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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.12 Rio de Janeiro Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152112.17532016 

Artigo

A ocorrência de causas externas na infância em serviços de urgência: aspectos epidemiológicos, Brasil, 2014

Deborah Carvalho Malta1 

Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas2 

Marta Maria Alves da Silva3 

Mércia Gomes Oliveira de Carvalho4 

Laura Augusta Barufaldi4 

Joviana Quintes Avanci5 

Regina Tomie Ivata Bernal6 

1Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Alfredo Balena 190/Escola de Enfermagem/5º, Santa Efigênia. 30130-100 Belo Horizonte MG Brasil. dcmalta@uol.com.br

2Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comunidade, Universidade Federal do Piauí. Teresina PI Brasil

3Universidade Federal de Goiás. Goiânia GO Brasil

4Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Ministério da Saúde. Brasília DF Brasil

5Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Carelli, Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. Rio de Janeiro RJ Brasil

6Faculdade de Saúde Pública, USP. São Paulo SP Brasil

Resumo

O artigo objetiva analisar os atendimentos de emergência referentes às causas externas, na infância, de 0 a 9 anos, nas capitais brasileiras, coletados no inquérito Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), em 2014. Foi feita análise de dados do VIVA realizada nas emergências públicas em 24 capitais brasileiras. Foram analisadas variáveis como: sexo, faixa etária, raça/cor da pele, tipo de ocorrências e lesões, agressores e outras. Foram 8.588 atendimentos entre crianças, 8.164 vítimas de acidentes e 424 violências. Os meninos sofreram mais acidentes, a maioria das ocorrências foi no domicílio e a alta foi o desfecho mais frequente. As quedas foram os acidentes mais frequentes, seguidas de outros, como no transporte e por queimaduras. Dentre as violências, a negligência prevaleceu, seguida da agressão física. O provável autor da violência em 72% dos casos foi um familiar da criança, sendo a mulher a mais frequente para menores de 1 ano e o homem de 6 a 9 anos. Os acidentes na infância ocorreram principalmente no domicilio, sendo as quedas as ocorrências mais frequentes. As violências contra crianças foram praticadas por familiares e conhecidos. Os dados apoiam a implementação de políticas públicas de prevenção e proteção.

Palavras-chave Infância; Lesões; Causas externas; Atendimento de emergência; Violência

Introdução

As causas externas na infância constituem um problema de saúde pública em todo o mundo, e constituem a principal causa de morte em crianças, sendo responsável por cerca de 40% de todos os falecimentos nesta faixa etária. Cerca de 950.000 mortes de crianças e adolescentes ocorrem no mundo anualmente por acidentes ou violência, além de milhões de ocorrências de sequelas decorrentes de lesões não fatais1,2.

Entre 0-14 anos, as principais causas de anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) decorrem das causas externas, dentre estes, os acidentes no trânsito1. Estes eventos se distribuem de forma desigual, concentrando em países de baixa renda e em populações de baixo nível socioeconômico1,2.

A violência contra a criança se manifesta sob diversas formas, seja a física, a negligência, a sexual e outras, com graves consequências no seu crescimento e desenvolvimento3,4. A violência contra as crianças é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde como um problema global, afetando, a cada ano, milhões de crianças, familiares e comunidades2.

Em 2015, a ONU apontou os progressos globais na saúde infantil no relatório dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), entretanto ainda existem lacunas, o que justifica a manutenção destes indicadores na agenda do Desenvolvimento Sustentável, indicando o muito ainda a ser feito na prevenção de violências contra crianças e mulheres5,6.

No mundo e no Brasil, reconhece-se ainda a grande subenumeração destes eventos, a falta de uniformidade e de integração dos registros, sendo ainda difícil conhecer toda a extensão do problema, o que afeta as ações de proteção às vítimas79.

Nenhuma violência contra crianças é justificável e todas as formas podem ser prevenidas e enfrentadas1,2. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, nenhuma criança ou adolescente deve ser objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, devendo ser garantido o direito à proteção à vida e à saúde10. Em 2013, no Brasil, ocorreram 3.745 óbitos de crianças de 0-9 anos por causas externas, ocupando a 3ª causa de morte, ficando atrás apenas das decorrentes de causas perinatais e malformações9. Cerca de um terço desses óbitos referem-se aos acidentes de transporte, afogamentos, outros riscos à respiração, às agressões e às quedas11,12.

Acidentes e violências na infância podem resultar em danos irreparáveis, sejam emocionais, físicos, sociais, e marcando definitivamente as vidas de crianças, além das famílias e sociedade. A evitabilidade destes eventos é clara, e isto deve envolver famílias, escolas, sociedade e governos. Todos os setores da sociedade partilham a responsabilidade de condenar e prevenir os acidentes e as violências contra crianças1,2,5.

O Ministério da Saúde implantou em 2006 o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), que possui um componente realizado por inquéritos periódicos em serviços de urgência e emergência da rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS), considerados sentinelas para causas externas. As causas externas (acidentes e violências) têm sido monitoradas, possibilitando a vigilância contínua quanto à distribuição, magnitude e tendência destes agravos e de seus fatores de risco e de proteção, incluindo informações de populações vulneráveis, como as crianças e os idosos. O VIVA tem apoiado o planejamento nas três esferas de gestão do SUS e a definição de intervenções apropriadas de prevenção e promoção à saúde13.

O trabalho atual irá analisar os atendimentos de emergência referentes às causas externas, na infância, de 0 a 9 anos, nas capitais brasileiras, coletados no inquérito Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) em 2014.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado em 86 serviços de urgência e emergência sentinelas no âmbito do SUS, localizados no Distrito Federal e em 24 capitais brasileiras, no ano de 2014. As capitais Florianópolis/SC e Cuiabá/MT não conseguiram executar o inquérito devido a questões locais relacionadas a aspectos da gestão e técnico-operacionais. Como critério de inclusão dos estabelecimentos da amostra, foram utilizadas as referências para atendimento de urgência constantes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Os serviços de urgência foram analisados quanto à demanda de atendimento por causas externas, informada no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) e VIVA Inquérito (para os serviços participantes da pesquisa em uma ou mais edições nos anos anteriores: 2006, 2007, 2009, 2011)13. A inclusão dos serviços selecionados foi validada pelos coordenadores da Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT) das secretarias de saúde dos estados e municípios participantes da pesquisa.

