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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2014

https://doi.org/10.1590/1413-812320141911.13922013 

ARTIGO

Acesso aos serviços básicos de saúde e fatores associados: estudo de base populacional

Access to basic health services and associated factors: a population-based study

Andréia Aparecida De Luca Moore Bonello 1  

Carlos Roberto Silveira Corrêa 1  

1Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Área de Epidemiologia, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. R. Tessália Vieira de Camargo 126/Prédio da Faculdade de Ciência Médicas, Cidade Universitária. 13087-970 Campinas SP Brasil. acbonello@hotmail.com.br


RESUMO

Este trabalho teve como objetivo identificar os fatores que intervêm no acesso aos serviços de uma unidade básica de saúde. Este é um estudo transversal, de base populacional, que envolveu 101 famílias residentes na área de abrangência da unidade de saúde selecionadas aleatoriamente. Um morador maior de idade de cada residência foi entrevistado. A variável resposta foi o morador ir ou não à unidade de saúde no caso dele, ou de alguém de sua família, precisar de atendimento para resolver um problema de saúde. As variáveis independentes investigadas foram aspectos da oferta de serviços; características demográficas e socioeconômicas; costumes individuais; morbidades e uso da unidade de saúde. Além da análise descritiva e univariada, a regressão logística foi aplicada na análise multivariada. Os resultados mostram que o acesso à unidade básica de saúde está associado com o atendimento recebido anteriormente (OR = 3.224), com a naturalidade (OR = 0.146) e a microárea de residência (OR = 10.918). Esses achados sugerem que o acesso está relacionado com o imaginário criado sobre o atendimento da unidade de saúde e se baseia nas experiências vivenciadas com o serviço, mas pode também ser fortemente modulado por aspectos individuais e fatores ligados ao território.

Palavras-Chave: Acesso; Acessibilidade; Serviços Básicos de Saúde

ABSTRACT

This study sought to identify factors involved in access to the services of a basic health unit. It is a cross-sectional, population-based study involving 101 randomly-selected families residing in the area covered by the health unit. An adult resident of each household was interviewed. The response variable was whether or not the resident frequented the health unit if he/she or anyone in the family required assistance to resolve a health issue. The independent variables investigated were service provision aspects, demographic and socio-economic characteristics, individual habits, morbidities and use of the health unit. In addition to descriptive and univariate analysis, logistic regression was applied in the multivariate analysis. The results show that access to the basic health unit is associated with the treatment received previously (OR = 3,224) with accessibility (OR = 0,146) and micro-area of residence (OR = 10,918). These findings suggest that access is related to the impressions created by the care received at the health unit and is based on experiences with the service, but can also be strongly modulated by individual aspects and factors related to the territory.

Key words: Access; Accessibility; Basic health services

Introdução

O conceito de acesso aos serviços de saúde se relaciona: às necessidades de saúde, à demanda, à oferta e ao uso desses serviços.

Andersen1 e Penchansky e Thomas2, mencionam que o conceito de acesso ainda não está bem definido e que, por isso, ele é empregado de forma imprecisa. Esses autores1,2 consideram que a operacionalização do conceito de acesso é complexa e que os métodos para sua avaliação ainda precisam ser melhor elucidados.

Travassos e Martins3 analisaram o conceito de acesso formulado por diferentes autores e concluíram que: o entendimento sobre o que é acesso apresenta variações amplas entre eles e que estas são fruto de suas diferentes visões e enfoques sobre o tema. Assim podemos dizer que existe uma dispersão de sentidos no conceito de acesso.

Para Andersen1, acesso é um dos elementos dos sistemas de saúde, ligado à organização dos serviços, abrangendo tanto a entrada como o recebimento dos cuidados subsequentes. Para esse autor1, a influência do acesso no uso de serviços de saúde é mediada por fatores individuais. Posteriormente, Andersen1 ampliou o seu conceito de acesso, incluindo a etapa de utilização de serviços de saúde, passando a considerar que também é influenciado por fatores contextuais (políticas de saúde e oferta de serviços)1. Nas últimas revisões do seu conceito, Andersen1 procura incluir os efeitos do uso dos serviços na saúde e a satisfação das pessoas com os serviços.

Donabedian4 utiliza o termo acessibilidade, o qual define como um dos aspectos da oferta de serviços que interfere na capacidade de os indivíduos fazerem uso dos mesmos e destes responderem às necessidades de saúde de uma determinada população. Este autor4 distingue duas dimensões da acessibilidade que se inter-relacionam: a sócio-organizacional e a geográfica.

