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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.10 Rio de Janeiro out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.19292014 

Artigo

Desigualdades sociais, políticas de saúde e formação de médicos, enfermeiros e dentistas no Brasil e em Portugal

Isabel Maria Rodrigues Craveiro 1  

Virginia Alonso Hortale 2  

Ana Paula Cavalcante de Oliveira 1  

Gilles Dussault 1  

1Global Health and Tropical Medicine, Unidade de Saúde Pública Internacional e Bioestatística, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa. R. Junqueira 100, Campolide. 1349-009 Lisboa Portugal. isabelc@ihmt.unl.pt

2Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

Resumo

O estudo analisa a produção do conhecimento científico sobre desigualdades sociais em saúde e discute sua relação com as políticas de formação de dentistas, enfermeiros e médicos no Brasil e em Portugal. Foram identificados documentos publicados em Português, Francês, Inglês e Espanhol, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2012, por meio da combinação de levantamento em bases de dados eletrônicas, manual e intencional da literatura cinzenta. Foram selecionados 53 documentos de um total de 1652. Os resultados mostram escassez de conhecimento para permitir a avaliação das políticas de formação de recursos humanos em saúde em geral e aquelas relativas a médicos, enfermeiros e dentistas, em particular. No Brasil, ainda são poucos os estudos que procuram entender como essa formação pode contribuir para a diminuição das desigualdades e, para Portugal, não encontramos estudos que estabeleçam uma relação direta entre a formação de recursos humanos e um eventual papel que esses poderão desempenhar no combate às desigualdades. Apesar de um grande aumento na produção científica, muitas lacunas persistem nesse campo. A produção de conhecimento e sua relação com a tomada de decisão parecem ainda ser processos separados nos dois países.

Palavras-chave Políticas baseadas em evidência; Desigualdades sociais em saúde; Formação; Recursos humanos em saúde (RHS); Política de saúde

Introdução

Apesar das melhorias nos determinantes de saúde, as desigualdades sociais persistem como um importante problema de saúde pública13. Em muitos países da Europa, incluindo Portugal, vários indicadores de saúde, como esperança de vida e mortalidade infantil, apresentaram melhoras nas últimas décadas; no entanto, continuam desafios consideráveis relacionados com as variações geográficas, entre grupos sociais e minorias e os cuidados necessários para uma população envelhecida4,5. Quanto ao Brasil, embora com a percepção de melhorias nos últimos anos, mantêm-se desigualdades regionais, geográficas e sociais, nas taxas de mortalidade e morbilidade6. E, para poder dar respostas, os sistemas de saúde precisam de melhorias em termos de efetividade, eficiência e equidade7.

Para alcançar a equidade no acesso e na utilização de serviços de saúde, os sistemas de saúde devem estar organizados de forma a reduzir as barreiras de acesso a toda população8, e os Recursos Humanos em Saúde (RHS) são considerados um dos pilares essenciais para alcançar esse objetivo9,10.

Assistimos a uma crescente produção científica na área das desigualdades sociais, o que coloca em pauta a questão da sua utilização na formulação de políticas de saúde e, em particular, na formação, empregabilidade e gestão dos RHS, tendo em vista sua contribuição para o fortalecimento dos sistemas de saúde e para o acesso equitativo aos serviços11. Em última análise, essa produção se voltaria para o alcance do objetivo de Cobertura Universal em Saúde adotado pelos países membros das Nações Unidas em 201212 e apoiado pelas suas agências, principalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS)13.

Alguns autores constatam a necessidade de empreender estudos sobre a evolução da produção do conhecimento, mas também sobre as formas de utilização e o impacto da integração desse conhecimento às políticas14,15. Também reconhecem a pertinência de integrar a produção de conhecimentos sobre as desigualdades sociais e seus diferentes determinantes (sociais, econômicos, culturais) nas agendas de investigação e de formulação de políticas de saúde.

Assim, é importante compreender se existiu avanço na utilização do conhecimento produzido para a definição das políticas de saúde16, considerando a necessidade crescente de que as decisões de gestores, clínicos e decisores políticos baseiem-se em conhecimentos científicos sólidos. Admitimos que o processo de elaboração de políticas de saúde leve em conta os resultados da investigação17,18, apesar das diferenças existentes entre investigadores e tomadores de decisão15, em termos de quadros teóricos de referência na abordagem das situações. Além disso, existe uma complexidade inerente à interação investigaçãotomada de decisão política devido à natureza da informação científica, muitas vezes abundante, de qualidade diversificada e inacessível para os decisores19.

