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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.5 Rio de Janeiro May 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015215.10742 

TEMAS LIVRES

Organização dos serviços públicos de saúde bucal para diagnóstico precoce de desordens com potencial de malignização do estado do Rio de Janeiro, Brasil

Organization of public oral health services for early diagnosis of potentially malignant disorders in the state of Rio de Janeiro, Brazil

Elisete Casotti1 

Ana Beatriz Fonseca Monteiro2 

Evelyn Lima de Castro Filho3 

Manuella Pires dos Santos3 

1Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal Fluminense (UFF). R. Marquês de Paraná 303/Prédio Anexo/3º, Centro. 24033-900. Niterói RJ Brasil. elisete.casotti@gmail.com

2Instituto de Matemática e Estatística, UFF. Niterói RJ Brasil.

3Faculdade de Odontologia, UFF. Niterói RJ Brasil.

Resumo

Estudo sobre a organização dos serviços públicos de saúde no estado do Rio de Janeiro referente ao diagnóstico precoce de desordens com potencial de malignização (DPM). Foram utilizados os dados secundários do banco do primeiro ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica.Verificou-se a realização de ações nos diferentes níveis de prevenção ao câncer, a disponibilidade de serviços de apoio diagnóstico e sobre a organização da rede de atenção. Os resultados mostram que só 58,8% das equipes de saúde bucal registram e acompanham os casos suspeitos; que somente 47.1% relatam dispor de fluxos preferenciais para encaminhamento e há grande variação nos tempos de espera para confirmação do diagnóstico. Ações gerenciais locais e de apoio regional podem melhorar a organização da rede de cuidado ao câncer bucal no estado.

Palavras-Chave: Atenção Primária à Saúde; Avaliação de serviços de saúde; Odontologia em saúde pública; Saúde bucal; Neoplasias bucais

Abstract

This is a study of the organization of public health services in the state of Rio de Janeiro concerning the diagnosis of potentially malignant disorders. Secondary data from the database of the first phase of the Program for Enhancement for Access to and Quality of Primary Care were used. The implementation of actions at different levels for cancer prevention, the availability of diagnostic support services and the organization of the care network were assessed. The results show that only 58.8% of oral health teams record and monitor suspect cases; that only 47.1% reported having preferential channels for referring patients and there is great variation in waiting times to confirm the diagnosis. Local managerial and regional support actions can improve the organization of the care network for oral cancer prevention in the state.

Key words: Primary Health Care; Evaluation of health services; Dentistry in public health; Oral health; Oral neoplasms

Introdução

É considerado câncer de boca as neoplasias que afetam os lábios e o interior da cavidade oral (gengivas, mucosa jugal, palato duro, língua e assoalho bucal). Histologicamente, o carcinoma de células escamosas é omais frequente, respondendo por cerca de 90 a 95% dos casos1,2.

A incidência de câncer de boca é um problema de saúde pública no mundo, com taxa anual estimada em aproximadamente 275 mil casos, sendo dois terços destes em países em desenvolvimento1,3. No Brasil, a estimativa para o ano de 2014 era de 11.280 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 4.010 em mulheres4.

Ainda que avanços no diagnóstico e tratamentode várias formas de tumores malignostenham resultado no aumento de sobrevidados pacientes, os indicadores epidemiológicos do câncer da boca não têm apresentado melhora5,6. A natureza silenciosa das lesões e o atraso no diagnóstico são fatores relacionados com a identificação tardia e, consequentemente, com o estadiamento avançado das lesões7,8.

O atraso do diagnóstico pode estar associado ao tempo em que o paciente leva para perceber o seu adoecimento e procurar auxílio profissional (evolução inicial oligossintomática da doença); às dificuldades de acesso aos serviços de saúde bucal9; e àfalta de informações associada à maior vulnerabilidade social do grupo de risco (homens, maiores de 50 anos, etilistas e fumantes, baixo estrato socioeconômico e educacional)6,10,11.