Para Penchansky e Thomas2, o acesso é o reflexo do grau de ajuste entre os clientes e o sistema de saúde, uma relação entre a oferta e os indivíduos. Ideia semelhante à de Donabedian4, contudo, diferem desse autor4 ao inserirem no conceito atributos dos indivíduos. O conceito de acesso de Penchansky e Thomas2 é composto por várias dimensões que expressam a relação entre a oferta e os indivíduos: disponibilidade de serviços; acessibilidade (geográfica); acolhimento; capacidade de compra; e, aceitabilidade.

Para Santos5, o acesso representa uma dimensão associada à organização do sistema e dos serviços de saúde importante e imprescindível para que os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS), entre os quais estão a universalidade e a equidade, sejam alcançados.

Diante desses diferentes referenciais, a ideia que prevalece para nós é que o acesso é uma condição necessária para que a população faça uso dos serviços de saúde quando sentir necessidade1-5.

Na organização do SUS, o acesso dos usuários deve ocorrer preferencialmente na atenção básica. Contudo, Campos et al.6 e Santos5,7 mencionam que a atenção básica está longe de constituir a principal porta de entrada no sistema, perdendo espaço para os serviços de média complexidade.

Entendemos que estudar o acesso buscando conhecer quais os fatores que o favorecem e os que o dificultam é importante e necessário para que os serviços básicos de saúde possam organizar e planejar sua atuação.

Assim, este trabalho teve como objetivo identificar os fatores associados ao acesso aos serviços básicos de saúde partindo do pressuposto de que fatores atrelados a diferentes dimensões do indivíduo e dos serviços de saúde se relacionam na sua construção.

Materiais e métodos

Este foi um estudo quantitativo com desenho transversal, de caráter descritivo e de base populacional, feito com os moradores da área de abrangência da Unidade de Saúde Américo Bertão, Jardim Eldorado, município de Cordeirópolis, SP, Brasil.

Foi selecionada uma amostra aleatória simples, constituída por 100 famílias cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). O cálculo amostral foi realizado partindo da hipótese de que o fator considerado tinha uma prevalência de 50%, que é a que fornece a amostra de maior tamanho, aceitando-se que aquela a ser encontrada variasse em 10%, com nível de 95% de confiança (IC95%), obtendo-se um número igual a 85 famílias, sendo acrescidos 20%, considerando possíveis casos de perdas e recusas durante a coleta, para totalizar uma amostra final próxima a 100 famílias. De cada família foi incluído na pesquisa um morador com 18 anos ou mais para ser entrevistado.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista, no período compreendido entre 27/06 e 01/07/2011, no horário comercial por uma equipe treinada e calibrada por um dos autores. Se o entrevistador não encontrasse ninguém do domicílio da família sorteada, ele retornaria à casa por mais três vezes, em dias e horários diferentes. Se persistisse o insucesso nas tentativas de entrevista, a família selecionada seria substituída pela família subsequente, de acordo com o cadastro do SIAB. No momento da entrevista, os moradores foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizado junto ao Comitê de Ética, de acordo com Resolução CNS/MS 196/968.

As informações foram obtidas por meio de um questionário semiestruturado com questões abertas e fechadas, elaborado conjuntamente pela pesquisadora, pela coordenadora e pelos agentes comunitários de saúde (ACS) do serviço de saúde, levando em consideração o referencial teórico, as características do serviço e as particularidades da população. A fim de validar o instrumento elaborado, foi realizado um estudo piloto em duas etapas, permitindo, desta maneira, fazer ajustes para uma melhor compreensão do entrevistado e do entrevistador antes da realização do estudo.

A variável resposta deste estudo foi a informação do entrevistado ao responder a seguinte pergunta: "Procura a unidade de saúde como primeira opção, quando alguém na família precisa de atendimento de saúde?" A questão permitia as respostas sim e não. Caso a resposta fosse negativa, o entrevistado precisava informar os motivos de não procurar primeiro esse serviço de saúde.

As variáveis preditoras investigadas abrangiam as características da oferta do serviço de saúde que facilitam ou dificultam o seu uso pelos clientes (variáveis geográficas e sócio-organizacionais). Foram também incluídas variáveis demográficas, socioeconômicas, morbidades, composição familiar, uso do serviço de saúde, costumes individuais com influência no acesso e uso dos serviços de saúde.

