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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123
versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.9 Rio de Janeiro set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15412016 

Artigo

A Atenção Básica no Brasil e o Programa Mais Médicos: uma análise de indicadores de produção

Rodrigo Tobias de Sousa Lima1 

Tiotrefis Gomes Fernandes2 

Antônio Alcirley da Silva Balieiro1 

Felipe dos Santos Costa1 

Joyce Mendes de Andrade Schramm3 

Julio Cesar Schweickardt1 

Alcindo Antonio Ferla4 

1Laboratório de História, Políticas Públicas e Saúde na Amazônia, Fundação Oswaldo Cruz. R. Terezina s/n, Adrianópolis. 69065-001 Manaus AM Brasil. tobiasrodrigo@gmail.com

2Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas. Manaus AM Brasil

3Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. Rio de Janeiro RJ Brasil

4Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre RS Brasil

Resumo

O presente estudo analisa a produção de consultas e encaminhamentos médicos e das equipes da estratégia saúde da família realizados na atenção básica no Brasil, com o enfoque no Programa Mais Médicos (PMM). Estudo seccional sobre a produção de trabalho do médico e das equipes que pertencem ou não ao PMM em 2014 a partir de dados secundários do SIAB e ESUS. Foram construídos indicadores absolutos, como total de consultas médicas mensais, encaminhamentos médicos e atendimentos a grupos de educação em saúde, e indicadores relativos, como taxas e produtividade semanal de consultas médicas, segundo o perfil de municípios brasileiros. A mediana do total de consultas médicas no Brasil produzidas no Brasil foi de 285 por mês, o que corresponde a uma média de 14,4 consultas/dia. Nos municípios mais pobres, a produção e a produtividade de consultas pelos médicos do PMM foi mais elevada. O volume de atividades educativas e procedimentos da equipe com Mais Médicos foi maior nas capitais brasileiras. O PMM expandiu o acesso aos serviços de saúde nas regiões com maior vulnerabilidade social, contribuindo para a consolidação da atenção básica em todo o território brasileiro.

Palavras-chave Atenção Básica em Saúde; Programa Mais Médicos; Sistema Único de Saúde; Avaliação em saúde; Indicadores

Introdução

A atenção básica tem sido a ordenadora do acesso aos serviços de saúde no Brasil1 e programas de governo, tais como o “Programa Mais Médicos” (PMM) foram propostos com a missão de ampliar a cobertura populacional e de reorientar as práticas de saúde2.

A iniciativa do governo federal de criação do “Programa Mais Médicos” (PMM) consiste em uma política de desenvolvimento e fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS). A implantação dessa política se deu pela necessidade de expansão da atenção básica em todo o país que esbarrava tanto no provimento quanto na fixação de profissionais, principalmente médicos, em áreas remotas3,4. Nessa perspectiva, o Governo Federal, através de ações indutoras para superação das desigualdades/iniquidades em saúde, direcionou esforços de forma a atender as necessidades locais, considerando a dimensão continental do Brasil e a distribuição justa de recursos humanos e materiais, que inclui prioritariamente a provisão emergencial de médicos na atenção básica de áreas vulneráveis, tais como nos municípios do interior, na periferia das grandes cidades e regiões metropolitanas e nas regiões isoladas como na Amazônia2,5.

Muitos estudos registram a ampliação do acesso610, da cobertura11,12 e do desempenho13,14 da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil como um todo, porém ainda são escassos trabalhos acerca da produção ambulatório-profissional no âmbito da atenção básica decorrente da implantação do Programa Mais Médicos (PMM) nesses últimos três anos. Sendo assim, torna-se relevante entender sua contribuição para o acesso aos serviços de saúde pelos brasileiros, com relação ao atendimento médico-assistencial, no âmbito do processo de trabalho na atenção básica. Além disso, há necessidade de analisar com detalhes o acesso aos serviços de saúde no âmbito dos parâmetros da produtividade assistencial do médico na atenção básica. Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar a produção de consultas e os encaminhamentos médicos e as ações de educação em saúde pelas equipes da estratégia saúde da família realizados na atenção básica no Brasil no ano de 2014, com enfoque no PMM.

Método

Trata-se de um estudo seccional sobre a produção de trabalho médico da atenção básica brasileira, a partir da implantação do PMM para o ano de 2014, período de entrada do terceiro ciclo de profissionais e da consolidação do programa no país. A unidade de análise do estudo foi a produção mensal das equipes da estratégia saúde da família com e sem o profissional do ‘Mais Médicos’ (MM) cujo regime de trabalho fosse de 40 horas semanais.

