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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.10 Rio de Janeiro out. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152110.01942016 

RESENHAS

Atenção psicosocial além da Reforma Psiquiátrica: contribuições a uma Clínica Crítica dos processos de subjetivação na Saúde Coletiva

Wesley Antonio Lopes de Lima1 

Sarah Andrade Campos Christo1 

Carla Jorge Machado1 

1Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina

Costa-Rosa, A. Atenção psicosocial além da Reforma Psiquiátrica: contribuições a uma Clínica Crítica dos processos de subjetivação na Saúde Coletiva. Ed. Unesp, São Paulo: 2013.

A atenção à saúde mental no Brasil passou por mudanças com o avanço da Atenção Psicossocial. Esse campo de pesquisa e atendimento tem crescido e substituído o atendimento hospitalocêntrico e medicamentoso da psiquiatria tradicional, alterando desde a relação médico-paciente até a forma de construção de instituições mais preparadas para realizar tal prática. Nesse tempo de transformações se insere a obra de Abílio da Costa-Rosa.

O livro possui oito capítulos que trabalham aspectos e temas da Atenção Psicossocial. Os capítulos são precedidos por Apresentação e Introdução e seguidos por Conclusão. A obra apresenta análises sobre a evolução da reforma psiquiátrica brasileira, questionamentos referentes a paradigmas psicossociais, críticas à medicalização da saúde mental e à forma como é exercida em hospitais psiquiátricos. O autor propõe meios para realizar uma atenção psicossocial de qualidade.

A Introdução constrói um conceito de atenção psicossocial. Para tanto, o autor descreve a reforma psiquiátrica iniciada na década de 1960, cujo modelo proposto atesta ser possível realizar atenção às doenças mentais sem isolar os portadores de sofrimento mental. Para demonstrar como a reforma psiquiátrica suscitou mudanças no Brasil, Costa-Rosa faz uma retrospectiva dos acontecimentos histórico-médicos dos últimos 30 anos, apontando pequenos focos de transformações da Atenção à Saúde Mental em diversos locais do Brasil. Ao analisar essas transformações, o autor propõe construir uma definição do campo da atenção psicossocial: um conjunto de práticas que objetiva superar ainda mais aquelas da reforma psiquiátrica. O autor propõe uma nova corrente de mudanças. De fato, outros estudiosos já sentem esta necessidade. Fioratti e Saeki 1 observaram a incompatibilidade da prática atual com a Atenção Psicossocial proposta pela reforma, entre alguns trabalhadores da saúde envolvidos no cuidado. Para muitos destes trabalhadores, a ideia de reabilitação psicossocial surge como aproximação do portador de sofrimento psíquico às condutas normatizadas e aos papeis sociais preconizados pela sociedade – claramente algo em desacordo com a reforma 1 . Nesse sentido, o livro avança ao sistematizar a forma de implementação de outras mudanças.

No Capítulo 1 – Modos de produção das instituições na saúde mental coletiva: efeitos na terapêutica e na ética. Ou a subjetividade capitalística e a outra – o autor apresenta a capacidade de subjetivação que instituições de atendimento à saúde mental – principalmente hospitais psiquiátricos – têm na atenção psicossocial. Costa-Rosa percorre os preceitos de Karl Marx acerca do processo de produção social – e as formas como a subjetividade dos indivíduos envolvidos aparece – realizando paralelos entre transformações de objetos físicos numa linha de produção, com as que ocorrem no processo de atenção ao sofrimento psíquico. É necessária a transformação das condições objetivas que sustentam o exercício da psiquiatria tradicionalista no modo de produção atual, por meio da implantação efetiva de subjetividade pelos trabalhadores da saúde mental. A subjetividade, embora não tão bem detalhada na obra, encontra em outros autores a sua explicação: é dimensão essencial na produção do cuidado. De acordo com Vasconcelos et al. 2 a forma como o trabalhador “produz para si a ideia de cuidado define a forma com a qual vai trabalhar efetivamente”. Assim, fica clara a comparação que Costa-Rosa tece entre a transformação de objetos na linha de produção por meio da agregação de valor ao produto que vai sendo construído e a subjetivação, que faz com que o portador de sofrimento mental seja ator importante em seu processo de transformação (e não apenas o trabalhador da saúde).

O Capítulo 2 – A instituição de Saúde Mental como dispositivo social de produção de subjetividade – trata dos paradigmas psiquiátrico, hospitalocêntrico e medicalizador e do psicossocial. A natureza de produção e dos produtos finais nos dois paradigmas é diferente e estes produtos seguem direções opostas na teoria, técnica e produção de subjetividade. Logo, os efeitos obtidos por aqueles que recorrem à ajuda psíquica em cada um dos paradigmas são também opostos. O capítulo demonstra a necessidade de valorização da subjetividade na atenção ao indivíduo portador de sofrimento mental. Segundo Vasconcelos et al. a clínica deve se fundamentar em atitudes de trabalho que envolvam o sujeito e seus laços sociais 2 , o que concorda com o paradigma psicossocial abordado por Costa-Rosa.