É conhecida a falta de estudos comparativos que se servem de revisões da literatura sobre a utilização do conhecimento produzido15. Compreender como a formulação de políticas de saúde pode se beneficiar de comparações entre países, torna pertinente realizar estudos transnacionais sobre a utilização dos resultados da investigação.

De maneira a empreendermos uma análise sobre temas de interesse comum a Portugal e ao Brasil, considerando suas semelhanças culturais e do idioma, utilizamos um quadro conceitual que permitiu facilitar a análise dos resultados encontrados nos dois países. Neste artigo apresentamos os resultados da primeira fase de um estudo cujo objetivo é analisar as barreiras e facilitadores para a utilização do conhecimento produzido, segundo investigadores e decisores políticos, potenciais utilizadores desse conhecimento. Fica evidente que estudos posteriores serão necessários para identificar fatores que mantém as barreiras na divulgação do conhecimento sobre as desigualdades sociais e sua potencial utilização na formulação de políticas de formação de RHS que visem a redução das mesmas.

Assim, este estudo teve por objetivo analisar a produção do conhecimento científico sobre as desigualdades sociais em saúde e discutir sua relação com as políticas de formação de médicos, enfermeiros e dentistas no Brasil e em Portugal

Métodos

Entre outubro de 2012 e janeiro de 2013 realizamos, de acordo com Torraco20, uma revisão integrativa da literatura sobre as desigualdades sociais em saúde e a formação de médicos, enfermeiros e dentistas para o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2012, utilizando as bases de dados eletrônicas de livre acesso – Pubmed/The National Library of Medicine/Washington; Organização Pan-Americana da Saúde; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) via Bireme (compreendem a Literatura Latina e do Caribe - Lilacs, Wholis, The Cochrane Library, entre outras); Banco de Teses da Capes; Rede de observatórios de RHS do Brasil; Ministério da Saúde do Brasil; Direção Geral da Saúde de Portugal, Portal de Saúde de Portugal e Google Scholar - e de acesso restrito (e.g. livros, documentos não publicados).

Utilizamos os descritores "recursos humanos", "saúde", "profissionais de saúde", "médicos", "enfermeiros", "dentistas", "formação", "política de formação", "intervenção", "desigualdade" e "iniquidade", e os pesquisamos em combinação, separados, com o final da palavra alterada e em outra língua, conforme a especificidade de cada base. Para a análise dos documentos, dividimos os descritores em duas dimensões: produção científica em desigualdades sociais em saúde e formação de RHS e políticas e intervenções na formação em saúde.

Para a primeira dimensão, subdividimos os documentos da seguinte forma:

    –. Contexto – documentos relativos ao contexto institucional (do sistema de saúde) e ao contexto da produção das políticas de formação graduada, pós-graduada e continuada dos profissionais em estudo, e documentos que explicam o contexto social da produção do conhecimento e das políticas de formação de RHS;

    –. Estudos empíricos - correspondem às investigações realizadas com apresentação de resultados. Incluem a extensão do problema, possíveis intervenções e avaliação de políticas de formação dos profissionais em estudo;

    –. Política: documentos publicados em Diário Oficial e relatórios identificados como produção de apoio à política.

Para a segunda dimensão, subdividimos os documentos de acordo com o tipo de abordagem da formação de RHS:

  1. – o documento só menciona ou apresenta o problema das desigualdades sociais em saúde;

  2. – o documento menciona ou apresenta o problema, e o discute (ajustada, por exemplo, ao contexto do país, região, etc.);

  3. – o documento apresenta soluções ou estratégias ou intervenções em termos de formação;

  4. – o documento avalia as políticas de formação de RHS.

Na análise dos documentos, consideramos quatro tipos de desigualdade, a partir de Therborn21:

  • Econômica - inclui a distribuição de renda e de recursos materiais;

  • Condições sociais ou de vida - inclui o gênero, a raça, a educação, a geografia, as populações vulneráveis (migrantes, imigrantes e indígenas);

  • Institucional ou organização do sistema de saúde – inclui a desigualdade na distribuição regional dos RHS, o nível dos cuidados de saúde e o acesso aos cuidados de saúde e sua utilização;

  • Em saúde abrangente – sempre que é apresentada de forma abrangente pelos autores, i.e., sem informação suficiente para podermos classificar, ou quando foram abordados todos os tipos de desigualdade referidos anteriormente.