As variáveis de ordem "geográfica" foram analisadas a partir das seguintes informações: dificuldades para chegar à unidade de saúde (sim e não), se sim quais?; tempo gasto para chegar (trajeto) à unidade de saúde (relato do tempo em minutos); localização da unidade de saúde (classificação e expressão da percepção desse aspecto).

As variáveis "sócio-organizacionais" foram estudadas a partir das seguintes informações: dificuldades para conseguir o agendamento da consulta com o médico (sim e não), se sim quais?; tempo de espera para ser atendido pelo médico (relato do tempo em dias e expressão da percepção desse tempo); espaço físico, atendimento, rotina de trabalho, horário de funcionamento e profissionais (inclusive o profissional médico) da unidade de saúde (classificação e expressão da percepção desses aspectos).

As variáveis "socioeconômicas" e "demográficas" foram: a data de nascimento (dia/mês/ano); idade (anos completos); sexo (masculino ou feminino); cor (autorreferida); ocupação (Classificação Brasileira de Profissões); escolaridade (anos completos de estudo); problema de saúde grave (sim ou não); se sim quais?; convênio médico (sim ou não); se sim, qual?; renda familiar per capita (salários mínimos); disponibilidade de computador no domicilio (sim ou não); disponibilidade de acesso à Internet no domicílio (sim ou não); disponibilidade de automóvel no domicílio (sim ou não); microárea de residência (1, 2, 3, 4); naturalidade (cidade e estado); tempo de moradia no bairro (dias, meses ou anos).

As variáveis relacionadas à "composição familiar" foram: estado civil (casado, solteiro, amasiado, viúvo, divorciado, separado e outros); número de moradores no domicílio (total de moradores); número de moradores no domicílio que pertencem à família (total de moradores que pertencem à família); número de filhos na família que residem no domicílio (total de filhos).

A variável "uso dos serviços de saúde" foi avaliada mediante a seguinte informação: uso da unidade de saúde, pelo entrevistado ou por alguém da família, nos últimos 6 meses (sim ou não); se sim, quantas vezes e por qual motivo?

As variáveis relacionadas aos "costumes individuais" foram investigadas a partir das às seguintes informações: participação em algum espaço social no bairro (sim ou não); se sim, qual?; participação nas atividades realizadas pelo Posto de Saúde do bairro?" (sim ou não); se não, por qual motivo?; procura de outros serviços para resolver seus problemas de saúde (sim ou não); se sim, quais?

A análise quantitativa dos dados contou com a descritiva, a qual foi realizada por meio do cálculo da média e desvio-padrão para as variáveis numéricas com distribuição normal; da apresentação da mediana e da distribuição de quartis para as variáveis numéricas com distribuição não normal; e por meio de proporções para as variáveis categóricas e lógicas.

Para estudar a associação das variáveis independentes com a variável resposta, algumas variáveis categóricas foram transformadas em variáveis lógicas. A análise univariada foi realizada por meio da razão de Chances, ou do teste qui-quadrado de Pearson (χ2), ou do teste exato de Ficher. Apenas as variáveis que estavam associadas com a variável resposta com nível de significância de 5% foram levadas para o modelo de regressão logística binária, utilizando o procedimento stepwise, sendo adotado o nível de significância de 5%.

Todas as análises foram feitas com os programas estatísticos Epi Info e o SAS (Statistical Analysis System).

Na análise dos dados qualitativos, para cada questão aberta foram criadas categorias a partir da leitura prévia de todo o conteúdo do questionário respondido. Todas as respostas categorizadas foram convertidas em variáveis lógicas. A validação das categorias criadas foi realizada conjuntamente por um dos autores junto a todos os entrevistadores por meio de um processo que buscou, através da leitura de questionários sorteados aleatoriamente e discussões, a classificação das respostas, por todos os envolvidos, de forma idêntica ou semelhante em todos os questionários escolhidos aleatoriamente.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Resultados

No total, foram entrevistados 101 moradores da área de abrangência da unidade de saúde, 77 (76.2%) deles referiram procurar o serviço de saúde como primeira opção (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos moradores entrevistados segundo a procura da unidade de saúde como primeira opção, quando alguém na família precisa de atendimento de saúde, Jardim Eldorado, Cordeirópolis, 2011. 