Estes serviços são denominados de sentinela para causas externas, por serem as principais portas de entrada para violências e acidentes nos municípios. A pesquisa original incluiu os atendimentos realizados em serviços de urgência e emergência situados no Distrito Federal, em 24 capitais e em 11 municípios selecionados. No presente estudo foram analisadas apenas as ocorrências das capitais de Unidades Federadas. Considerou-se o período de coleta de 30 dias, entre os meses de setembro e novembro de 2014, dividido em turnos de 12 horas, totalizando 60 turnos possíveis para coleta. O turno foi considerado a unidade primária de amostragem (UPA). Devido tratar-se de amostra por conglomerados, foi realizado o sorteio aleatório dos turnos, em único estágio, estratificado pelos estabelecimentos de saúde – Urgências. Todos os atendimentos por causas externas no turno sorteado foram incluídos na amostra e entrevistados. Utilizou-se ficha padronizada em todos os 86 serviços de Urgencia/Emergencia selecionados para a Pesquisa nas 24 capitais.

A Secretaria de Vigilância em Saúde realizou um treinamento centralizado em Brasília, prévio à Pesquisa, para padronização da coleta, definição e padronização da ficha e dos procedimentos. As equipes capacitadas replicaram o treinamento nos seus municípios, garantindo a padronização dos procedimentos. Foi repassado recurso financeiro aos municípios para apoio logístico na coleta, treinamento, fichas, digitação, outros procedimentos operacionais.

Foram elegíveis para a entrevista todas as vítimas de causas externas que procuraram atendimento nos serviços de urgência e emergência selecionados e que concordaram em participar da pesquisa. O tamanho da amostra foi de, no mínimo, 2.000 atendimentos por causas externas em cada uma das capitais e no Distrito Federal, assumindo coeficiente de variação inferior a 30% e erro padrão menor que 3.

Os dados foram coletados por meio de formulário padronizado, já utilizado nas pesquisas anteriores do VIVA e adaptado para esta ediçao14. Todos os usuários atendidos por causa externa foram entrevistados pelos coletadores capacitados. Os que se encontravam incapacitados de responder, em função das lesões sofridas, o acompanhante era entrevistado, além de terem seus dados colhidos de prontuários. O estudo atual analisou dados do VIVA Inquérito 2014, o qual foi avaliado e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Ministério da Saúde. A coleta de dados foi realizada após a concordância das vítimas ou de seus responsáveis ou acompanhantes, quando menores de 18 anos ou quando estava na condição de inconsciente.

Os atendimentos foram classificados em dois grupos: violências e acidentes. Definiu-se violência como “o uso da força contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”2. Acidente foi definido como “evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e emocionais, no âmbito doméstico ou social como trabalho, escola, esporte e lazer”. Foram consideradas as definições constantes da 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), referentes ao capítulo XX-Causas externas de morbidade e mortalidade. Entre os eventos de causas acidentais, foram incluídos: acidentes de transporte (V01-V99), quedas (W00-W19), queimaduras (W85-W99, X00-X19) e também cortes com objetos perfuro- cortantes, queda de objeto sobre pessoa, envenenamento acidental, sufocação, afogamento, entre outros. Os eventos violentos foram classificados em agressões (X85-Y09), maus-tratos (Y05-Y07) e intervenção legal (Y35), lesões autoprovocadas voluntariamente/tentativa de suicídio (X60-X84).

Para o presente trabalho, foram considerados atributos individuais, desfecho da ocorrência e características do acidente e da violência. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, faixa etária (0-1 ano, 2-5 anos, 6-9 anos), raça/cor da pele, meios de locomoção utilizados para chegar ao serviço de urgência, local de ocorrência, referencia a algum tipo de deficiência, referencia a situação vulnerável, se possui plano de saúde, natureza da lesão, parte do corpo atingida, turno e dia de atendimento, evolução na emergência. Para os acidentes foi descrito o tipo segundo faixa etária (transporte, quedas, queimaduras, outros), tipo de vítima (passageiro, condutor, pedestre), meio de locomoção da vítima (a pé, automovel, motocicleta, bicicleta), tipo de queda (mesmo nível, leito; mobília, árvore, buraco, outros), tipo de queimadura (fogo, chama, substância quente, objeto quente, outros) e outros. Para as violências foi descrito o tipo sofrido segundo faixa etaria (Lesão autoprovocada, agressão), Natureza da violência/agressão (física, sexual, psicologica, negligência, outros), meios de agressão (força corporal, arma de fogo, objeto contundente, objeto perfuro cortante, outros), se o agressor era familiar (sim ou não), sexo do agressor.

As análises foram feitas para o conjunto de crianças menores de 10 anos de idade atendidas nos serviços referência de urgência e emergência das 24 capitais e no Distrito Federal, comparando-se as características das vítimas de acidentes e de violência, estratificadas por faixa etária (0-1 ano, 2-5 anos, 6-9 anos). A opção metodológica de comparar as ocorrências segundo faixas etárias se deu em função de evidencias de que a distribuição destas é diferenciada, tanto para acidentes, quanto para violências14, tornando importante conhecer esta distribuição para apoiar politicas públicas.

A hipótese nula de independência entre as variáveis qualitativas foi averiguada pelo teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%. Foi ainda realizada regressão logística e calculado OR bruto e ajustado por idade, sexo e cor da pele para comparar os fatores associados entre violência e acidentes. Utilizou-se o módulo “svy” do programa Stata, versão 11, para a obtenção de estimativas não viciadas quando os dados são provenientes de planos de amostragem complexos.