O diagnóstico precoce de câncer bucal e o imediato encaminhamento do paciente para tratamento são fatores importantes para a redução da morbidade e mortalidade causadas pela doença12. Nos casos de diagnóstico precoce, as complicações no tratamento podem ser minimizadas, as intervenções podem ser mais conservadoras (não mutiladoras) e os resultados estéticos e funcionais melhores, aumentando o índice de sobrevida e de qualidade de vida do paciente13.

Segundo o estudo de Reis et al.14, a chance de sobrevida para pacientes em estágio avançado é de 50% ou menos para um período de cinco anos, porém, se a lesão for diagnosticada ainda pequena e localizada, taxas de 70% a 90% podem ser atingidas. Contudo, numerosos estudos sugerem que até 50% dos pacientes apresentam a doença em estágio avançado no momento do diagnóstico15-17.

Brocklehurstet al.18 apontam que ainda não há evidência de que um exame visual, como parte de um programa de rastreamento de base populacional, reduza a taxa de mortalidade por câncer bucal. Entretanto, autores têm defendido que estratégias de identificação de casos em indivíduos com os principais fatores de risco poderiam resultar em uma maior chance de prevenção secundária19-21.

Desde a aprovação da Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004, a identificação precoce de lesões de boca, o acompanhamento dos casos suspeitos e a garantia de tratamento e reabilitação, mediante articulação em rede, são ações identificadas como necessárias para a ampliação e a qualificação da atenção básica no Sistema Único de Saúde22.

A recente ampliação do acesso aos serviços odontológicos no país, seja na atenção primária com a expansão das equipes de saúde bucal (ESB) ou da média complexidade com os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), ainda não significou o desenvolvimento e a implantação de tecnologias destinadas a monitorar os determinantes, os riscos e os danos referidos ao câncer de boca. Avanços na direção da consolidação de uma política de vigilância em saúde bucal no Brasil têm sido reportados por alguns autores23,24, mas as iniciativas envolvem principalmente os inquéritos populacionais das doenças bucais mais prevalentes e a inclusão de módulos temáticos em pesquisas com grupos específicos, como na Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), noInquérito Nacional sobre Violências e Acidentes em Serviços Sentinela de Urgência e Emergência (VIVA) e na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).

Entretanto, não há registro de que esteja em curso alguma estratégia específica para o enfrentamento da situação epidemiológica do câncer bucal. Torres-Pereira25, analisando criticamente as políticas públicas para o câncer de boca de âmbito nacional, conclui que há “uma preocupação mais institucional por conta do trabalho quase isolado de profissionais ou de associações dos mesmos e menos uma atenção de cunho governamental”.

Na tentativa de induzirmudanças qualitativas no sistema de saúde brasileiro e estabelecer uma cultura avaliativa, o Ministério da Saúde instituiu em 2012 o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica/PMAQ-AB26. A problemática do câncer bucal foi incluída diretamente na seção sobre a organização da atenção em saúde bucal e indiretamente em outras duas seções, permitindo um estudo exploratório sobreo tema.

Portanto, o objetivo deste artigo é analisar os dados coletados durante a fase da Avaliação Externa do Programa, referentes às questões sobre a prevenção, rastreamento, diagnóstico precoce e acompanhamento dos casos suspeitos de câncer de boca no universo das ESB, inseridas na estratégia Saúde da Famíliado Estado do Rio de Janeiro, que aderiram ao Ciclo I doPMAQ-AB (n= 605).

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, que utilizou dados secundários do instrumento denominado “Módulo II – Entrevista com Profissional da Equipe de Atenção Básica e Verificação de Documentos na Unidade de Saúde”, pertencente ao banco do PMAQ_AB. Foram selecionadas sete questões da seção “Atenção à Saúde Bucal”, uma referida ao “Programa Saúde na Escola” e outra da “Promoção da Saúde”, elencadas nas Tabelas 1, 2 e 3. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da Ensp/Fiocruz.

Tabela 1 Distribuição das equipes participantes do PMAQ AB, segundo as ações associadas ao cuidado com o câncer bucal. Estado do Rio de Janeiro e Regiões de Saúde, 2012. 

Fonte: MS-DAB. PMAQ-AB, 2012.

