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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.18 no.5 Rio de Janeiro May 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000500030 

ARTIGO ARTICLE

 

Incidência de meningite por Haemophilus influenzae no RS 1999-2010: impacto da cobertura vacinal

 

Incidence of meningitis caused by Haemophilus influenzae in the state of Rio Grande do Sul 1999-2010: impact of vaccination campaign

 

 

João Guilherme Stadler SchosslerI; Sandra Trevisan BeckI; Marli Matiko Anraku de CamposI; Lourdes Boufleur FarinhaII

IDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Maria. Av. Roraima s/n. Prédio 26/CCS, Camobi. 97105-900 Santa Maria RS. joaogss_med@hotmail.com
II4ª Coordenadoria Regional de Saúde do Rio Grande do Sul

 

 


RESUMO

O objetivo deste artigo é analisar e verificar a situação epidemiológica das meningites causadas pelo agente Haemophilus influenzae tipo b nos últimos 10 anos no Rio Grande do Sul. Estudo retrospectivo, descritivo, utilizando o sistema de dados de notificação de meningites, e cobertura vacinal, armazenados em base on line Tabnet - Tabulação de dados Epidemiológicos - CEVS/SES/RS, abrangendo o período de 1999 a 2010. Foram utilizados casos notificados e confirmados, tendo como critério de seleção o ano de inicio dos sintomas, idade, diagnostico e evolução. Foi analisado o Estado do Rio Grande do Sul, representado por 19 coordenadorias de saúde. Comparações entre proporções foram avaliadas pelo teste de z. No RS foram notificados 3043 casos confirmados de meningite bacteriana, sendo 6,77% dos casos causados por H. influenzae. O coeficiente de incidência da meningite por H. influenzae, sem considerar faixa etária, caiu significativamente (95,6%) após 1999, assim como a mortalidade. Crianças menores de um ano continuam sendo as mais acometidas (52%), não havendo alteração na letalidade. Os resultados apresentados revelaram um impacto positivo das estratégias de vacinação contra Hib no Estado do Rio Grande do Sul nos últimos dez anos.

Palavras-chave: Meningite, Haemophilus influenzae, Epidemiologia, Vacinação, Rio Grande do Sul


ABSTRACT

This article seeks to analyze and update the epidemiological situation of meningitis caused by Haemophilus influenzae type b in the past 10 years in the state of Rio Grande do Sul (RS). It is a retrospective, descriptive study, which used the data notification system of meningitis and vaccination campaign coverage, stored in the Epidemiological TABNET online database, for the period from 1999 to 2010. Cases notified and confirmed were used and the selection criteria were the year when the symptoms were detected, age, diagnosis, and evolution. Nineteen health centers in the state of Rio Grande do Sul were analyzed. The z-test was used to evaluate comparisons between the proportions. In the period studied, 3043 confirmed cases of bacterial meningitis were reported, of which 6.77% were caused by H. influenzae. The incidence and mortality rates of meningitis caused by H. influenzae, without taking age group into consideration, fell significantly (95.6%) after 1999. Children under one year old continue to be the most affected (52%), there being no change in lethality. The results presented revealed a positive impact of Hib vaccination strategies in the state of Rio Grande do Sul over the past ten years.

Key words: Meningitis, Haemophilus influenzae, Epidemiology, Vaccination, Rio Grande do Sul


 

 

Introdução

Haemophilus influenzae é uma bactéria Gram negativa que coloniza de forma assintomática a nasofaringe de indivíduos saudáveis e, ocasionalmente, provoca doenças sistêmicas e infecções das mucosas. Algumas espécies de Haemophilus fazem parte da microbiota do aparelho respiratório superior dos seres humanos, sendo que o H. influenzae é a espécie mais comum. Presente em pequena quantidade constitui um dos microrganismos potencialmente patogênicos do biofilme que recobre as mucosas da boca e do trato respiratório, composto por centenas de espécies bacterianas1,2. Algumas cepas de H. influenzae apresentam em sua estrutura, cápsula polissacarídica que é considerada o maior fator de virulência daquelas que causam infecção sistêmica. Existem seis sorotipos capsulares distintos designados de "a" até "f" que podem ser sorotipadas com base no antígeno específico de suas cápsulas1. Mais de 90% das cepas de H. influenzae tipo b (Hib) produzem uma bacteriocina conhecida como hemocina, que não é produzida pelas cepas acapsuladas de H. influenzae ou sorotipo diferente do b. Este fator pode contribuir para a habilidade do Hib em competir efetivamente com as cepas que colonizam a nasofaringe e são sensíveis ao efeito letal da hemocina3. Desta forma, as cepas encapsuladas, especialmente as do sorotipo b (Hib), acabam sendo responsáveis por uma variedade de doenças invasivas, sendo a mais importante delas a meningite.

