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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.3 Rio de Janeiro mar. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015203.06252014 

Artigo

Depressão, déficit cognitivo e fatores associados à desnutrição em idosos com câncer

Depression, cognitive deficit and factors associated with malnutrition in elderly people with cancer

Carolina Araújo dos Santos 1  

Andréia Queiroz Ribeiro 1  

Carla de Oliveira Barbosa Rosa 1  

Rita de Cassia Lanes Ribeiro 1  

1Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa. Av. Ph Rolfs s/n, Campus Universitário. 36570-000 Viçosa MG Brasil. carolaraujors@hotmail.com

RESUMO

Objetiva-se analisar a presença de depressão, a função cognitiva, o estado nutricional e os fatores associados à desnutrição em idosos em tratamento para o câncer. Foi realizado um estudo transversal em um centro oncológico em Minas Gerais que incluiu a aplicação de um questionário sociodemográfico e de saúde, a avaliação de sintomas depressivos, da função cognitiva e do estado nutricional. Foram avaliados 96 idosos, 50% do sexo feminino e com idade média de 70,6 anos. O déficit cognitivo foi identificado em 39,6% e a presença de depressão em 17,7% dos avaliados, com um maior número de sintomas depressivos sexo feminino (p = 0,017). Foi diagnosticada desnutrição moderada ou suspeita de desnutrição em 29,2% dos avaliados, desnutrição grave em 14,6% e 47,9% apresentou necessidade de intervenção nutricional crítica. Na análise multivariada foram condições independentemente associadas à desnutrição o déficit funcional (RP: 3,40; IC: 1,23-9,45), a presença de dois ou mais sintomas de impacto nutricional (RP: 3,22; IC: 1,03-10,10) e o tratamento atual por quimioterapia (RP: 2,96; IC: 1,16-7,56). Idosos com câncer apresentaram elevada prevalência de desnutrição e de necessidade de intervenção nutricional. A avaliação da depressão e do déficit cognitivo também devem ser partes integrantes na abordagem deste grupo.

Palavras-Chave: Idoso; Neoplasias; Desnutrição; Depressão; Cognição

ABSTRACT

The study sought to analyze the presence of depression, cognitive function, nutritional status and factors associated with malnutrition in the elderly undergoing treatment for cancer. A cross-sectional study was conducted in a cancer clinic in Minas Gerais, which included the application of a sociodemographic and health questionnaire, assessment of depressive symptoms, cognitive function and nutritional status. 96 elderly people were evaluated, 50% of which were female and the mean age was 70.6 years. Cognitive impairment was identified in 39.6% and the presence of depression in 17.7%, with a higher number of depressive symptoms in females (p = 0,017). Moderate malnutrition or suspected malnutrition was diagnosed in 29.2%, severe malnutrition in 14.6% and 47.9% had a critical need for nutritional intervention. In multivariate analysis, functional impairment was independently associated with malnutrition (PR: 3.40; CI: 1.23-9.45), the presence of two or more symptoms of nutritional impact (PR: 3.22; CI: 10.03-10.10) and current treatment by chemotherapy (PR: 2.96; CI: 1.16-7.56). The elderly with cancer showed a high prevalence of malnutrition and a need for nutritional intervention. The assessment of depression and cognitive impairment should also be an integral part in addressing this group.

Key words: The elderly; Neoplasms; Malnutrition; Depression; Cognition

Introdução

O envelhecimento é um novo desafio para a saúde pública contemporânea, bem como um fator de risco independente para o câncer1. Considerada a segunda causa de morte no Brasil, projeções indicam mais de 500 mil novos casos da doença no país em 2013, e, mundialmente, cerca de 75 milhões indivíduos com tumores em 20302. Pessoas idosas representam a maioria dos casos novos e dos óbitos pela doença, indicando a necessidade de uma atenção específica a este grupo e suas particularidades3.