Resultados

De um total de 55.950 no inquérito VIVA, foram registrados 8.588 atendimentos de emergência entre crianças de 0-9 anos de idade, sendo 8.164 (95%) vítimas de acidentes e 424 (5%), de violências. Do total de crianças, 21,4% tinham até 1 ano de idade, 42% de 2-5 anos e 36,6% de 6-9 anos; destaca-se a ocorrência de acidentes em crianças de 2 a 5 anos e de violências em crianças de 0 a 5 anos (p < 0,001). Quanto à raça/cor da pele, 62,8% eram negros (pretos/pardos), 35,0% brancos; a maioria das ocorrências se deu no domicílio (65%), predominando a violência doméstica 72,4% (p < 0,001); as contusões foram as lesões mais frequentes (31,5%), seguidas dos cortes (29,7%). A cabeça e pescoço (45,6%) foram os segmentos corporais mais atingidos, em especial nos casos de violência (p < 0,001). A locomoção para o hospital foi mais frequente por veículo particular (59,5%). Os atendimentos predominaram no período diurno e durante a semana, sem diferença estatística entre acidentes e violências, quanto ao horário e período. A maioria dos atendimentos teve a alta como desfecho (81,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 Atendimentos de emergência por acidentes e violência entre crianças segundo tipo de ocorrência – 24 capitais* e Distrito Federal, Brasil, 2014. 

Características Tipo de ocorrênciaa
Acidentes (n = 8.164) % Violência (n = 424) % Total (n = 8.588) % Valor de pb
Sociodemográficas
Sexo 0,941
Masculino 60,3 60,6 60,4
Feminino 39,7 39,4 39,7
Faixa etária (anos) 0,000
0 a 1 20,3 37,5 21,4
2 a 5 42,4 37,2 42,0
6 a 9 37,4 25,3 36,6
Raça/cor 0,000
Branca 34,2 47,4 35,0
Preta/parda 63,6 50,5 62,8
Amarela/indígena 2,2 2,1 2,2
Possui algum tipo de deficiênciac **
Sim 1,4 1,0 1,3
Não 98,6 99,0 98,7
População em situação vulneráveld **
Sim 0,9 0,5 0,9
Não 99,1 99,5 99,1
Possui plano de saúde 0,163
Sim 7,5 5,2 7,3
Não 92,5 94,8 92,7
Do evento
Local de ocorrência 0,001
Domicílioe 64,4 72,4 65,0
Via pública 15,9 9,4 15,5
Escola 11,9 14,3 12,0
Área de recreação 4,6 1,8 4,4
Outrosf 3,2 2,2 3,2
Local de ocorrência 0,004
Domicílio 64,4 72,4 65,0
Fora do domicílio 35,6 27,6 35,1
Natureza da lesão 0,000
Sem lesão 12,5 16,9 12,8
Contusão/entorse/luxação 32,2 22,6 31,5
Corte/laceração 29,8 29,1 29,7
Fratura/amputação/traumasg 18,1 16,5 18,0
Outrosh 7,4 14,9 7,9
Parte do corpo atingida 0,000
Cabeça/pescoço 45,2 52,3 45,6
Tórax/abdome/pélvis 3,9 9,0 4,2
Membros superiores 24,5 21,3 24,2
Membros inferiores 20,7 8,6 19,9
Múltiplos órgãos/regiões 5,8 8,9 6,0
Do atendimento
Locomoção para o hospital 0,609
A pé/ônibus/micro-ônibus 24,6 27,4 24,8
Veículo particular 59,5 59,0 59,5
SAMU/ambulância/resgate 12,7 11,2 12,6
Outrosi 3,2 2,3 3,1
Período de atendimento 0,555
Diurno 58,3 56,1 58,2
Noturno 41,7 43,9 41,8
Dia de atendimento 0,884
Sábado e domingo 26,6 26,2 26,6
Segunda a sexta 73,4 73,8 73,4
Atendimento prévio em outro serviço 0,217
Sim 35,9 31,7 35,6
Não 64,1 68,3 64,4
Evolução **
Alta 81,7 81,7 81,7
Internação hospitalarj 12,3 14,0 12,4
Encaminhamento ambulatorial 5,1 3,1 4,9
Outrosk 1,0 1,3 1,0

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes-VIVA, Inquérito 2014.

*Exceto Florianópolis/SC e Cuiabá/MT, que não realizaram a pesquisa.

**Não foi calculado o teste do qui-quadrado e o valor de p devido a existência de célula com valor menor do que cinco.

a)Para algumas variáveis o número de atendimentos divergiu devido a dados faltantes (ignorado/em branco).

b)Teste do qui-quadrado.

c)Inclui deficiência física, mental, visual, auditiva, outras deficiências/síndromes.

d)Inclui cigano, quilombola, aldeado, pessoa em situação de rua, outros.

e)Inclui residência e habitação coletiva.

f)Inclui bar ou similar, comércio/serviços, indústrias/construção e outros.

g)Inclui trauma cranioencefálico, trauma dentário e politraumatismo.

h)Inclui intoxicação, queimadura e outros.

i)Inclui viatura policial e outros.

j)Inclui internação hospitalar e encaminhamento para outro serviço.

k)Inclui evasão/fuga, óbito e outros.

Os meninos sofreram mais acidentes em todas as faixas etárias (60,3%), predominando entre as idades de 6-9 anos (p < 0,006). Nos casos de violência, os meninos também foram vítimas mais frequentes. Crianças de raça/cor de pele negra (preta/parda) prevaleceram entre os envolvidos em acidentes, com destaque para aquelas entre 6-9 anos (66,8%; p < 0,001), e para violência não foi calculado valor de p, pelo pequeno número de observações. As ocorrências foram mais frequentes no domicílio, tanto nos acidentes (64,4%) como nas violências (72,4%), com maior acometimento dos acidentes entre as crianças de 0-1 ano (p < 0,001). Dentre os acidentes, as contusões foram as lesões mais frequentes em 6-9 anos. Os cortes foram as lesões mais frequentes nos atendimentos por violência. Nos episódios de acidentes e violência a cabeça foi a região mais atingida, em especial em crianças de 0-1 ano (62,7% e 59,8%, respectivamente). A alta foi o desfecho mais frequente na evolução na emergência durante as primeiras 24 horas, sem identificação de diferenças significativas segundo faixa etária (Tabela 2).

Tabela 2 Atendimentos de emergência por acidentes entre crianças segundo faixa etária – 24 capitais * e Distrito Federal, Brasil, 2014. 

