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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014191.1778 

Article

Políticas de redução de danos no Brasilcontribuições de um programa norte-americano

Harm Reduction Policies in Brazilcontributions of a north american program

Aline Inglez-Dias

José Mendes Ribeiro

Francisco I. Bastos

Kimberly Page

1Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. Av. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. 21.041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. aline.inglez@outlook.com

2ICICT, Fiocruz

3Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California San Francisco

RESUMO

Considerando a disseminação da epidemia de HIV e o controle de sua transmissão entre usuários de drogas injetáveis (UDI), estratégias de redução de danos foram incorporadas em diversos países, incluindo o Brasil. Considerando a emergência das drogas como tema central na agenda governamental, especialmente o crack, o presente artigo registra e discute as práticas observadas em um programa de pesquisa e atenção aos UDI: o UFO. Foram considerados aspectos tais como acesso e adesão do usuário, dificuldades de financiamento, sustentabilidade e avaliação de resultados. As etapas do estudo envolveram pesquisa documental, observação sistemática e entrevistas com informantes-chave. Destacamos características do UFO que poderiam contribuir para políticas de redução de danos no cenário brasileiro. O programa estudado se apresenta como um exemplo exitoso de iniciativas de redução de danos, obtendo sucesso no acesso e adesão desse grupo, favorecendo seu acesso aos serviços de saúde e prevenção de riscos associados ao uso de drogas.

Palavras-Chave: Redução de danos; Uso de drogas; Políticas de saúde; Prevenção

ABSTRACT

Given the rapid spread of the HIV epidemic and the need to control its transmission among intravenous drug users (IDU), harm reduction strategies have been incorporated in many countries, including Brazil. Considering these aspects and taking into account the emergence of drugs as a core concern on the government's agenda, especially crack cocaine, this article presents some of the contributions acquired from observing and recording the practices of an American model of research and care for IDUs, namely the UFO (You Find Out) Study. Issues such as participants' access and adherence, financing difficulties, sustainability and outcome evaluation were considered. The study involved documental research, systematic observation and interviews with key informants. Some of the UFO features that could contribute to the formulation of harm reduction policies in Brazil are highlighted. The UFO appears to be a successful example of harm reduction initiatives that successfully contact and guarantee the commitment of that risk group, ensuring its access to health services and reducing risks associated with drug use.

Key words: Harm reduction; Drug use; Health policies; Prevention

Introdução

As políticas de redução de danos (RD) relacionados ao uso de drogas têm sido discutidas no Brasil como conjunto de estratégias voltadas para temas diversos como violência, prevenção e atenção em HIV/Aids e outras doenças transmissíveis, e suporte social a populações marginalizadas. As estratégias de RD visam à minimização de riscos e danos associados ao uso de drogas, ainda que os usuários não pretendam ou não consigam interromper o consumo, em um dado marco temporal. A troca de agulhas e seringas (usadas por novas, estéreis), a despeito de ser emblemática, constitui tão-somente uma das ações preconizadas. Outras ações devem ser conduzidas de forma integrada, incluindo a oferta de tratamento para dependência e doenças clínicas, vacinação e distribuição de material educativo, preservativos e kits para injeção mais segura1.

Apesar do ambiente institucional favorável no país e de inúmeras experiências locais e programas governamentais, enquanto política pública, suas fragilidades são evidentes. As portarias do Ministério da Saúde (MS) que normatizam as políticas de saúde mental, álcool e outras drogas (SMAD) não estruturam as políticas de RD, as publicações são basicamente propositivas ou descritivas, raramente contemplando o monitoramento e a avaliação de projetos e programas efetivamente implementados. Outras questões a serem enfrentadas incluem a validação dos procedimentos, a adesão e o acompanhamento clínico dos usuários de drogas, o monitoramento epidemiológico e a sustentabilidade financeira das organizações que conduzem serviços nesta área e a elevada dependência de recursos federais2.