Os critérios de inclusão foram: artigos publicados entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2012; em Português, Inglês, Francês e Espanhol; sobre médicos, enfermeiros e dentistas; trabalhos empíricos e/ou conceituais/teóricos usando os termos "desigualdade/determinante social de saúde", ou trabalho onde as intervenções na área da formação de médicos, enfermeiros e/ou dentistas, ou profissionais de saúde em geral, sejam enquadradas pelas políticas. Tendo em vista a sistematização dos estudos utilizamos os conceitos a seguir:

  • Desigualdades sociais em saúde – são as diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais – as desigualdades sociais nas condições de saúde e no acesso e na utilização de serviços de saúde expressam oportunidades diferenciadas em função da posição social do indivíduo e caracterizam situações de injustiça social que representam iniquidades8.

  • Iniquidades - dizem respeito às desigualdades na saúde que, além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis, injustas e desnecessárias22; entre elas encontram-se as desigualdades nas condições de vida e na distribuição de renda23.

  • Determinantes sociais de saúde (DSS) – são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou "as características sociais dentro das quais a vida transcorre"24.

Em síntese, tanto desigualdades sociais em saúde como os DSS significam desigualdades entre grupos sociais com mais e menos vantagens, desfavorecendo os segundos. E a equidade não pode ser avaliada sem a inclusão desta componente comparativa entre grupos mais e menos favorecidos25. As desigualdades sociais em saúde variam entre os países, de acordo com as formas de organização dos seus sistemas de saúde. Neste sentido, a Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde (CDSS)26 considera que os sistemas de saúde representam um dos determinantes das desigualdades sociais nas condições de saúde, tendo mesmo um papel relevante para a sua redução; embora Travassos e Castro8 afirmem que as modificações nas características do sistema de saúde alteram diretamente as desigualdades sociais no acesso e no uso, mas não são capazes de mudar por si só as desigualdades sociais nas condições de saúde entre os grupos sociais.

A "Política de saúde" refere-se a decisões, planos e ações que são empreendidos por forma a alcançar um objetivo específico de saúde numa determinada sociedade e define a visão para o futuro, que ajuda a estabelecer metas a curto e médio prazo, estabelece prioridades e os papéis dos diferentes atores27. Inclui leis, regulamentos, decretos-lei, mas também documentos técnicos de apoio à política19 e programas.

Pode ser entendida como o lado formal da política - o legal (a Constituição Federal, as leis e atos executivos), o institucional (os Ministérios, as Secretarias e o Legislativo), o enunciado oficial (a política nacional de saúde) e a prática de um conjunto de indivíduos na sociedade que têm como atribuição principal elaborar leis e executar as políticas28.

Neste estudo não contemplamos as possibilidades "não formais da política", nomeadamente a participação cidadã; e entendemos o termo "produção de conhecimento" como "produção científica de conhecimento"29.

Resultados

De 1652 documentos encontrados nas bases de dados pesquisadas, selecionamos 53 documentos. Destes, a maior parte (53%) são de "contexto", seguidos por documentos "empíricos" (21%) e "política" (26%).

Em relação ao tipo de documento selecionado, para o Brasil, a maioria são artigos (25%), seguidos por dissertações de mestrado e teses de doutoramento e documentos de política. Os documentos sobre legislação e relatórios técnicos de apoio à política foram encontrados em igual número −19%. Para Portugal, a maioria são documentos de política, isto é, intervenções do Ministro da Saúde, PNS e legislação (41%), seguido dos relatórios de investigação (35%).

A maioria dos documentos selecionados tem como instituição promotora a universidade (46%), seguido por organismos nacionais (43%) e minoritariamente organismos internacionais (11%). Esta distribuição é diferente para ambos os países - o maior número de documentos para o Brasil refere-se às universidades e para Portugal aos organismos nacionais (Tabela 1).

Tabela 1 Características da instituição promotora do estudo, do tipo de documento, conforme o país em estudo. 

Instituição promotora e tipos de documento Brasil Portugal Total geral
Contexto Empírico Política Total Contexto Empírico Política Total
Instituição promotora do estudo/legislação
Organização nacional 5 7 12 3 1 7 11 23
Organização internacional 2 2 3 1 4 6
Universidade 13 9 22 2 2 24
Tipo de documento
Artigo 7 2 9 1 1 10
Dissertação de Mestrado 4 3 7 7
Intervenção do Ministro Saúde 2 2 2
Legislação 3 3 3 3 6
Livro 1 1 1 1 2
Plano Nacional de Saúde 2 2 2
Relatório de investigação 1 1 4 2 6 7
Relatório técnico de apoio a política 4 4 4
Relatório técnico institucional 3 3 2 2 5
Tese de Doutorado 3 4 7 7
TCC de especialização 1 1 1
Total 20 9 7 36 8 2 7 17 53

Os documentos do Brasil focam sobretudo nas desigualdades sociais em saúde de forma abrangente (59%), e os relativos a Portugal referem-se majoritariamente (71%) às desigualdades nas condições sociais. O conjunto dos documentos selecionados, referidos ao profissional, ao tipo de desigualdade, à classificação do documento e ao tipo de abordagem na formação são apresentados no Quadro 1.