Variáveis e categorias n = 101
Procura a unidade de saúde como primeira opção  
  Sim 77 (76.2%)
  Não 24 (23.8%)

Fonte: Questionários de avaliação do acesso 2011.

A média de "idade" dos entrevistados é de 41 anos (±15.6) e 74,3% deles são do sexo feminino, 59.4% têm a cor autorreferida branca, 75,2% são naturais de fora do estado de São Paulo; 69.4% moram no bairro há mais de 10 anos, 25.7% residem na microárea 1, 28.7% na microárea 2, 31.7% na microárea 3 e 13.9% na microárea 4, 51.5% possuem mais de 08 anos completos de estudo; 73,3% referiram que a renda per capita na sua família era de até um salário mínimo, 37.6% referiram ter problemas de saúde, 55.4% não possuem convênio médico, 64.4% dispõem de computador, 70.3% não dispõem de internet, 53.5% possuem automóvel e 28.7% trabalham como ceramista (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos moradores entrevistados segundo as variáveis preditoras, Jardim Eldorado, Cordeirópolis, 2011. 

Variáveis e categorias n =101
Idade média (dp), anos 41 anos (±15.6)
Sexo  
  Feminino 75 (74.3%)
  Masculino 26 (25.7%)
Cor (autorreferida)  
  Branca 60 (59.4%)
  Outras 41 (40.6%)
Naturalidade  
  São Paulo 25 (24.8%)
  Outros Estados 76 (75.2%)
Tempo moradia bairro  
  Até 10 anos 31 (30.6%)
  Mais de 10 anos 70 (69.4%)
Microárea de residência  
  1 26 (25.7%)
  2 29 (28.7%)
  3 32 (31.7%)
  4 14 (13.9%)
Ocupação  
  Ceramista 29 (28.7%)
  Outras 72 (71.3%)
Escolaridade  
  Até 08 anos 49 (48.5%)
  Mais de 08 anos 52 (51.5%)
Renda familiar per capita  
  Até um SM 72 (73.3%)
  Mais de um SM 29 (26.7%)
Estado civil  
  Casado 57 (56.4%)
  Outros 44 (43.6%)
Moradores no domicílio  
  Até cinco 84 (83.2%)
  Mais de cinco 17 (16.8%)
Moradores da família no domicílio  
  Até cinco 85 (84.2%)
  Mais de cinco 16 (15.8%)
Filhos no domicílio  
  Até três 92 (91.0%)
  Mais de três 09 (9.0%)
Problema de saúde grave  
  Sim 38 (37.6%)
  Não 63 (62.4%)
Convênio médico  
  Sim 45 (44.6%)
  Não 56 (55.4%)
Computador  
  Sim 36 (35.6%)
  Não 65 (64.4%)
Estado civil Até 15 dias
  Casado 57 (56.4%)
  Outros 44 (43.6%)
Moradores no domicílio  
  Até cinco 84 (83.2%)
  Mais de cinco 17 (16.8%)
Moradores da família no domicílio  
  Até cinco 85 (84.2%)
  Mais de cinco 16 (15.8%)
Filhos no domicílio  
  Até três 92 (91.0%)
  Mais de três 09 (9.0%)
Problema de saúde grave  
  Sim 38 (37.6%)
  Não 63 (62.4%)
Convênio médico  
  Sim 45 (44.6%)
  Não 56 (55.4%)
Computador  
  Sim 36 (35.6%)
  Não 65 (64.4%)
Internet  
  Sim 30 (29.7%)
  Não 71 (70.3%)
Automóvel  
  Sim 54 (53.5%)
  Não 47 (46.5%)
Uso da unidade de saúde nos últimos seis meses  
  Sim 90 (89.1%)
  Não 11 (10.9%)
Participação atividades da unidade  
  Sim 10 (9.9%)
  Não 91 (90.1%)
Participação espaço social  
  Sim 51 (50.5%)
  Não 97 (96.0%)
Procura outros serviços  
  Sim 84 (83.2%)
  Não 17 (16.8%)
Dificuldade para chegar à unidade de saúde  
  Sim 04 (4.0%)
  Não 97 (96.0%)
Tempo de trajeto  
  Até 30 minutos 98 (97.0%)
  Mais de 30 minutos 03 (3.0%)
Dificuldade agendamento consulta  
  Sim 54 (53.5%)
  Não 47 (46.5%)
Tempo de espera  
  Até 15 dias 53 (52.5%)
  Mais de 15 dias 48 (47.5%)

Fonte: Questionários de avaliação do acesso 2011.