As análises realizadas utilizaram dados secundários de uso do Sistema Único de Saúde: Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), considerando as tabelas “Produção”; “SSA2”, “Complementar”, “Saneamento”, bem como a base do SUS eletrônico (E-SUS) disponibilizados pelo Departamento da Atenção Básica do Ministério da Saúde. Para realizar as consultas neste conjunto de dados, foi utilizado o aplicativo para web ‘PHPMyAdmin’, de linguagem livre, e o banco de dados MySQL. Foi estabelecida uma ordem de procedência nos sistemas: primeiro o SIAB e segundo E-SUS. Para a realização desta etapa foi considerada a chave de ligação entre tabelas constituída pelos códigos do município, os da unidade de saúde e os da área de abrangência e, por fim, o ano e o mês de produção para os bancos em questão. A partir da unificação do banco de dados, foi criada uma variável dicotômica, de forma a identificar a produção mensal da equipe que possui ou não o profissional MM.

Foi constituída uma rede científica interinstitucional para esta pesquisa, que realizou reuniões com o corpo técnico do Ministério da Saúde (MS), oficinas de trabalho e reuniões regionais para a definição dos indicadores de produção que melhor expressam o trabalho do profissional médico. As variáveis para este estudo foram: a quantidade total de consultas médicas por mês – somatório de consultas realizadas com crianças, adolescentes, adultos, idosos, inerentes aos programas com hipertensos e diabéticos, hanseníase e tuberculose –, a quantidade de encaminhamentos médicos para especialistas, urgência e hospital, a quantidade de ações de educação em saúde por equipe de ESF e também a construção de taxas para estas variáveis.

Para minimizar os erros de coleta e notificação ou digitação encontrados, critérios de consistência foram atribuídos, de forma a garantir maior confiabilidade dos dados referentes à atenção básica. Para as variáveis total e taxas de consultas foram desconsiderados nesta etapa: a) a produção mensal da equipe que apresentava produção repetida de igual valor (inclui-se as zeradas) por três meses consecutivos e/ou quatro meses esparsos ao longo do ano de 2014, admitindo critérios mais restritos do que aqueles previstos na resolução que orienta a suspensão de financiamento para aqueles municípios que não fornecem os dados por 60 dias1,15; b) produção oriunda de áreas indígenas. Ainda para ‘total de consultas médicas’, o critério foi o número de consultas de a zero até 640, admitindo a possibilidade real de o profissional atender trinta e dois pacientes por dia ou o dobro da capacidade operativa por mês. Assim, foram analisadas a proporção de 50,8% do total de consultas médicas. Em relação às variáveis ‘atendimentos da equipe a grupos de educação’, ‘encaminhamentos médicos para especialistas’, para ‘hospital’ e para ‘urgência’, admitiu-se ter quantidade igual a zero ou maior no ano de 2014, dado que o objetivo do estudo foi conhecer a proporção de alguma notificação das equipes (dados categóricos), bem como medidas resumo para estas variáveis, quando diferente de zero. E, sendo assim, foi excluída da análise uma proporção de 2,2%, 1%, 2,1% e 1,9% de todos os encaminhamentos e atendimentos educativos, respectivamente. Para garantir a comparação entre os dois grupos, foram construídas taxas das mesmas variáveis, sendo os valores absolutos referentes às quantidades de consultas, de encaminhamentos e de atendimentos de educação e os denominadores o total da população coberta pela equipe no mês. Foram utilizadas também as variáveis de taxas para cada variável, sendo o denominador a quantidade de pessoas cadastradas na ESF multiplicadas por mil. Para as taxas admitiu-se o critério de ter quantidade de pessoas cadastradas entre 2.000 e 6.000 por equipe, admitindo situações extremas de áreas adscritas da ESF com baixa e alta densidade demográfica como ocorre na Amazônia e nas grandes capitais, respectivamente.

Foi construída ainda a variável ‘produtividade semanal’ que representa o total de consultas médicas em relação ao tempo de trabalho por semana das equipes da ESF. Para isso, considerou-se 32 e 40 horas semanais para as equipes que possuíam ou não o profissional MM respectivamente. No caso das equipes que possuíam profissional MM, as 8 horas restantes seriam destinadas para o estudo dirigido por meio de curso online, conforme legislação vigente5.

A definição dos perfis de carência dos municípios e regiões do país, para efeitos das políticas públicas, se insere no princípio ético da equidade, segundo a Portaria Interministerial 1.369, de 8 de julho de 2013, que definiu como regiões prioritárias para o SUS aquelas de “difícil acesso, de difícil provimento de médicos ou que possuem populações em situação de maior vulnerabilidade”16. Os critérios então adotados foram: a) ter o município 20% ou mais da população vivendo em extrema pobreza com base nos dados do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome disponíveis no site www.mds.gov.br/sagi; b) estar entre os 100 municípios (G100) com mais de 80 mil habitantes com os piores índices de desenvolvimento humano (IDH); c) áreas de setores censitários de extrema pobreza que compreende tanto as regiões metropolitanas; d) quanto as áreas periféricas das capitais; e) além disso, as demais localidades, que consiste nos municípios restantes.

