Introdução

Este artigo analisa informações sobre acidentes envolvendo indígenas atendidos em serviços de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS) coletados no Viva Inquérito 2014. Entende-se como acidente um evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e/ou emocionais no âmbito doméstico e em outros espaços sociais, como o do trabalho, o do trânsito, o do esporte e lazer, dentre outros¹. No presente estudo foram considerados os acidentes de transporte, quedas, queimaduras e demais eventos acidentais, como cortes com objetos perfuro cortantes, queda de objeto sobre pessoa, envenenamento acidental, sufocação, afogamento, entre outros.

A grande diversidade dos povos indígenas brasileiros, além dos aspectos culturais e sociodemográficos que os caracterizam, está presente na complexa gama de elementos que se refletem nos indicadores de saúde das etnias². Esses povos vivem em diferentes territórios que sofreram, historicamente, a interferência de frentes de expansão em todas as regiões do Brasil, o que implica em variadas vulnerabilidades e exposições a acidentes e violências, dentre outras questões que afetam seus estilos de vida e hábitos em situações de aldeamento ou de contextos urbanos.

O censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 2010, evidenciou a existência de 896,9 mil indígenas no país, 36,2% vivem em área urbana e 63,8% em área rural; 305 etnias e 274 línguas faladas³. Estão presentes em todas as regiões, mas o maior contingente populacional encontra-se na região Norte. O Portal Brasil, informa que 78,9 mil pessoas que residem em terras indígenas declararam ser de outra cor ou raça (principalmente pardos, 67,5%), mas se consideravam “indígenas” de acordo com as tradições, costumes, cultura e antepassados⁴.

Devido às grandes diferenças entre os povos indígenas e seus contextos de vida, os estudos evidenciam as especificidades da precariedade da situação de saúde, não somente entre os distintos grupos étnicos, mas também quando comparados às demais parcelas da população brasileira. As desigualdades estão presentes, tanto nas suas condições de vida e de saúde, quanto nos aspectos assistenciais^2,5–8.

No âmbito da saúde, a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), criada em 2010, é responsável pela coordenação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, de 2002⁹, e pela gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS) no Sistema Único de Saúde (SUS), de 1999¹⁰.

As equipes multidisciplinares do SasiSUS que atuam nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), executam ações de atenção básica junto a cerca de 640 mil indígenas de aldeias demarcadas em todo o Brasil¹¹, e as registram no Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), o que trouxe avanços na metodologia e nos instrumentos de coleta de dados sobre a saúde desses povos. Entretanto, estudiosos destacam o seu acesso restrito, a sua pouca utilidade para análises sistemáticas da situação de saúde indígena por usuários externos¹², seu preenchimento ainda inadequado pelos profissionais, o que tem gerado indicadores da saúde indígena com baixa fidedignidade e confiabilidade, nos quais é preciso avançar¹³.

Os poucos indicadores disponíveis acerca dos acidentes na população indígena brasileira e os escassos estudos mostram dados pontuais sobre grupos ou regiões onde habitam povos indígenas, como, por exemplo, sobre acidentes ofídicos¹⁴. Às vezes são estudos nos quais a população indígena não é objeto do estudo e aparece apenas como uma categoria da variável raça/cor da pele^15,16. Salienta-se que o Sistema de Vigilância de Acidentes e Violências (Sistema VIVA) foi implantado em 2006 com a finalidade de captar os dados dos atendimentos às causas externas (acidentes e violências) pelos serviços de urgência e emergência da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) que não são abrangidos pelo Sistema de Informações sobre Internação Hospitalar (SIH) nem pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Em seus dois componentes, VIVA Contínuo e VIVA Inquérito, o Sistema tem mostrado uma morbidade diferenciada daquela observada nas internações hospitalares¹⁷, daí a importância da análise aqui realizada, que toma a população indígena como objeto do presente estudo.

Metodologia

Realizou-se a análise dos dados de atendimento de emergência a pacientes autodeclarados da raça/cor indígena motivado por acidentes. Os dados provêm de um estudo transversal sobre os atendimentos a vítimas de causas externas (acidentes e violências) em 86 serviços de urgência e emergência no âmbito do SUS, localizados no Distrito Federal (DF) e em 24 capitais brasileiras (excluídas Florianópolis/Santa Catarina e Cuiabá/Mato Grosso por questões gerenciais e técnico-operacionais), no ano de 2014.