Em relação às variáveis "composição familiar"; "uso da unidade nos últimos 6 meses" e "costumes individuais", 56.4% dos moradores entrevistados são casados, 83.2% referiram ter até cinco moradores no domicílio; 84.2% até cinco moradores no domicílio que pertencem à família; e 91.0% até três filhos que residem no domicílio; 89.1% referiram ter usado a unidade nos últimos 6 meses; 90.1% não participam das atividades da unidade de saúde; 50.5% participam de algum espaço social no bairro; e 83.2% procuram outros serviços para resolver problemas de saúde (Tabela 2).

Em relação às variáveis de ordem "geográfica" e "sócio-organizacional", 96.0% dos entrevistados não referiram dificuldade para chegar à unidade de saúde; 97.0% referiram gastar menos de 30 minutos para chegar a ela; 53.5% referiram dificuldade no agendamento da consulta; 52.5% relataram ser necessário esperar até 15 dias pela consulta, e 56.4% percebem este tempo como adequado (Tabelas 2 e 3).

Tabela 3 Distribuição dos moradores entrevistados segundo a percepção e a classificação dos aspectos geográficos e sócio-organizacionais, Jardim Eldorado, Cordeirópolis, 2011. 

Variáveis e categorias n=101
Percepção  
  Percepção do tempo espera  
    Adequado 57 (56.4%)
    Inadequado 44 (43.6%)
  Percepção da localização  
    Adequada 90 (89.1%)
    Inadequada 11 (10.9%)
  Percepção do espaço físico  
    Adequado 81 (80.2%)
    Inadequado 20 (19.8%)
  Percepção do atendimento  
    Adequado 62 (61.4%)
    Inadequado 39 (38.6%)
  Percepção da rotina trabalho  
    Adequada 58 (57.4%)
    Inadequada 43 (42.6%)
  Percepção do horário de funcionamento  
  Adequado 60 (59.4%)
  Inadequado 41 (40.6%)
  Percepção dos profissionais  
    Adequado 72 (71.3%)
    Inadequado 29 (28.7%)
Classificação  
  Classificação da localização  
    Ótimo 14 (13.8%)
    Bom 78 (77.3%)
    Regular 06 (5.9%)
    Ruim 03 (3.0%)
    Péssimo -
    Não sabe -
  Classificação do espaço físico  
    Ótimo 04 (4.0%)
    Bom 79 (78.2%)
    Regular 15 (14.8%)
    Ruim 01 (1.0%)
    Péssimo -
    Não sabe 02 (2.0%)
  Classificação do atendimento
    Ótimo 10 (9.9%)
    Bom 57 (56.4%)
    Regular 24 (23.7%)
    Ruim 02 (2.0%)
    Péssimo 03 (3.0%)
    Não sabe 05 (5.0%)
  Classificação do horário de funcionamento  
    Ótimo -
    Bom 72 (71.3%)
    Regular 23 (22.7%)
    Ruim 04 (4.0%)
    Péssimo -
    Não sabe 02 (2.0%)
  Classificação dos profissionais
    Ótimo 07 (7.0%)
    Bom 66 (65.3%)
    Regular 23 (22.7%)
    Ruim 02 (2.0%)
    Péssimo -
    Não sabe 03 (3.0%)

Fonte: Questionários de avaliação do acesso 2011.

Ao analisar a percepção e a classificação dos aspectos "geográficos" e "sócio-organizacionais", a maior parte dos moradores entrevistados percebe de forma adequada e classificou de forma positiva todos os aspectos abordados. Entretanto, um incremento no percentual de entrevistados que percebem a "rotina de trabalho" (42.6%) de forma inadequada é notado quando comparado ao percentual de entrevistados que percebem da mesma forma os demais aspectos. Da mesma maneira é observado um aumento no percentual de moradores que classificou a "rotina de trabalho" (25.6%) como regular quando comparado ao percentual de entrevistados que classificou da mesma forma os demais aspectos (Tabela 3).