Características Acidentes - Faixa etária (anos)a
0 a 1 (n = 1.742) % 2 a 5 (n = 3.494) % 6 a 9 (n = 2.928) % Total (n = 8.164) % Valor de pb
Sociodemográficas
Sexo 0,006
Masculino 58,2 58,8 63,3 60,3
Feminino 41,8 41,2 36,7 39,7
Raça/cor 0,000
Branca 40,6 33,8 31,1 34,2
Preta/parda 57,6 63,8 66,8 63,6
Amarela/indígena 1,9 2,5 2,1 2,2
Possui algum tipo de deficiênciac 0,000
Sim 0,6 1,0 2,2 1,4
Não 99,4 99,0 97,8 98,6
População em situação vulneráveld 0,938
Sim 0,9 0,8 0,9 0,9
Não 99,1 99,2 99,1 99,1
Possui plano de saúde 0,097
Sim 9,1 6,8 7,4 7,5
Não 90,9 93,2 92,6 92,5
Do evento
Local de ocorrência 0,000
Domicílioe 85,4 69,5 47,3 64,4
Via pública 7,9 14,7 21,6 15,9
Escola 2,4 9,6 19,5 11,9
Área de recreação 1,3 3,3 7,9 4,6
Outrosf 2,9 2,9 3,7 3,2
Natureza da lesão 0,000
Sem lesão 16,7 14,1 8,6 12,5
Contusão/entorse/luxação 33,9 28,6 35,4 32,2
Corte/laceração 21,9 33,4 29,9 29,8
Fratura/amputação/traumasg 17,9 16,2 20,5 18,1
Outrosh 9,7 7,7 5,7 7,4
Parte do corpo atingida 0,000
Cabeça/pescoço 62,7 50,7 30,4 45,2
Tórax/abdome/pélvis 3,7 3,8 4,1 3,9
Membros superiores 16,3 21,7 31,5 24,5
Membros inferiores 9,4 18,7 28,5 20,7
Múltiplos órgãos/regiões 7,8 5,2 5,5 5,8
Do atendimento
Locomoção para o hospital 0,229
A pé/ônibus/micro-ônibus 22,3 25,5 25,0 24,6
Veículo particular 60,6 59,1 59,4 59,5
SAMU/ambulância/resgate 14,5 12,4 12,1 12,7
Outrosi 2,6 3,1 3,6 3,2
Período de atendimento 0,133
Diurno 55,7 58,3 59,7 58,3
Noturno 44,3 41,7 40,3 41,7
Dia de atendimento 0,167
Sábado e domingo 26,1 28,0 25,3 26,6
Segunda a sexta 73,9 72,0 74,7 73,4
Atendimento prévio em outro serviço 0,106
Sim 37,8 36,5 34,2 35,9
Não 62,2 63,6 65,8 64,1
Evolução 0,076
Alta 79,3 83,1 81,4 81,7
Internação hospitalarj 14,7 11,5 11,8 12,3
Encaminhamento ambulatorial 4,9 4,5 5,8 5,1
Outrosk 1,1 1,0 0,9 1,0
Sociodemográficas
Sexo 0,106
Masculino 57,2 56,3 71,9 60,6
Feminino 42,8 43,7 28,1 39,4
Raça/cor **
Branca 57,4 44,9 37,2 47,4
Preta/parda 41,1 53,1 60,0 50,5
Amarela/indígena 1,5 2,1 2,9 2,1
Possui algum tipo de deficiênciac **
Sim 0,0 1,5 1,9 1,0
Não 100,0 98,5 98,1 99,0
População em situação vulneráveld **
Sim 0,9 0,5 0,0 0,5
Não 99,1 99,5 100,0 99,5
Possui plano de saúde 0,836
Sim 4,6 4,9 6,5 5,2
Não 95,4 95,1 93,5 94,8
Do evento
Local de ocorrência **
Domicílioe 92,7 75,1 38,2 72,4
Via pública 3,8 9,5 17,4 9,4
Escola 1,6 11,2 37,8 14,3
Área de recreação 1,4 0,2 4,5 1,8
Outrosf 0,4 4,0 2,1 2,2
Natureza da lesão 0,020
Sem lesão 20,5 18,4 9,5 16,9
Contusão/entorse/luxação 23,4 13,6 34,2 22,6
Corte/laceração 20,7 35,8 31,8 29,1
Fratura/amputação/traumasg 21,8 14,1 12,1 16,5
Outrosh 13,6 18,1 12,4 14,9
Parte do corpo atingida 0,006
Cabeça/pescoço 59,8 47,9 47,9 52,3
Tórax/abdome/pélvis 3,8 15,3 8,0 9,0
Membros superiores 25,8 13,3 25,3 21,3
Membros inferiores 3,1 10,1 13,9 8,6
Múltiplos órgãos/regiões 7,6 13,4 4,8 8,9
Do atendimento
Locomoção para o hospital **
A pé/ônibus/micro-ônibus 27,5 21,9 35,4 27,4
Veículo particular 64,0 63,8 44,8 59,0
SAMU/ambulância/resgate 6,6 13,0 15,4 11,2
Outrosi 2,0 1,3 4,4 2,3
Período de atendimento 0,462
Diurno 52,0 60,6 55,6 56,1
Noturno 48,0 39,4 44,4 43,9
Dia de atendimento 0,302
Sábado e domingo 22,9 31,2 23,6 26,2
Segunda a sexta 77,1 68,8 76,4 73,8
Atendimento prévio em outro serviço 0,591
Sim 29,9 35,7 28,5 31,7
Não 70,1 64,4 71,6 68,3
Evolução 0,058
Alta 79,1 82,3 84,5 81,7
Internação hospitalarj 19,0 11,7 9,9 14,0
Encaminhamento ambulatorial 1,9 2,6 5,6 3,1
Outrosk 0,0 3,4 0,0 1,3

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes-VIVA, Inquérito 2014.

*Exceto Florianópolis/SC e Cuiabá/MT, que não realizaram a pesquisa.