Em cada capital e DF foram incluídos os estabelecimentos que atendiam aos seguintes critérios: a) serem considerados referência para o atendimento de emergência às causas externas, a partir de consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e ao Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS); b) terem participado da pesquisa nos anos de 2006, 2007¹⁸, 2009 a 2011¹⁹. As unidades selecionadas foram confirmadas pelos coordenadores da Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT) das secretarias de saúde dos estados e municípios participantes da pesquisa, como sendo as principais portas de entrada dos casos de acidentes e violências atendidos nas emergências de cada cidade.

O tamanho da amostra foi de, no mínimo, 2.000 atendimentos por causas externas em cada capital e no DF, assumindo coeficiente de variação inferior a 30,0% e o erro padrão menor que 3. A coleta dos dados ocorreu durante 30 dias consecutivos divididos em 60 turnos de 12 horas, nos meses de setembro a novembro de 2014. O procedimento de sorteio dos turnos foi a amostragem probabilística por conglomerado em único estágio estratificado pelo estabelecimento, sendo o turno a unidade primária de amostragem. Todos os atendimentos por causas externas realizados no turno sorteado em cada estabelecimento foram considerados elegíveis para a entrevista. Foram excluídos os casos em que o paciente procurou o mesmo serviço pela segunda ou mais vezes, bem como os retornos médicos e pelas complicações da assistência.

Os dados foram coletados e registrados em formulário padronizado, por entrevistadores treinados. Para identificar o tipo de ocorrência que motivou o atendimento, adotaram-se as definições constantes da 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), referentes ao capítulo XX-Causas externas de morbidade e mortalidade.

No presente artigo foram considerados: acidentes de transporte (V01-V99), quedas (W00-W19), queimaduras (W85-W99, X00-X19) e demais eventos acidentais, como cortes com objetos perfuro cortantes, queda de objeto sobre pessoa, envenenamento acidental, sufocação, afogamento, entre outros. As variáveis analisadas foram: sexo, faixa etária, escolaridade, presença de deficiência, plano de saúde, local de residência da vítima e de ocorrência do evento, dados da ocorrência (dia da semana, hora, local), natureza da lesão, parte do corpo atingida, evento relacionado ao trabalho, consumo de bebida alcoólica nas seis horas anteriores ao evento, meio de locomoção utilizado para chegar ao serviço de urgência, turno e dia de atendimento, atendimento prévio em outro serviço, evolução na emergência, tipo de acidente. Nos acidentes de transporte: condição e meio de locomoção da vítima no momento do acidente, outra parte envolvida no acidente, uso de cinto de segurança e de capacete. Em relação às quedas foi investigado o tipo (mesmo nível, leito/mobília, escada/degrau, árvore/telhado/andaime/laje, buraco/outros níveis).

As análises foram realizadas no módulo “svy” do programa Stata, versão 14, para a obtenção de estimativas não viciadas quando os dados são provenientes de planos de amostragem complexos. As diferenças entre as variáveis qualitativas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado (Rao-Scott) com nível de significância de 5,0%.

O projeto do Viva Inquérito 2014 foi avaliado e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde. A coleta de dados foi realizada após a concordância verbal das vítimas ou de seus responsáveis/acompanhantes, quando menores de 18 anos ou quando a vítima estava inconsciente.

Resultados

A Figura 1 apresenta a proporção de indígenas vítimas de acidentes, em relação ao total de atendidos em serviços de urgência e emergência das capitais e DF envolvidos no Viva Inquérito de 2014. No conjunto das áreas esse percentual fica em torno de 1,5%; sete (07) cidades aparecem com 2,0% ou mais, entre elas destacam-se o DF, Belém e Belo Horizonte; em 11 capitais esse percentual fica em torno de 1,0% e em outras sete (07) as proporções são de menos de 1,0%. Porto Alegre é a capital com o menor percentual de indígenas vítimas de acidentes atendidas nos referidos serviços.

Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes-VIVA, Inquérito 2014.

Figura 1 Proporção de pacientes autodeclarados indígenas em relação ao total de vítimas de acidentes atendidas em serviços de urgência e emergência em 24 capitais e Distrito Federal. Brasil, setembro a outubro de 2014. 

Nos registros com informação acerca da unidade federativa de residência destes pacientes, observou-se que 53,9% residem na região Norte do país, seguidos de 17,1% dos residentes na região Nordeste; 14,0% na região Centro Oeste; 12,2% na região Sudeste; e 2,7% na região Sul. Entre aqueles para os quais foi registrada a unidade federativa de ocorrência do acidente, 53,3% ocorreram na região Norte, 16,1% no Nordeste, 14,8% no Centro Oeste, 13,1% no Sudeste, e 2,7% tiveram como local de ocorrência a região Sul.