Foram utilizados os softwares R e SPSS versão 22.0 para Windows. Como não houve padrão de normalidade ou simetria para as variáveis entre os grupos, e por se tratar de amostras de grande contingente, a análise estatística baseou-se em cálculo de medianas e intervalos de 95% de confiança (IC95%). Foi usado o teste Qui-Quadrado de Pearson para as variáveis categóricas e o nível de significância adotado foi de 5%. Gráficos de tendência foram construídos, considerando as médias da produtividade do total de consultas para ambos tipos de equipes (com e sem MM). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Resultados

Com base nos protocolos de validação já descritos, o banco de dados construído para a pesquisa foi composto pela totalidade dos registros válidos em todas as equipes da Atenção Básica no Brasil, sendo excluídas da análise uma proporção de 2,2%, 1%, 2,1% e 1,9% de todos os encaminhamentos e atendimentos em grupo de educação do banco. E uma perda de 49,2% do total de consultas médicas, sendo que houve maior perda das informações por equipe nos municípios mais pobres (55,1%) e menor nas capitais (40,4%). Sendo assim, o estudo analisou um total de 68.876.670 produções mensais, sendo 79,5% produzidos pelos NMM e 20,5% pelos MM, de 23.321 equipes pertencentes a 4.231 municípios brasileiros.

Os resultados das análises realizadas por estrato dos municípios estão disponibilizados nas Tabelas 1 e 2 e na Figura 1.

Tabela 1 Indicadores de produção médica e da equipe de saúde da família mensais, segundo o perfil de município brasileiro no ano de 2014. 