* Refere-se ao total de equipes que responderam SIM a pergunta sobre o acompanhamento dos casos.

Tabela 2 Distribuição das equipes participantes do PMAQ AB,segundo as respostas sobre as características da rede de serviços complementar a atenção básica. Estado do Rio de Janeiro e Regiões de Saúde, 2012. 

* Refere-se ao total de equipes que responderam que SIM para CEO de referência.

Fonte: MS-DAB. PMAQ-AB, 2012.

Tabela 3 Distribuição das equipes participantes do PMAQ, segundo o tempo de espera relatado para agendamento de consulta com o estomatologista. Estado do Rio de Janeiro e Regiões de Saúde, 2012. 

Fonte: MS-DAB. PMAQ-AB, 2012.

Os registros foram coletados durante a Avaliação Externa e incluem o universo de equipes de saúde bucal (ESB) do Estado do Rio de Janeiro que participaram do I Ciclo do Programa.Asentrevistas foram realizadas in loco e os respondentes foram o cirurgião dentista, para a seção específica, e um membro designado pela Equipe de Saúde da Família, para as demais seções.

A agregação das questões é apresentada em dois blocos: um relacionado às ações realizadas pela ESF/ESB e outro à organização da rede de serviços de apoio à atenção primária à saúde (APS).

O primeiro bloco se baseou nos níveis de prevenção das doenças, ajustado para o câncer por Torres-Pereira25, em que a prevenção primária está relacionada às ações para o controle ou eliminação dos fatores de risco (tabaco, álcool e a exposição ao sol) evitando o início da doença; a secundária referida ao diagnóstico precoce das lesões,aqui modificado, incluindo desde as não identificadas pelo paciente, até aquelascom evolução clínica aparente; e a terciária, que inclui alimitação do dano e a oferta de reabilitação às condições irremediáveis resultantes da doença.

Como o instrumento não coletou dados específicos sobre a atenção terciária, muito provavelmente porque as ações não são competência direta da APS, todas as questões ficaram alocadasnos dois primeiros níveis (Tabela 1).

O segundo bloco, referente à organização da rede de serviços de apoio à APS, foi subdivido em Disponibilidade de serviços e Organização da rede, em que o primeiro descreve a presença de unidade e especialista de referência para o diagnóstico do câncer de boca, e o segundo a existência de protocolos que definem fluxos e tempo de espera (Tabela 2).

As análises foram realizadas considerando as nove regiões de saúde do Estado, mais a Capital. Os dados da Capital foram tratados separadamente da região Metropolitana I, como forma de visualizar as distintas realidades. A diferença entre os tempos médios de espera para atendimento nas regiões geográficas do Estado foi verificada através do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e as comparações múltiplas foram realizadas através da aplicação do teste de Mann-Whitney. Foi adotado um nível de significância global de 5%. Para as análises, foram utilizados os softwares SPSS® 18.0 e Excel® 2010.

Resultados e Discussão

Do total de 92 municípios do Estado, 72 aderiram ao I ciclo do PMAQ_AB. Foi avaliado um total de 886 equipes de Saúde da Família, destas, 605 (69,85%) tinham saúde bucal. A distribuição percentual das equipes de saúde bucal participantes, em relação ao total por região, pode ser vista no Gráfico 1.

Fonte: MS-DAB. PMAQ-AB, 2012.

Gráfico 1 Percentual de Equipes de Saúde Bucal participantes do PMAQ-AB, segundo Regiões de Saúde. Estado do Rio de Janeiro, 2012. 

Ações de prevenção primária do câncer de boca

A estratégia Saúde da Família (ESF), ao eleger o território como eixo central da organização do seu processo de trabalho, estabeleceuma estreita relação com a população daquele local, de modo a conheceros indivíduos, as famílias e a dinâmica da coletividade. Ao mesmo tempo em que é uma importante porta de entrada para o sistema, torna-se também o espaço privilegiado para a realização de ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças e agravos à saúde.O uso de ferramentas como o mapeamento do território, o cadastramento das famílias e a rotina de visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitários de saúde, permitem reunir informações valiosas para o diagnóstico e o planejamento de ações na área27,28.