Foram registrados 375 atendimentos a indígenas, sendo 235 do sexo masculino e 140 do sexo feminino. Em relação às características sociodemográficas das vítimas mostradas na Tabela 1, a faixa etária dos 20 a 39 anos concentrou quase 40,0% dos atendidos, e a maioria (53,3%) deles foi de homens, ao passo que entre as mulheres 25,9% dos atendimentos referiram-se àquelas na faixa de 0 a 9 anos e 25,8% às compreendidas no grupo dos 40 a 59 anos. Essa diferente distribuição etária entre os sexos mostrou-se estatisticamente significativa (p = 0,000).

Cerca de 36,0% dos indígenas atendidos com informação sobre a escolaridade afirmaram ter até cinco (05) anos de estudo, 26,8% estudaram de 6 a 9 anos, mas é expressiva a parcela dos que têm 10 ou mais anos de estudo (37,1%).

Mais de 90,0% dos indígenas atendidos não têm qualquer deficiência, contudo, é no sexo feminino que isso mais ocorre (6,5%), com diferença significativa em relação ao sexo masculino (p = 0,039). Para os registros válidos, 8,2% dos atendidos possuem plano de saúde.

Na Tabela 2 observa-se que o acidente de transporte e a queda são os tipos mais frequentes nos atendimentos de emergência dos indígenas. Ao desdobrar a análise sobre os acidentes de transporte, percebe-se que a maioria dos indígenas atendidos encontrava-se na condição de condutor, sobretudo aqueles do sexo masculino; no sexo feminino preponderou a condição de passageira, diferença que se mostrou estatisticamente significativa (p = 0,007). A motocicleta sobressai como meio de locomoção da vítima no momento do acidente (62,0%), tanto no total, como em cada sexo, seguido daqueles que se locomoviam a pé (15,2%), enquanto a outra parte envolvida no acidente era principalmente um automóvel, seguido pela categoria outra, que ficou constituída por acidentes envolvendo qualquer meio de locomoção provocados por derrapagem, buraco, pedra/cascalho, desequilíbrio, raio/roda/corrente.

A análise dos acidentes de transporte por ciclo de vida mostrou que esses eventos acometem mais crianças (0 a 9 anos) e pessoas idosas (60 e mais anos) na condição de pedestre e de passageiro; parte da infância/adolescência (10 a 19 anos) e a vida adulta (20 a 59 anos) é mais vitimada na condição de condutor.

Embora a maioria dos atendidos tenha informado que usava capacete (83,4%) e cinto de segurança (62,8%), é importante verificar que consideráveis percentuais de 37,2% e 16,6% desses indígenas não faziam uso desses respectivos equipamentos no momento do acidente.

Ainda na Tabela 2 verifica-se que a queda do mesmo nível foi a que mais ocorreu entre os indígenas atendidos (54,3%), seguida pela de escada/degrau (18,0%) e em buraco/outros níveis (12,2%). Considerando-se o ciclo de vida, encontra-se que a queda de mesmo nível perpassa como principal tipo na infância/adolescência, parte da vida adulta e na velhice, exceto na faixa dos 20 aos 39 anos, período em que preponderam as quedas de escada/degrau.

O consumo de bebida alcoólica foi investigado em relação a todos os acidentes e mostrou que 5,6% dos indígenas afirmaram ter consumido bebida alcoólica 6 horas antes do evento, sendo 6,8% entre os homens e 3,4% entre as mulheres. Nos acidentes de transporte, esse consumo foi positivo para 19,1% dos registros válidos dos indígenas atendidos, sendo mais frequente entre os condutores (26,1%), seguidos dos pedestres (17,3%). De acordo com o meio de locomoção, o consumo de bebida alcoólica foi mais frequente entre os que se encontravam em motocicleta (22,8%) e em bicicleta (20,7%) no momento do acidente. Nas quedas, o consumo de bebida alcoólica contabilizou 2,0% dos atendimentos de indígenas e ocorreu mais frequentemente na queda em buracos/outro nível e na queda do leito/mobília.

Em relação ao evento, observou-se que a via pública e o domicílio perfazem 61,5% dos registros com informação sobre o local de ocorrência dos acidentes (Tabela 3). Esses locais preponderam entre as mulheres. Para os homens sobressai a categoria outros, como bar ou similar, estabelecimentos comerciais/serviços, indústrias/construções, dentre outros locais. Observou-se diferença estatística na distribuição desta variável (p = 0,001).

Nos registros válidos sobre a ocorrência de lesão, a contusão/entorse/luxação (44,6%) e o corte/laceração (29,7%) foram as mais frequentes. As fraturas/amputação/trauma também constituíram 14,3% das lesões entre os indígenas atendidos. Os membros superiores e inferiores corresponderam à parte do corpo mais frequentemente atingida em 69,0% dos atendimentos, enquanto cabeça/pescoço representaram 16,1%. A parcela de 10,0% das lesões atingiu múltiplos órgãos/regiões do corpo.