A desnutrição é uma condição frequente em indivíduos com câncer, considerada um processo multifatorial associado à evolução tumoral e aos impactos e efeitos colaterais dos tratamentos. Por se relacionar à maior morbimortalidade e complicações, o diagnóstico precoce e a intervenção nutricional adequada são essenciais para melhorar o prognóstico4 , 5. Em relação ao diagnóstico nutricional, o Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica2propôs recentemente a utilização da Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP). Trata-se de um método subjetivo, dependente da participação do avaliado, que foi traduzido e validado para a população brasileira6. No que diz respeito à avaliação de idosos com câncer, pouco ainda se sabe sobre sua aplicabilidade e quais parâmetros se associariam à maior ocorrência de desnutrição diagnosticada por este novo método.

Além da maior incidência de tumores relacionados ao envelhecimento, em idosos é comum a presença de comorbidades ou problemas de saúde que também podem ter impacto negativo no estado nutricional e na qualidade de vida7. Neste aspecto, destaca-se a presença de déficit cognitivo8 e de depressão9.

Alterações cognitivas são comuns em indivíduos com câncer, por razões relacionadas à doença e ao tratamento10. Fatores como sofrimento emocional (ansiedade/depressão) e sintomas físicos também podem intensificar o quadro11, comprometendo o desempenho de atividades diárias, a interação social, a adesão ao tratamento e a qualidade de vida, já comprometida pelo câncer e pelos impactos da terapia antineoplásica12. O déficit cognitivo é descrito ainda como um fator que aumenta o risco de desnutrição, uma vez que pode relacionar-se à diminuição do apetite, redução da habilidade de manipulação e de reconhecimento dos alimentos e dificuldades de mastigação e deglutição13. Embora seja um transtorno relatado na literatura, estudos sobre a prevalência das alterações cognitivas em idosos com câncer ainda são incipientes.

Em relação à depressão, acredita-se que seja o transtorno mental mais comum em idosos, tendo impacto negativo em todos os aspectos da vida14. Acredita-se que também seja uma condição frequente em pacientes oncológicos, principalmente por questões relacionadas à gravidade da doença e aos efeitos colaterais dos tratamentos15. Quando não tratada, a depressão relaciona-se à maior morbidade e mortalidade, aumento dos custos de assistência16, com impacto negativo na qualidade de vida e na motivação quanto à adesão ao tratamento17. Associa-se também ao aumento na utilização dos serviços de saúde, à negligência no autocuidado, à adesão reduzida aos regimes terapêuticos e ao maior risco de suicídio18 , 19. Estudos indicam ainda a associação entre a depressão e o menor consumo alimentar, perda de peso e desnutrição20 , 21.

Sugere-se, ainda, a influência de condições sociodemográficas, de saúde e clínicas no prognóstico e no estado nutricional de idosos22. Tais influências, entretanto, são insuficientemente exploradas, uma vez que a literatura ainda é limitada no que diz respeito à aplicabilidade da ASG-PPP para o diagnóstico de desnutrição, especialmente no Brasil.

Assim, o presente estudo teve o objetivo de avaliar a presença de depressão, a função cognitiva, o estado nutricional e os fatores associados à desnutrição em idosos em tratamento oncológico. Especialmente com uma amostra composta exclusivamente por idosos, não encontramos referências nacionais ou internacionais da utilização da ASG-PPP com a investigação destas associações. O estudo dessas relações é relevante no intuito de identificar parâmetros importantes no cuidado ao idoso com câncer e de elucidar possíveis associações que direcionem estratégias de intervenção.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal com amostra constituída por idosos que realizaram tratamento em um centro oncológico no município de Ponte Nova, Minas Gerais, no período de julho a novembro de 2012. Foram adotados os critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos, diagnóstico de câncer confirmado por biópsia e tratamento já iniciado, atendimento em nível ambulatorial e anuência para a participação mediante assinatura do Termo de consentimento Livre e Esclarecido.

Dos indivíduos cadastrados no serviço (n = 206), 51,5% (n = 106) eram idosos. Destes, 98 atenderam aos critérios de inclusão e, considerando duas recusas, a amostra final foi composta por 96 idosos.