A análise univariada (Tabela 4) aponta que as variáveis associadas com a variável resposta foram: "microárea de residência" (X2 = 7.83 p = 0.04957112), "naturalidade" (OR = 6.40 IC95% = 2.327-17.61), "uso da unidade nos últimos seis meses" (OR = 4.80 - IC95% = 1.316-17.51), "participação nas atividades da unidade de saúde" (Teste Fisher p = 0.0570978), "procura de outros serviços" (Teste Fisher p = 0.0061348), "classificação do atendimento da unidade de saúde" (X2 = 20.20 p-valor 0.00114526), "classificação do horário de funcionamento da unidade de saúde" (X2 = 11.36 p-valor 0.02281417) e "classificação dos profissionais da unidade de saúde" (X2 = 11.29 p-valor 0.02352699).

Tabela 4 Resultados da análise univariada - associação entre procura da unidade de saúde como primeira opção quando alguém na família precisa de atendimento de saúde e as variáveis de interesse do estudo, Jardim Eldorado, Cordeirópolis, 2011. 

Variáveis Procura a unidade n Análise univariada (n=101)
Sexo     OR= 1.257 (0.453-3.491)
  Feminino 58 75  
Cor     OR= 1.06 (0.418-2.688)
  Branca 46 60  
Estado civil     OR= 2.193 (0.864-5.569)
  Casado 47 57  
Moradores no domicílio     OR= 0.985 (0.288-3.362)
  Até cinco 64 84  
Moradores fam. domicílio     OR= 1.083 (0.314-3.735)
  Até cinco 65 85  
Filhos no domicílio     OR= 0.375 (0.044-3.161)
  Até três 69 92  
Naturalidade/ Estado     OR= 6.402 (2.327-17.61)
  Outros Estados 65 76  
Microárea de residência     p= 0.04957112x
  01 17 26  
  02 26 29  
  03 26 32  
  04 08 14  
Tempo de moradia bairro     OR= 1.015 (0.405-2.547)
  Até 10 anos 42 55  
Ocupação     OR= 0.75 (0.28-2.01)
  Ceramista 21 29  
Escolaridade     OR= 1.437 (0.569-3.628)
  Até oito anos 39 49  
Renda familiar per capita     OR= 0.889 (0.311-2.543)
  Até um SM 56 74  
Convênio médico     OR= 0.602 (0.239-1.513)
  Sim 32 45  
Computador     OR= 0.568 (0.223-1.446)
  Sim 25 36  
Internet     OR= 0.625 (0.238-1.643)
  Sim 21 30  
Automóvel     OR= 0.772 (0.306-1.95)
  Sim 40 54  
Problema de saúde grave     OR= 2.133 (0.762-5.97)
  Sim 32 38  
Uso unidade últimos 6 meses     OR= 4.8 (1.316-17.51)
  Sim 72 90  
Participação espaço social     OR= 1.026 (0.410-2.566)
  Sim 39 51  
Participação ativ. unidade     p= 0.0570978y
  Sim 10 10  
Procura outros serviços     p= 0.0061348y
  Sim 60 84  
Dificuldade chegar unidade     OR = 0.932 (0.092-9.404)
  Sim 03 04  
Tempo de trajeto     OR = 6.909 (0.598-79.82)
  Até 30 minutos 76 98  
Dificuldade agendamento     OR = 2.344 (0.913-6.015)
  Sim 45 54  
Tempo de espera consulta     OR = 0.585 (0.228-1.496)
  Até 15 dias 38 53  
Percepção tempo de espera     OR = 0.445 (0.166-1.195)
  Adequado 40 57  
Percepção localização     OR = 1.232 (0.3-5.067)
  Adequado 69 90  
Percepção espaço físico     OR = 0.504 (0.134-1.895)
  Adequado 60 81  
Percepção atendimento     OR = 1.180 (0.420-3.340)
  Adequado 48 62  
Percepção rotina trabalho     OR = 1.19 (0.473-2.992)
  Adequado 45 58  
Percepção horário func.     OR = 1.06 (0.418-2.688)
  Adequado 46 60  
Percepção dos profissionais     OR = 1.029 (0.375-2.825)
  Adequado 55 72  
Classificação localização     p = 0.31300020x
  Bom 61 78  
Classificação espaço físico     p = 0.08812636x
  Bom 60 79  
Classificação atendimento     p = 0.00114526x
  Bom 48 57  
Classificação rot. trabalho     p = 0.23902314x
  Bom 48 58  
Classificação horário func     p = 0.02281417x
  Bom 58 72  
Classificação profissionais     p = 0.02352699x
  Bom 51 66  

Fonte: Questionários de avaliação do acesso 2011.

xp valor - teste qui-quadrado;

yp valor - teste exato de Fisher.