As meningites bacterianas agudas constituem importante causa de morbimortalidade na infância. Neste contexto, o Hib é uma das bactérias mais importantes entre as infecções bacterianas invasivas em crianças no mundo todo. Na América Latina4, e nos países em desenvolvimento, chega a causar 30% dos casos de pneumonia com cultura positiva e de 20 a 60% dos casos de meningite bacteriana, onde apresenta uma taxa de letalidade que atinge 40%5. Tem sido objeto de interesse crescente, devido à gravidade das doenças por ele causadas, e de suas subsequentes sequelas6. Entre as doenças invasivas causadas por Hib, a meningite é a que apresenta melhor possibilidade de vigilância e controle, devido à obrigatoriedade da notificação e à hospitalização dos casos e por ser o agente, passível de controle através de imunização eficaz7.

O expressivo impacto da introdução da vacina conjugada Hib na redução das doenças invasivas está bem documentado em regiões industrializadas como Estados Unidos e diversos países da Europa e, mais recentemente, em alguns locais da América Latina8. No Brasil, a vacina contra o Hib foi incorporada à rotina do programa nacional de imunizações em meados de 1999 e o impacto da vacinação já tem sido descrito por alguns pesquisadores9,10. Em fevereiro de 2002, passou a fazer parte dos imunobiológicos disponíveis na rede pública a Vacina Combinada contra Difteria, Tétano, Coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b (DTP + Hib) para utilização apenas em crianças menores de um ano de idade, para início ou complementação do esquema básico de vacinação11. Contudo, o impacto causado pela vacinação precisa ser monitorado, pois algumas variáveis como cobertura vacinal, aderência da população, conservação e técnica de administração da vacina, podem modificar o cenário favorável com o decorrer do tempo. No Rio Grande do Sul, um dos últimos estudos publicados sobre a incidência de meningite por Hib no estado data de 200112, sendo, portanto, importante uma análise da situação epidemiológica deste agente infeccioso nos últimos 10 anos.

 

Material e métodos

Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, utilizando o sistema de dados de notificação de meningites, e cobertura vacinal, armazenados em base on line Tabnet - Tabulação de dados Epidemiológicos - CEVS/SES/RS, abrangendo o período de 1999 a 2010. Estes dados estão registrados no sistema de informação de agravo de notificação (SINAN) após resultado da análise dos exames laboratoriais dos casos suspeitos (realizado em liquor, soro, e sangue) pelos laboratórios locais e laboratório de referência estadual (LACEN-RS).

O número de casos confirmados de cada meningite por H. influenzae foi obtido através dos casos notificados no SINAN, utilizando como critério de seleção, o ano de inicio dos sintomas. Este critério foi cruzado com idade, diagnóstico-etiologia e evolução. Foi analisado o Estado do Rio Grande do Sul, representado por 19 coordenadorias de saúde.

Para cálculo dos coeficientes de incidência foi utilizada a estimativa populacional total e por faixa etária, obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Comparações entre proporções foram avaliadas pelo teste de z. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Considerações éticas

Os dados foram levantados na base do SINAN/Secretaria Municipal de Saúde do Rio Grande do Sul, de domínio público, divulgados pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande Do Sul. Esses dados foram utilizados exclusivamente para a realização do presente estudo, e as informações, elaboradas e apresentadas de forma coletiva, de tal maneira que nenhum dos resultados referiu um indivíduo nominal, tampouco implicou quaisquer prejuízos para as pessoas envolvidas.

 

Resultados

No Rio Grande do Sul (RS) no período de 1999 a 2010 foram notificados 3043 casos identificados e confirmados de meningite bacteriana, não tuberculosa. Entre estas, 6,77% dos casos foram causados por H. influenzae. Na região de abrangência da 4ª CRS, centro do RS, a frequência foi semelhante, apresentando 8,8% dos casos de meningite pelo mesmo agente etiológico, sendo importante ressaltar que a partir de 2005 não houve notificação de casos novos casos nesta região. O coeficiente de incidência da meningite por H. influenzae, sem considerar faixa etária, que era semelhante à meningite por Streptococus pneumoniae, caiu significativamente (95,6%) após 1999, passando de 0,82/100.000 habitantes para 0,036/100.000 habitantes em 2009 (p > 0,01) (Figura 1).

 

Figura 1. Distribuição dos coeficientes de incidência por etiologia das principais meningites bacterianas, não tuberculosa, no RS.

 

A análise por faixa etária evidencia queda significativa do coeficiente de incidência de meningite por H. influenzae principalmente em crianças com menos de um ano de idade, embora este continue ser o grupo mais acometido. Dos 208 casos de meningite por Hib notificados no RS no período estudado, 52% ocorreram em crianças com menos de um ano, 30% na faixa etária entre um a quatro anos, e 18% em indivíduos com idade igual ou superior a cinco anos. (Figura 2).

