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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.9 Rio de Janeiro set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015219.15912016 

Artigo

Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados

Sábado Nicolau Girardi1 

Cristiana Leite Carvalho1 

Célia Regina Pierantoni2 

Juliana de Oliveira Costa1 

Ana Cristina de Sousa van Stralen1 

Thaís Viana Lauar1 

Renata Bernardes David1 

1Observatório de Recursos Humanos em Saúde, Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Prof. Alfredo Balena 190/7º andar, Santa Efigênia. 30130-100 Belo Horizonte MG Brasil. sabadogirardi@gmail.com

2Departamento de Política, Planejamento e Administração em Saúde, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil

Resumo

O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Trata-se de um estudo exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana. Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada. Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para o ampliar.

Palavras-chave Programa Mais Médicos; Recursos humanos; Atenção primária à saúde

Introdução

O processo de institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) já dura mais de vinte anos e uma das medidas de sua organização e implementação é o fortalecimento da Atenção Primária em Saúde (APS), procurando atender à população de acordo com as realidades locais. Neste sentido, o escopo de prática de médicos que atuam na APS é crucial para garantir a resolutividade no atendimento das diversas demandas em saúde da população, pois são esses os profissionais que atuam na linha de frente do SUS1,2.

O termo “escopo de prática” é utilizado para descrever o conjunto de atividades, funções e ações que um profissional pode exercer com segurança, segundo sua formação, treinamento e competência profissional3. Os seguintes elementos-chave são considerados para a definição do escopo de prática: (i) atividades autorizadas por lei; (ii) atividades efetivamente realizadas na prática profissional; (iii) treinamento/formação requerida; (iv) critérios para exercer a profissão; e (v) responsabilidade profissional4.

Na área da saúde, um profissional com escopo de prática limitado pode aumentar as taxas de referência para redes secundárias e, consequentemente, aumentar os custos de saúde, além de restringir o acesso dos usuários aos serviços5. Por outro lado, um escopo de prática ampliado pode contribuir para melhorar o acesso aos serviços de saúde6. Dessa forma, a maneira como o escopo de prática é estabelecido impacta diretamente na composição e produtividade da força de trabalho e, portanto, na qualidade e no custo dos serviços de saúde.

Estudos ressaltam um maior escopo de prática de profissionais de saúde principalmente em áreas rurais, remotas e outros locais com baixa disponibilidade de médicos e de especialistas7-9. Entre profissionais médicos, o escopo ampliado tem sido associado a fatores como sexo, idade, tempo de formação, experiência, localização e acesso à rede secundária5.

Os processos de regulação e qualificação da força de trabalho em saúde, junto a reformas nos modelos de prestação de serviços em saúde, principalmente na APS, têm sido apontados como essenciais para proporcionar equidade e qualidade no sistema de saúde6,10, ao procurar enfrentar um problema crônico de vários países, inclusive do Brasil, que é a escassez de profissionais de saúde, com destaque para os médicos11-13.

Países referências em investigar este problema e propor estratégias para sua solução, a exemplo dos Estados Unidos, Canadá e Austrália, vêm utilizando de forma cada vez mais intensa: (i) a ampliação do escopo de prática de profissionais de saúde da APS; (ii) novas profissões, como os assistentes de médicos (Physician assistants) e enfermeiras com formação avançada (Nurse Practitioners); e, (iii) a transferência de responsabilidades para outras categorias profissionais ou para categorias técnicas – task shifting14-16.

Recentemente, baseado em diversas evidências que apontavam para um quadro de profunda escassez de médicos e má distribuição geográfica11,17-20, o governo brasileiro lançou o Programa Mais Médicos, que tem como um de seus objetivos centrais diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias do SUS, a fim de reduzir as desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Para tanto, um de seus eixos de ação é a provisão emergencial de médicos brasileiros e/ou estrangeiros nessas localidades, denominado Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB)21.

Segundo dados do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde (DEPREPS), em fevereiro de 2016 havia 14.913 médicos do Programa atuando no Brasil, dos quais 85% eram de origem estrangeira, sendo a grande maioria (75%) cubanos, oriundos de cooperação entre os dois países. A presença desses médicos nas equipes de saúde vem contribuindo para o aumento da oferta de serviços e da capacidade de diagnóstico do território, além de reduzir o tempo de espera do usuário para agendamento de consultas22.