Este artigo aborda um programa tradicional norte-americano de pesquisa e atendimento a usuários de drogas injetáveis (UDI): o UFO Study3. Por meio deste estudo, discutem-se as principais lições aprendidas, úteis para enfrentar fragilidades dos programas de RD. Este aprendizado envolve: i) práticas continuadas de proteção clínica, além de elevado acesso e adesão dos pacientes ao programa, o que pode ser ilustrado pela excelente adesão de sua clientela ao esquema completo (3 doses) de vacinação para hepatite B3,4; ii) monitoramento epidemiológico da população-alvo e da região de atuação do programa; iii) controle quanto ao trabalho efetuado pelos agentes em campo; iv) longa duração do programa (sustentabilidade).

Aborda-se o caso UFO, suas evidências e práticas observadas como úteis ao caso brasileiro, inseridas no reforço mútuo de experiências locais e internacionais. Em seguida, discutem-se as fragilidades dos programas de RD no Brasil. Nas considerações finais discutem-se as implicações destas análises em termos de recomendações de políticas.

O programa UFO e as práticas de redução de danos

A literatura destaca os ganhos obtidos pelos programas de RD para UDI em termos de controle epidemiológico e proteção clínica frente a diferentes agravos e riscos, especialmente o HIV/AIDS5, ainda que apontando para as limitações de algumas iniciativas em relação a desafios complexos, como, por exemplo, o controle da disseminação do vírus da hepatite C6.

Nos EUA, a maioria dos estados implementa alguma iniciativa nessa direção, embora em apenas 12 deles estas ações estejam referendadas pela legislação em vigor em cada jurisdição7. A situação jurídico-legal destes programas é complexa e o governo federal norte-americano oscila em termos de orientações, porém costuma impedir o uso direto de seus recursos para financiar Programas de Troca de Seringas (PTS).

Desde 1988, o governo federal tem vetado o uso de recursos diretos para financiar a troca de seringas, tendo redirecionando esta norma em 2009 através da delegação de competência ao nível local8,9, com retorno do veto em 2011. A despeito dos vetos, alguns estados e municípios vêm financiando há algum tempo os PTS10, de forma exitosa11.

O Estado da Califórnia é reconhecido por sua atuação progressista, o que inclui o uso de maconha para finalidades médicas12,13, a substituição do encarceramento pelo tratamento para os usuários de drogas detidos14 e a aquisição de seringas nas farmácias sem prescrição médica15.

O ambiente político e institucional na Califórnia é favorável a estas inovações devido ao ativismo social, como nos caso dos movimentos homossexuais e da resposta à epidemia de AIDS, a elevada escolaridade da população e a vigorosa indústria cultural e de tecnologia de ponta. Por outro lado, o estado vem enfrentando restrições orçamentárias (especialmente em programas sociais), no contexto de administrações de viés conservador. Diversas análises têm correlacionado ambientes políticos mais progressistas e a plena implementação de programas de RD13,16.

Em São Francisco (CA), no ano de 2005, existiam cerca de 17.000 usuários de drogas injetáveis, o que dá a dimensão da importância do acesso ao material de injeção estéril nesta localidade. Estima-se que cerca de 20% dos UDI estejam infectados com o vírus da hepatite C17. O governo municipal apoia e financia PTS como medida para deter a disseminação de doenças de transmissão sanguínea entre UDI, seus parceiros e filhos17. O uso de drogas injetáveis entre heterossexuais é o terceiro fator mais frequentemente associado à infecção pelo HIV, na cidade de São Francisco18. A superposição dos riscos associados a relações desprotegidas com pessoas do mesmo sexo e uso injetável de drogas se traduz no que a vigilância epidemiológica denomina "categorias múltiplas de exposição" e corresponde a uma fração substancial dos homens infectados pelo HIV em São Francisco19.