No modelo final da regressão logística (Tabela 5) as variáveis que permaneceram foram: "naturalidade" - "ter nascido no Estado de São Paulo" (OR = 0.146 IC95% = 0.045- 0.476), "uso da unidade de saúde" - "ter usado a unidade" (OR = 5.594 IC95% = 1.443- 21.695), "microárea de residência" - "residir na microárea 2" (OR = 10.918 IC95% = 1.495-79.726) e "classificação do atendimento da unidade de saúde" - "ter classificado o atendimento como bom" (OR = 3.224 IC95% = 1.002-10.378).

Tabela 5 Modelo Final - Regressão Logística - aspectos associados à procura da unidade de saúde como primeira opção, quando alguém na família precisa de atendimento. Jardim Eldorado, Cordeirópolis, 2011. 

Variável Coeficiente OR IC95%
Intercepto 0.0365 - -
Naturalidade "ter nascido no Estado de São Paulo" - 0.9637 0.146 0.045 - 0.476
Uso da unidade de saúde nos últimos seis meses "S" 1.0880 5.594 1.443 - 21.695
Microárea "residir na microárea 2" 1.4699 10.918 1.495 - 79.726
Atendimento "bom" 0.5854 3.224 1.002 - 10.378

Fonte: Regressão Logística - dados questionários de avaliação do acesso 2011.

Discussão

O presente estudo traz informações sobre o acesso aos serviços básicos. Os resultados mostram que os fatores associados ao acesso dos moradores ao serviço no qual estão adstritos são: a naturalidade; o uso da unidade de saúde nos últimos seis meses; o local de residência; e a classificação do atendimento da unidade.

Para estudar o acesso, utilizou-se um instrumento elaborado conjuntamente pela pesquisadora, pela coordenadora da unidade de saúde e pelos agentes comunitários, levando-se em consideração o referencial teórico, as características do serviço e as particularidades da população, optando-se por um delineamento de estudo no qual o entendimento de acesso é o de ser uma condição necessária para que o morador faça uso dos serviços de saúde quando sentir necessidade1-5, e que este uso se dá em função de fatores relacionados tanto com a oferta de serviços4, como com os indivíduos1,2. Dessa forma, para operacionalizar o conceito de acesso, foi tomado como indicador a propensão do morador procurar ou não a unidade de saúde a que está adstrito. Entendemos que na resposta que o morador deu na entrevista estão envolvidas, dentre outras, as dimensões apontadas no modelo conceitual adotado.

Os resultados do estudo mostram que 76.2% dos moradores entrevistados procurariam a unidade de saúde como primeira opção. Esse dado sugere que a unidade de saúde constitui uma referência para o atendimento de saúde para a maior parte deles, o que indica que a maior parte dos entrevistados tem acesso ao serviço e, por meio deste, ao sistema de saúde. Resultados semelhantes ao do estudo em questão foram encontrados na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)9 e nas investigações realizadas por Corrêa10 e Oliveira et al.11.

Os achados deste estudo apontam que a naturalidade; o uso da unidade de saúde; o local de residência; e a classificação do atendimento da unidade são os fatores associados ao acesso dos moradores ao serviço no qual estão adstritos.

A condição "ter nascido no Estado de São Paulo", associa-se negativamente com a "procura da unidade de saúde", sugerindo uma relação entre a história de vida dos moradores com o acesso ao serviço ao qual estão adstritos. Este dado diverge dos encontrados por Halfon et al.12 e Newbold13 que, investigando a naturalidade entre outras variáveis, não confirmam a sua associação com o acesso aos serviços de saúde. Da mesma forma, Flores e Vega14, após revisarem as barreiras no acesso aos serviços de saúde, concluíram que a "naturalidade" parece não atuar como uma barreira. A diferença pode ter acontecido pela forma como o dado foi obtido e analisado e pelos contextos diferentes em que os estudos foram realizados. Os resultados do estudo em questão mostram que o acesso está associado com a naturalidade do morador. Essa variável aponta uma característica do morador, cujo significado ainda precisa ser explicado.