**Não foi calculado o teste do qui-quadrado e o valor de p devido a existência de célula com valor menor do que cinco.

a)Para algumas variáveis o número de atendimentos divergiu devido a dados faltantes (ignorado/em branco).

b)Teste do qui-quadrado.

c)Inclui deficiência física, mental, visual, auditiva, outras deficiências/síndromes.

d)Inclui cigano, quilombola, aldeado, pessoa em situação de rua, outros.

e)Inclui residência e habitação coletiva.

f)Inclui bar ou similar, comércio/serviços, indústrias/construção e outros.

g)Inclui trauma cranioencefálico, trauma dentário e politraumatismo.

h)Inclui intoxicação, queimadura e outros.

i)Inclui viatura policial e outros.

j)Inclui internação hospitalar e encaminhamento para outro serviço.

k)Inclui evasão/fuga, óbito e outros.

Na análise comparativa dos atendimentos entre crianças vítimas de violência e acidentes de emergência e fatores associados, calculando-se o OR ajustado, foram encontradas diferenças segundo idade: crianças de 6 a 9 anos sofreram mais acidentes que violências (OR a 1,71 – IC95% 1,34-2,20). Crianças de cor preta ou parda sofreram mais acidentes que violências (OR a 1,27 – IC95% 1,13-1,44), e amarelas e pardas (OR a 1,05 – IC95% 1,02-1,08), crianças brancas sofreram menos violência. Quanto ao local de ocorrência, acidentes ocorreram mais em via pública que violências (OR a 1,54 – IC95% 1,04-2,27). A natureza da lesão mais frequente em acidentes comparado com violência foi a contusão (OR a 1,60 – IC95% 1,17-2,21) e a parte do corpo atingida, os membros inferiores (Tabela 3).

Tabela 3 Análise comparativa dos atendimentos entre crianças vítimas de violência e acidentes de emergência e fatores associados, segundo faixa etária, OR bruto e OR ajustado por idade, sexo e cor da pele. Nas 24 capitais* e Distrito Federal, Brasil, 2014. 

Características Tipo de ocorrência(a)
Violência (n = 424) % OR Acidentes (n = 8.164) % ORbruto Orajustado IC(95%) Total (n = 8.588) % Valor de pb
Sociodemográficas
Sexo 0,941
Masculino 60,6 1 60,3 0,99 0.93(a) 0,73 – 1,20 60,4
Feminino 39,4 1 39,7 1,01 1.07(a) 0,84 – 1,37 39,7
Faixa etária (anos) 0,000
0 a 1 37,5 1 20,3 0,42 0.44(b) 0,35- 0,57 21,4
2 a 5 37,2 1 42,4 1,24 1.23(b) 0,95 – 1,60 42
6 a 9 25,3 1 37,4 1,77 1.71(b) 1,34 – 2,20 36,6
Raça/cor 0,000
Branca 47,4 1 34,2 0,61 0.65(c) 0,52 – 0,82 35
Preta/parda 50,5 1 63,6 1,31 1.27(c) 1,13 – 1,44 62,8
Amarela/indígena 2,1 1 2,2 1,06 1.05(c) 1,02 – 1,08 2,2
Possui algum tipo de deficiênciac **
Sim 1 1 1,4 1,31 1,15 0,43 – 3,10 1,3
Não 99 1 98,6 0,77 0,87 0,32 – 2,35 98,7
População em situação vulnerável **
Sim 0,5 1 0,9 1,66 1,84 0,62 – 5,46 0,9
Não 99,5 1 99,1 0,60 0,54 0,18 – 1,61 99,1
Possui plano de saúde 0,163
Sim 5,2 1 7,5 1,48 1,60 0,91 – 2,80 7,3
Não 94,8 1 92,5 0,68 0,63 0,36 – 1,10 92,7
Do evento
Local de ocorrência 0,001
Domicílio 72,4 1 64,4 0,71 0,90 0,69 – 1,17 65
Via pública 9,4 1 15,9 1,85 1,54 1,04 – 2,27 15,5
Escola 14,3 1 11,9 0,81 0,62 0,44 – 0,87 12
Área de recreação 1,8 1 4,6 2,70 2,19 0,91 – 5,28 4,4
Outros 2,2 1 3,2 1,52 1,46 0,70 – 3,04 3,2
Local de ocorrência 0,004
Domicílio 72,4 1 64,4 0,71 0,90 0,69 – 1,17 65
Fora do domicílio 27,6 1 35,6 1,40 1,11 0,85 −1,44 35,1
Natureza da lesão 0,000
Sem lesão 16,9 1 12,5 0,70 0,79 0,57 – 1,08 12,8
Contusão/entorse/luxação 22,6 1 32,2 1,63 1,60 1,17 – 2,21 31,5
Corte/laceração 29,1 1 29,8 1,04 0,98 0,75 – 1,26 29,7
Fratura/amputação/traumas 16,5 1 18,1 1,11 1,09 0,74 – 1,61 18
Outros 14,9 1 7,4 0,45 0,49 0,34 – 0,71 7,9
Parte do corpo atingida 0,000
Cabeça/pescoço 52,3 1 45,2 0,87 1,01 0,77 – 1,33 45,6
Tórax/abdome/pélvis 9 1 3,9 0,69 0,65 0,36 – 1,18 4,2
Membros superiores 21,3 1 24,5 0,14 0,14 0,07 – 0,27 24,2
Membros inferiores 8,6 1 20,7 2,03 1,72 1,27 – 2,35 19,9
Múltiplos órgãos/regiões 8,9 1 5,8 0,68 0,70 0,43 – 1,15 6
Do atendimento
Locomoção para o hospital 0,609
A pé/ônibus/micro-ônibus 27,4 1 24,6 0,86 0,83 0,62 – 1,11 24,8
Veículo particular 59 1 59,5 1,02 1,08 0,83 – 1,39 59,5
SAMU/ambulância/resgate 11,2 1 12,7 1,15 1,13 0,78 – 1,63 12,6
Outros 2,3 1 3,2 0,86 0,83 0,62 – 1,11 3,1
Período de atendimento 0,555
Diurno 56,1 1 58,3 1,09 1,05 0,78 – 1,42 58,2
Noturno 43,9 1 41,7 0,92 0,95 0,71 – 1,28 41,8
Dia de atendimento 0,884
Sábado e domingo 26,2 1 26,6 1,02 1,02 0,74 – 1,41 26,6
Segunda a sexta 73,8 1 73,4 0,98 0,98 0,71 – 1,35 73,4
Atendimento prévio em outro serviço 0,217
Sim 31,7 1 35,9 1,02 1,02 0,74 – 1,41 35,6
Não 68,3 1 64,1 0,98 0,98 0,71 – 1,35 64,4
Evolução **
Alta 81,7 1 81,7 1,00 1,00 0,71 – 1,40 81,7
Internação hospitalar 14 1 12,3 0,86 0,87 0,61 – 1,24 12,4
Encaminhamento ambulatorial 3,1 1 5,1 1,67 1,60 0,82 – 3,13 4,9
Outros 1,3 1 1 0,77 0,86 0,24 – 3,04 1,0

OR ajustado por idade, sexo e cor da pele.