O protocolo do estudo incluiu uma entrevista para a obtenção de dados sociodemográficos e de saúde, avaliação do estado nutricional, da função cognitiva e de sintomas depressivos. A entrevista foi realizada por meio da aplicação de um questionário semiestruturado no qual foram coletadas as seguintes informações: dados pessoais; histórico clínico; estado civil; escolaridade; renda per capita e condições de saúde (doenças autorreferidas, percepção da saúde e uso de medicamentos). A coleta de informações complementares, como data do diagnóstico, início, tipo e características do tratamento, foram obtidas diretamente dos prontuários e por consulta ao médico responsável pelo paciente. Após a entrevista, os idosos foram avaliados em relação ao estado nutricional, à função cognitiva e à presença de sintomas depressivos.

O estado nutricional foi avaliado pela Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP), versão traduzida e validada para a população brasileira6. A primeira parte foi aplicada na forma de entrevista com o idoso e a segunda parte foi preenchida pela nutricionista pesquisadora. A classificação do estado nutricional incluiu as categorias: eutrofia (Estágio A), desnutrição moderada ou suspeita de desnutrição (Estágio B) e desnutrição grave (Estágio C). Foi calculada também a pontuação referente à triagem nutricional, que, quando maior ou igual a nove pontos indica a necessidade de intervenção nutricional crítica.

Para a avaliação da função cognitiva foi aplicado o Mini Exame do Estado Mental (MEEM)23, traduzido e validado para a população brasileira24. Foram utilizados os pontos de corte propostos por Almeida e Almeida25: 20 pontos para indivíduos sem escolaridade e 24 pontos para indivíduos com escolaridade. Idosos com pontuação abaixo do ponto de corte foram diagnosticados com déficit cognitivo.

A avaliação da depressão foi realizada pela Escala de Depressão Geriátrica - Geriatric Depression Scale, versão com 15 itens (GDS-15). Os idosos responderam na forma de entrevista individual a 15 perguntas afirmativas/negativas e a classificação foi realizada segundo a pontuação: 0 a 5 pontos: exame normal; 6 a 10 pontos: quadro depressivo leve; pontuação igual ou superior a 11: provável depressão grave26.

Foi realizada análise descritiva para a caracterização da amostra, a partir das medidas de frequência (absoluta e relativa) e medidas de tendência central e dispersão. A comparação entre as pontuações da ASG-PPP, MEEM e GDS-15 segundo o sexo foi realizada pelo teste de Mann-Whitney, uma vez que as variáveis não apresentaram distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Sminorv. Os idosos classificados em desnutrição moderada/suspeita de desnutrição (Estágio B) ou desnutrição grave (Estágio C) foram agrupados em uma única categoria (desnutrição), que foi considerada como variável dependente na análise de associação. A associação entre as variáveis exploratórias e a presença de desnutrição foi verificada na análise bivariada pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou pelo teste exato de Fisher, com nível de 5% de significância. Foram calculadas as razões de prevalência (RP) e os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) por meio do modelo univariado de regressão de Poisson com ajuste de variância robusto. Para o processo de modelagem final, adotou-se o modelo composto pelas variáveis selecionadas a partir da análise univariada (p < 0,2), sendo consideradas independentemente associadas à desnutrição aquelas que apresentaram associação com a variável resposta com p < 0,05. As análises foram realizadas no software STATA (Versão 9.1).

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFV e os idosos que concordaram em participar assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na presença do familiar/acompanhante.

Resultados

Participaram do estudo 96 idosos, 50% do sexo masculino e com idade média de 70,6 anos (DP = 7,8 anos). A amostra foi composta predominantemente por idosos casados (56,3%), com até quatro anos de estudo (78,1%) e renda per capita inferior a um salário mínimo (57,3%).

Os tumores de maior prevalência foram os de próstata (27%), mama (22%), pulmão (9,4%), esôfago (9,4%) e estômago (8,3%). Dos idosos avaliados, 49% apresentavam metástase, 51% haviam realizado cirurgia oncológica e 35,4% fizeram radioterapia prévia. Os idosos estavam em sua maioria em tratamento por quimioterapia (66,7%) e apresentavam a doença em estágio III ou IV (83,3%).