Quadro 1 Resultado da revisão em relação ao profissional, tipo de desigualdade, classificação do documento e tipo de abordagem na formação dos profissionais de saúde. 

Características Referência Profissional Tipo de desigualdade Classificação do documento Tipo de abordagem da formação dos profissionais de saúde*
conhecimento produzido Cruz KT. 200430 médicos condições sociais/vida contexto D
Santana JP, Christófaro MAC., 200131 enfermeiros condições sociais/vida (educação) contexto C
Baganha MI et al. 200232 médicos e enfermeiros desigualdade econômica contexto B
Rigoli F, Dussault G. 200333 geral desigualdade em saúde abrangente contexto C
Negri B. 200234 médicos e enfermeiros desigualdade em saúde abrangente contexto C
Deluiz N. 200135 geral desigualdade em saúde abrangente contexto A
Fonseca CD et al. 200236 médicos enfermeiros enfermeiros desigualdade em saúde abrangente contexto D
Pierantoni CR. 200037 todos institucional/organização do sistema de saúde contexto A
Gijón-Sánchez M et al. 201038 geral condições sociais/vida (migrantes) contexto C
Ceccim RB, Pinto LF. 200739 todos condições sociais/vida contexto B
International Organization for Migration (IOM), Gijón-Sánchez, MT. 200640 geral condições sociais/vida (migrantes) contexto B
International Organization for Migration (IOM). 200941 geral condições sociais/vida (migrantes) contexto C
Portugal R et al. 200742 geral condições sociais/vida (migrantes) contexto C
Fernandes A, Pereira M (eds) Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. 200943 geral condições sociais / vida (migrantes) contexto A
WHO. 201144 geral condições sociais/vida (migrantes) contexto A
Modesto AA. 201045 dentistas desigualdade em saúde abrangente contexto B
Borde E et al. 201246 geral desigualdade em saúde abrangente contexto A
Canesqui AM. 201047 todos desigualdade em saúde abrangente contexto A
Casotti E. 200948 dentistas desigualdade em saúde abrangente contexto B
Conceição C. et al. 200149 todos desigualdade em saúde abrangente contexto B
Garcia ACP. 201050 geral desigualdade em saúde abrangente contexto D
Ferreira MAL, Moura AAG. 200651 geral desigualdade em saúde abrangente contexto B
Almeida DCS. 200852 todos desigualdade em saúde abrangente contexto B
Feuerwerker LCM. 200153 médicos institucional/organização do sistema de saúde contexto A
Petta HL. 201154 médicos Institucional/organização do sistema de saúde contexto D
conhecimento produzido Haddad AE et al. 201055 todos Institucional/organização do sistema de saúde contexto B
Vieira ALS, Amâncio Filho A. 200656 todos Institucional/organização do sistema de saúde contexto B
Pires-Alves F et al. 200857 todos Institucional/organização do sistema de saúde contexto D
Ministério da Saúde-Direcção Geral da Saúde -Portugal. 200558 geral condições sociais/vida (gênero) estudo empírico A
Lampert JB. 200259 médicos Institucional/organização do sistema de saúde estudo empírico B
Aguirre MBF. 200860 geral desigualdade em saúde abrangente estudo empírico C
Armani TB. 200661 todos desigualdade em saúde abrangente estudo empírico B
Miyagima CH. 200962 geral desigualdade em saúde abrangente estudo empírico A
Marin MJS et al. 201063 todos desigualdade em saúde abrangente estudo empírico B
Dias HS. 201164 dentistas desigualdade em saúde abrangente estudo empírico B
Santos R. 200765 geral desigualdade em saúde abrangente estudo empírico C
WHO. 201066 enfermeiros desigualdade em saúde abrangente estudo empírico A
Zilbovicius C. 200767 dentistas desigualdade em saúde abrangente estudo empírico B
Martins RJ et al. 200968 dentistas Institucional/organização do sistema de saúde estudo empírico B
documentos de política Ministério da Saúde – Plano Nacional de Saúde 2004 – 201069 todos desigualdade em saúde abrangente Política --
Plano Nacional de Saúde/PNS -Um Pacto pela Saúde no Brasil. 200470 todos desigualdade em saúde abrangente Política --
Presidência do Conselho de Ministros. II Plano Nacional para a Igualdade 2003-2006. 200371 geral condições sociais/vida (gênero) Política --
Presidência do Conselho de Ministros. II Plano Nacional contra a Violência Doméstica (2003-2006). 200372 geral condições sociais/vida (gênero) Política --
Política Nacional de Educação Permanente dos Trabalhadores do Ministério da Saúde (PNEP-MS). Brasil. 200473 geral desigualdade em saúde abrangente Política --
Presidência do Conselho de Ministros. IV Plano Nacional Contra a Violência Doméstica (2011-2013). 201074 geral condições sociais/vida (gênero) Política --
Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasil, Ministério da Saúde. 200675 geral desigualdade em saúde abrangente Política --
Ministério da Saúde – Plano Nacional de Saúde 2012-2016. 201276 todos desigualdade em saúde abrangente Política --
Ministro da Saúde de Portugal. 201277 geral condições sociais/vida (gênero) Política --
Ministro da Saúde de Portugal. 200778 geral desigualdade em saúde abrangente Política --
Política nacional de educação permanente para o controle social no Sistema Único de Saúde – SUS. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde – Brasília. 200679 médicos e enfermeiros desigualdade em saúde abrangente Política --
Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. 201180 todos desigualdade em saúde abrangente Política --
Resoluções do Conselho Nacional de Saúde. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde. 200781 todos desigualdade em saúde abrangente Política --
Relatório Final da 14a Conferência Nacional de Saúde: Todos Usam o SUS. SUS na Seguridade Social – Política Pública, Patrimônio do Povo Brasileiro. Ministério da Saúde. 201282 todos desigualdade em saúde abrangente Política --