Apesar da importância dos médicos do PMM, pouco se sabe sobre as atividades que estes vêm desempenhando, sendo essas essenciais para a resolutividade dos problemas de saúde da população. Neste sentido, buscou-se caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na APS, participantes do PMM, e os fatores associados à execução de um maior número de atividades clínicas.

Métodos

Este estudo apresenta resultados prévios da pesquisa “Regulação do Trabalho e das Profissões em Saúde”, realizada pela Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM), do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (NESCON), da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e pela Estação de Trabalho Observa-RH, do Instituto de Medicina Social (IMS), da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), que integram a Rede de Observatório em Recursos Humanos em Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UERJ.

Trata-se de estudo exploratório, de corte transversal, realizado entre os meses de janeiro e março de 2016, por meio de um questionário autoaplicável, enviado por via eletrônica para uma amostra de médicos participantes do Programa Mais Médicos.

O questionário, elaborado a partir da ferramenta Survey Monkey®, abrangia as seguintes dimensões: perfil sociodemográfico dos médicos, características do trabalho e levantamento do escopo de prática dos profissionais, segundo uma lista previamente elaborada de procedimentos, atividades e ações realizadas por médicos da Atenção Primária em Saúde. A construção do questionário envolveu várias etapas, incluindo a consulta aos protocolos da Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS), entrevistas com informantes-chave/especialistas e revisão de literatura internacional sobre o escopo de prática de médicos da Atenção Primária5,23-29.

O questionário foi submetido a um pré-teste, realizado com dez médicos que atuavam em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de diferentes regiões geográficas do Brasil. Em seguida, foi enviado a um cadastro composto por 17.536 registros de profissionais médicos que participaram de cursos ofertados pelo Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). Estes incluíam tanto a Especialização em Saúde da Família, obrigatória aos participantes do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e do PMM, quanto os cursos online abertos, de curta duração, que abrangem, em sua maioria, temas pertinentes à Atenção Primária em Saúde. A opção por essa base de dados justificou-se pelo grande número de médicos cadastrados e por conter endereços eletrônicos, condição essencial para a viabilização do envio de questionário.

Um total de 3.568 médicos respondeu ao questionário, dos quais 1.241 foram considerados elegíveis para compor a amostra. Utilizou-se como critério de inclusão todos os médicos que atuaram ou atuam no PMM, e que haviam respondido às questões relacionadas aos procedimentos, atividades e ações de saúde realizados na UBS.

Em relação ao perfil sociodemográfico, foram levantados dados sobre sexo, idade, nacionalidade, país e ano de conclusão da graduação, título de especialista, tempo de experiência na APS e tempo de atuação na UBS em que trabalhava à época de aplicação do questionário. Além desses dados, investigou-se, ainda, o município de localização da UBS, classificado segundo a sua região geográfica, o porte populacional e a distância, em tempo, até o município sede da região de saúde. Este último foi definido considerando o município de maior hierarquia segundo o Estudo das Regiões de Influência das Cidades do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística30 e, em caso de equivalência hierárquica, aquele com o maior número de habitantes. A distância, em tempo, foi medida a partir dos municípios sedes (considerando o endereço das respectivas prefeituras), via malha rodoviária, até a localização da prefeitura do município no qual o médico atuava31.

Os dados sociodemográficos e os referentes aos escopos de prática (procedimentos, atividades e ações de saúde praticados pelos médicos) foram descritos segundo a distribuição de frequências e medidas de tendência central. As variáveis idade, data de conclusão da graduação e período de atuação na APS e na UBS foram dicotomizadas segundo a mediana. Para comparação de variáveis contínuas foi utilizado o teste não paramétrico de Mann Whitney, uma vez que o número de procedimentos, atividades e ações realizados não apresentou distribuição normal. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o software SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados

A maioria dos respondentes era do sexo feminino (52,3%), com idade entre 40 e 49 anos (39,8%), de nacionalidade cubana (73,8%), com graduação no exterior (87,5%), tempo de formação na graduação maior que 15 anos (60,8%) e mais de oito anos de experiência na APS (52,9%) (Tabela 1). Considerando apenas os brasileiros, esse perfil foi diferenciado, com participantes mais jovens (30-39 anos de idade; 54,0%), com menor tempo de formação na graduação (≤ 5 anos; 47,3%), menor tempo de atuação na APS (≤ 8 anos; 79,6%) e menor proporção de graduados no exterior (35,4%).