Monken e Barcellos27 defendem a ideia de que a prática de vigilância em saúde está imbricada com a organização do processo de trabalho em territórios delimitados, pois é na combinação do diagnóstico local e do uso de distintas tecnologias para o controle dos determinantes, dos riscos e dos danos à saúde, que ações oportunas podem ser desenvolvidas.

Analisando as medidas de prevenção primária, associadas à informação sobre os principais fatores de risco de aparecimento do câncer, 47,8% das equipes de Saúde da Família afirmam realizar ações de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas com escolares. Entretanto, somente 22,6% reportam desenvolver atividades de prevenção e tratamento ao uso, abuso e dependência decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no território.

Segundo inquérito realizado pelo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em conjunto com o Instituto Nacional do Câncer (INCA)29, as mais altas prevalências de tabagismo encontram-se no Sudeste e Sul, também as duas regiões com maiores incidências de neoplasias estritamente relacionadas ao tabaco (cavidade oral, esôfago e pulmão).

Apresença de grupos antitabagismo nas ESF aliada a campanhas sobre o tema nas escolas compreendem excelentes estratégias para captação, educação e motivação ao tratamento dos principais grupos de risco para o câncer tabaco-dependente: tabagistas crônicos na faixa etária de 45-70 anos e adolescentes30. O primeiro, por tratar-se de indivíduos oriundos de uma época na qual o estímulo ao uso de tabaco superava o esclarecimento de seus males; cujo consumo prolongado lhes dificulta a pausa e cuja curva de mortalidade por câncer de pulmão ainda se encontra ascendente31. O segundo, por tratar-se de indivíduos que devem ser protegidos, uma vez que, quanto mais precoce inicia-se o consumo de tabaco, maior a probabilidade de o indivíduo tornar-se dependente da nicotina e maior o risco de desenvolvimento de algum tipo de câncer relacionado a esse uso na vida adulta produtiva32.

Prevenção secundária do câncer de boca

A principal medida de prevenção secundária para o câncer bucal éa realização, o mais precocemente possível, do diagnóstico das desordens com potencial de malignização (DPM), seja antecipando-se à percepção do próprio paciente ou atendendo a sua queixa clínica.

Neste estudo, 77,4% (n = 468) das equipes de saúde bucal informaram realizar campanhas para detecção precoce e encaminhamento dos casos suspeitos, destas 63,8% (n = 386) responderam que registram e acompanham, mas somente um pouco mais da metade comprovou com documentos a afirmação (n = 227).

Regiões como Centro Sul, Médio Paraíba, Capital, Metro II, Norte e Serrana alcançaram percentuais acima de 75% de equipes que reportaram realizar campanhas e encaminhar casos suspeitos. Entretanto, as Regiões Baía da Ilha Grande, Baixada Litorânea, Metro I, Metro II, Norte e Serrana não ultrapassaram a marca de 52% de ESB que comprovaram registrar e acompanhar os casos. Destaca-se, portanto, a marcante diferença entre o relatado e o comprovado.

A questão do registro e acompanhamento dos indivíduos portadores de DPM pela atenção primária diz respeito ao cumprimento de dois atributos essenciais da APS, quais sejam: da coordenação e da integralidade do cuidado. Para Franco e Franco33, a responsabilidade sobre o cuidado do paciente, incluindo a gestão do projeto terapêutico é dos profissionais da atenção básica, responsabilidade que inclui o acompanhamento do itinerário do usuário aos outros níveis de assistência, assim como a todos os fluxos assistenciais, garantindo que o vínculo entre o usuário e a atenção básica seja preservado.

Da perspectiva clínica, com a inclusão de novos fatores de risco associados ao câncer bucal, como os relacionados à imunosupressão (casos de pessoas com Aids e/ou submetidos a transplante de medula óssea)34, e a ausência de um marcador confiável que permita prever a transformação maligna de uma DPM oral35,36, a vigilância em saúde e o acompanhamento dos casos suspeitos torna-se uma medida fundamental para o diagnóstico precoce e o pronto tratamento.