 

Figura 2. Distribuição por faixa etária dos coeficientes de incidência de Meningites por Haemophylus influenzae no RS entre 1999 a 2010.

 

Outras meningites bacterianas como a causada por Streptococus pneumoniae e Neisseria meningitidis, em crianças com menos de um ano de idade, também mostraram queda na incidência, embora de forma menos significativa (Figura 3), corroborando que a queda na incidência de meningite por Hib foi devida à vacinação, e não por subnotificação.

 

Figura 3. Distribuição por faixa etária dos coeficientes de incidência de Meningites por Haemophylus influenzae no RS entre 1999 a 2010.

 

Apesar da incidência da Meningite por Hib ter diminuído nos últimos anos devido à vacinação, a letalidade continua importante, não tendo havido mudança no perfil apresentado por este agente nos últimos 10 anos, a não ser de forma pontual. Em 1999 o Coeficiente de Letalidade (CL) era de 13,25, apresentou um aumento significativo em 2005 (CL:40), e 2009 (CL:50), voltando a 12,5 em 2010 (Figura 4).

 

Figura 4. Distribuição dos coeficientes de letalidade geral e mortalidade por faixa etária de meningites por Haemophylus influenzae entre 1999 a 2010 no RS.

 

Porém, como esperado, uma mudança importante ocorreu no índice de mortalidade, principalmente na faixa etária inferior a um ano de idade.

O programa de imunizações tem apresentado um bom desempenho no decorrer dos últimos anos. Isto pode ser observado pelo numero de nascidos vivos a cada ano relacionado com o número de doses de vacinas aplicadas (Figura 5). Verifica-se que, a partir de 2003, a eficiente cobertura vacinal pela vacina combinada contra Difteria Tétano e Coqueluche (DTP) + Hib resultou em um pequeno numero de casos, onde foi necessária a utilização da vacina individual (Hib).

 

Figura 5. Cobertura vacinal contra Haemophylus influenzae no Rio Grande do Sul.

 

Discussão

Para o controle das meningites causadas pelo Hib, a vacina conjugada com o toxóide tetânico, introduzida na rotina do Programa Nacional de Imunizações no segundo semestre de 1999, foi um instrumento importante. Antes do uso de vacinas específicas, este patógeno foi a causa mais frequente de meningite bacteriana em crianças menores de um ano de idade, em diversas regiões do mundo13,14.

No Brasil, a meningite por Hib é uma doença endêmica cujo patógeno não causa epidemias, ainda que possam ocorrer conglomerados de casos15. Em relação às outras meningites bacterianas, até 1999, o Hib representava a 2ª causa depois da doença meningocócica. A partir do ano 2000, após a introdução da vacina conjugada contra o Hib, a segunda maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada pelo S. pneumoniae16. No RS, entre as crianças com menos de um ano de idade, pode ser observado o mesmo padrão descrito acima. Contudo, no ano de 2006, as meningites causadas pelo S. pneumoniae, nesta faixa etária, ocuparam o primeiro lugar em incidência. Nos anos seguintes, a meningite meningocócica voltou a ser a infecção com maior coeficiente de incidência, embora apresentando menor diferença entre os índices encontrados, comparando-se o ano de 2000 com 2010. Nota-se uma queda na incidência de meningite meningocócica e uma estabilização da meningite por S. pneumoniae (Figura 3). Nos próximos anos espera-se que ocorra uma alteração neste perfil, com a introdução no sistema único de saúde, em 2010, da vacina pneumocócica conjugada, a qual, diferente da vacina polissacaridica comum, é capaz de diminuir o número de indivíduos colonizados17.

A vacinação, além de conferir proteção direta aos indivíduos imunizados, minimiza os danos produzidos pelo patógeno, através da redução da prevalência de microorganismos circulantes entre as pessoas. Consequentemente, as crianças não vacinadas acabam tendo uma proteção adicional, por menor risco de exposição ao Hib o que pode ser denominado de "efeito rebanho"18. Isto pode ser observado no presente estudo, através da baixa incidência de meningite por Hib encontrada em indivíduos com mais de cinco anos de idade (Figura 2).