Tabela 1 Características sociodemográficas dos participantes da pesquisa. Brasil, 2016. N=1.241 

Característica n* %
Sexo
Feminino 643 52,3
Masculino 586 47,7
Faixa etária (anos)
20 a 29 38 3,1
30 a 39 379 30,9
40 a 49 488 39,8
50 a 59 281 22,9
60 ou mais 39 3,3
Nacionalidade
Brasileira 227 18,5
Cubana 906 73,8
Outras nacionalidades 94 7,7
País de formação
Brasil 153 12,5
Exterior 1071 87,5
Tempo de graduação (anos)
0 a 5 139 11,5
6 a 10 186 15,3
11 a 15 150 12,4
16 a 20 170 14,0
21 a 25 309 25,5
26 ou mais 258 21,3
Título de especialista
Sim 1075 86,6
Não 166 13,4
Tempo de atuação na APS
≤ 8 anos 582 47,1
> 8 anos 653 52,9
Tempo de atuação na UBS onde trabalha
≤ 2 anos 719 58,4
> 2 anos 513 41,6
Região geográfica da UBS onde trabalha
Norte 137 11,0
Nordeste 540 43,5
Sudeste 304 24,5
Sul 183 14,8
Centro-oeste 76 6,1
Porte do município onde trabalha
Capitais e regiões metropolitanas 292 23,5
Mais de 100 mil habitantes 166 13,4
Mais de 50 até 100 mil habitantes 140 11,3
Mais de 20 até 50 mil habitantes 272 21,9
Mais de 10 até 20 mil habitantes 221 17,8
Até 10 mil habitantes 150 12,1
Distância até a sede da região de saúde
Até 15 minutos 448 36,1
De 16 a 30 minutos 126 10,2
De 31 a 45 minutos 186 15,0
De 46 a 60 minutos 118 9,5
De 61 a 120 minutos 253 20,4
Mais de 120 minutos 110 8,9

Fonte: Elaboração própria, a partir da pesquisa Regulação das Profissões de Saúde (2016).

*Excluídos dados faltantes.

Quanto ao local de trabalho, a maior parte atuava na UBS à época do preenchimento do questionário, há dois anos ou menos (58,4%), alocada no Nordeste (43,5%) e em capitais e regiões metropolitanas (23,5%), com distância até a sede da região de saúde de no máximo 15 minutos (36,1%) (Tabela 1).

A maioria dos participantes declarou possuir título de especialista (86,6%), obtido por meio de residência médica, curso de especialização, reconhecimento via sociedade de especialistas e mestrado ou doutorado (Tabela 1). As especialidades relacionadas à atenção primária – Clínica Médica e Medicina da Família e Comunidade ou equivalente – corresponderam a mais de noventa por cento. Entre as especialidades clínicas, Ginecologia/Obstetrícia, Psiquiatria e Pediatria, foram, respectivamente, as mais frequentes.

A descrição da população atendida nas UBS foi obtida a partir do relato dos participantes em relação à demanda acolhida na unidade de saúde em que trabalhavam. A grande maioria dos médicos (≥ 95%) recebia demanda de lactentes a idosos e 87% relatou atender também neonatos. Com relação às condições e aos agravos de saúde dos pacientes, pelo menos 95% dos entrevistados relatou receber demanda de pacientes com diabetes, hipertensão, cardiopatias, gestantes, pacientes com hipertireoidismo, obesidade, câncer, problemas de mobilidade, acamados ou com deficiência física, com sofrimento mental e com problemas respiratórios. Mais de 75% dos médicos entrevistados informou receber também a procura de pacientes com insuficiência renal crônica, em cessação de tabagismo, com doenças endêmicas, dependentes químicos e vivendo com HIV/AIDS.