(a)OR ajustado por idade e cor da pele.

(b)OR ajustado por sexo e cor da pele.

(c)OR ajustado por idade e sexo.

As quedas (52,4%) foram os acidentes mais frequentes, seguido de outros (36%), de transporte (9,4%) e queimaduras (2,2%). Em crianças de até 1 ano de idade predominaram as quedas (63,1%; p < 0,001), dentre as quais a do leito/mobília (42,5%) e do mesmo nível (31,7%). Contudo, a última foi mais frequente nas crianças entre 6 a 9 anos (60,2%) (p < 0,001).

O segundo evento mais frequente foram os outros acidentes, destacando o choque contra objeto/pessoa em crianças de 6-9 anos (32,1%) e entre 2-5 anos (18,9%) (p < 0,001), além do entorse/esmagamento (15%) e acidentes com animais (13%). Os acidentes de transportes predominaram em crianças de 6-9 anos (12,1%), o tipo de vítimas mais frequente foram os passageiros (40,6%), especialmente entre as crianças de 0-1 ano (66%). O meio de locomoção da vítima predominante foi a bicicleta (41,5%). A bicicleta-velocípedes, triciclos não motorizados e similares (41,5%) foi o meio de locomoção da vítima mais frequente entre as crianças de 6-9 anos (45,8%) (p < 0,001). As queimaduras (2,2%) foram mais frequentes no grupo de 0-1 ano (4,8%), sendo as causadas por substâncias quentes as mais frequentes em todas as faixas de idade (72,8%) (Tabela 4).

Tabela 4 Atendimentos de emergência por acidentes entre crianças segundo características dos eventos por faixa etária – 24 capitais* e Distrito Federal, Brasil, 2014. 

Características Faixa etária (anos)a
0 a 1 (n) % 2 a 5 (n) % 6 a 9 (n) % Total (n) % Valor de pb
Tipo de acidente (1.742) (3.494) (2.928) (8.164) 0,000
Acidente de transporte 5,1 9,1 12,1 9,4
Queda 63,1 50,8 48,3 52,4
Queimadura 4,8 1,7 1,4 2,2
Outros acidentes 27,0 38,4 38,3 36,0
Acidente de transporte: tipo de vítima (112) (361) (392) (865) 0,000
Pedestre 20,2 29,2 32,5 29,8
Condutor 13,8 21,8 40,0 29,6
Passageiro 66,0 49,0 27,5 40,6
Acidente de transporte: meio de locomoção da vítima (112) (361) (392) (865) 0,000
A pé 20,2 29,2 32,5 29,8
Automóvel 33,6 10,9 6,1 11,1
Motocicleta 17,9 11,8 9,2 11,2
Bicicleta 24,9 40,9 45,8 41,5
Ônibus/micro-ônibus/outros 3,4 7,1 6,3 6,3
Tipo de queda (1.092) (1.793) (1.376) (4.261) 0,000
Mesmo nível 31,7 49,6 60,2 48,9
Leito/mobília 42,5 22,6 9,8 23,0
Escada/degrau 10,7 13,2 9,7 11,4
Árvore/telhado/andaime/laje 0,9 1,9 6,7 3,3
Buraco/outros níveis 14,2 12,8 13,6 13,4
Tipo de queimadura (73) (62) (41) (176) **
Fogo/chama 1,8 10,3 19,5 8,7
Substância quente 72,8 48,4 69,0 64,0
Objeto quente 21,6 29,2 5,7 20,3
Outrosc 3,8 12,2 5,9 7,0
Outros acidentes (450) (1.255) (1.102) (2.807) 0,000
Ferimento cortante 4,5 8,5 14,5 10,3
Acidentes com animais 12,4 12,7 13,5 13,0
Queda de objeto sobre a pessoa 12,8 12,7 7,3 10,6
Choque contra objeto/pessoa 15,7 18,9 32,1 23,7
Entorse/esmagamento 19,7 13,2 15,2 15,0
Outrosd 34,9 34,0 17,4 27,5

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes-VIVA, Inquérito 2014.

*Exceto Florianópolis/SC e Cuiabá/MT, que não realizaram a pesquisa.

**Não foi calculado o teste do qui-quadrado e o valor de p devido a existência de célula com valor menor do que cinco.

a)Para algumas variáveis o número de atendimentos divergiu devido a dados faltantes (ignorado/em branco).

b)Teste do qui-quadrado.

c)Inclui choque elétrico e substâncias químicas.

d)Inclui sufocação/engasgamento, corpo estranho, afogamento, envenenamento/intoxicação, ferimento por arma de fogo, outros.

Quanto às violências, a negligência foi mais frequente (63,2%), seguida da agressão física (33,4%). A violência sexual ocorreu em 3,1% das crianças. Quanto ao provável autor da violência, em 72% dos casos foi um familiar da criança, sendo a mulher a mais frequente para menores de 1 ano e o homem nas crianças de 6 a 9 anos (p = 0,040), conforme Tabela 5.

Tabela 5 Atendimentos de emergência por violência entre crianças segundo faixa etária – 24 capitais* e Distrito Federal, Brasil, setembro a outubro, 2014. 