No Capítulo 3 – A Estratégia Atenção Psicossocial: novas contribuições – o autor conceitua e ressalta a importância da Estratégia de Atenção Psicossocial (Eaps). À semelhança da Estratégia da Saúde da Família (ESF), a Eaps norteia a estruturação e o funcionamento da atenção à saúde mental no SUS. Essa organização inicial centrada nas Caps, nos anos 2000, avançou na estruturação de uma rede mais articulada, contrastando-se ao modelo dos anos 1980. As Caps, contudo, têm como premissa central os Projetos Terapêuticos Individuais (PTI) e ignoram o contexto social do indivíduo. As Eaps, por sua vez, são uma estratégia mais abrangente e consideram a complexidade e a abrangência territorial de onde a Unidade se insere. A crítica aos PTI também está presente em outros autores 2,3 que afirmam que se configura em um conjunto de atos de assistência porque a interdisciplinaridade, na prática, é difícil de ser implementada, por questões várias, entre elas o próprio momento de encontro de toda a equipe de cuidado para discutir casos. Costa-Rosa acrescenta a essas críticas o fato de que a abrangência territorial é minimizada nos PTI.

O quarto Capítulo – Interprofissionalidade, disciplinas, transdisciplinaridade: modos da divisão do trabalho nas práticas de Atenção Psicossocial – reforça ainda mais importância do contexto na prestação do cuidado.

O Capítulo 5 – Para uma crítica da razão medicalizadora: o consumo de psicofármacos com sintoma social dominante – discute como os psicofármacos são utilizados na atenção e sua real necessidade em larga escala na abordagem do sofrimento psíquico. Embora o autor saliente que não se deve abolir os psicofármacos, expressa a necessidade de um processo de desmedicalização como meta. Um psiquiatra não tão médico: o lugar necessário da psiquiatria da Atenção Psicossocial é o Capítulo 6. O autor discute a posição do psiquiatra no sistema de saúde e sua contribuição para a persistência de um modelo hospitalocêntrico medicalizador. O capítulo é uma continuação do capítulo 5, e enfoca a mudança necessária do paradigma médico, muito calcado nos psicofármacos.

No Capítulo 7 – O grupo psicoterapêutico na psicanálise de Lacan: um novo dispositivo da clínica na Atenção Psicossocial – Costa-Rosa apresenta uma possibilidade de modo de atenção que permita a produção de subjetividade singularizada por indivíduos com sofrimento psíquico e deslocamento do processo ativo para os pacientes: o grupo psicoterapêutico. Os benefícios existem pois, para que haja produção de saúde psíquica, os sujeitos do sofrimento precisam ser os produtores, e tais relações permitiriam produção de subjetividade, ao permitirem aos envolvidos a escolha do que é melhor em um tratamento. A teoria de Lacan sobre os fenômenos interindividuais e a representatividade das pulsões em um grupo tem importante foco no texto.

No capítulo final 8 – Uma ética da Atenção Psicossocial: o cuidado em análise – Costa-Rosa aborda a ética na saúde mental que, raramente, ultrapassa os princípios da Deontologia – que dita o que se deve ou não fazer, baseado em concepções humanitárias ou em códigos redigidos pelas próprias disciplinas profissionais. Isso contribui para que o sujeito do sofrimento fique isolado de ações e discussões. No modelo da atenção psicossocial, a ética – chamada ética da ação social – pauta-se na premissa de que o indivíduo do sofrimento é o principal agente do processo de produção dessa atenção. Assim, a ética pressupõe que o sujeito possui inconsciente e potencial de produzir novo sentido às injunções sociais do seu cotidiano.

Para que o papel daquele que escuta seja exercido é necessário que o trabalhador-intercessor esteja consciente de que seu ‘saber’ se encontra muitas vezes alienado ao sofrimento do sujeito, sendo, logo, importante agir sobre essa ignorância por remanejamentos transferenciais que restabelecerão o protagonismo ao indivíduo. A ética da atenção psicossocial demanda que o significado de ‘cura’ seja reinterpretado como a capacidade de ‘cuidar-se’.

A Conclusão elabora a necessidade de implantar um modelo novo, onde o sujeito do sofrimento deve construir, descobrir e resolver seus impasses geradores do sofrimento. Para tanto, os profissionais de saúde necessitam reconhecer esse saber inconsciente.

Costa-Rosa explora aspectos institucionais dos paradigmas atuais e a necessidade da presença real da atenção psicossocial na rede de atenção à saúde mental no Brasil. O autor acompanha a opinião de outros estudiosos do tema subjetivação em saúde mental e tenta avançar ao utilizar conceitos de modo de produção para a ampliação das possibilidades de implementar ações na atenção psicossocial. A leitura do texto, às vezes marcada por dificuldades pelo uso de termos relativos aos modos de produção, vale pelo esforço que o autor faz ao elaborar um modelo de atenção que produz saúde mental.

Referências

1. Fiorati RC, Saeki T. As dificuldades na construção do modo de atenção psicossocial em serviços extra-hospitalares de saúde mental. Saúde debate 2013; 37(97):305-312. [ Links ]

2. Vasconcelos MGF, Jorge MSB, Catrib AMF, Bezerra IC, Franco TB. Projeto terapêutico em Saúde Mental: práticas e processos nas dimensões constituintes da atenção psicossocial. Interface (Botucatu) 2016; 20(57):313-323. [ Links ]

3. Hori AA, Nascimento AF. O Projeto Terapêutico Singular e as práticas de saúde mental nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em Guarulhos (SP), Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3561-3571. [ Links ]

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