Entre as situações de vulnerabilidade dos pacientes atendidos, os médicos citaram com maior frequência, possuir entre a população adscrita às UBS, pessoas que vivem em situação de pobreza (75,5%), seguido de pessoas desabrigadas/que vivem nas ruas (23,7%), além de imigrantes (20,6%), populações sazonais (10,6%), pessoas privadas de liberdade (10,3%), indígenas (9,8%), ribeirinhos (9,2%) e quilombolas (7,1%).

Em relação aos procedimentos, atividades e ações, a média de realização pelos médicos do PMM nas UBS foi de 22,8 ± 8,2, de um total de 49, aquém daquela que relataram saber fazer (39,0 ± 9,1; p < 0,001).

A Tabela 2 apresenta a lista desses procedimentos, atividades e ações de saúde, bem como o percentual de médicos que indicaram fazê-los nas UBS e o valor relativo àqueles que relataram saber realizá-los. Entre os listados, destacam-se 18 procedimentos cuja frequência de resposta quanto à realização foi superior a 50%, sendo 12 citados por mais de 90% dos profissionais.

Tabela 2 Distribuição de procedimentos, atividades e ações de saúde realizados na UBS e de procedimentos que os participantes declaram saber fazer independentemente do local de trabalho. Brasil. N=1.241 

Procedimentos, atividades e ações de saúde Realizam na UBS Relataram saber fazer
n* % n* %
Tratamento de anemia 1.215 99,6 1.219 99,9
Tratamento de micoses superficiais 1.219 99,5 1.223 99,8
Tratamento de dermatites 1.214 99,3 1.219 99,8
Tratamento de lombalgias 1.203 98,8 1.213 99,7
Tratamento de epigastralgia/ úlcera péptica 1.205 98,8 1.215 99,6
Tratamento de infecção urinária recorrente 1.206 98,7 1.217 99,6
Tratamento de asma 1.196 98,7 1.209 99,8
Tratamento de sinusite recorrente 1.178 97,0 1.200 98,8
Pré-natal de baixo risco 1.174 96,2 1.217 99,7
Tratamento de rinopatias alérgicas 1.163 95,5 1.186 97,4
Solicitar exame de sangue oculto nas fezes 1.152 95,1 1.204 99,4
Tratamento de otite recorrente 1.148 94,9 1.187 98,1
Queixas de olho vermelho 1.045 87,9 1.139 95,8
Tratamento de feridas superficiais 936 79,5 1.168 99,2
Pré-natal de alto risco 707 59,9 1.076 91,2
Remoção de cerume 660 57,7 1.096 95,9
Injeção intramuscular 654 56,7 1.139 98,7
Injeção subcutânea 617 54,0 1.128 98,8
Queixas de diminuição da acuidade visual (erros de refração, glaucoma, retinopatias e catarata) 566 49,1 791 68,7
Oxigenoterapia 566 49,1 1.116 96,8
Triagem de acuidade visual 530 46,3 895 78,2
Teste de Papanicolau 528 45,3 1.121 96,2
Infiltração de anestésico local 506 44,8 1.096 97,1
Suturas 502 43,5 1.147 99,5
Remoção de corpo estranho do ouvido 478 42,3 1.042 92,2
Incisão e drenagem de abscesso 464 40,7 1.112 97,6
Punção venosa 443 39,5 1.048 93,5
Remoção de corpo estranho de membros superiores, inferiores e extremidades 368 32,9 992 88,7
Imobilização de extremidades feridas 361 32,2 1.054 93,9
Drenagem de paroníquia 346 31,1 964 86,5
Inserção de cateter ureteral 337 29,7 1.028 90,7
Imobilização de fraturas 317 28,3 975 87,1
Remoção de lesões na pele 314 28,2 935 84,0
Remoção de corpo estranho da córnea ou conjuntiva 313 27,9 851 75,9
Remoção de corpo estranho de vias aéreas superiores 311 27,9 961 86,2
Remoção de unha encravada 310 27,8 954 85,6
Tratamento de hematoma subungueal 262 23,7 832 75,4
Cauterização de epistaxe 219 19,9 694 63,0
Inserção de sonda nasogástrica/Lavagem gástrica 224 19,6 1.010 88,3
Remoção de molusco contagioso 202 18,3 743 67,3
Eletrocardiograma 177 15,5 943 82,7
Parto normal de baixo risco 151 13,3 1.084 95,2
Remoção de calo doloso 126 11,5 657 59,9
Crioterapia ou terapia química para a verruga genital 121 11,0 686 62,4
Remoção de cistos, lipomas e nevos 111 10,1 694 63,2
Acupuntura 84 7,5 528 46,9
Raspagem para determinação de fungo 58 5,3 573 52,2
Parto normal de alto risco 46 4,1 609 54,1
Crioterapia de lesões na pele 42 3,8 468 42,4