Indicadores Total
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 179444 46128 225572
Total Mediana (IC95%) 285 (284–286) 286 (285–288) 285 (285–286)
Taxa Mediana (IC95%) 88,8 (88,5–89,0) 88,8 (88,3–89,2) 88,8 (88,5–89,0)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 7222 1757 8979
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,70 (0,68–0,72) 0,69 (0,63–0,74) 0,70 (0,68–0,72)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 41443 13238 54681
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,62 (0,61–0,63) 0,63 (0,62–0,65) 0,62 (0,61–0,63)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 81204 23740 104944
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 0,90 (0,89–0,91) 0,92 (0,91–0,94) 0,91 (0,90–0,91)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 149464 37153 186617
Total Mediana (IC95%) 4 (4–4) 4 (4–4) 4 (4–4)
Taxa Mediana (IC95%) 1,24 (1,23–1,25) 1,14 (1,12–1,16) 1,22 (1,21–1,23)
Indicadores 20% pobreza
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 35085 17305 52390
Total Mediana (IC95%) 240 (238–241)* 271 (269–273)* 251 (250–252)
Taxa Mediana (IC95%) 81,2 (80,6–81,7)* 90,2 (89,3–91,1)* 84,4 (83,8–84,8)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 901 399 1300
Total Mediana (IC95%) 3 (2–3) 3 (2–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 0,98 (0,87–1,08) 0,97 (0,86–1,32) 0,97 (0,89–1,05)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 10110 5939 16049
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,73 (0,71–0,75) 0,71 (0,69–0,73) 0,72 (0,71–0,73)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 14534 8784 23318
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 1,06 (1,03–1,08) 1,04 (1,00–1,08) 1,05 (1,03–1,07)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 27057 12602 39659
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 1,00 (0,99–1,02) 0,98 (0,96–0,99) 0,99 (0,98–1,00)
Indicadores G100
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 13386 4037 17423
Total Mediana (IC95%) 264 (261–266)* 288 (283–293)* 270 (268–272)
Taxa Mediana (IC95%) 74,2 (73,3–75,0)* 81,1 (79,8–82,7)* 75,8 (75,2–76,6)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 380 149 529
Total Mediana (IC95%) 5 (4–5) 1 (1–2) 3 (2–4)
Taxa Mediana (IC95%) 1,26 (1,24–1,34) 0,36 (0,30–0,44) 0,94 (0,73–1,22)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 2399 869 3268
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,45 (0,43–0,47) 0,47 (0,44–0,51) 0,45 (0,44–0,47)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 6412 2201 8613
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 0,84 (0,82–0,86) 0,84 (0,80–0,87) 0,84 (0,82–0,86)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 11525 3129 14654
Total Mediana (IC95%) 4 (4–4) 4 (3–4) 4 (4–4)
Taxa Mediana (IC95%) 1,12 (1,09–1,15)* 0,97 (0,94–1,02)* 1,09 (1,07–1,12)
Indicadores Região metropolitana
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 24178 6402 30580
Total Mediana (IC95%) 300 (298–302)* 293 (290–297)* 299 (297–301)
Taxa Mediana (IC95%) 89,4 (88,9–90,1)* 84,6 (83,4–85,8)* 88,4 (87,8–89,0)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 769 281 1050
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,69 (0,61–0,74) 0,63 (0,56–0,74) 0,67 (0,60–0,73)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 4346 1387 5733
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,49 (0,48–0,51) 0,47 (0,46–0,52) 0,49 (0,47–0,50)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 11732 3459 15191
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 0,87 (0,85–0,89) 0,85 (0,81–0,88) 0,86 (0,85–0,88)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 20294 5550 25844
Total Mediana (IC95%) 4 (4–4) 4 (4–4) 4 (4–4)
Taxa Mediana (IC95%) 1,16 (1,13–1,18) 1,15 (1,12–1,19) 1,16 (1,14–1,18)
Indicadores Capitais
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 33518 5591 39109
Total Mediana (IC95%) 289 (287–291)* 265 (261–269)* 285 (284–287)
Taxa Mediana (IC95%) 84,1 (83,6–84,7)* 73,8 (72,8–75,0)* 82,4 (81,9–83,0)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 1985 230 2215
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 1 (1–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,54 (0,49–0,59) 0,44 (0,38–0,52) 0,52 (0,47–0,56)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 3476 599 4075
Total Mediana (IC95%) 1 (1–1) 1 (1–1) 1 (1–1)
Taxa Mediana (IC95%) 0,35 (0,34–0,36) 0,33 (0,32–0,35) 0,35 (0,34–0,35)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 13289 2052 15341
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,73 (0,71–0,74)* 0,65 (0,61–0,69)* 0,72 (0,70–0,73)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 27639 4663 32302
Total Mediana (IC95%) 5 (5–6) 6 (6–6) 6 (5–6)
Taxa Mediana (IC95%) 1,62 (1,59–1,64)* 1,72 (1,65–1,79)* 1,63 (1,61–1,66)
Indicadores Demais localidades
Não MM MM Total
Produção de consultas médicas (n) 73277 12793 86070
Total Mediana (IC95%) 304 (303–305)* 312 (310–314)* 305 (304–306)
Taxa Mediana (IC95%) 97,3 (96,8–97,7)* 99,8 (99,0–100,7)* 97,7 (97,3–98,0)
Encaminhamentos médicos a especialistas (n) 3187 698 3885
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,70 (0,67–0,72) 0,78 (0,72–0,84) 0,71 (0,69–0,73)
Encaminhamentos médicos a hospital (n) 21112 4444 25556
Total Mediana (IC95%) 2 (2–2) 2 (2–2) 2 (2–2)
Taxa Mediana (IC95%) 0,69 (0,68–0,70) 0,69 (0,67–0,72) 0,69 (0,68–0,70)
Encaminhamentos médicos a urgência (n) 35237 7244 42481
Total Mediana (IC95%) 3 (3–3) 3 (3–3) 3 (3–3)
Taxa Mediana (IC95%) 0,94 (0,92–0,95) 0,97 (0,94–0,99) 0,94 (0,93–0,95)
Atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde (n) 62949 11209 74158
Total Mediana (IC95%) 4 (4–4) 4 (4–4) 4 (4–4)
Taxa Mediana (IC95%) 1,24 (1,23–1,26)* 1,17 (1,14–1,21)* 1,23 (1,22–1,25)

*Diferenças estatisticamente significativas (os IC não se cruzam).

NOTA1: MM: Equipe com profissional médico do Programa Mais Médico. Não MM: Equipe com profissional médico não pertencente ao Programa Mais Médico. IC95%: Intervalo de 95% de Confiança.

NOTA2: Taxas por 1.000 habitantes; sendo o denominador o número total de pessoas cadastradas por equipe de saúde.

Tabela 2 Indicadores de encaminhamentos médicos e atendimentos a grupos de educação em saúde a partir da atenção básica do Brasil, no ano de 2014. 