A avaliação nutricional identificou desnutrição moderada ou grave em 43,8%, a presença de pelo menos um sintoma de impacto nutricional em 65,7% e necessidade de intervenção nutricional crítica em 47,9% dos idosos (Tabela 1).

Tabela 1. Parâmetros avaliados pela Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente em idosos em tratamento oncológico. Ponte Nova, 2012. 

Parâmetros n %
Sintomas
Sem problemas para se alimentar 33 34,4
Sem apetite 40 41,7
Náusea 20 20,8
Obstipação 41 42,7
Feridas na boca 15 15,6
Alimentos com gosto estranho ou sem 25 26,0
gosto
Cheiros enjoam 23 23,9
Rapidamente se sente satisfeito 33 34,4
Vômito 17 17,7
Diarreia 11 11,5
Boca seca 47 48,9
Problemas para deglutir 9 9,4
Dor 4 4,4
Outros 2 2,1
Capacidade funcional
Atividade no último mês
Normal, sem limitação 39 40,6
Não totalmente normal, mas capaz 24 25,0
de manter quase todas as atividades
normais
Não se sentindo bem para a maioria 15 15,6
das coisas, mas ficando na cama ou
na cadeira menos da metade do dia
Capaz de fazer pouca atividade, e 13 13,6
passando a maior parte do tempo na
cadeira ou na cama
Bastante tempo acamado, raramente 5 5,2
fora da cama
Triagem nutricional
0-1 pontosa 3 3,1
2-3 pontosb 8 8,3
4-8 pontosc 39 40,7
≥ 9 pontosd 46 47,9
Avaliação nutricional subjetiva
Bem nutrido (ASG A) 54 56,2
Desnutrição moderada ou suspeita 28 29,2
(ASG B)
Gravemente desnutrido (ASG C) 14 14,6

a Não necessita de intervenção nutricional no momento.

b Educação nutricional para o paciente e família.

c Requer intervenção nutricional realizada pelo nutricionista, em conjunto com enfermeiro ou médico como indicado pelos sintomas.

d Necessidade de intervenção nutricional crítica.

O déficit cognitivo foi identificado em 39,6% dos idosos e a presença de depressão foi observada em 17,7%. Dos indivíduos que apresentaram algum grau de depressão (leve ou severa), a maioria eram mulheres (Tabela 2).

Tabela 2. Função cognitiva e depressão em idosos em tratamento oncológico. Ponte Nova, 2012. 

Homens Mulheres
Parâmetro n (%) n (%) Total %* p**
Função cognitiva – MEEM 0,68
Sem déficit cognitivo 30 (51,7) 28 (48,3) 58 60,4
Com déficit cognitivo 18 (47,4) 20 (52,6) 38 39,6
Depressão – GDS-15 0,06
Sem depressão 43 (54,4) 36 (45,6) 79 82,3
Com depressão 5 (29,4) 12 (70,6) 17 17,7
Leve 5 (35,7) 9 (64,3) 14 14,6
Severa 0 (0,0) 3 (100,0) 3 3,1

MEEM: Miniexame do Estado Mental; GDS-15: Escala de Depressão Geriátrica versão com 15 itens.

* Em relação à amostra total.

** Teste do qui-quadrado.

A comparação das pontuações obtidas no MEEM, GDS-15 e ASG-PPP segundo o sexo identificou diferença significativa na GDS-15, com maior pontuação na escala para o sexo feminino, indicando um maior número de sintomas depressivos (Tabela 3).

Tabela 3. Pontuação no Miniexame do Estado Mental, na Escala de Depressão Geriátrica e na Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente de idosos em tratamento oncológico, segundo o sexo. Ponte Nova, 2012. 