A legislação municipal permite o acesso ao material de injeção estéril como meio de evitar a reutilização e prevenir infecções/doenças como o HIV e a hepatite C20. O UFO tem apresentado evidentes resultados positivos, seja no âmbito da pesquisa acadêmica como no impacto epidemiológico de suas ações junto à população-alvo. Diversos estudos realizados com jovens UDI, residentes em São Francisco, vêm sendo publicados em periódicos científicos, dos quais destacamos artigos que documentam resultados auspiciosos no controle do HIV/AIDS. Chamam a atenção estudos em parceria com as principais instituições de pesquisa e fomento na área de saúde públi ca, nos EUA. Os estudos apontam para especificidades nas políticas de proteção a indivíduos infectados pelo HIV (como oportunidades em termos de acesso à moradia e serviços de saúde)21,22.

A epidemia de HIV em São Francisco segue concentrada na população de homens que fazem sexo com outros homens (HSH) (portanto, impactando aquela que é considerada a maior e mais ativa comunidade gay em todo o mundo23), com forte interface com UDI gays e aqueles envolvidos em sexo comercial24.

O UFO constitui um agrupamento de estudos e serviços, consolidado na localidade, referência para UDI jovens. Em um estudo conduzido entre jovens UDI, em resposta ao questionário aplicado, o UFO foi apontado por mais de 85% dos participantes como a fonte mais confiável de informação sobre medidas de proteção e eventuais efeitos adversos relacionados a vacinas. Um terço dos entrevistados havia recebido previamente alguma vacina através do UFO25. Há evidências empíricas sobre a redução das taxas de infecção pelo vírus da hepatite C entre jovens UDI26,27. O UFO tem avaliado o impacto de suas ações, via o monitoramento de coortes ao longo de mais de 10 anos, seja para monitorar a evolução da infecção pelo HIV entre UDI, como determinar fatores de risco associados aos óbitos não diretamente vinculados ao HIV/AIDS, como na overdose por heroína28.

Além da análise detalhada do seu impacto epidemiológico, sua produção acadêmica é expressiva. Numa busca não sistemática da Pubmed/Medline constam mais de 30 artigos recentes nas principais revistas de epidemiologia e saúde pública. Os artigos mais relevantes estão listados também na página eletrônica do programa29. O programa UFO foi avaliado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e classificado na categoria de programas efetivos, o que o habilita a receber verbas daquele órgão governamental. Os CDC definiram o UFO como intervenção modelo para jovens UDI, sob a denominação "UFO Presents!", que oferece assistência técnica e treinamento para instituições interessadas em reproduzir o modelo em outras localidades30.

Metodologia

Este estudo se valeu de pesquisa documental, observação sistemática, diários de campo, participação em reuniões de equipes de pesquisadores do UFO e entrevistas com informantes-chave. A observação do campo teve lugar de agosto de 2006 a novembro de 2007, seguida de acompanhamento sistemático de dados até 2009. O campo se refere à clínica onde os participantes são recebidos. As pesquisas bibliográfica e documental foram desenvolvidas via busca em bases bibliográficas e/ou ferramentas de busca como Pubmed/Medline, Scopus e Google Scholar, e compreendeu tanto a literatura indexada como a não acadêmica (dita "cinzenta"), como manuais e relatórios oficiais (disponíveis em sites e bibliotecas públicas). Esta busca de documentos e artigos científicos identificou práticas mais frequentes e balizou comparações e contrastes entre as políticas de redução de danos nos EUA e Brasil. O UFO dispõe de um vasto arquivo de material publicado ou inédito, que documenta suas atividades ao longo de décadas.

Foram realizadas entrevistas com seus principais dirigentes: investigador principal, diretor financeiro e coordenador de campo. Os entrevistados foram selecionados devido ao longo tempo de atuação junto às atividades-chave do programa. O roteiro de entrevista foi elaborado a partir dos principais temas de interesse da pesquisa, tais como o histórico do programa, as principais práticas de acesso e retenção dos participantes, o desenvolvimento de parcerias, mecanismos de financiamento e sustentabilidade do programa. Os principais resultados e análises do programa são apresentados a seguir.