Características Faixa etária (anos)a
0 a 1 (n) % 2 a 5 (n) % 6 a 9 (n) % Total (n) % Valor de pb
Tipo de violência (140) (162) (122) (424) **
Lesão autoprovocada 0,8 4,4 2,3 2,5
Agressãoc 99,2 95,6 97,7 97,5
Natureza da violência/agressão (135) (146) (112) (393) **
Física 14,6 25,4 75,2 33,4
Sexual 0,8 4,8 4,3 3,1
Psicológica 0,0 0,5 0,0 0,2
Negligência 84,1 69,4 20,6 63,2
Outros 0,4 0,0 0,0 0,2
Meio de agressão (132) (147) (113) (392) **
Força corporal/espancamento 10,9 21,4 50,7 24,8
Arma de fogo 0,8 2,4 1,9 1,7
Objeto perfurocortante 1,1 3,7 7,5 3,7
Objeto contundente 0,8 2,3 15,2 5,0
Outros 86,4 70,3 24,9 65,0
Agressor como familiar (135) (146) (111) (392) **
Simd 92,4 75,5 35,5 72,0
Não 7,6 24,5 64,5 28,0
Sexo do provável autor da agressão (114) (122) (92) (328) 0,0406
Masculino 17,0 38,5 62,7 36,4
Feminino 83,0 61,6 37,3 63,7

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes-VIVA, Inquérito 2014.

*Exceto Florianópolis/SC e Cuiabá/MT, que não realizaram a pesquisa.

**Não foi calculado o teste do qui-quadrado e o valor de p devido a existência de célula com valor menor do que cinco.

a)Para algumas variáveis o número de atendimentos divergiu devido a dados faltantes (ignorado/em branco).

b)Teste do qui-quadrado.

c)Inclui maus-tratos e intervenção por agente público legal.

d)Inclui pai/mãe, outros familiar.

Discussão

Acidentes e violências na infância agregam custos sociais, econômicos e emocionais, e são responsáveis não só por grande parte das mortes, mas também por traumatismos não fatais que exercem um grande impacto a longo prazo, repercutindo na criança, no adolescente, na família e na sociedade1,2, que têm de lidar com as incapacidades temporárias, sequelas, traumas emocionais e sofrimentos decorrentes das injúrias. As repercussões das causas externas na criança e no adolescente, na família e na sociedade devem ser consideradas como um importante problema de saúde pública, passíveis de prevenção e proteção, e dependentes de políticas públicas afirmativas8.

O VIVA inquérito tem sido útil para traçar o perfil epidemiológico dos serviços de urgência, identificando características das vítimas e prováveis agressores12,1416, além de complementar informações de outros sistemas, como SIH, SIM, apoiando medidas de prevenção e promoção da saúde.

O estudo atual apontou o perfil de atendimento por causas externas em crianças nos serviços de urgência e emergência, sendo que, na sua maioria, evoluem para alta, mostrando a menor gravidade dos eventos, o que é compatível com outros estudos. As internações ocorreram em maior frequência em crianças menores de 1 ano, possivelmente pela maior vulnerabilidade13,15.

Os acidentes e as violências na infância envolvem peculiaridades em relação ao sexo, à faixa etária, ao local de ocorrência e às características ou circunstâncias em que se desenvolvem13,17. Estudos têm apontado que o sexo masculino é mais acometido por causas externas, dado também encontrado neste trabalho. Autores têm atribuído à educação oferecida de forma diferenciada segundo sexo; meninos ganhando liberdade mais cedo e, em geral, desenvolvem atividades mais dinâmicas que as meninas, como jogar futebol, bola, correr e usar de bicicleta, velocípedes, patins, dentre outros17,18. Também a ocorrência de violências foi mais comum entre meninos. Este achado está de acordo com uma revisão sobre estudos de violência e saúde, que reitera essa maior ocorrência entre os meninos19. Desigualdades sociais e questões de gênero estão, pois, também implicadas na violência contra crianças e adolescentes. A introdução precoce de símbolos do universo masculino, que estimulam a violência, como revólveres e espadas de brinquedo, filmes e jogos de lutas e violência, podem naturalizar estas condutas18.

A faixa etária de maior ocorrência de acidentes foi de 2-5 anos, compatível com edições anteriores do VIVA Inquérito13,14. Porém, outros estudos apontam resultados distintos, com maior frequência de acidentes em crianças mais velhas (7-12 anos)20, ou entre aquelas com idade de 1-3 anos21, ou entre 1 a 9 anos16, dependendo da estratificação do estudo ou o perfil dos serviços. O domicílio é o local de ocorrência mais frequente desses agravos, tal como é descrito em outros estudos12,17, por ser onde as crianças passam a maior parte do tempo22,23.

A constatação das quedas como o tipo de acidente mais comum na infância é concordante na literatura2022. A maior autonomia e a exposição a brincadeiras como corridas e jogos também podem ser justificativas para a maior ocorrência dos outros acidentes (choque contra objetos/pessoa, entorses/esmagamentos e queda de objetos), especialmente entre os de 2 a 9 anos20,21.

Neste contexto, medidas de prevenção devem ser adotadas pelos pais e responsáveis, como cuidados com pisos molhados, proteção em quinas de móveis, em objetos de vidros, proteção nos berços, nas janelas e escadas, cuidados com tapetes soltos, brinquedos espalhados, pequenas peças que possam ser introduzidos em orifícios, cuidados com as cozinhas, panelas aquecidas, ferros de passar roupa, armazenamento de medicamentos e produtos, tomadas, animais domésticos, plantas e outros21,23. Além disso, o mais importante é a supervisão contínua de adultos, buscando a proteção dos riscos ambientais e atitudes educativas23.

A constatação de que os acidentes de transporte constituem a terceira causa externa mais frequente de atendimento de crianças nos serviços de urgência e emergência vai de encontro à relevante informação que este tipo de ocorrência é a primeira causa de mortalidade entre crianças de 1-9 anos de idade no Brasil e no mundo1,12. Dados do SIM apontam que as causas mais frequentes de mortalidade no trânsito em crianças são os atropelamentos de pedestres, seguidos de ocupantes de veículo e as bicicletas vêm em quinto lugar10. As mortes por atropelamento apontam a importância da supervisão do adulto ao atravessar crianças nas ruas e locomovê-las nas vias. Um destaque positivo no Brasil tem sido a redução das mortes no trânsito em função do uso da cadeirinha e de equipamentos de segurança24,25.

A mesma recomendação vale para as queimaduras, mais frequentes em crianças de 0 a 1 ano e causadas por substâncias e objetos quentes, requerendo igualmente da supervisão de adultos26.