Fonte: Elaboração própria, a partir da pesquisa Regulação das Profissões de Saúde (2016)

Procedimentos em destaque: Mais de 90% dos médicos relatou saber fazer, mas menos de 50% faz na UBS. UBS: Unidade Básica de Saúde.

*Excluídos dados faltantes.

Os procedimentos, atividades e ações de saúde que menos de 50% dos médicos relataram saber fazer foram “crioterapia de lesões na pele” e “acupuntura”.

Entre aqueles procedimentos com maior porcentagem de resposta afirmativa sobre saber fazer (> 90%), destacam-se 10 cuja frequência de realização foi inferior a 50% (grifo na Tabela 2).

O número de procedimentos realizados foi maior entre indivíduos do sexo masculino, com menor tempo de graduação e com mais de dois anos de atuação na UBS em que trabalhava à época em que respondeu ao questionário. Médicos que atuavam nas regiões geográficas Norte e Sul, em municípios de menor porte ou remotos, bem como naqueles mais distantes das sedes regionais de saúde, também apresentaram, em média, maior número de procedimentos realizados (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos procedimentos, atividades e ações de saúde realizados na UBS e de procedimentos que os participantes declaram saber fazer, segundo características sociodemográficas. Brasil. N=1241 

Característica Número de procedimentos, atividades e ações de saúde realizados Número de procedimentos, atividades e ações de saúde que sabem fazer
Média ± DP Mediana p-valor* Média ± DP Mediana p-valor*
Sexo
Feminino 22,0 ± 7,5 21,0 0,001 38,4 ± 9,3 41,0 < 0,001
Masculino 23,8 ± 8,8 22,0 40,6 ± 8,5 43,0
Idade§
≤ 43 anos 23,0 ± 7,8 22,0 0,139 39,6 ± 8,4 42,0 0,495
> 43 anos 22,7 ± 8,5 21,0 39,3 ± 9,5 42,0
Nacionalidade
Brasileira 22,4 ± 8,1 21,0 REF 37,3 ± 8,0 39,0 REF
Cubana 22,9 ± 8,2 21,0 0,800 40,0 ± 9,3 43,0 < 0,001
Outras nacionalidades 22,9 ± 7,9 22,0 0,768 39,4 ± 7,9 41,0 0,005
País de formação
Brasil 21,7 ± 8,5 20,0 0,061 35,9 ± 8,8 38,0 < 0,001
Exterior 23,0 ± 8,1 21,0 40,0 ± 8,9 43,0
Tempo de graduação§
≤ 17 anos 23,5 ± 8,0 22,0 0,005 39,8 ± 8,1 42,0 0,498
> 17 anos 22,4 ± 8,3 20,0 39,3 ± 9,6 42,5
Título de especialista
Sim 22,9 ± 8,4 21,0 0,625 39,6 ± 9,3 43,0 < 0,001
Não 22,2 ± 7,4 21,0 37,8 ± 7,8 39,0
Tempo de atuação na APS§
≤ 8 anos 22,5 ± 8,3 21,0 0,349 38,2 ± 9,6 41,0 < 0,001
> 8 anos 23,0 ± 8,2 21,0 40,3 ± 8,6 43,0
Tempo de atuação na UBS onde trabalha§
≤ 2 anos 22,3 ± 7,9 21,0 0,026 39,3 ± 9,0 42,0 0,165
> 2 anos 23,5 ± 8,6 22,0 39,6 ± 9,2 42,0
Região geográfica da UBS onde trabalha
Norte 24,6 ± 8,1 24,0 < 0,001 42,4 ± 6,6 44,0 < 0,001
Nordeste 22,0 ± 8,3 20,0 REF 39,5 ± 9,1 42,0 REF
Sudeste 22,3 ± 8,4 20,0 0,666 37,8 ± 9,9 41,0 0,005
Sul 24,6 ± 7,8 24,0 < 0,001 39,3 ± 8,9 42,0 0,632
Centro-oeste 22,6 ± 7,2 21,0 0,196 39,6 ± 8,7 41,0 0,728
Porte do município onde trabalha
Capitais e regiões metropolitanas 20,7 ± 8,0 19,0 REF 37,6 ± 9,8 40,0 REF
Mais de 100 mil habitantes 21,0 ± 7,1 20,0 0,440 37,6 ± 9,3 40,0 0,835
Mais de 50 até 100 mil habitantes 21,0 ± 6,4 20,0 0,452 39,5 ± 7,3 40,0 0,256
Mais de 20 até 50 mil habitantes 23,0 ± 8,3 21,0 0,002 39,6 ± 9,4 42,5 0,001
Mais de 10 até 20 mil habitantes 25,2 ± 8,7 25,0 < 0,001 40,8 ± 9,0 44,0 < 0,001
Até 10 mil habitantes 26,6 ± 8,3 27,5 < 0,001 42,0 ± 7,6 44,0 < 0,001
Distância até a sede da região de saúde
Até 15 minutos 21,2 ± 7,6 20,0 REF 38,5 ± 9,0 41,0 REF
De 16 a 30 minutos 22,5 ± 8,6 20,0 0,090 38,1 ± 10,5 41,0 0,551
De 31 a 45 minutos 22,6 ± 8,2 21,0 0,154 39,3 ± 8,7 41,0 0,187
De 46 a 60 minutos 23,1 ± 7,9 22,5 0,012 39,4 ± 9,9 43,0 0,023
De 61 a 120 minutos 24,3 ± 8,8 23,0 < 0,001 40,0 ± 9,0 43,0 0,001
Mais de 120 minutos 26,1 ± 7,8 25,0 < 0,001 43,0 ± 7,0 45,0 < 0,001

