudo realizado em Hospital Amigo da Criança do município do Rio de Janeiro¹² verificou que 33,3% dos recém-nascidos fizeram uso de suplemento, sendo que 42,3% destes o receberam na primeira hora de vida. As principais justificativas alegadas para seu uso foram hipogalactia e hipoglicemia, sendo que apenas 9% das justificativas alegadas eram aceitáveis, segundo os critérios da IHAC¹³. Em São Paulo 8,7% dos recém-nascidos de baixo risco já haviam sido suplementados com fórmula antes de serem encaminhados ao alojamento conjunto e 8,5% o foram no alojamento conjunto. Essa suplementação ocorreu com mais frequência nos partos cesarianos, em encaminhamentos ao alojamento conjunto com atraso superior a 5 horas, nos dias úteis e nos plantões matutinos¹⁴.

Diante da exiguidade de investigações nacionais sobre os determinantes do uso de suplementos nas maternidades, este estudo teve como objetivo verificar a sua prevalência e analisar os fatores associados ao seu uso no município do Rio de Janeiro.

Métodos

Estudo transversal conduzido entre agosto e dezembro de 2009. A população de estudo foi composta por puérperas assistidas nos hospitais com mais de 1000 partos/ano pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) no município do Rio de Janeiro, sendo sete Hospitais Amigos da Criança (HAC) e oito não credenciados na iniciativa (HNC). Destes quinze, cinco HAC e seis HNC fazem parte do Sistema de Gestação de Alto Risco, sendo de referência materna e/ou fetal. A pesquisa "Avaliação da implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança no Município do Rio de Janeiro a partir da percepção das mulheres quanto às questões de gênero, poder e cidadania envolvidas na assistência ao aleitamento materno", que deu origem a este artigo, foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, e aprovada, e contou com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

O tamanho da amostra foi determinado de forma estratificada proporcional, sendo as unidades hospitalares os estratos. Os quinze hospitais com mais de 1000 partos/ano concentraram cerca de 94% dos partos ocorridos no ano de 2008 no SUS no município do Rio de Janeiro¹⁵. Foi considerada uma prevalência de 50% de cumprimento de cada passo da IHAC. Uma prevalência de 50% também foi utilizada como fator de ponderação para cada um dos estratos considerados, uma vez que garante o maior tamanho de amostra possível para um nível de erro e de confiança controlados¹⁶. Para um nível de erro de 5% e de confiança de 99%, obteve-se uma amostra de 687 mães em alojamento conjunto. Foi realizado sorteio sistemático a partir da ficha de pacientes internadas no alojamento conjunto para identificar as mães a serem entrevistadas em cada hospital. Foram incluídas as mães com filho nascido vivo há mais de 24 horas, internados em regime de alojamento conjunto, mesmo que o recém-nato tivesse necessitado de cuidados na unidade neonatal anteriormente. Foram excluídas as mães HIV positivas, pela contraindicação ao aleitamento materno em nosso país¹⁷, e o recém-nato mais novo em caso de parto gemelar.

Foram utilizados questionários de reavaliação externa da IHAC¹³, sendo acrescidas questões sobre características das mulheres e sobre a assistência recebida. Estes questionários foram testados em estudo piloto realizado em julho de 2009 em dois hospitais do SUS: um credenciado na IHAC e outro não.

Todas as entrevistas às mães foram realizadas no alojamento conjunto por profissionais de saúde capacitados previamente na IHAC e treinados em curso de 40 horas para a aplicação do questionário, tendo a primeira autora deste artigo feito parte da equipe de entrevistadores. As atividades de campo foram supervisionadas por avaliadoras da IHAC credenciadas pelo Ministério da Saúde¹³.

As entrevistadoras procediam a um levantamento diário junto à ficha de pacientes internadas no alojamento conjunto para o sorteio sistemático das mães. O prontuário destas mães foi consultado para observação dos critérios de elegibilidade e registro de informações relativas ao bebê e a procedimentos realizados pelo serviço.