Indicadores Total p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas <0,001
Nenhum 809570 (97,2) 59299 (97,0) 868869 (97,2)
1 ou mais 23137 (2,8) 1845 (3,0) 24982 (2,8)
Hospital <0,001
Nenhum 664250 (81,0) 46696 (77,0) 710946 (80,7)
1 ou mais 156154 (19,0) 13962 (23,0) 170116 (19,3)
Urgência <0,001
Nenhum 531826 (64,6) 35469 (58,5) 567295 (64,2)
1 ou mais 290854 (35,4) 25144 (41,5) 315998 (35,8)
Atendimentos a grupos de educação <0,001
Nenhum 76144 (33,8) 19762 (34,7) 95906 (33,9)
1 ou mais 149464 (66,2) 37153 (65,3) 186617 (66,1)
Indicadores 20% pobreza p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas 0,097
Nenhum 177331 (97,9) 22170 (98,0) 199501 (97,9)
1 ou mais 3854 (2,1) 443 (2,0) 4297 (2,1)
Hospital <0,001
Nenhum 136982 (77,0) 16108 (71,5) 153090 (76,4)
1 ou mais 40879 (23,0) 6405 (28,5) 47284 (23,6)
Urgência <0,001
Nenhum 120900 (67,6) 12983 (57,8) 133883 (66,5)
1 ou mais 58026 (32,4) 9491 (42,2) 67517 (33,5)
Atendimentos a grupos de educação <0,001
Nenhum 15756 (36,8) 27057 (38,7) 23702 (37,4)
1 ou mais 27057 (63,2) 12602 (61,3) 39659 (62,6)
Indicadores G100 p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas 0,004
Nenhum 67881 (97,6) 5238 (97,0) 73119 (97,6)
1 ou mais 1642 (2,4) 161 (3,0) 1803 (2,4)
Hospital <0,001
Nenhum 59830 (86,1) 4480 (82,5) 64310 (85,8)
1 ou mais 9659 (13,9) 951 (17,5) 10610 (14,2)
Urgência <0,001
Nenhum 43706 (63,3) 2897 (54,1) 46603 (62,7)
1 ou mais 25329 (36,7) 2454 (45,9) 27783 (37,3)
Atendimentos a grupos de educação 0,457
Nenhum 5772 (33,4) 1608 (33,9) 7380 (33,5)
1 ou mais 11525 (66,6) 11525 (66,6) 3129 (66,1)
Indicadores Região metropolitana p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas <0,001
Nenhum 112757 (97,2) 8484 (96,5) 121241 (97,2)
1 ou mais 3221 (2,8) 304 (3,5) 3525 (2,8)
Hospital <0,001
Nenhum 98801 (85,3) 7301 (82,9) 106102 (85,1)
1 ou mais 17032 (14,7) 1511 (17,1) 18543 (14,9)
Urgência <0,001
Nenhum 70427 (62,0) 4963 (57,0) 75390 (61,6)
1 ou mais 43169 (38,0) 3738 (43,0) 46907 (38,4)
Atendimentos a grupos de educação <0,002
Nenhum 10124 (33,3) 2549 (31,5) 12673 (32,9)
1 ou mais 20294 (66,7) 5550 (68,5) 25844 (67,1)
Indicadores Capitais p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas <0,001
Nenhum 127472 (97,9) 7193 (96,9) 134665 (97,9)
1 ou mais 2716 (2,1) 233 (3,1) 2949 (2,1)
Hospital 0,011
Nenhum 120371 (92,4) 6800 (91,6) 127171 (92,4)
1 ou mais 9886 (7,6) 623 (8,4) 10509 (7,6)
Urgência 0,626
Nenhum 91538 (70,5) 5246 (70,8) 96784 (70,6)
1 ou mais 38229 (29,5) 2163 (29,2) 40392 (29,4)
Atendimentos a grupos de educação 0,61
Nenhum 14430 (34,3) 2401 (34,0) 16831 (34,3)
1 ou mais 27639 (65,7) 4663 (66,0) 32302 (65,7)
Indicadores Demais localidades p*
Não MM MM Total
N % N % N %
Encaminhamentos médicos a:
Especialistas <0,001
Nenhum 324129 (96,5) 16214 (95,8) 340343 (96,5)
1 ou mais 11704 (3,5) 704 (4,2) 12408 (3,5)
Hospital <0,001
Nenhum 248266 (75,9) 12007 (72,9) 260273 (75,8)
1 ou mais 78698 (24,1) 4472 (27,1) 83170 (24.2)
Urgência <0,001
Nenhum 205255 (61,9) 9380 (56,2) 214635 (61,7)
1 ou mais 126101 (38,1) 7298 (43,8) 133399 (38,3)
Atendimentos a grupos de educação 0,323
Nenhum 30062 (32,3) 5258 (31,9) 35320 (32,3)
1 ou mais 62949 (67,7) 11209 (68,1) 74158 (67,7)

*Teste estatístico utilizado: Qui-quadrado de Pearson.

Figura 1 Comparação da produtividade semanal do total de consultas médicas segundo o perfil de municípios brasileiros - 2014. 