*Documento tipo A - só menciona ou apresenta o problema das desigualdades sociais em saúde; Documento tipo B - menciona ou apresenta o problema, e o discute; Documento tipo C - apresenta soluções ou estratégias ou intervenções em termos de formação; Documento tipo D - avalia as políticas de formação de RHS.

1. Dimensões da produção científica em desigualdades sociais em saúde e formação de RHS

Considerando que em Portugal o primeiro Plano Nacional de Saúde (PNS) foi implementado em 2004, e no Brasil foi criado em 2006 o Programa de Qualificação e Estruturação da Gestão do Trabalho e da Educação no SUS – PROGESUS, estabelecemos dois períodos para a análise: 2000-2005 e 2006-2012.

Verificamos que dos 39 documentos encontrados nos dois países, os de contexto publicados entre 2000 e 2005 têm um forte componente de diagnóstico de situação; somente com base em revisão de literatura e análise documental3034 dois deles35,36não descrevem a metodologia utilizada. Apenas um estudo avaliou a implantação do Sistema de Informação e Gestão de Recursos Humanos em Saúde - SIG-RHS37.

Nos documentos relativos aos anos entre 2006 e 2012 mantém-se a predominância de estudos teóricos ou de revisão de literatura3856 (um não define a metodologia57). A tendência de realizar diagnóstico de situação mantém-se nos estudos empíricos do primeiro período58,59; e, nos documentos de anos posteriores6068 não se identifica qualquer implementação ou avaliação na área de política de formação.

Dentre os documentos citados acima, o mais frequente foi o enfoque designado como "desigualdade em saúde abrangente". Na maioria das vezes os autores não apresentam a definição do conceito de desigualdade e quando ele aparece, os autores usam o conceito da OMS40,43,46 ou uma referência específica44, ou até mesmo não indicam referência para a respectiva definição38,42. A maneira como os profissionais de saúde são estudados apresenta grande diversidade, mas a maior parte o faz de forma geral33,35,38,4044,46,50,51,58,60,62,65, enquanto outros abordam todos os profissionais considerados nesta revisão37,39,47,49,52,5557,61,63. Encontramos 11 documentos cujas categorias profissionais foram estudadas isoladamente (médicos, enfermeiros e dentistas)30,31,45,46,53,54,59,64,6668 e ainda 3 outros documentos que abordaram em conjunto problemas relacionados a médicos e enfermeiros32,34,36.

Predominam os documentos dos tipos A - o documento só menciona ou apresenta o problema das desigualdades sociais em saúde (10); e B - o documento menciona ou apresenta o problema, e o discute (16). E um número menor de documentos em C - o documento apresenta soluções ou estratégias ou intervenções em termos de formação (8); e em D - o documento avalia as políticas de formação de RHS (5). Com este resultado, podemos antever uma escassez de conhecimento produzido, que contenha a dimensão avaliativa das políticas de formação de RHS em geral e relativas aos profissionais em estudo.