Parte considerável dos indígenas atendidos (36,3%) referiu que o acidente se relacionou ao trabalho. Entre os homens esse percentual foi ainda mais expressivo: 48,0% contra apenas 4,2% das mulheres, com diferenças estatisticamente significativas (p = 0,000).

A Tabela 4 caracteriza o atendimento. Nela foram observados, entre os registros válidos, maiores percentuais de locomoção para o hospital em veículo particular (48,9%), de atendimentos no período diurno (63.2%) e entre segunda e sexta-feira (78,1%). Em 76,8% não houve atendimento prévio em outro serviço; 82,1% evoluíram para a alta e 12,8% foram internados.

Discussão

Neste item destacam-se e discutem-se alguns dos resultados do presente estudo. A maioria dos atendimentos aos indígenas que sofreram acidentes foi na região Norte do país (aqui representada pelas maiores frequências em Belém e Porto Velho), juntamente com a região Centro Oeste (com elevadas frequências no DF, Campo Grande e Goiânia). Esses dados sofrem a influência de ser nessas duas regiões onde vive o maior contingente dos povos indígenas brasileiros^20–22.

Pesquisas indicam que índios que vivem em áreas afastadas dos centros urbanos têm mais dificuldade de acesso e atendimento para seus problemas de saúde. A distância e a precariedade dos serviços de saúde existentes podem agravar esses problemas^23,24. Entretanto, a saúde daqueles que vivem em ambientes urbanos ou próximos a essas áreas pode ser pior que a dos que vivem em regiões afastadas. A análise dessas especificidades precisa considerar as questões culturais envolvidas no atendimento a essas populações²⁵.

É importante esclarecer que, embora cerca de 70,0% dos acidentes aqui analisados tenham ocorrido em áreas consideradas urbanas, não necessariamente os municípios dessas ocorrências ficam próximos das capitais onde foram realizados os atendimentos.

Os estudos sobre a situação de saúde dos povos indígenas têm destacado a dificuldade em traçar um perfil comum, devido às especificidades étnicas. Entretanto, conseguem identificar certa sobreposição de padrões tradicionais de doenças infecciosas e parasitárias, como diarreia e tuberculose, aliados à emergência de doenças crônicas como diabetes, hipertensão e obesidade, doenças respiratórias e doenças sexualmente transmissíveis/Aids^23,26,27. Um dos problemas de saúde dos grupos indígenas apontados como emergentes são os agravos acidentais e violentos (causas externas) que impactam a morbidade e a mortalidade dessas populações^{2,22,23,27,28}.

Em relação às características das vítimas, os dados mostram que os indígenas atendidos por acidentes concentram-se na faixa etária dos 20 aos 39 anos e no sexo masculino. Esses dados corroboram achados dos estudos que analisaram o perfil de todos os atendidos por acidentes em serviços de urgência e emergência no ano de 2009^29,30 e também o padrão de internações hospitalares por causas externas da população em geral³¹.

Observou-se que parcela considerável (37,1%) dos indígenas atendidos possui 10 ou mais anos de estudo. Esse percentual é semelhante ao conjunto das pessoas atendidas por acidentes nos inquéritos VIVA de 2006 e 2009, nos quais também foram observados elevados percentuais de pessoas com mais anos de estudo^32,33.

As quedas e os acidentes de transporte envolvendo, principalmente, motocicletas levaram os indígenas a buscar mais atendimento em um serviço de saúde. Esse achado coincide com o padrão dos acidentes da população geral do país¹⁶.

A literatura tem apontado o uso de bebida alcoólica entre os que se acidentam no trânsito tanto como condutores de veículos, como na condição de pedestres. No presente estudo a declaração de consumo de bebida alcoólica nas seis horas anteriores ao evento foi maior entre os motociclistas, corroborando a literatura³⁴. Estudo no Norte do Paraná observou aumento das mortes de indígenas, ocasionadas, sobretudo, pelos acidentes de transporte terrestre, que acontecem às margens de grandes rodovias onde circula expressivo número de índios para vender seus artesanatos²⁸.

Entre as características do evento, este estudo evidenciou que a via pública e o domicílio foram os principais locais de ocorrência dos acidentes, sobretudo entre as mulheres, ao passo que para os homens destacam-se os outros locais, neles incluídos bares ou similares e estabelecimentos comerciais. Esses dados reiteram os achados dos inquérito VIVA de 2006³² e 2009²⁹.