A mediana do total de consultas médicas no Brasil foi de 285 (IC95%:284–286) por mês em 2014, indicando uma média de 14,4 consultas por dia. Os achados apontam para um padrão diferenciado em relação aos grupos de municípios estudados, tomando-se à título de comparação a média nacional. A mediana do total de consultas médicas foi menor nas regiões mais pobres e, quanto aos valores relativos à população cadastrada, os municípios de baixo IDH apresentaram as menores taxas em relação ao geral, se comparado à mediana nacional. Entre os grupos de equipes, os MM produziram mais nos municípios mais pobres, menores IDH e demais localidades e menos em regiões metropolitanas e capitais. Vale ressaltar que no grupo de municípios mais pobres, as equipes MM produziram 31 consultas médicas a mais por mês e 24 consultas médicas a menos por mês nas capitais, se comparado aos NMM.

Em relação aos encaminhamentos para especialistas, hospital e urgência no Brasil foram encontrados 97,2%, 80,7%, e 64,2% de nenhum encaminhamento, respectivamente na amostra. As equipes MM apresentam maior proporção significativa de algum encaminhamento para especialistas, hospital e urgência no Brasil, exceto para especialistas nos mais pobres e urgência nas capitais (Tabela 2). Na Tabela 1 observa-se que, dado que a equipe tivesse pelo menos 1 encaminhamento para cada variável em particular, no geral as medianas e IC de encaminhamentos a especialista, hospital e urgência a partir da ESF foram 2 (IC95%:2–2), 3 (IC95%:3–3) e 4 (IC95%:4–4), respectivamente. Não houve diferença significativa entre tipos de equipes para os encaminhamentos. Em relação ao programa MM, diferenças reais de medianas foram encontradas apenas para encaminhamentos a especialista nas capitais, com as equipes NMM apresentando maiores valores.

Com relação aos atendimentos da equipe ESF a grupos de educação em saúde, houve em toda a amostra 33,9% de zero atendimento em meses do ano de 2014. Maior proporção de nenhum atendimento para equipe MM foi encontrada entre os municípios de maior pobreza e maior proporção em equipes NMM entre municípios da região metropolitana, para as demais categorias não houve diferença significativa (Tabela 2). Dado que a equipe tivesse notificado pelo menos 1 atendimento (Tabela 1), a mediana de atendimento a grupo de educação em saúde no país foi de 4 (IC95%:4–4) por mês – maior mediana para capitais (6; IC95%:5–6) e menor para municípios mais pobres (3; IC95%:3–3). A despeito de diferenças estatisticamente significativas apresentadas na Tabela 1 em relação ao PMM, para esta variável só houve diferença real de mediana entre as capitais, com os MM executando mais atividades educativas.

Na Figura 1 mostra que a produtividade do total de consultas por semana realizada apresenta comportamento semelhante entre tipos de equipe ao longo do ano, com menores médias no mês de dezembro. Observa-se, também que as equipes do MM sustentam maior produtividade semanal, em comparação ao NMM durante o ano, independente da categoria de município.

Discussão

Os achados ampliam, sobremaneira, o escopo de estudos de avaliação de resultados da atenção básica brasileira, no âmbito do trabalho ambulatorial médico, tais como produção de consultas abaixo do esperado, a evidência de poucos encaminhamentos a outros níveis de atenção, bem como a pouca interferência do médico na variação da produção de ações educativas nas equipes de saúde da família.

O quantitativo médio do total de consultas médicas parece indicar um desempenho moderado da produção ambulatorial do profissional da ESF. Segundo a Portaria do Ministério da Saúde17, que trata sobre os parâmetros da cobertura assistencial, é estimado que o médico produza atendimentos médios mensais esperados igual a 360 consultas. Em nossos achados, foi possível afirmar que a mediana de 285 consultas/mês no Brasil em 2014, corresponde a aproximadamente 80% da realização de consultas básicas esperadas, o que implica em um desempenho do médico da ESF abaixo do esperado preconizado pelo Ministério da Saúde. O desempenho do médico varia de 251 a 305 consultas por mês nos municípios mais pobres e demais localidades, respectivamente. Segundo Silva et al., os achados demonstraram que o desempenho do médico é influenciado pela equipe de saúde da família e não pela infraestrutura, tempo de permanência ou formação do médico18. É possível que de uma maneira geral, seja difícil atingir o quantitativo mensal esperado pelo processo de trabalho na atenção básica, a qual precisa incluir visitas domiciliares, atividades de educação em saúde e consultas de demanda agendada ou espontânea, o que possivelmente exerça influência no número de consultas totais ao longo do mês. Vale lembrar que a análise considerou todos os meses do ano, inclusive dezembro em que há baixa da produção.