Total (n = 96) Masculino (n = 48) Feminino (n = 48)
Parâmetro Média MD Média (DP) Média (DP) p*
(DP) (mín-máx) MD (mín-máx) MD (mín-máx)
MEEM 22,2 22,0 22,3 (4,4) 22,1 (3,9) 0,564
(4,2) (11-30) 23,0 (11-30) 21,0 (15-30)
GDS-15 3,7 3,0 2,9 (1,7) 4,4 (2,9) 0,017
(2,5) (0-13) 3,0 (0-7) 4,0 (0-13)
ASG-PPP 10,4 8,0 9,9 (7,2) 10,9 (6,9) 0,407
(7,0) (1-27) 8,0 (2-27) 10,0 (1-26)

DP: desvio-padrão; MD: mediana; mín: mínimo; máx: máximo. MEEM: pontuação no Miniexame do Estado Mental; GDS-15: pontuação na Escala de Depressão Geriátrica, versão com 15 itens; ASG-PPP: pontuação de triagem na Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente.

* Teste de Mann-Whitney.

Inicialmente, verificou-se por meio da análise bivariada, a associação entre desnutrição e o menor tempo de diagnóstico, a doença em estágio avançado, não ter realizado cirurgia oncológica, estar em tratamento por quimioterapia, apresentar dois ou mais sintomas de impacto nutricional pela avaliação da ASG-PPP, o déficit cognitivo e funcional (Tabela 4).

Tabela 4. Prevalência e Razão de Prevalência de desnutrição segundo condições sociodemográficas, clínicas e de saúde em idosos em tratamento oncológico. Ponte Nova, 2012. 

Variáveis Total Desnutrição RP bruta p
n n (%) (IC 95%)
Sociodemográficas
Sexo 0,410
Masculino 48 19 (39,6) 1
Feminino 48 23 (47,9) 1,18 (0,79-1,76)
Faixa etária
60-69 anos 43 19 (44,2) 1
70-79 anos 38 16 (42,1) 0,95 (0,59-1,53) 0,852
80 ou mais 15 7 (46,7) 1,06 (0,56-2,01) 0,868
Anos de estudo* 0,243
> 3 43 16 (37,2) 1
≤ 3 53 26 (49,1) 1,24 (0,86-1,77)
Renda per capita* (n = 89) 0,357
> 466,00 46 18 (39,1) 1
≤ 466,00 43 21 (48,8) 1,22 (0,80-1,88)
Presença de companheiro(a) 0,135
Sima 54 20 (37,0) 1
Nãob 42 22 (52,4) 1,41 (0,90-2,22)
Presença de cuidador 0,233
Sim 82 38 (46,3) 1
Não 14 4 (28,6) 0,51 (0,17-1,53)
Clínicas
Tempo de diagnóstico* 0,041
≥ 12,87 meses 48 16 (33,3) 1
< 12,87 meses 48 26 (54,2) 1,52 (1,02-2,27)
Presença de metástase 0,719
Não 50 21 (42,0) 1
Sim 46 21 (45,7) 1,08 (0,71-1,64)
Estadiamento 0,023
I/II 16 3 (18,8) 1
III/IV 80 39 (48,8) 1,2 (1,03- 1,45)
Cirurgia oncológica prévia 0,003
Sim 49 14 (28,6) 1
Não 47 28 (59,6) 1,89 (1,24-2,89)
Tratamento atual 0,000
Hormonioterapia 32 4 (12,5) 1
Quimioterapia 64 38 (59,4) 1,88 (1,34- 2,52)
Radioterapia prévia 0,213
Sim 34 12 (35,3) 1
Não 62 30 (48,4) 1,21 (0,90-1,62)
Tempo de tratamento* 0,101
≥ 5 meses 48 17 (35,4) 1
< 5 meses 48 25 (52,1) 1,40 (0,94-2,08)
Nº de sintomas de impacto nutricional* 0,002
< 2 30 3 (10,0) 1
≥ 2 66 39 (59,1) 5,90 (1,97-17,71)
Condições de saúde
Depressão 0,404
Ausência 79 33 (41,8) 1
Presençac 17 9 (52,9) 1,45 (0,61-3,44)
Função cognitiva 0,027
Sem déficit 58 20 (34,5) 1
Com déficit 38 22 (57,9) 1,77 (1,07-2,93)
Capacidade funcionald 0,000
Sem déficit 39 4 (10,3) 1
Com déficit 57 38 (66,7) 6,5 (2,51- 16,82)
Autopercepção da saúde 0,316
Positivae 49 19 (38,8) 1
Negativaf 47 23 (48,9) 1,23 (0,82-1,85)
Nº de medicamentos*g 0,793
≤ 2 58 26 (44,8) 1
> 2 38 16 (42,1) 0,93 (0,56-1,55)
Presença de comorbidades 0,889
Não 29 13 (44,8) 1
Sim 67 29 (43,3) 0,97 (0,39-1,10)