Os dados foram colhidos mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido, as mulheres sendo informadas sobre a não obrigatoriedade da participação no estudo. As mães foram entrevistadas, a partir de instrumento semiestruturado, a respeito de características socioeconômicas, da assistência recebida da equipe de saúde, e de sua percepção desta assistência. O banco de dados foi construído através do programa Epi-Info 2000 e a análise dos dados realizada pelo programa SPSS17.

Inicialmente foi desenvolvida uma análise bivariada entre cada variável de exposição, expressa de forma dicotômica, e o desfecho, o uso de suplementos. Foi considerado que o recém-nato fez uso de suplemento quando o mesmo recebeu qualquer porção de fórmula infantil. Foram realizados testes de hipóteses de qui-quadrado e obtidas razões de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Variáveis de exposição que, na análise bivariada, mostraram-se associadas ao desfecho com nível de significância observado menor ou igual a 20% no teste de qui-quadrado (p-valor ≤ 0,20) foram selecionadas para a análise multivariada.

As razões de prevalência ajustadas foram obtidas por modelo de regressão de Poisson com variância robusta, pois o desfecho apresentou uma prevalência elevada¹⁸. O modelo final, utilizado para estimar medidas de associação com seus respectivos intervalos com 95% de confiança, foi composto pelas variáveis de exposição que obtiveram nível de significância observado menor ou igual a 5% (p-valor < 0,05). A regressão seguiu modelo conceitual hierarquizado¹⁹, considerando as características maternas e domiciliares como distais, as características de assistência pré-natal como intermediárias e as características de assistência hospitalar à mãe e ao bebê, bem como aquelas do próprio hospital e do bebê como proximais (Figura 1).

Resultados

Nesta pesquisa houve 8 mães que recusaram a entrevista, sendo repostas pelas mães na posição seguinte na ficha de pacientes internadas no alojamento conjunto. Foram entrevistadas 687 mães de recém-nascidos em alojamento conjunto, cujo peso ao nascer variou entre 1705 g e 4780 g. A prevalência do uso de suplementos de fórmula infantil foi de 49,8%, tendo ocorrido de 2 a 10 vezes em 70,2% dos casos.

A Tabela 1 mostra que 26,1% das mães entrevistadas eram adolescentes, 75,1% declararam-se de raça não branca e 32,0% apresentaram ensino fundamental incompleto. Cerca da metade (49,1%) das mães exerciam trabalho remunerado quando ficaram grávidas e 30,9% recebiam mais de um salário mínimo. Não tinham companheiro 13,4% das mães, 47,7% eram primíparas e 6,7% das mães pretendiam amamentar por menos de 6 meses. Moravam em residência com seis ou mais moradores 24,6% das mães e 12,4% declararam que possuíam até três bens duráveis no domicílio. Na análise bivariada mostraram-se significativamente associadas ao uso de suplemento as variáveis: idade materna e tempo que a mãe planeja amamentar.

Realizaram o pré-natal no próprio hospital 19,8% das mães. Apenas 10,4% iniciaram o pré-natal no primeiro mês de gestação, e 23,0% fizeram menos de 6 consultas pré-natais. Declararam ter realizado o exame anti-HIV no pré-natal 92,9% das mães entrevistadas. Na análise bivariada apenas o início do pré-natal se mostrou significativamente associado ao desfecho (Tabela 2).

Quanto às características da assistência hospitalar às mães, 55,7% haviam sido submetidas ao teste rápido anti-HIV durante a internação hospitalar, 67,7% das mães tiveram parto normal e 31,3% receberam ajuda na sala de parto para amamentar. A maioria das mães (75,5%) teve ajuda para amamentar no alojamento conjunto. Foram afastadas do seu bebê por mais de uma hora 14,0% das mães. Somente 9,8% das mães não receberam orientação para amamentar sob livre demanda, e 5,1% dos bebês usaram chupeta. Intercorrências por ocasião do parto com o recém-nato, como dificuldade respiratória, e/ou com a mãe, como doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) e hemorragias, foram relatadas por 17,3% das mães. Nos HAC 46,4% das alegações maternas para o uso de suplementos apresentaram relação com intercorrências neonatais ou maternas que poderiam justificá-lo, contra apenas 16,1% nos HNC (dados não apresentados em tabela). Consideraram que suas dúvidas sobre amamentação foram escutadas pela equipe do hospital 74,9% das mães e 82,7% se sentiram satisfeitas com o apoio recebido para amamentar. Nasceram em HAC 50,8% dos recém-natos, sendo 52,4% do sexo masculino. Todas as variáveis proximais mostraram-se significativamente associadas ao desfecho na análise bivariada (Tabela 3).