Fonte: Elaboração própria, a partir da pesquisa Regulação das Profissões de Saúde (2016).

*Calculado pelo Teste de Mann Whitney;

§Dados dicotomizados segundo o valor da mediana. REF: Grupo de referência

Já com relação aos procedimentos que os médicos declararam saber fazer, o padrão observado quanto ao sexo, porte e distância do município foi semelhante àquele observado para os realizados. Entretanto, foi relatado saber fazer maior número de procedimentos por médicos cubanos e de outras nacionalidades, formados no exterior, que possuem título de especialistas, que tinham maior tempo de atuação na APS e que atuavam nas regiões Norte e Sudeste. Não houve diferença entre eles quanto ao tempo de graduação e ao de atuação na UBS (Tabela 3).

Entre os motivos apresentados pelos médicos para não realizar, na UBS, os procedimentos e as atividades que relataram saber fazer, ressalta-se a falta de materiais e a infraestrutura inadequada, citada por 87,3% dos participantes. Em menor quantidade foram citados, entre outros: fatores associados a instrumentos normativos da prática, como protocolos clínicos (34,7%), falta de demanda para a realização dos procedimentos (24,5%), sobrecarga de trabalho (21,7%), execução por outros profissionais (23,0%), medidas restritivas do conselho de fiscalização do exercício profissional (15,0%) e motivos pessoais (3,9%).

Discussão

Este estudo exploratório buscou analisar as atividades desempenhadas por médicos do PMM e a distribuição dessas atividades segundo o perfil do profissional e do município de atuação. Neste recorte foi possível, ainda, levantar os fatores que influenciam o escopo de prática desses profissionais.