No que se refere aos achados sobre violência, a constatação da prevalência da negligência em crianças menores de 1 ano e da violência física em crianças maiores, dialoga com achados de outros países, onde ambos tipos de violências se destacam. Nas Filipinas e nos Estados Unidos a violência física é relevante: 75% e 47%, respectivamente19. Já outros estudos destacam a negligência como a principal ocorrência de violência nesta faixa etária27. Fatores sociais, culturais e dos sistemas de notificação dos serviços de saúde em distintos contextos podem apoiar essa discussão. Outrossim, os achados em relação à violência sexual é compatível com outros estudos, que apontam a sua maior prevalência em crianças a partir dos 10 anos, enquanto a exploração sexual é a partir dos 14 anos28.

As causas externas são muito frequentes no mundo e no Brasil2, constituindo um grave problema de saúde pública e ainda pouco notificado. Pela vulnerabilidade da infância, a violência permanece na sua maioria silenciosa, com registros subestimados e trazendo consequências negativas para a saúde física e mental das crianças13,29. O VIVA vem romper com este silêncio, permitindo que os serviços de saúde conheçam esta realidade, e possam tomar medidas de proteção, rompendo o círculo perverso de sofrimento13,14.

Os prováveis autores da violência são, na maioria, do sexo feminino e familiares, compatível com o que tem sido referido em outros estudos, que têm identificado os agressores como sendo mãe, pai da vítima, namorado ou companheiro da mãe19,30,31. As lesões por acidentes e violências atingem com mais frequência a cabeça, podendo aumentar os riscos de lesões graves, como traumatismo craniano23. Este achado vai ao encontro do estudo de Cavalcanti32, que apontou que 69,1% das lesões de crianças estão localizadas nas regiões da cabeça e face, vindo a seguir os membros superiores e inferiores.

Dentre os limites do presente estudo, cita-se a utilização da estratégia de serviços de urgência e emergência públicas credenciadas no CNES, não sendo incluídas as unidades de emergência de hospitais privados. Optou-se por utilizar serviços sentinelas, o que agrega vantagens em termos de serem serviços que lidam com causas externas envolvendo crianças e na maioria já participantes de edições anteriores do VIVA. Como desvantagem, não são estimativas populacionais, embora hospitais públicos concentrem a grande maioria dos atendimentos de causas externas, podendo ser uma proxy do universo. Além do mais, pela própria dificuldade do tema em análise, dados sobre a violência contra crianças podem estar omitidos em decorrência da subnotificação, bem como a dificuldade na identificação e mensuração dos casos de negligência, violências física, sexual e psicológicas, especialmente quando cometidos pelos familiares.

O tema da violência contra a criança vem ganhando visibilidade e importância nas agendas internacionais e nacionais1,2,33. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) estabeleceu um marco legal em defesa dos direitos da criança8, e o uso das informações VIVA tem promovido a articulação entre saúde, serviços intersetoriais de proteção às vítimas de violência, integrando ações de atenção e promoção à saúde, prevenção e controle de violência13,14,33.

Ocorreram muitos progressos globais na prevenção da violência contra as crianças, mas ainda há muito a ser feito, e diversos fatores limitam o impacto de medidas preventivas, dentre eles a OMS cita as desigualdades sociais, que afetam diferenciadamente crianças ricas e pobres1,2. Nenhuma violência contra crianças é justificável e toda pode ser prevenida. Cabe aos governos o comprometimento em proteger as crianças contra todas as formas de violência. Todos os setores da sociedade partilham a responsabilidade de condenar e prevenir a violência contra crianças e lidar com as vitimadas1,2. Os ODS renovam os compromissos com a saúde infantil, visando garantir um futuro melhor para nossas crianças6.

Conclusão

Os principais resultados do VIVA Inquérito 2014, referentes às ocorrências em crianças menores de 10 anos nas portas de entrada de urgencias públicas, mostram que foram mais frequentes os acidentes (95%), que as violências. Em geral, os eventos foram constituídos de casos leves e que evoluíram para alta. A faixa etária de maior ocorrência de acidentes foi de 2-5 anos. Dentre os acidentes predominaram as quedas, da própria altura em crianças maiores (6 a 9 anos) e do berço/cama até 1 ano de idade, seguidas de outros e em terceiro lugar os de transporte. Os acidentes de transportes predominaram em crianças de 6-9 anos e a bicicleta/velocípedes, triciclos não motorizados e similares foi o meio de locomoção da vítima mais frequente nessa faixa etária. As queimaduras ocorreram em cerca de 2% e foram mais frequentes no grupo de 0-1 ano. As ocorrências foram mais frequentes no domicílio, em crianças do sexo masculino e entre aquelas de 2-5 anos de idade. As internações predominaram em crianças menores de 1 ano.

A negligência foi a violência mais frequente, cerca de dois terços, e predominou em crianças menores de 1 ano e da violência física em crianças maiores. O provável autor da violência foi um familiar da criança em dois terços dos eventos. A mulher foi a provável agressora mais frequente para menores de 1 ano e o homem nas crianças de 6 a 9 anos.

A evitabilidade destes eventos é clara, e para isto é necessário envolver, famílias, escolas, sociedade e governos. Crianças estão expostas a perigos e riscos no seu cotidiano e são vulneráveis em todos os lugares a diversos tipos de lesão, entretanto é dever da sociedade assegurar a elas um ambiente de proteção1,2, que possa garantir o desenvolvimento físico, social, cultural.

Referências

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Errata

p. 3729

onde se lê:

Jovina Quintes Avanci

leia-se

Joviana Quintes Avanci

Recebido: 16 de Março de 2016; Revisado: 01 de Julho de 2016; Aceito: 03 de Julho de 2016

Colaboradores

DC Malta trabalhou na concepção do estudo, na análise e interpretação dos dados e na revisão crítica, também aprovou a versão a ser publicada. MDM Mascarenhas e RTI Bernal realizaram a análise e a interpretação dos dados e a revisão final do texto. MMA Silva, MGO Carvalho, LA Barufaldi e JQ Avanci contribuíram com análise crítica, revisão final do texto. Todos os autores aprovaram sua versão final.

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