A vacinação contra Hib, no Brasil, levou a uma queda de 90% na incidência de meningites por este agente. No RS, no período estudado, 6,7% das meningites notificadas em todas as faixas etárias, foram por Hib. Após 1999, a Figura 1 mostra claramente queda de 95,6% na incidência, porém o predomínio da infecção continuou a ser na faixa etária de indivíduos com menos de cinco anos de idade, onde ocorreram 82% das meningites por Hib (Figura 2). Esta mesma proporção foi encontrada por Miranzi et al.19, estudando o período de 1983 a 2002 em Minas Gerais. As altas taxas de doenças invasivas ocasionadas por H. influenzae são observadas principalmente em populações com contatos frequentes ou que estejam em exposição prolongada ao microrganismo20. Embora a relação entre colonização e manifestação de infecções não sejam diretamente proporcionais, a colonização da nasofaringe é fator indispensável para que ocorra a infecção21. As condições locais, (condições socioeconômicas desfavoráveis, permanência em creches, locais fechados) também representam fatores importantes para o aumento do número de indivíduos colonizados22. Entre os fatores que favorecem a passagem da colonização para a infecção, a idade é o mais relevante, uma vez que crianças com menos de cinco anos de idade apresentam pico de incidência da infecção ao redor dos dois anos23.

Dados recentes de vigilância conduzida na região central do Brasil mostraram que a taxa de mortalidade por doença bacteriana invasiva em crianças de 2 a 23 meses caiu de 72,8 para 49,0 por 100.000 crianças-ano de observação, após o segundo ano da introdução da vacina Hib. A maior redução foi observada na mortalidade por meningite bacteriana24 (12,8 para 3,5/ 100.000). No RS, o coeficiente de mortalidade por Hib caiu de 5,2 para 0,78 por 100.000 crianças de 1999 até 2009. Na Figura 4, pode ser observado que a mortalidade segue a tendência da letalidade, corroborando a importância da prevenção deste agravo. Após 2003, notam-se pequenas variações no índice de incidência, contudo, a vigilância torna-se necessária devido ao risco de reaparecimento de cepas de Hib. No Alasca, este fato ocorreu devido à vacina conjugada que estava sendo utilizada apresentar uma baixa capacidade de indução do sistema imune entre os nativos, sendo sugerida a sua substituição por outra. Além disso, as cepas encontradas como infectantes também foram recuperadas como colonizadoras em 74% da população25.

No Brasil, a análise de cepas de H. influenzae recuperadas de pacientes com meningite, permitiu a verificação da ocorrência de substituição de sorotipo invasivo b por sorotipo a9, portanto o monitoramento e o estudo de cepas circulantes na população infantil saudável representam um aspecto epidemiológico bastante importante. Além disto, alguns estudos relatam que mesmo após a vacinação, as cepas de sorotipo b ainda podem ser recuperadas por determinado tempo26,27, enquanto o nível adequado de imunidade da população não é alcançado. Na Inglaterra, após o ressurgimento de meningites provocadas por Hib, foi realizada uma campanha de vacinação entre crianças com menos de cinco anos, com a introdução de uma quarta dose de vacina anti Hib, como dose de reforço28.

A vacina para Hib é decorrente da conjugação do polissacarídeo capsular com uma proteína (toxóide diftérico ou tetânico). Essa conjugação foi necessária para recrutar células T para a resposta imunológica primária, o que o polissacarídeo isolado não é capaz de fazer durante os dois primeiros anos de vida. No Brasil, o esquema vacinal adotado pelo Ministério da Saúde consiste na aplicação de três doses da vacina combinada DTP + Hib, com intervalo de 60 dias (mínimo de 30 dias), a partir de 2 meses de idade. Após os 12 meses de idade, todas as doses necessárias de DTP e Hib, para início ou complementação do esquema básico e reforços, são realizadas com as apresentações tradicionais (em separado) já disponíveis na rede pública. Ressalte-se que a administração da vacina contra Hib só está indicada para crianças de 1 a 4 anos, quando estas não receberam o esquema completo antes do primeiro ano de vida, ou seja, 3 doses. Nestas situações recomenda-se a aplicação de uma única dose11.

No RS, a cobertura vacinal tem sido satisfatória se for considerado o baixo coeficiente de incidência de meningite por Hib e a correlação positiva entre o número de doses vacinais aplicadas e o numero de nascidos vivos, nos últimos anos (Figura 5).

 

Considerações finais

Uma vez que a meningite por Haemophylus influenzae b encontra-se classificada na lista de mortes evitáveis em menores de cinco anos de idade, reduzíveis por imunoprevenção29, considera-se que o monitoramento da incidência, da letalidade e da mortalidade desta morbidade deva ser de caráter contínuo. Os resultados aqui apresentados revelaram um impacto positivo das estratégias de vacinação contra Hib no Estado do Rio Grande do Sul nos últimos dez anos. Este estudo foi possível devido à considerável qualidade e confiabilidade dos dados publicados no Sistemas de Informação em Saúde (SIS), que permite o acesso ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), SINAN (sistema de informação de agravo de notificação) e ao Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) do estado.

 

Colaboradores

JGS Schossler, ST Beck, MMA Campos e LB Farinha participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

 

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Artigo apresentado em 25/03/2012
Aprovado em 15/08/2012
Versão final apresentada em 06/09/2012