2. Articulação entre a formação de RHS e as desigualdades sociais em saúde na produção científica

Aspectos relacionados, direta ou indiretamente, com a formação de RHS são foco principal de 30 em 37 documentos. Os demais têm como foco as desigualdades sociais em saúde e abordam simultaneamente algumas questões relacionadas com a formação.

Ao analisar a forma como a desigualdade é considerada nos 30 documentos cujo foco principal está relacionado com a formação dos profissionais de saúde, identificamos os seguintes cinco gradientes: desigualdade residual, com uma única menção à palavra "desigualdade" e sem relação com a problemática da formação abordada31,35,47,67; desigualdade indireta, na medida em que a discussão das questões da formação dos profissionais de saúde considera apenas indiretamente as desigualdades e sem discutir a sua relação com as políticas e intervenções de formação de RHS, relacionadas, ora com os objetivos de equidade do SUS 34,36,45,48,51,57,61,6365,68 e da sua contribuição para o combate às desigualdades regionais, ora como parte da compreensão do contexto30,39,49,59, ou ainda o registro da formação de RHS no âmbito da PNCTIS, desenhada também como "instrumento de redução de desigualdade em saúde"; desigualdade latente(sem integração em intervenções) porque as desigualdades são reconhecidas como um dos maiores desafios à prática da enfermagem, mas sem que se apresente alguma relação com as questões da formação e o seu papel, por exemplo, no reforço das competências destes profissionais para lidar com populações vulneráveis66; desigualdade ajustada com os desafios colocados, quer em termos de formação de RHS voltados às desigualdades nacionais e regionais existentes50, às desigualdades sociais nacionais32, aos problemas da formação de médicos especialistas e às desigualdades na distribuição regional53,54, quer em termos das políticas de RHS voltadas às desigualdades do país37, ou ainda a evolução dos cursos ajustados às Conferências Nacionais de RHS e articulados com os movimentos sociais no Brasil52; desigualdade estratégicaaparece em documentos nos quais a formação é apresentada como estratégia para o alcance da equidade33 ou para a redução das desigualdades38; ou ainda como estratégia para diminuir a desigualdade de RHS, com a distribuição de cursos55,56.

Os 7 documentos restantes4044,46,58 focam sobretudo nas desigualdades das populações migrantes, e são heterogêneos na forma como abordam as questões da formação. Isso nos leva a supor que existe uma relação indireta da problemática das desigualdades com a formação de "técnicos de saúde", quando realçam a importância de alertá-los para estas questões e de poderem constituir-se como "agentes na redução das desigualdades".

3. Políticas e intervenções na formação de RHS e as desigualdades sociais em saúde

Fazem parte dos 14 documentos selecionados relativos às Políticas os documentos legais, as intervenções de Ministro da Saúde, o PNS e os relatórios de apoio à política. Estes documentos incluem apenas as desigualdades de condições sociais (6) e abrangentes (8), e em nenhum deles foi definido o conceito de desigualdade utilizado. Para o primeiro período (2000-2005) consta um menor número de textos, sendo apenas documentos legais, em que os Planos Nacionais de Saúde, tanto em Portugal69 como no Brasil70, consideram os médicos, enfermeiros e dentistas, o que revela uma abordagem mais específica em relação aos Planos restantes, onde os profissionais de saúde são abordados de forma geral7173. No que diz respeito às desigualdades, elas são consideradas sobretudo na sua tipologia de desigualdade de condições sociais.

No segundo período (2006-2012), encontramos maior número (9) e diversidade no tipo de documentos, pois além dos documentos legais7476 existiam as intervenções do Ministro da Saúde77,78 e os relatórios técnicos de apoio à política7982. Quanto aos últimos, referentes ao Brasil, três mencionam médicos, enfermeiros e dentistas e um trata especificamente de médicos e enfermeiros, nos quais a desigualdade é apresentada de forma abrangente. Esta tendência continua, na medida em que o único documento legal do Brasil75 faz menção ao mesmo tipo de desigualdade.

Os documentos relativos a Portugal74,77,78abordam os profissionais de forma geral, com exceção do PNS76, cuja abordagem aos profissionais de saúde é efetuada por categoria profissional.

Discussão

Os achados desta revisão indicam a predominância de estudos teóricos e de revisão de literatura, o que possibilitaria a contribuição da evidência científica somente para a introdução e suporte da problemática na agenda política.

Os resultados de uma pesquisa podem contribuir com pelo menos três fases da elaboração de políticas: definição da agenda, formulação das políticas e implementação14. Esse processo inclui a elaboração de recomendações dos formuladores de políticas, o que exigiria evidências sobre a eficácia das intervenções, assim como muitas outras formas de evidência9. Um componente fundamental desse processo refere-se à avaliação dos tipos de evidências disponíveis sobre as intervenções nos sistemas de saúde83.