Descrição do UFO

UFO é uma designação guarda-chuva de um conjunto de estudos e projetos enfocando a infecção pelo HIV e as hepatites virais, particularmente a hepatite C, entre jovens UDI em São Francisco. O projeto está vinculado à Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF) e está em operação contínua desde 1997. Seus participantes se engajam em serviços de troca de seringas, distribuição de equipamentos de injeção mais segura, assistência médica, referência para programas sociais, testagem e aconselhamento para HIV e hepatite C, além de vacinação para as hepatites A e B31.

O programa é bastante flexível, e seus objetivos imediatos vêm sendo alterados em sintonia com as demandas dos participantes, ao longo dos anos. Os dois principais estudos hoje em andamento focalizam a dinâmica da infecção e a prevenção da hepatite C, doença de controle sabidamente complexo em todo o mundo6,32.

Sumarizamos algumas das características do seu público-alvo: a idade média dos participantes é de 22 anos, seus participantes injetavam drogas há cinco anos, em média, a grande maioria havia participado de programas de troca de seringas e 46% deles havia utilizado uma seringa emprestada por outra pessoa no último ano. São jovens, em sua maioria, brancos, moradores de rua e têm o inglês como língua nativa3,25,33. Por se tratar de uma população de baixa renda e com frágeis redes sociais, apresentam inúmeras condições adversas, especialmente clínicas e sociais.

Os participantes potenciais do UFO devem ter até 30 anos, ser usuários de drogas injetáveis e morar em São Francisco. Quando recebido pela primeira vez, ele(ela) é entrevistado(a) pela equipe e é feita avaliação de seu status sorológico para HIV e hepatites B e C, assim como uma avaliação de seus comportamentos de risco e características socioeconômicas. Os participantes sele cio nados para a pesquisa são recrutados dentre aqueles que, em entrevista e testagem iniciais, não estão infectados pelo HCV e/ou HIV. Aqueles definidos como não elegíveis também são convidados a continuar frequentando o UFO e seus serviços. Os elegíveis são testados periodicamente e sua sorologia é verificada ao longo do tempo, em intervalos regulares. Ao retornar para o resultado, o participante passa por aconselhamento pós-teste. Esse conjunto de atividades está orientado à assistência clínica e vigilância epidemiológica.

A equipe do projeto inclui pesquisadores da UCSF, um diretor de projeto, coordenadores de campo, entrevistadores, conselheiros e agentes comunitários. Esses últimos, denominados peer-outreach workers, são, em sua maioria, ex-usuários de drogas, o que facilita o trabalho de abordagem e recrutamento. Eles recepcionam os potenciais participantes na sede do projeto.

O projeto está ancorado na abordagem por pares (usuários ou ex-usuários) e, no contexto desta primeira abordagem, são distribuídos preservativos e equipamentos de injeção mais segura. Caso confirmado o uso de drogas injetáveis, os usuários são convidados a participar do projeto. O sucesso do recrutamento gira em torno de 25% das abordagens, e os motivos de recusa incluem falta de dinheiro para transporte público ou necessidade de percorrer longas distâncias.

A maioria dos agentes do UFO está formalmente empregada, embora alguns tenham contratos temporários remunerados por hora trabalhada. A relação contratual fortalece a responsabilização quanto ao exercício de suas atividades, enquanto o caráter temporário dos contratos favorece uma renovação de parte da equipe. Essa estrutura gerencial fortalece os mecanismos de controle sobre suas atividades e representa um aspecto positivo do projeto.

O UFO oferece vacinação para as hepatites A e B; troca de seringas, equipamento descartável para injeção (swab, recipiente de metal para misturar e aquecer a droga, algodão, água destilada e bandagens); cuidados médicos básicos e referência para programas sociais e de saúde; distribuição de medicamentos básicos (que não necessitam de prescrição) e de produtos de higiene; além de refeições. Mais recentemente, o elenco de serviços passou a incluir os grupos de apoio e orientação para portadores de HCV. Os participantes não são obrigados a trocar as seringas distribuídas (5-10.000/mês) pelas já utilizadas, o que se justifica pela ausência de adequada infraestrutura para descartar um número elevado de seringas usadas. Os usuários são incentivados a levá-las a outros pontos de recolhimento.