A condição "ter usado a unidade de saúde" associa-se positivamente com a "procura da unidade de saúde". Acesso e uso dos serviços de saúde são dimensões muito próximas, sendo natural e esperado que o fato de o morador ter usado a unidade de saúde aumentasse a sua chance de tornar a procura-la como primeira opção. Vários fatores podem explicar este efeito, como a necessidade de saúde percebida, os aspectos da oferta de serviço, a qualidade e a efetividade do cuidado oferecido, a satisfação do cliente com a assistência recebida, a configuração da unidade de saúde como uma referência para o atendimento e o vínculo criado entre o serviço e os moradores adstritos a ele. Andersen1 define acesso a partir do conceito de uso dos serviços de saúde, como exemplo da associação que existe entre o uso da unidade de saúde e o acesso a ela. Para nós, esta associação existe, mas cabe ressaltar que a chance de um morador ter acesso à unidade de saúde está mais associada ao território do que ao uso desta nos últimos seis meses. Ao tentar estabelecer uma correlação entre a "procura da unidade de saúde como primeira opção" e o "uso da unidade de saúde nos últimos seis meses", observa-se um padrão semelhante: 76.2% dos moradores entrevistados referiram procurar a unidade; e 89.1% dos entrevistados referiram ter usado o serviço, percentual 12.9% maior em relação ao percentual dos entrevistados que referiram procurar a unidade de saúde.

Morar na microárea de residência 2 foi mais um fator que aumentou a chance de o morador procurar a unidade de saúde. Esses resultados apontam que o território interfere no acesso ao serviço de saúde considerado. Para Santos15, o território é o espaço do acontecer solidário, que gera uso de diferentes naturezas, as quais pressupõem coexistências e um espaço geográfico15. Assim, entendemos que nesse território estão implicados os valores, a cultura e a história dos indivíduos que nele moram, como também os valores desenvolvidos localmente; e que esses fatores desempenham importante influência no acesso que os indivíduos fazem a este serviço. A influência do território também foi encontrada por Kontopantelis et al.16, ao estudarem a satisfação do paciente e analisarem a experiência com o acesso aos cuidados primários. Esses16 autores atribuem esses achados ao fato de as expectativas individuais do atendimento e a tendência de avaliação do serviço poderem ser modificadas pelo ponto de vista dominante da comunidade local. Travassos et al.17, avaliando o padrão de desigualdades geográficas e sociais no acesso aos serviços de saúde, reafirmam que o acesso no Brasil é fortemente influenciado pelo local de residência dos indivíduos.

Outro fator que aumentou a chance de o morador procurar a unidade de saúde foi a de ele ter classificado positivamente o atendimento que recebeu na unidade de saúde. Esse resultado confirma a influência positiva da percepção dos indivíduos no acesso. A influência da percepção que os indivíduos têm em relação aos aspectos da oferta de serviços também foi apontada nos estudos realizados por Barr e Wanat18, Garza-Elizondo et al.19 e Reed et al.20.

Tais autores18-20 consideram importante lembrar que a interpretação dada pelos indivíduos é mediada por aspectos sociais, culturais, valores e subjetividade.

Dentre as limitações do estudo, destacam-se o horário em que a coleta de dados foi realizada, o que pode ter comprometido a participação e a obtenção de informações dos moradores que trabalham em jornada integral. Uma pesquisa realizada por Kontopantelis et al.16 mostrou que pessoas que trabalham em tempo integral apresentam maior dificuldade no acesso aos serviços básicos de saúde em decorrência da indisponibilidade de atendimento fora do horário normal de trabalho. A estratégia utilizada para a coleta de dados, na qual o entrevistado forneceu as informações pela família, pode ter ocultado ou sobressaído informações. O fato do local de realização do estudo ter envolvido apenas uma unidade de saúde pode ser interpretado como uma dificuldade para a expansão dos seus resultados. Entretanto, entendemos que o rigor no método utilizado permite que os seus achados sejam disseminados. Soma-se a isso a configuração do instrumento construído, o que pode ter direcionado as manifestações da população. Contudo, consideramos que o conjunto articulado do conhecimento, da experiência do cotidiano de trabalho nos serviços de saúde e da perspectiva da população trouxe contribuições que valorizaram o significado dos resultados encontrados.

Enfim, os achados sugerem que a concepção e a interpretação que o morador faz do serviço de saúde desempenham importante influência no acesso a ele. Essa concepção e interpretação podem se basear na experiência do atendimento feito nesse serviço e na classificação que foi feita desse atendimento, mas também podem ter sido fortemente moduladas por aspectos individuais e fatores ligados ao território onde moram.

Colaboradores

AALM Bonello e CRS Corrêa participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

Referências

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Recebido: 09 de Agosto de 2013; Aceito: 28 de Setembro de 2013

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