Condizente com os tipos de eventos acidentais ocorridos, quase 70,0% dos atendidos teve os membros superiores e inferiores atingidos, sem diferenciações do grupo aqui analisado em comparação a todos os atendidos no Inquérito VIVA de 2006³².

Ainda que pouco mais de um terço das vítimas tenha informado que o acidente se relacionou ao trabalho e que pequena parte envolveu o uso de álcool, é importante ressaltar a questão do alcoolismo entre os indígenas como um fator agravante à saúde em geral e aos acidentes em particular. Entretanto, as informações sobre o uso de bebida alcoólica e de equipamentos de segurança, tais como uso de capacete, estão subestimadas, tendo em vista que os usuários podem burlá-las e que o registro desses dados foi pouco ou inadequadamente preenchido.

A maioria dos indígenas acidentados se dirigiu ao serviço de urgência e emergência em busca do atendimento em veículo particular. Entretanto, é bem expressiva a parcela dos que o fazem a pé/ônibus/micro-ônibus (25,2%) e dos que são conduzidos pelo SAMU (20,4%). Esses mesmos meios de locomoção foram identificados em estudo anterior relativo ao Inquérito VIVA de 2009¹⁸. É importante ressaltar a relevância do SAMU como um serviço móvel pré-hospitalar que graças à agilidade no atendimento prestado aos acidentados consegue salvar vidas e prevenir sequelas³³.

Parcela majoritária dos indígenas teve alta após o atendimento (82,1%) indicando que as lesões não eram graves, mas quase 13,0% necessitou de internação hospitalar. Esses dados mostram a importância do Sistema VIVA para o registro desses casos menos graves que não necessitaram de internação hospitalar e nem vieram a óbito, sem o qual ficariam desconhecidos.

Conclusões

A saúde da população indígena, a despeito das políticas públicas que buscam dar visibilidade aos problemas de morbimortalidade desse grupo, ainda carece de uma ampla assistência e de dados epidemiológicos mais extensivos e sistematizados que reflitam a realidade de diferentes regiões do país e de suas mais diversas etnias.

Dados mais fidedignos sobre acidentes podem possibilitar o planejamento e o monitoramento mais eficazes das políticas e programas relacionados a esses problemas que afetam a saúde da população indígena, buscando ampliar e melhorar a qualidade da assistência, mas também atuar na prevenção. Neste aspecto, se houvesse uma maior interlocução entre os sistemas de informação nacionais com o SIASI, tais indicadores poderiam ser melhor caracterizados.

Os acidentes de trânsito, principalmente aqueles que envolvem o uso da motocicleta, possuem o agravante de ter como condutores crianças e adolescentes sem habilitação, como evidenciou este estudo. O uso de bebida alcoólica, além de aumentar a probabilidade de ocorrência de acidentes em geral, e de trânsito em particular, também está associado à degradação da vida social, econômica e familiar de alguns grupos indígenas, piorando suas condições de saúde e facilitando a ocorrência desses acidentes³⁴.

Acredita-se que há um sub-registro significativo de dados sobre acidentes e violências, devido à falta ou ao preenchimento inadequado dos prontuários sobre a etnia e os eventos acidentais ou violentos ocorridos. A dificuldade de obter informações qualificadas e fidedignas sobre acidentes e violências tem sido ressaltada pelos estudiosos do tema^35,36, além disso, parte das ocorrências desses eventos não é captada nos sistemas oficiais de informação existentes. E essa é justamente uma das contribuições deste artigo: divulgar informações pouco exploradas no campo da saúde indígena no Brasil que não estão registradas em outros sistemas.

Neste sentido, o Sistema VIVA representa um avanço, pois possibilita conhecer dados dos serviços de urgência e emergência sobre acidentes e violências não registrados nos demais sistemas de informação do país. Entretanto, esse Sistema também tem restrições porque não abarca todos os acidentes e menos ainda as violências em sua magnitude, além de não ter representatividade do ponto de vista populacional ou estatística. Seus dados se restringem exclusivamente às pessoas atendidas nesses serviços de referência que se localizam nas capitais do país.

Finalmente, considera-se que seria importante refletir sobre a necessidade da população indígena protagonizar e assumir ações de prevenção que envolvam a conscientização sobre os impactos sociais, emocionais e físicos dos acidentes sobre os indivíduos e seus grupos, e sobre os fatores que predispõem a esses eventos e agravam a sua ocorrência, como o uso de álcool e a ausência dos equipamentos de segurança no trânsito. Os profissionais de saúde podem ser importantes atores nesse diálogo com as populações indígenas no sentido de conscientizá-las e sensibilizá-las para a prevenção dos acidentes.