RP: Razão de Prevalência; IC: Intervalo de Confiança.

* categorização segundo a mediana da amostra, uma vez que as variáveis não apresentaram distribuição normal pelo teste Kolmogorov-Sminorv.

a Inclui a categoria de estado civil "casado". b Inclui as categorias de estado civil "solteiro", "viúvo" e "divorciado".

c Inclui as categorias "leve" e "severa".

d Segundo critérios da Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente, foi considerada ausência de déficit funcional os idosos que relataram capacidade funcional no último mês como "normal, sem limitação".

e Inclui as categorias "excelente", "muito boa" e "boa".

f Inclui as categorias "regular" e "ruim".

g Com exceção dos medicamentos utilizados para o câncer.

O modelo final de associação entre a desnutrição e as variáveis independentes, elegíveis no modelo bivariado, apontou como fatores de risco independentemente associados à desnutrição em idosos em tratamento oncológico o déficit funcional, a presença de dois ou mais sintomas de impacto nutricional e o tratamento por quimioterapia (Tabela 5).

Tabela 5. Modelo final da regressão múltipla dos fatores associados à desnutrição em idosos em tratamento oncológico. Ponte Nova, 2012. 

Variáveis RP ajustada (IC 95%) p
Capacidade funcional 0,019
Sem déficit 1
Com déficit 3,40 (1,23-9,45)
Nº de sintomas de 0,045
impacto nutricional
Menos que 2 1
2 ou mais 3,22 (1,03-10,10)
Tipo de tratamento 0,023
Hormonioterapia 1
Quimioterapia 2,96 (1,16-7,56)

RP: Razão de Prevalência. IC: Intervalo de Confiança.

Discussão

A avaliação nutricional dos idosos em tratamento oncológico evidenciou uma elevada frequência de desnutrição grave ou moderada e de necessidade de intervenção nutricional crítica. Os resultados confirmam um panorama de risco também observado por outros estudos realizados com indivíduos com câncer que utilizaram o mesmo instrumento para o diagnóstico nutricional, nos quais a prevalência de desnutrição grave/moderada variou de 43,4%27 a 58,4%28 e a necessidade de intervenção crítica alcançou 59,5%29.

A presença de dificuldades para se alimentar foi relatada por 65,6% dos idosos e os sintomas mais mencionados foram boca seca, constipação intestinal, falta de apetite e saciedade precoce. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer30, a perda de apetite está presente de 65% a 85% dos pacientes com doença avançada, enquanto náuseas e vômitos podem alcançar até 60% dos indivíduos em tratamento. As causas são multifatoriais, relacionando-se, principalmente, a questões associadas à localização, evolução tumoral e a terapia medicamentosa31. Ressalta-se que em 59,1% dos idosos foi observada a presença de pelo menos dois sintomas de impacto nutricional, que, na análise multivariada, mostrou-se como um fator de risco independentemente associado à desnutrição.

A prevalência de depressão identificada pela Escala de Depressão Geriátrica (GDS) foi de 17,7%, sendo a pontuação significativamente superior entre as mulheres. Segundo Croyle e Rowland32, cerca de 10% a 25% dos indivíduos com câncer apresentarão, além da reação esperada frente à doença, episódio de depressão maior e/ou de ansiedade.