No Brasil, a expansão da Atenção Básica vem ocorrendo por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF) e a implantação do PMM tem representado efetiva redução das iniquidades no acesso aos serviços. Segundo nossos achados, houve maior produção de consultas médicas nas equipes MM em categorias de municípios mais vulneráveis socialmente o que sugere o cumprimento da prerrogativa do programa, enquanto medida abrangente para combater as desigualdades de acesso à atenção básica resolutiva5,7,8,11,19,20. A relação é inversa para municípios em região metropolitana ou capitais, apontando hipótese de que nesses lugares há outros pontos de atenção mais acessíveis, reconhecendo o valor complementar do PMM no âmbito da oferta de serviços de saúde na atenção básica. Foi possível observar maior produtividade semanal do MM em todos os cenários do estudo, principalmente nos municípios mais pobres e com pior IDH. Isto se deve ao total de horas trabalhadas semanalmente (32hs) que dedica cerca de um dia por semana para as atividades de estudo, sugerindo que é possível incorporar períodos de tempo para a educação permanente no cotidiano do trabalho do NMM, de forma a qualificar os processos de trabalho da ESF3,21,22. Segundo Ceccim e Merhy, a educação permanente passa, então, a ser estratégia de mudança do processo de trabalho e de investimento em práticas cuidadoras que propõe articular aprendizado no trabalho e a partir do trabalho e que produz compromissos com as necessidades de saúde da população23. A produtividade semanal do MM revela a possibilidade da implementação de períodos de estudos regulares ou de atividades reflexivas sobre o mundo do trabalho com mais qualidade das equipes NMM sem perda do desempenho.

Registraram-se poucos encaminhamentos médicos para a atenção especializada com peculiaridades inerentes ao sistema de regulação e à constituição da rede assistencial para cada tipo de perfil de município. Foram encontrados 2,8% de algum encaminhamento para especialistas, 19,3% para hospital e 35,8% para urgência na amostra de municípios brasileiros analisada. A regulação em saúde é entendida como “um conjunto de ações mediatas, que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas em fluxos, protocolos assistenciais, centrais de consultas e exames, além dos processos de trabalhos correspondentes”24, através da organização de centrais de regulação, que seguem a lógica de áreas ou temas assistenciais. O encaminhamento da atenção básica para os serviços especializados ainda representa um nó desafiador do SUS nos municípios de menor densidade tecnológica intermediária. Há evidência de dificuldades de logística dada as distâncias físicas que limitam o acesso dos usuários aos serviços, cujo sistema de transporte sanitário inexiste, bem como problemas de funcionamento do sistema de regulação (SISREG) no caso de encaminhamentos médicos. Esses dois fatores dificultam o acesso da população de municípios menores a chegar na atenção de maior complexidade, gerando um índice significativo de absenteísmo25. No entanto, a grande proporção de nenhum encaminhamento pode ser sugestivo de problema de preenchimento no sistema de informação, fato que não foi elucidado pelas análises em nosso estudo.

O pouco registro de encaminhamentos de emergência pode ser fundamentado pela melhor resolutividade da atenção básica. Em lugares com maior dependência da atenção básica, a proporção reduzida de encaminhamentos evidencia que a atenção básica pode estar incorporando procedimentos de pronto-atendimento e ampliação do escopo das práticas regularmente realizadas. Em nossos achados, há menor proporção de não encaminhamentos para especialistas e hospital nos 20% municípios de pobreza (97,9%) e G100 (97,6%), se comparado ao total da amostra (97,2%). Esses achados nos levam a intuir que os médicos dessas localidades tendem a optar por uma resposta mais local, possivelmente sugestivo de melhor resolutividade da atenção. A regulação não pode ser pensada a partir de uma lógica de racionalização dos recursos que contradiz os princípios norteadores do SUS24. A atenção básica traz em si uma complexidade e densidade tecnológica que é exercitada cotidianamente através da organização do trabalho e da gestão, o que implica dizer que a resolutividade na atenção básica, da referência e da contrarreferência e da continuidade e integralidade da atenção ganham consistência com a presença das equipes nos territórios. Os problemas de regulação se agravam mais quando, em regiões com maior restrição de acesso prévio, aumenta o número de médicos com o PMM, gerando um maior número de encaminhamentos, agravando ainda mais a carência de especialistas. Temos que considerar a existência de demanda reprimida, a restrição de acesso, a falta de agilidade aos serviços de referência, a indefinição de fluxos de referência e contrarreferência e a não implementação de linhas de cuidado apresentam-se como limitações de um serviço em rede, comprometendo o seu funcionamento25. O PMM explicita os problemas da relação entre os níveis de atenção, sem cair na questão da baixa resolutividade da atenção básica. Ao contrário, entendemos que os problemas da regulação apontam para o aspecto importante da resolutividade para gestores e profissionais como algo a ser enfrentado no cotidiano dos serviços. Observou-se ainda que os médicos pertencentes às equipes NMM encaminham mais para especialistas e para urgências nas capitais. Nos municípios com maior vulnerabilidade, os encaminhamentos das equipes NMM é mais expressivo para hospitais, constituindo uma hipótese de piores condições de saúde derivadas de barreiras de acesso aos serviços. Os médicos integrados à estratégia saúde da família, independente do grupo, encaminham igual para os hospitais. Os fluxos de uma rede de atenção podem estar comprometidos, caso os pontos de atenção sejam restritos, prejudicando assim a gestão do sistema. Isto pode ser visto nos municípios mais pobres em que o acesso a serviços de urgência e de especialidade se torna desvantajoso, na medida em que há dependência de transporte sanitário para longas distâncias7,26. O fato é que em todos os casos busca-se promover a equidade do acesso aos serviços de saúde para uma assistência integral que ajusta a oferta assistencial disponível segundo as necessidades dos usuários.