Assim, com o presente estudo, concluímos que é reduzido o conhecimento produzido que aborde a componente avaliativa das políticas de formação de RHS em geral e relativas aos profissionais em estudo, não existindo assim o suporte científico propício para que as políticas sejam baseadas em evidências.

A identificação de fatores considerados vitais para a formulação de políticas de combate às desigualdades sociais em saúde baseadas em evidências84,85 pode acontecer de duas formas: 1) os políticos recorrerem a dados científicos sobre desigualdades sociais em saúde para manter este tema na agenda das políticas públicas, pois sem dados os problemas permanecem invisíveis. Mesmo assim, a evidência científica deveria ser apresentada em linguagem não técnica; 2) os decisores políticos, cientistas, profissionais de saúde, organizações não-governamentais e o público unirem esforços para inserir as desigualdades sociais em saúde na agenda pública. Neste caso, a comunidade científica poderia fornecer evidências relevantes para a adoção de estratégias orientadas à equidade, cabendo aos decisores políticos e profissionais de saúde garantir que essas estratégias sejam implementadas86,87.

Em ambos os casos os resultados das pesquisas deveriam ser apresentados em uma linguagem não técnica ao seu público. Igualmente, para fortalecer o uso dos resultados da investigação seria necessário trabalhar a capacidade tanto dos tomadores de decisão como de suas equipes para avaliar a aplicabilidade, pertinência dos resultados e qualidade dos estudos88,89.

Para utilizar os resultados de pesquisa na formulação e implementação de políticas seriam necessários estudos para identificar e avaliar as intervenções na redução da desigualdade social por meio da formação dos profissionais. A presente revisão antevê que a escassez de estudos espelha a insuficiência de políticas que reconheçam a formação dos profissionais como estratégia para a redução das desigualdades. Adicionalmente, identificamos que apesar do aumento da produção científica no período estudado, ainda existem muitas lacunas, e que o processo de produção de conhecimento e a sua relação com a tomada de decisão poderão ainda ser processos separados, em ambos países. Esta é precisamente uma questão que procuraremos responder na segunda fase do trabalho.

No Brasil, ainda são poucos os estudos que procuram entender, mesmo que de forma indireta, como a formação de RHS contribui para a diminuição das desigualdades sociais e de saúde. É o caso de Bosi e Paim90 que discutiram as principais características da formação do profissional de saúde pública em nível de graduação; e Dias et al.91, que analisaram os antecedentes da política nacional de reorientação da formação profissional em saúde voltada para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Nos últimos anos foram instituídos no Brasil mecanismos voltados para a diminuição das desigualdades nem sempre relacionados com a produção científica, principalmente os localizados na distribuição dos profissionais da atenção primária, i.e., Estratégia de Saúde da Família. Estudo de Borde et al.46mostrou que até à década de 90, apesar do predomínio da pesquisa teórica ou conceitual sobre os determinantes de saúde, ela contribuiu para posicionar a pesquisa brasileira no centro do debate político e acadêmico na América Latina. E mesmo assim: o alcance e o impacto dos determinantes sociais de saúde e das pesquisas sobre as iniquidades em saúde continuam restritos à comunidade acadêmica, com fortes repercussões, mas ainda insuficientes, na formulação de políticas e nos indicadores de saúde46.

Do ponto de vista da formação em saúde, estudos mais recentes sobre os cursos de graduação em saúde coletiva92,93 discutem o processo de sua criação e implementação, considerando-os uma realidade irreversível no campo da formação interdisciplinar em saúde no Brasil, embora tensionados pelos modelos tradicionais de formação disciplinar.

Em Portugal não se encontraram estudos que estabeleçam uma relação direta entre os RHS e um eventual papel que poderão desempenhar no combate às desigualdades sociais em saúde que persistem94. Porém, os organismos que financiam a investigação não definiram o tema como prioritário.

Para a Europa, a OMS95 apresentou em 2013 seis objetivos gerais para a Saúde 2020: reduzir a mortalidade prematura até 2020, aumentar a esperança de vida, reduzir as desigualdades em saúde, melhorar o bem-estar da população europeia, proporcionar cobertura universal de saúde e estabelecer metas nacionais para todos os estados membros. Ou seja, o combate às desigualdades sociais em saúde continuará entre as prioridades no espaço da União Europeia (UE), incluindo Portugal, mas este objetivo não se encontra relacionado com linhas de ação mais específicas, incluindo o que deveria ser o papel dos RHS e a formação dos mesmos.