No Quadro 1 sintetizamos os principais eixos que caracterizam o UFO, destacando aspectos referentes a financiamento, parcerias institucionais e cobertura.

Seu financiamento é diversificado e sustentável, em função de suas fontes serem provenientes de parcerias sólidas ao longo do tempo, o que vem garantindo a operação do programa, ininterruptamente, ao longo de 15 anos. As sucessivas negociações de refinanciamento representam um aprendizado institucional e a consolidação das parcerias. Em suma, a sustentabilidade financeira está fortemente associada à diversidade de parcerias e decorre da capacidade dos coordenadores em renovar os recursos junto às fontes disponíveis.

Os dirigentes do programa seguem o percurso usual na captação de recursos em ambientes acadêmicos. Projetos são apresentados a agências e a parceiros institucionais relacionados ao seu campo de atuação. O componente de pesquisa é financiado principalmente por agências federais, como o NIDA (National Institute on Drug Abuse) e o componente de serviços pelos CDC29,30. Seu status no interior da estrutura da UCSF pode ser notado no que se refere às práticas, produção acadêmica, parcerias e estrutura de financiamento. Sua sustentabilidade está ancorada em parcerias com instituições protagonistas na prevenção entre UDI em São Francisco, como: San Francisco Needle Exchange (SFNE)34, Homeless Youth Alliance (HYA)35 e San Francisco Department of Public Health (SFDPH)/AIDS Office36. Estes financiamentos e parcerias estão listados nos diversos artigos publicados e nas páginas institucionais do programa29. Financiamentos adicionais provêm de organizações não governamentais como Street Outreach Services (SOS) e Food Runners, além da articulação com representantes da rede de serviços gratuitos ou comunitários de atenção aos UDI, listados no seu Guia de recursos e serviços, disponibilizado aos participantes37.

Estimamos os gastos realizados a partir dos principais agregados financeiros. Cerca de um quarto dos recursos captados pelo UFO é retido pela UCSF a título de custos administrativos e impostos. As despesas com pessoal consomem a maior parte dos recursos arrecadados, com custos relevantes associados também à testagem e ao aconselhamento. A capacidade de atrair e manter parcerias viabiliza a provisão de serviços de apoio clínico e suporte social, para além das atividades de pesquisa.

O UFO presta assistência integral a 150 UDI, em média, por mês. Um total de 1.445 UDI participou da pesquisa entre 1998 e 2004, e cerca de 350 usuários fazem parte de uma população mensal flutuante que recebe benefícios do projeto, apesar de não serem elegíveis para as suas atividades de pesquisa. Periodicamente, a equipe ministra cursos de aplicação de Naloxone (medicamento antagonista de opiáceos) para evitar a overdose por heroína (causa frequente de óbito nessa população), procedimento que ainda enfrenta resistências, mas vem salvando vidas em todo o mundo, determinando uma redução drástica da morbimortalidade por overdose em diversos contextos38.

Os principais aspectos do UFO a serem considerados, em termos de experiências que podem ser ilustrativas para o caso brasileiro, dizem respeito às estratégias de acesso aos UDI, adesão, suporte clínico e sustentabilidade do projeto. Estes fatores favorecem a proteção clínica dos usuários e o controle de diferentes infecções/doenças na região. O trabalho dos agentes é monitorado e incentivado de modo consistente. Esses aspectos dizem respeito de perto a importantes fragilidades dos programas brasileiros, abordadas a seguir. Apesar das importantes diferenças entre países, tais políticas são comparáveis em termos de lições aprendidas, que evidenciam o potencial dos procedimentos adotados.

Políticas de redução de danos no Brasil: lacunas e obstáculos

No Brasil, os usuários de drogas constituem um segmento estratégico para a contenção da epidemia de HIV, pelos riscos e danos a que estão expostos e que expõem os que com eles convivem, além das consequências negativas que podem advir do próprio consumo39.