Encontramos a quantidade de atividades educativas das equipes de saúde semelhante nos dois grupos. Com relação aos atendimentos da equipe a grupos de educação em saúde, as equipes NMM apresentam maior produção mensal, sendo que os MM executam mais atividades educativas nas capitais e nos municípios em geral. Estes achados podem ser explicados em parte pela maior atividade ambulatorial do médico, por meio de consultas agendadas ou espontâneas, na maioria das vezes, mesmo na atenção básica. Embora as ações de educação se apresentem como instrumento potente para a promoção da saúde, ainda encontram-se entraves para a sua execução, por competir a disponibilidade de tempo do profissional com atividades ambulatoriais, de visitas domiciliares e de emergência. Percebemos que a variável em questão é o somatório de ações promovidas pela equipe de saúde que indica que o agente comunitário assume, em grande parte, a responsabilidade das atividades de educação e, por outro lado, o médico, independente do grupo, não interfere na conduta da equipe para a realização destas.

Dentre os limites do estudo, destaca-se a inconsistência do banco de dados disponibilizado pelo Ministério. Segundo o parecer do Tribunal de Contas da União, detectou-se a duplicidade de dados de produção (número de consultas médicas, solicitação de exames e visitas domiciliares), que gerou a existência de diversos municípios com produção idêntica nos meses seguidos em 2013, além da presença de dados mensais de produção (por exemplo, quantidade de consultas) destoantes da tendência de municípios avaliados. Considerando a relevância dessas constatações, o presente estudo identificou os mesmos problemas e desenvolveu um protocolo de validação das informações existentes nos dois principais sistemas nacionais de uso na atenção básica, de forma a construir um banco de dados integrado sobre indicadores de sua produção no Brasil. Neste sentido, o método assumido no estudo também representou um resultado significativo, uma vez que media soluções encontradas por órgãos de controle e devolve para o setor saúde informação depurada para melhor elaboração de planejamento, bem como no auxílio do controle, acompanhamento, avaliação e auditoria dos serviços de saúde. Não obstante, os achados do estudo instigam a realização de novas pesquisas acerca dos processo de trabalho do profissional médico junto à equipe, a produção médica por equipe e por município segundo a linha de cuidado para saúde materno-infantil e doenças crônicas não transmissíveis, estudos sobre análise das práticas em saúde na perspectiva de redes, cabendo aos estudos sociais e políticos, partindo dos problemas detectados nas realidades vividas, para alcançarem, pela reflexão crítica, ações mais efetivas da atenção básica19,20.

O presente estudo concluiu que a produção médica da atenção básica, em 2014, em adição do PMM, contribuiu para o acesso aos serviços de saúde dos brasileiros, mensurados pela produção de consultas, produtividade semanal, encaminhamentos médicos e atendimentos educativos das equipes da ESF, considerados imprescindíveis para a resolutividade e a integralidade do cuidado em saúde. Além disso, o PMM configurou-se como um programa complementar da atenção básica que busca atingir o seu objetivo em alocar profissionais médicos para diversas regiões brasileiras, com especial destaque para as localidades mais necessitadas e de maior vulnerabilidade social, a fim de reduzir as inequidades de acesso aos serviços de saúde3,5,20.

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Recebido: 05 de Março de 2016; Aceito: 09 de Junho de 2016

Colaboradores

FS Costa, AAS Balieiro trabalharam na escrita, na construção das figuras e tabelas. RTS Lima, TG Fernandes, JC Schweickardt, JMA Schramm e AA Ferla trabalharam na concepção, na escrita e na redação final do artigo.

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