Em relação ao perfil sociodemográfico dos participantes, verificou-se a predominância de médicos acima de 40 anos, de nacionalidade cubana e do sexo feminino. Esse perfil é compatível com os dados do DEPREPS de fevereiro de 2016, nos quais 75% dos médicos participantes do PMM são de nacionalidade cubana e a maioria possui mais de 40 anos de idade. A participação de profissionais brasileiros – predominantemente recém-formados e mais jovens, nesta amostra – aumentou nos últimos editais, preenchendo a maior parte32 ou a totalidade33 das vagas ofertadas pelo Programa. Entretanto, o número desses profissionais ainda é pequeno para alterar o perfil geral dos médicos que hoje fazem parte do PMM. Além disso, a feminilização dos médicos, observada neste estudo, é uma tendência internacional na área da saúde, como constatado em estudo de revisão sistemática, conduzido por Hedden et al.34, em 2014.

Os médicos do PMM relataram receber demanda diversificada nas UBS, tanto com relação à faixa etária, quanto aos agravos e às condições de saúde, que incluem doenças crônicas – principalmente hipertensão e diabetes – doenças infecciosas e endêmicas. Os autores consideram que existem elementos que afetam esse perfil da demanda, como a disponibilidade de médico em outra equipe de saúde da mesma UBS e a disponibilidade de atendimento por especialistas. Vale ressaltar que a maioria dos médicos atuava há dois anos ou menos nas UBS em que trabalhava à época da resposta ao questionário, o que também pode influenciar na percepção do perfil da demanda recebida.

A relação entre um escopo de prática ampliado e a atuação em áreas rurais e remotas tem sido apontada em diversos estudos internacionais8,9,35,36. Neste estudo, os médicos que atuavam em municípios remotos, distantes de suas sedes regionais e de menor porte, realizaram maior número de procedimentos quando comparados aos que trabalhavam naqueles com até 15 minutos de distância e em capitais e regiões metropolitanas. Segundo o Índice de Escassez de Médicos em Atenção Primária19, a maioria dos municípios com esse problema é de menor porte e, quanto maior a distância até a sede da região de saúde, maior é o grau de escassez observado. O Índice revela, ainda, que a região com maior número de municípios com escassez é a Norte (31%), que, neste estudo, foi uma daquelas onde os médicos realizavam maior número de procedimentos, atividades e ações.

Apesar da participação feminina ter sido superior à masculina neste estudo, os resultados apontam que os médicos do sexo masculino realizam – e sabem como realizar – maior número de procedimentos, atividades e ações. Outros estudos demonstram influência semelhante do sexo no escopo de prática de médicos5,37,38. Entretanto, não estão claros os motivos dessa diferença, sendo necessários estudos específicos neste tema para melhor compreensão dos achados.

Neste estudo, menor tempo de graduação foi associado à realização de um maior número de procedimentos, atividades e ações de saúde. Médicos recém-graduados tendem a procurar locais de trabalho onde se sintam desafiados e possam ganhar experiência9. Estudo americano recente comparou o escopo de prática pretendido de residentes em medicina de família ao de médicos já atuantes nesta área, no momento da obtenção de certificação/recertificação profissional; esses autores observaram que os residentes entrevistados informaram maior intenção em praticar escopo ampliado, incluindo cuidados em obstetrícia, pré-natal, cuidado de doenças crônicas e agudas, dentre outros39.

Os resultados revelam que, de uma maneira geral, os respondentes relatam saber fazer mais procedimentos, atividades e ações do que realmente realizam nas UBS onde atuam, o que indica a possibilidade de um escopo de prática reduzido. Este fenômeno tem sido identificado em outros estudos internacionais35,40,41. Nos Estados Unidos, por exemplo, foram relatados baixos índices de realização de pré-natal e parto por recém-concluintes da residência em medicina de família que se consideram altamente capacitados a desempenhar essas atividades40.

Dentre os motivos encontrados na literatura para um escopo de prática reduzido de médicos da atenção primária, podem ser citados fatores pessoais, como estilo de vida e preferência individual. Fatores relacionados ao trabalho, como falta de treinamento, sobrecarga de serviços, complexidade dos casos clínicos, restrições contratuais; e fatores externos, como falta de suporte da instituição e da comunidade, restrição no reembolso de procedimentos executados e o elevado custo de seguros contra más práticas39-42.