A legislação brasileira assegura aos usuários de drogas o acesso universal aos serviços de saúde40. A assistência deve ser oferecida em todos os níveis de atenção, privilegiando os dispositivos extra-hospitalares, como Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS ad) e serviços de atenção primária41.

A primeira iniciativa brasileira voltada a UDI se deu na cidade de Santos (SP), com o propósito de reduzir a disseminação do HIV. No final da década de 1980, Santos apresentava uma das taxas mais elevadas de infecção pelo HIV/AIDS em todo o Brasil, o que estimulou ações no sentido de implantar o primeiro PTS do Brasil, em 198942. Uma segunda iniciativa se transformou no primeiro programa brasileiro de redução de danos - PRD (incluindo atividades de prevenção e informação, além da troca de seringas), implementado em Salvador (BA), em 1995, pela Universidade Federal da Bahia43, e posteriormente em Porto Alegre44. Uma característica importante da implementação dos PRD no Brasil foi que ela se deu por meio de experiências piloto, as quais, mediante divulgação de seu caráter exitoso, originaram um processo de mimetismo político que fez com que novos casos fossem reproduzidos em outras regiões. Coerente com a ideia de que a difusão destas políticas se deu por meio da reprodução de casos exitosos, indução governamental e experimentalismo local, não se conseguiu uma implantação de caráter universal destas políticas, e sim um conjunto de programas esparsamente distribuídos pelo país, com baixa sustentabilidade.

Em 2003, mais de 150 PRD estavam em funcionamento no Brasil, todos apoiados pelo MS, que também financiava, total ou parcialmente, muitos deles. Números referentes aos programas em operação efetiva apontam para cerca de 134 PRD, distribuídos por 15 estados e concentrados nas regiões sul e sudeste do país, e executados por instituições governamentais, universidades, ONGs e secretarias de saúde42,45.

A disseminação do HIV tornou os UDI e suas práticas mais visíveis no Brasil, legitimando a demanda por estratégias de RD46. Por outro lado, a manutenção do foco na prevenção do HIV restringiu ações adicionais de RD, que poderiam subsidiar mudanças nas próprias políticas de drogas e ações adicionais (como vacinação contra a hepatite B e treinamento no manejo de overdoses).

Estes programas foram institucionalizados no Brasil por meio de diversas portarias do MS e, de modo geral, o conceito de RD permeia os normativos que regem as políticas relacionadas à atenção ao uso de álcool e outras drogas. As portarias, desde 2004, vêm tratando destes programas em articulação com outras atividades no âmbito das políticas de álcool e outras drogas, e apenas uma, a Portaria 1.028/200547, regulamenta as ações de RD de maneira concreta.

A literatura especializada destaca os problemas dos PRD implementados no país. Na região metropolitana de Porto Alegre, por exemplo, algumas características são comuns a todos os programas, como: a precarização das relações de trabalho dos "redutores", a dependência do trabalho voluntário e o impacto negativo da descontinuidade política dos governos municipal e estadual sobre o financiamento e o estabelecimento de parcerias dos programas44.

A abordagem aos UDI usualmente acontece através de agentes de saúde denominados redutores de danos. Frequentemente são eles usuários ou ex-usuários de drogas, o que favorece a aceitação do trabalho por parte dos UDI48. Os redutores atuam como educadores em saúde e na prevenção às DST, ao HIV, hepatites virais e outras doenças transmissíveis46.

Um estudo que avaliou a vinculação de estratégias de RD aos CAPSad, no município de São Paulo, destacou problemas quanto à relação dos redutores com os programas. Estes são, em geral, provenientes das comunidades onde atuam e não contam com formação especializada49. A precarização dos vínculos de trabalho, a repressão policial, conflitos locais e a aceitação da própria comunidade também foram aspectos destacados46.