Todos os países precisam de sistemas de investigação consolidados de forma a contribuir para a melhoria da saúde e bem-estar das suas populações96. Porém, em Portugal continua a não existir um sistema de investigação em saúde que garanta um conhecimento científico equilibrado sobre a realidade nacional69. No Brasil, somente a partir de 2006 implementou-se a "Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde", cuja ação mais importante é a legitimação da Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) no país, em consonância com os princípios do SUS. Tal perfil difere do que acontece com outros países onde já está consolidada a tendência de apoio das agências financiadoras para a integração dos resultados da evidência nas decisões políticas97.

O Brasil, nos últimos anos, ao definir uma agenda de prioridades de pesquisa, insere-se na perspectiva de integrar os diversos atores no processo de produção do conhecimento. Assim, os resultados desta revisão confirmam para o Brasil, e também para Portugal, as fragilidades na relação entre ciência e outros setores da sociedade, nomeadamente a saúde16.

Esta revisão também mostra que o conhecimento produzido com foco na formação dos profissionais de saúde voltado às desigualdades sociais em saúde, tem baixa integração entre ambas. Ou seja, a desigualdade social em saúde tende a ser tratada nos estudos que analisamos de forma residual, indireta e latente, podendo refletir um baixo aproveitamento do conjunto de evidência na área das desigualdades sociais, com uma eventual consequência em termos de integração da problemática na agenda política. O fato de haver no Brasil baixa prioridade das agências financiadoras para pesquisas voltadas à formação poderia explicar a predominância de estudos sobre a gestão de RHS sem relação com a formação.

Observamos que, nos últimos dois anos, essa tendência se reverte, quando as principais agências financiadoras incluem estudos sobre a formação em suas agendas de pesquisa. Entretanto, ainda são agendas separadas e fragmentadas.

A atual agenda estratégica de pesquisa do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) inclui os seguintes componentes: formação, mas voltada para estudos sobre a satisfação dos usuários; educação continuada; análise do mercado de trabalho; dimensionamento da força de trabalho em Saúde; regulação; trabalhadores e gestores de programas nacionais de formação como Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde), Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet-Saúde); além de pesquisas sobre demografia médica, migração, retenção e fixação de médicos residentes no país98.

Essas iniciativas poderão fazer com que as prioridades definidas em seus programas sejam reflexo dos resultados das pesquisas desenvolvidas.

Considerações Finais

Em suma, no que se refere a Portugal, a relação entre desigualdades em saúde e formação de pro fissionais de saüde se faz, sobretudo, com as questões dos migrantes, o que pode refletir as preocupações mais gérais da UE com esta temática49.

No Brasil, a relaçâo entre os profissionais de saüde e as desigualdades sociais em saüde, em especial, as desigualdades na distribuiçâo desses profissionais, expressa-se com a atuaçâo dos profissionais junto a grupos vulnerâveis39, com a precarização e segmentaçâo das relaçôes de trabalho desses profissionais no sistema publico de saüde99 e com a fragilidade da regulaçâo do mercado de trabalho em saüde100.

É importante esclarecer que a presente revisâo apresenta duas limitaçôes. A primeira, relacionada com a natureza das fontes de dados, especificamente a diversidade da definiçâo dos descritores nos bancos de dados. Na linha de outros autores101,102, também entendemos que existem especificidades inerentes as revisöes cujos objetos de estudo estäo relacionados com as politicas, com consequências em termos dos estudos/documentos selecionados e metodologias adotadas. A segunda limitaçâo é relativa ao possivel vies de publicação103, existindo a possibilidade de näo termos encontrado, em ambos os paises, relatórios de pesquisa entregues ou produzidos pelos Ministérios da Saüde, por näo terem sido disponibilizados nos respectivos sites.

Agradecimentos

À MRP, pela revisäo critica das versöes finais do artigo.

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Recebido: 23 de Abril de 2014; Revisado: 09 de Fevereiro de 2015; Aceito: 11 de Fevereiro de 2015

Colaboradores

IMR Craveiro trabalhou na concepção do estudo, metodologia, pesquisa de documentes, análise dos dados e em todas as versões do artigo, incluindo a revisão da redação final; VA Hortale, na concepção do estudo, metodologia, pesquisa de documentos, análise dos dados, e em todas as versões do artigo, incluindo a redação final; APC Oliveira na pesquisa de documentos, análise dos dados, e em todas as versões do artigo; G Dussault na concepção do estudo e em todas as versões do artigo, incluindo a redação final.

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