A principal barreira para a execução de atividades e ações apontada pelos médicos neste estudo foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada das UBS. Este limitador deverá ser atenuado até o ano de 2018, uma vez que a Lei do Programa Mais Médicos estabelece o prazo de até cinco anos para o SUS dotar as unidades básicas de saúde com qualidade de equipamentos e infraestrutura, a ser definido nos planos plurianuais, observados os limites dos recursos orçamentários disponíveis21. Para viabilizar ainda mais o investimento em infraestrutura e (re)construção de UBS, o Programa tornou obrigatória a adesão dos municípios ao Requalifca UBS – programa de qualificação de infraestrutura das UBS, lançado em 2011 pelo Governo Federal e que, articulado ao PMM, está permitindo a reforma, a construção e a ampliação de 26 mil UBS, com um investimento de mais de R$ 5 bilhões43.

Além de impactar no acesso a serviços de saúde, o escopo de prática ampliado é considerado fator importante para a escolha do local de atuação pelo médico e para sua permanência nos serviços44,45. Pode-se afirmar, dessa forma, que a ampliação do escopo na prática da atenção primária em saúde colabora para a atração e a fixação de médicos nas equipes de saúde, possivelmente considerado como um fator de redução da escassez desses profissionais, especialmente em áreas remotas e desassistidas. Ainda que não tenha sido o objetivo deste artigo, principalmente diante do aumento da adesão ao PMM de médicos brasileiros registrados nos conselhos profissionais do país, torna-se imprescindível estudar a ampliação de escopos de prática como uma possível estratégia de atração e fixação de médicos em áreas desassistidas no Brasil.

O processo de ampliação de escopos de prática de profissionais da saúde envolve, em países como Canadá e Estados Unidos, dentre outras várias etapas, a pesquisa e a consulta a políticas públicas, a normas de regulação profissional e a jurisprudência no assunto. A realização de consultas públicas também se faz necessária para que haja alterações na regulação e na legislação profissional vigente, considerando, ainda, as competências necessárias para a execução de atos e o estabelecimento de padrões de prática4,15,46.

É importante, ademais, reconhecer e incorporar a sobreposição de escopos de prática de diferentes profissionais de saúde, além de propor mecanismos para realização de atividades por profissionais não médicos6,10,46. Neste sentido, um Comitê Nacional poderia ser formado a fim de monitorar, avaliar e atualizar os padrões de escopo de prática dos profissionais46. Essas estratégias poderiam ser aplicadas na regulação profissional, com foco na APS, com o propósito de maximizar o uso das competências da equipe de saúde.

No Brasil, não foram encontradas escalas para avaliar o escopo de prática de médicos e a utilização de escalas internacionais é inadequada ao contexto de saúde local. Soma-se a isso a escassez de publicações no tema, o que dificulta a comparação dos achados. Este estudo é exploratório e as associações relatadas precisam ser pesquisadas em futuras investigações para validar os resultados. A baixa taxa de resposta observada afetou a sua representatividade. Entretanto, foi possível auxiliar na caracterização da prática clínica dos profissionais participantes do PMM e identificar os principais fatores associados. A partir dos resultados deste estudo poderá ser proposta a construção e a validação de uma escala nacional.

Conclusão

Este estudo identificou diferentes fatores que estão associados a um escopo de prática mais ampliado dos participantes, como o sexo masculino e o menor tempo de graduação, além de fatores geográficos, como localização, distância e porte dos municípios onde atuam os médicos. Destacase, ainda, que os médicos integrantes do Programa Mais Médicos realizam um menor número de procedimentos, atividades e ações do que relatam saber fazer, principalmente devido à falta de materiais e à infraestrutura inadequada das unidades básicas de saúde. Desta forma, o uso das competências dos profissionais pode ser otimizado a partir da estruturação das unidades de saúde e da disponibilização de materiais. A revisão dos escopos de prática de profissionais de saúde tem sido destacada como ferramenta para a ampliação da potencialidade do cuidado em saúde na atenção primária.

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Recebido: 09 de Março de 2016; Revisado: 13 de Junho de 2016; Aceito: 15 de Junho de 2016

Colaboradores

SN Girardi, CL Carvalho e CR Pierantoni trabalharam na concepção do projeto, revisão crítica relevante do conteúdo do artigo e aprovação final da versão a ser publicada; JO Costa, ACS Stralen, TV Lauar e RB David trabalharam na coleta, tratamento, análise e interpretação dos dados e redação do artigo.

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