Alguns autores destacam fragilidades tais como o foco na distribuição dos insumos, em detrimento das práticas de educação em saúde e da aproximação desses usuários dos serviços de saúde. Apesar da ampliação de escopo preconizada, muitos programas ainda restringem seu foco ao trabalho de abordagem no campo (áreas cobertas pelos redutores)46,49.

Um único estudo avaliou a adesão dos usuários em programas brasileiros e mostrou que, dentre os 45 programas avaliados, 64% de seus dirigentes relataram monitorar a adesão dos participantes. No entanto, nenhum dos programas fez uso sistemático de mensuração da adesão45. Quanto ao financiamento, foi ressaltado que o então Programa Nacional de DST/Aids representava sua principal fonte de recurso, tanto financeiro quanto técnico. As análises mostraram que os programas com maior diversificação de recursos financeiros contavam com estrutura organizacional e administrativa mais elaborada, sendo menos vulneráveis. A descontinuidade desses financiamentos também vem sendo observada, o que é corroborado por outro estudo, que comparou programas em sete países, sendo que o programa de Salvador, Bahia, foi o caso brasileiro sob análise50. Um estudo posterior51 destaca que os PRD, a partir de 2006, se viram às voltas com mudanças quanto aos mecanismos de financiamento. Esses recursos deixaram de ser transferidos diretamente pelo Programa Nacional de DST/Aids e passaram para a esfera dos governos estaduais e municipais. Embora tais mudanças sejam coerentes com as diretrizes do SUS, o resultado final foi uma redução global do financiamento das ações. No caso dos PRD, a dependência de governos locais pode tê-las enfraquecido ou gerado padrões heterogêneos entre as regiões e localidades51.

Novos arranjos institucionais vêm sendo desenvolvidos envolvendo ações em RD, na tentativa de garantir sua sustentabilidade. Alguns exemplos podem ser destacados como a inserção de tais práticas nos CAPSad ou serviços de atenção primária46,52.

A operação dos programas são, em geral, aferidos pela quantidade de insumos (como seringas) distribuídos. Entretanto, estas medições não são, muitas vezes, validadas quanto aos fins propostos, já que os redutores atuam como intermediários dos UDI no recebimento dos insumos. Os programas brasileiros para os quais se dispõem de relatórios com quantitativos referentes à distribuição de seringas e outros equipamentos de injeção estiveram sempre aquém do minimamente desejável pela experiência internacional53. Obviamente, tais parâmetros devem ser revisados e atualizados em função das mudanças nos padrões de consumo de cocaína (e crack) no Brasil, no sentido de uso não injetável, verificadas desde o final da década de 199054.

Tais dificuldades comprometem um dos objetivos fundamentais dos programas, o controle epidemiológico das doenças infecciosas, por meio da retirada de seringas contaminadas de circulação45,55. Além disso, os PRD não têm sido avaliados e monitorados pelo governo enquanto ação regular de saúde.

Assim, concluímos que as principais fragilidades destes programas no país estão presentes em itens característicos das políticas públicas em geral. Neste caso, apontamos problemas em termos de normatividade, financiamento, sustentabilidade das ações, proteção clínica, controle epidemiológico e avaliação das práticas desenvolvidas pelos agentes redutores. Algumas destas fragilidades podem e devem ser enfrentadas por meio de experiências concretas que identificamos no programa UFO.

Considerações finais

As políticas de RD têm sido redefinidas pelas evidências científicas no Brasil e em diversos países desenvolvidos, bem como pela reemergência da agenda das drogas, com destaque para os problemas associados ao uso de crack. Neste contexto, se inserem estratégias inovadoras de suporte aos indivíduos, vigilância e controle epidemiológico e descriminalização do uso de drogas. Estas políticas são complementares a outras ações de saúde pública, como informação em saúde e atenção clínica individual. O acesso a serviços para manejo e tratamento das hepatites virais continua sendo um desafio central no Brasil, questão esta em que programas como o UFO têm um papel central a desempenhar56.