Em estudos que avaliaram a prevalência de depressão em indivíduos com câncer em diferentes contextos clínicos, foi observada prevalência de 14% em pacientes ambulatoriais33, semelhante ao observado no presente estudo também com pacientes ambulatoriais, 28% em unidade de cuidados paliativos34 e de 20 a 25% em indivíduos hospitalizados35. Em revisão de literatura com estudos que avaliaram a depressão em pacientes com câncer avançado e dor, Juver e Verçosa36 observaram prevalências em torno de 50% a 60%.

O maior número de sintomas depressivos observado no sexo feminino corrobora um dado consistente em estudos que avaliaram a epidemiologia da depressão37 , 38, que também foi verificado em indivíduos com câncer39. Em relação aos possíveis fatores que poderiam justificar essa diferença, destacam-se: maior sensibilidade a experiências traumáticas na infância e adolescência, violência doméstica, ansiedade, sobrecarga de funções e papéis sociais e maior vulnerabilidade a eventos estressantes40. Linhares et al.41 destacam a influência da viuvez e de perdas familiares.

A depressão repercute de forma bastante negativa na qualidade de vida, leva à não adesão ao tratamento proposto e prolonga as internações hospitalares42. É usualmente pouco investigada e subdiagnosticada na população idosa, sendo o reconhecimento ativo e o tratamento de quadros depressivos partes relevantes no cuidado ao indivíduo com câncer, podendo contribuir favoravelmente para melhorar atitudes diante da enfermidade e melhorar o bem-estar43.

Dos idosos avaliados, 39,6% apresentaram déficit cognitivo, sem diferença entre os sexos na pontuação do Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Foi demonstrado que de 25% a 50% dos idosos com câncer podem apresentar pontuação indicativa de anormalidades cognitivas no MEEM44, estimativa confirmada neste estudo. A função cognitiva tem implicações práticas importantes e consequências diretas sobre a qualidade de vida, especialmente em idosos com câncer. Na presença de declínio de memória, o paciente pode ter dificuldade de compreender e recordar as instruções do tratamento, de lembrar os sinais e sintomas da doença e os efeitos colaterais da terapia que merecem atenção médica21.

Os fatores independentemente associados à desnutrição nos idosos foram o comprometimento funcional, a presença de dois ou mais sintomas de impacto nutricional e o tratamento por quimioterapia.

O declínio funcional ocorre na população idosa, com sintomas inespecíficos, apresentação atípica, curso insidioso e engloba manifestações físicas, psicológicas, sociais e funcionais45. Ocasiona maior vulnerabilidade e dependência, contribuindo para a diminuição do bem-estar e da qualidade de vida dos idosos46. A capacidade funcional é dimensionada em termos da habilidade e independência para realizar determinadas atividades47. Em estudos com idosos, estes geralmente são avaliados pelas atividades de vida diária (AVD), pelas atividades instrumentais de vida diária (AIVD) e pela mobilidade física48. Como a ASG-PPP inclui a avaliação da capacidade funcional, representa uma nova possibilidade para esta investigação. Neste sentido, mais estudos são necessários para verificar a concordância da avaliação da funcionalidade pela ASG-PPP com os instrumentos tradicionais.

Foi demonstrada a associação entre o comprometimento funcional e a desnutrição na admissão hospitalar49, relação também verificada em idosos institucionalizados50. No estudo de Saka et al.51, com 410 idosos, 84% dos pacientes idosos funcionalmente dependentes apresentaram pior estado nutricional. Em um estudo populacional nos Estados Unidos, com 9745 idosos, dos quais 1647 relataram a presença de câncer, indivíduos com a doença relataram maior dificuldade para caminhar, tomar banho, sentar e levantar de uma cadeira ou cama, realizar tarefas domésticas, fazer compras e preparar refeições quando comparados aos idosos sem a doença52. Ressalta-se que a maioria dos estudos disponíveis na literatura até o momento utilizou outras formas de diagnóstico nutricional, tais como antropometria. A metodologia distinta utilizada no presente estudo para a mensuração e a classificação da variável dependente (desnutrição) poderia alterar a identificação de associações. No entanto, conforme demonstrado, o déficit cognitivo também se associou à desnutrição quando esta foi avaliada pela ASG-PPP, atual recomendação do Instituto Nacional do Câncer.