Para Torres-Pereira25, uma das questões que precisa ser considerada na atenção secundária ao câncer, face aos novos conhecimentos sobre as DPM orais e a mudança do perfil esperado do paciente, é sobre a capacitação dos profissionais de saúde. Incorporar novos conhecimentos sobre a doença e reorganizar as práticas de vigilância em saúde nos territórios são partes importantes de uma mudança necessária na atenção primária e secundária ao câncer bucal.

Características da rede de atenção

A concepção de um sistema de saúde em rede coordenada pela APS tem três componentes essenciais: uma população definida, uma estrutura operacional (serviços) e um modelo de atenção37. Aqui será analisada a estrutura disponível para a oferta de procedimentos de média complexidade e a existência de fluxos organizadores entre a APS e esse nível de atenção.

Disponibilidade de serviço de média complexidade

Os Centros de Especialidades Odontológicas são as estruturas criadas para responder pelas ações de saúde bucal de nível secundário complementares à APS, que atuam dando cobertura para um número de ESB definidas de acordo com um plano de regionalização. Segundo a Portaria MS/GM 599 de 23 de março de 2006, o diagnóstico oral é uma das cinco especialidades previstas para os CEO sem, contudo, haver exigência de habilitação específica do profissional que a executa. As diretrizes de funcionamento constam do Manual de Especialidades em Saúde Bucal38,39.

No Estado do Rio de Janeiro, no ano da coleta dos dados, estavam emfuncionamento 65 CEO, sendo a região Norte a única que não tinha Centro implantado40.

O diagnóstico, envolvendo a biópsia e a citologia esfoliativa, assim como os demais exames complementares, é facultativo aos dentistas da APS, desde que se sintam capacitados para a coleta, o pedido e a interpretação dos resultados. Entretanto, nos casos de encaminhamento, o Manual ressalta “que é de extrema importância o acompanhamento pelos profissionais da UBS/SF dos casos encaminhados aos outros níveis de atenção, na perspectiva da continuidade do cuidado”38.

No Estado, 82,8% das ESB responderam ter CEO de referência. Quando perguntados sobre a existência de referência para a especialidade deestomatologia, 66% responderam positivamente.Analisando apenas o grupo daquelas com CEO de referência, somente 74,1% responderam positivamente para acesso à especialidade de estomatologia. Ou seja, aparentemente, de cada 10 CEO em funcionamento no Estado, 3 não oferecem o serviço de diagnóstico oral.

A região Baixada Litorânea e a Noroeste são as que apresentam as maiores dificuldades de acesso à rede de média complexidade em saúde bucal. Entretanto, destaca-se a organização da rede que apóia os municípios da região Norte, onde mesmo não sediando nenhum Centro 86,8% das ESB referem disponibilidade do serviço.

A presença de unidades de referência com especialistas qualificados para o diagnóstico dos casos encaminhados é condição sinequa non para apoiar e qualificar o trabalho das equipes de atenção básica.

Organização do funcionamento da Rede de Atenção

A criação de fluxos assistenciais são estratégias que organizam o funcionamento das redes de atenção à saúde, permitindo que as equipes de APS possam interagir com os demais serviços de acordo com as necessidades dos usuários sob seus cuidados. É de responsabilidade dos Estados, dentre outras atribuições, a coordenação da organização e da implantação dos planos regionais de atenção, nos quais está incluída a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, bem como apoiar apactuação e a regulação das vagas e monitorar os fluxos entre os diferentes pontos de atenção41.

Neste estudo, a disponibilidade de referência dos CEO para a grande maioria das ESB não está relacionada diretamente com a existência de fluxos preferenciais para usuários com suspeita de câncer de boca (47,1%). Em seis das nove regiões do Estado, menos da metade de ESB respondentes reconheceram dispor de algum fluxo preferencial.