A iniciativa UFO traz informações e experiên cias importantes decorrentes de ações relacionadas à atenção aos UDI, de forma a minorar riscos e consequências adversas do uso de drogas. Ainda que seu foco esteja na pesquisa, a contrapartida apresentada aos participantes se mostra bastante efetiva e consistente.

O UFO não se preocupa, centralmente, com a distribuição de seringas, mas sustenta que este é um material que deve estar amplamente disponível, de modo a garantir que não venham a ser reutilizadas. No entanto, mantém seu foco em práticas voltadas para a proteção clínica, como o atendimento médico para casos agudos, a vacinação, a distribuição de medicamentos básicos e vitaminas, além do monitoramento de infecções transmissíveis (especialmente as hepatites e o HIV).

Em estudo anteriormente citado50, apesar das limitações que envolvem estudos comparativos internacionais, chamam a atenção os resultados apresentados pelo PRD de Salvador. Entre programas desenvolvidos em outros países, como Rússia, China e Bangladesh, o caso brasileiro é o único que não disponibiliza informações sobre prevalência da infecção pelo HIV entre a população coberta. Além disso, apresenta as taxas mais baixas de UDI acessados e de regularidade de acesso dos participantes. Esse mesmo estudo identificou períodos de descontinuidade e declínio em seu financiamento, o que pode estar associado a problemas na cobertura e sustentabilidade.

Mais recentemente, no Brasil, o trabalho de RD tem sido ampliado para além da prevenção de HIV e de hepatites virais entre UDI. Houve um deslocamento das políticas de RD da prevenção de DST/Aids, para a saúde mental. Mas, a despeito dessa ampliação, as barreiras ainda existem e são muitas as dificuldades que os programas encontram para superar seu caráter residual e experimental, e se integrarem ao sistema de saúde46. O mais completo e abrangente estudo já desenvolvido no Brasil sobre prevenção e atenção às IST/AIDS em saúde mental apontou para importantes lacunas e deficiências, em praticamente todas as unidades de saúde mental avaliadas57.

Apesar da constatação do uso de drogas como um importante problema de saúde pública, as políticas de atenção ao usuário têm-se mostrado pouco integradas e com baixa cobertura. As principais fragilidades das políticas de redução de danos no Brasil se referem à precarização do trabalho dos agentes redutores, monitoramento deficiente de suas práticas e da capacidade de vincularem os usuários aos serviços de saúde, baixa adesão dos participantes acessados aos programas, financiamento fragmentado e precária sustentabilidade. Nem todas essas fragilidades podem ser atacadas em consonância com a experiência do UFO, especialmente aquelas relacionadas ao financiamento e aspectos peculiares ao Brasil e sua relação com o sistema público de saúde. Além disso, o padrão institucio nal dos dois países difere quanto aos aspectos federativos. Porém, alguns itens bastante relevantes podem ser enfrentados a partir de soluções postas em prática pelo UFO.

A proteção clínica dos usuários é assegurada pelo trabalho dos agentes no estabelecimento de laços de confiança com os usuários, pelo vínculo estabelecido na situação de pesquisa, pelos exames e consultas rotineiros. O trabalho dos agentes redutores é profissionalizado. A relação de trabalho é contratual, os profissionais contam com treinamento específico e supervisão contínua do trabalho de campo, além de monitoramento dos resultados. O controle epidemiológico de diferentes infecções/doenças na região é assegurado pelo monitoramento que os especialistas fazem a partir dos resultados laboratoriais obtidos, o que é reforçado pela durabilidade do programa.

Desta forma, consideramos que as experiências concretas aprendidas do caso UFO devem ser tomadas seriamente em consideração na elaboração e detalhamento das portarias governamentais sobre tais políticas, especialmente, no momento em que a agenda de álcool, drogas e o crack passaram a ocupar posição central na política de saúde no Brasil.

Colaboradores

A Inglez-Dias, JM Ribeiro, FI Bastos e K Page participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

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Received: September 28, 2012; Revised: March 17, 2013; Accepted: April 09, 2013

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