Após ajuste, a realização do teste rápido anti-HIV no hospital, o parto cesáreo, a não ajuda na sala de parto para amamentar, o afastamento do bebê por mais de uma hora, o uso de chupeta e intercorrência com a mãe ou bebê mostraram-se fatores de risco para o uso de suplemento. A certificação do hospital como HAC e o não recebimento de ajuda para amamentar no alojamento conjunto mostraram-se fatores de proteção para este uso (Tabela 4).

Discussão

Apesar das mães entrevistadas nestes quinze hospitais estarem em regime de alojamento conjunto com seus filhos, verificou-se que quase a metade (49,8%) destes recém-nascidos havia recebido suplemento no hospital. Essa proporção foi semelhante à encontrada em hospital universitário do Canadá (47,9%)²⁰. Já nos hospitais credenciados, a prevalência de uso de suplementos foi de 32,1%, ainda bastante alta, porém semelhante à verificada em 2006 em HAC do Sistema de Gestação de Alto Risco do Município do Rio de Janeiro (33,3%)¹². Observou-se também que a certificação como HAC foi a variável que mostrou maior intensidade de associação com o uso de suplemento, reduzido sua prevalência à metade, sendo que nos hospitais amigos da criança este uso esteve mais relacionado com intercorrências neonatais ou maternas que poderiam justificá-lo. De forma consistente aos resultados deste estudo, pesquisa realizada nos Estados Unidos verificou que primíparas cujo parto ocorreu em hospitais que praticavam de 6 a 7 passos da IHAC tinham uma probabilidade 6 vezes maior de alcançar sua intenção de amamentar exclusivamente do que aquelas cujo bebê nasceu em hospitais cuja prática se restringia a um ou nenhum passo da IHAC⁹.

Na presente pesquisa, mais da metade das mães foram submetidas ao teste rápido anti-HIV, e sua realização aumentou a prevalência do uso do suplemento em 37%. O grande volume de testes rápidos pode gerar uma demora na entrega dos resultados, retardando a primeira mamada²¹ e propiciando o uso de suplemento¹², apesar de o Ministério da Saúde²² preconizar que a contraindicação ao aleitamento materno se dê apenas em caso de sorologia HIV positiva.

Tanto o parto cesariano, quanto a não ajuda na sala de parto para amamentar elevaram em mais da metade a prevalência do uso de suplemento. Efeitos semelhantes foram observados em outros estudos. No Canadá, a amamentação na sala de parto foi identificada como fator de proteção para o não uso do suplemento²⁰. O parto cesariano, pelo uso de anestésicos, ou pelos procedimentos que se seguem ao pós-parto, também pode propiciar o uso de suplementos, como revelado em investigação conduzida nos Estados Unidos²³. Porém, estes fatores não redundam necessariamente no uso de suplemento, pois com ajuda à amamentação ao nascimento e a utilização de medicamentos compatíveis com a amamentação, esta pode ser mantida na sua forma exclusiva²⁴.

Já a não ajuda no alojamento conjunto para amamentar mostrou um efeito protetor ao uso de suplemento, provavelmente devido à causalidade reversa, ou seja, as mães com mais dúvidas e dificuldades na amamentação, as quais poderiam estar acarretando o uso de suplemento, foram as que mais receberam ajuda para amamentar no alojamento conjunto.

O afastamento do bebê de sua mãe por período superior à uma hora elevou a prevalência do uso de suplemento em 24%. Este afastamento pode ter sido motivado por rotinas inadequadas de separação mãe-filho, em especial no pós-parto imediato, ou por necessidade de cuidados à mãe ou ao recém-nato. Apesar do presente estudo ter sido realizado com bebês em alojamento conjunto, 17,3% dos bebês ou suas mães passaram por intercorrências no parto ou pós-parto imediatos, que elevaram em 56% a prevalência de suplementação no hospital.