Em relação à presença de sintomas de impacto nutricional, já é bem estabelecido sua interferência na ingestão de alimentos, no aproveitamento dos nutrientes e, consequentemente, no desenvolvimento de estados carenciais53. Destaca-se, entretanto, que a presença de apenas dois sintomas ou mais aumentou em mais de três vezes a prevalência de desnutrição, independentemente de outras condições. A identificação deste impacto alerta para a relevância do manejo nutricional intensivo, do rastreamento constante e da intervenção precoce.

O tratamento por quimioterapia, em comparação à hormonioterapia, também foi identificado como determinante da desnutrição. A hormonioterapia consiste no uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar as neoplasias que são dependentes desses e, embora seja considerado um tipo de tratamento quimioterápico, apresenta mecanismos de ação e efeitos colaterais diferentes em relação aos quimioterápicos antineoplásicos54. Por atuar somente sobre as células que expressam receptores hormonais, principalmente no tratamento dos tumores de mama, próstata e endométrio, seus efeitos colaterais são menos intensos e com menor toxicidade55.

Em revisão sobre os efeitos dos medicamentos utilizados na hormonioterapia em mulheres, houve destaque para fogachos, artralgia, retenção hídrica, disfunção sexual, cefaleia, edema e ganho de peso. Embora alguns medicamentos possam estar associados a náuseas/vômitos, foi possível observar que a maioria dos sintomas citados não exerceu impacto direto no consumo de alimentos quando comparados à quimioterapia56. Apesar das diferenças terapêuticas serem bem estabelecidas, sua interferência distinta na ocorrência de desnutrição ainda não havia sido demonstrada quantitativamente na literatura, o que evidencia a importância dos presentes resultados.

A relação de associação obtida em estudos transversais não possibilita estabelecer uma relação temporal entre os eventos e uma relação causa-efeito57, mas indicam parâmetros relevantes que ao se associarem à maior prevalência do desfecho (desnutrição), alertam profissionais de saúde para grupos potencialmente de maior risco. Neste sentido, destaca-se que dos três fatores que se associaram à maior prevalência de desnutrição nos idosos, dois são parâmetros investigados pela ASG-PPP, reforçando sua importância e abrangência na avaliação nutricional de idosos em tratamento oncológico. A ciência que envolve a atenção a idosos com câncer cresce na medida em que se comprova a aplicabilidade de um novo método de avaliação nutricional, na quantificação e alerta da influencia de apenas poucos sintomas, do tipo de tratamento e do déficit funcional na prevalência de desnutrição.

Considerações Finais

O déficit cognitivo e a presença de depressão são importantes aspectos a serem avaliados no idoso com câncer. A desnutrição moderada ou grave foi identificada em cerca de dois a cada cinco avaliados, sendo que a presença de déficit funcional, de dois ou mais sintomas de impacto nutricional e o tratamento por quimioterapia apresentaram-se como fatores de risco independentemente associados à desnutrição.

Reforça-se a importância da participação do nutricionista na assistência ao indivíduo com câncer, por meio do diagnóstico e da intervenção nutricional com ênfase no manejo dos sintomas. Destaca-se, também, a importância de uma abordagem ampla e integral, que considere aspectos como a presença de depressão, o déficit cognitivo e funcional, uma vez que repercutem diretamente na saúde e na qualidade de vida.

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Recebido: 26 de Maio de 2014; Aceito: 26 de Agosto de 2014

Colaboradores CA Santos participou da concepção, delineamento, coleta e análise dos dados e na redação do artigo. AQ Ribeiro e COB Rosa trabalharam na interpretação dos dados, na revisão crítica e na aprovação da versão a ser publicada. RCL Ribeiro participou da concepção, delineamento, interpretação dos dados, na revisão crítica e na aprovação da versão a ser publicada.

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