O desconhecimento de fluxos pelas ESBque orientem a utilização dos serviços nos demais níveis de atenção demonstraa fragmentação destes na rede de saúde bucal. As consequências envolvem desde o deslocamento desnecessário do usuário entre os pontos de atenção, o não reconhecimento das diferentes necessidades e da urgência de algunsatendimentos até a demonstração do isolamento e incomunicabilidade entre os serviços que deveriam funcionar organizados em uma rede de apoio loco-regional.

Em geral, 72% das ESBs relataram um tempo de espera de até 20 dias para o atendimento por um estomatologista. Tomando como base esse limite, a comparação dos desempenhos entre as regiões mostrou que mais de 76% das ESB da Metropolitana II, da Capital e da Centro-Sulconseguem atendimento dentro desse prazo. Ficando o pior desempenho com as regiões Serrana, Norte e Baía da Ilha Grande, onde menos de 42% das ESB conseguem tal nível de adequação (Tabela 3).

Foi observada uma grande variação entre as equipes quanto aos tempos mínimos e máximos de espera para atendimento com o estomatologista. Na Capital, enquanto uma equipe relata que os pacientes aguardam, em média, 1 (um) dia para serem atendidos por outra equipe da mesma região, o tempo médio é de 120 dias. A melhor situação acontece dentro da região Centro-Sul, onde os tempos de espera mínimo e máximo foram, respectivamente, de 1 e de 30 dias (Tabela 3). Foi encontrada diferença significativa entre as regiões quanto ao tempo médio de atendimento pelo estomatologista (p < 0,001). As comparações múltiplas realizadas entre os tempos de espera, entre as regiões, apenas corroboram as diferenças de padrão de atendimento observadas, para melhor, na região Centro Sul e na Capital, e para pior, nas seguintes regiões: Metropolitana I (sem a Capital), Norte e Serrana.

A grande variação entre os tempos mínimos e máximos relatados pelas ESB sugere uma fraca articulação entre os serviços de diferentes complexidades, sejam eles locais ou regionais. A ausência de fluxos conhecidos e pactuados para o câncer bucal aumenta a vulnerabilidade dos usuários e fragiliza a atuação das equipes.Identificar os nós críticos e ampliar a discussão sobre o acesso a serviços de diagnóstico (clínicos e laboratoriais) parece ser uma necessidade urgente que deve ser assumida pela gestão nas diferentes esferas governamentais.

O tempo de espera para o tratamento, etapa a seguir para os casos confirmados, não foi objeto de pesquisa deste instrumento. Entretanto, essa é uma informação importante, que deverá ser objeto de outros estudos, pois ao indicar a capacidade da rede de atenção oncológica absorver os casos, mostrará o tempo real que um paciente aguarda entre o diagnóstico (precoce ou tardio) e a entrada no processo terapêutico.

Considerações Finais

Ainda que os resultados aqui apresentados estejam referidos somente às equipes que participaram do PMAQ-AB no Estado do Rio de Janeiro, que seja considerada a influência do processo de certificação do trabalho das equipes na constituição do banco de dados e o limite explicativo de dados exclusivamente quantitativos – face à complexidade e variabilidade das modelagens assistenciais que operam simultaneamente nos municípios – ainda assim há indicações importantes sobre a insuficiência da rede de saúde bucal na atenção aos casos de câncer.

Constituir um modelo de vigilância que reorganize as ações no território, qualificar e atualizaros dentistas da estratégia Saúde da Família, construir fluxos preferenciais para o encaminhamento dos casos/suspeitos e garantir a obtenção de diagnóstico em tempo oportuno, são questões atuais e importantes que precisam ser enfrentadas pela gestão. Entretanto, são tarefas que devem ser construídas envolvendo profissionais dos diferentes pontos de atenção, pois o resultado final depende de uma atuação cooperativa e em rede.

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Received: June 18, 2015; Revised: August 22, 2015; Accepted: August 24, 2015

Colaboradores

E Casotti trabalhou na concepção e na redação final do manuscrito; ABF Monteiro trabalhou no tratamento e na análise dos dados e na revisão final do manuscrito; EL Castro Filho e MPSantos contribuíram nas seguintes etapas: de revisão da literatura; redação da introdução e discussão dos achados.

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