O uso de chupeta no hospital aumentou em 31% o uso de suplemento. O processo de sucção na mama e em um bico de mamadeira ou chupeta é diferente, levando à confusão de bicos, à dificuldade do bebê em pegar o peito, e consequentemente à redução na produção de leite materno²⁵. Em estudo conduzido em Minas Gerais o uso da chupeta mostrou associação com um menor tempo de aleitamento materno exclusivo²⁶.

Embora estudos realizados no Canadá e nos Estados Unidos tenham apontado a baixa escolaridade^20,23,27, a raça negra ou hispânica, a adolescência, não ser casada, a multiparidade e a ausência de pré-natal²⁷ como fatores de risco para o uso hospitalar de suplementos, em nossa pesquisa não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre o desfecho e qualquer variável sociodemográfica ou de assistência pré-natal.

Valem ser ressaltados alguns limites desta investigação. Um possível viés de informação pode ter ocorrido, pois foram as puérperas que informaram sobre o uso de suplementos pelos recém-natos e sobre as intercorrências maternas e neonatais, porém as mães nem sempre estão cientes destas ocorrências. Outro aspecto a ser considerado é que em estudos transversais, nem sempre a relação temporal entre exposição e desfecho fica bem estabelecida. Na presente pesquisa o teste rápido anti-HIV, o parto cesáreo, a não ajuda na sala de parto para amamentar, as intercorrências maternas e neonatais por ocasião do parto, e a certificação do hospital como Amigo da Criança são variáveis que necessariamente precederam o uso de suplementos. Porém, não se pode assegurar uma relação de causalidade entre as variáveis: afastamento do bebê de sua mãe por período superior a uma hora, uso de chupeta, não recebimento de ajuda no alojamento conjunto para amamentar e o desfecho, apesar de ser possível supor que na maior parte das vezes estes fatores antecederam o uso de suplementos.

A análise hierarquizada¹⁹ foi utilizada para aferir o peso das características maternas distais, da atenção pré-natal considerada intermediária e da assistência hospitalar classificada como proximal em relação ao uso de suplementos. Porém, após todas as análises realizadas, apenas as variáveis relacionadas às práticas hospitalares vigentes estiveram associadas a este uso, mostrando que em nosso contexto o hospital detém o poder de decisão sobre o uso adicional de fórmulas infantis em recém-nascidos.

A suplementação artificial ao leite materno vem sendo amplamente utilizada em hospitais, principalmente nos não credenciados na IHAC. É importante que seja feita uma revisão das normas e rotinas hospitalares, atuando sobre fatores modificáveis como o uso indiscriminado de testes rápidos anti-HIV²¹ e o grande volume de partos cesarianos, propiciando a amamentação em sala de parto, afastando o recém-nato de sua mãe apenas quando estritamente necessário e eliminando o uso de chupetas. Assim, o uso indevido de suplementos poderá ser evitado nos hospitais do Sistema Único de Saúde, e o aleitamento materno exclusivo converter-se em norma, como preconizado pela Organização Mundial da Saúde⁴, contribuindo com isso para a redução da morbi-mortalidade infantil^2,3.

Colaboradores

FO Lopes participou da concepção geral do estudo, foi a responsável principal pela análise e interpretação dos dados, pela redação do artigo e pela aprovação final da versão a ser publicada. MIC Oliveira foi a responsável principal pela concepção geral do estudo, participou da análise e interpretação dos dados, da redação do artigo e da aprovação final da versão a ser publicada. AS Brito participou da análise de dados e da aprovação final da versão a ser publicada. VM Fonseca participou da interpretação dos dados, da apreciação crítica e aprovação final da versão a ser publicada.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer ao CNPq pelo apoio financeiro a este trabalho. Gostariam de agradecer também aos membros da equipe de pesquisa Gisele Peixoto Barbosa, Tânia Maria Brasil Esteves, Abilene do Nascimento Gouvêa e Fátima Maria Trigo da Paz pelo apoio no trabalho de campo e na devolução dos resultados da pesquisa aos hospitais avaliados.

Artigo apresentado em 18/07/2011

Aprovado em 07/03/2012

Versão final aprovada em 03/04/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2011
• Aceito
  07 Mar 2012