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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.6 Rio de Janeiro June 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017226.14282016 

Revisão

Desempenho da Atenção Primária à Saúde segundo o instrumento PCATool: uma revisão sistemática

Mariana Louzada Prates1 

Juliana Costa Machado1 

Luciana Saraiva da Silva1 

Patrícia Silva Avelar1 

Luciana Louzada Prates2 

Erica Toledo de Mendonça3 

Glauce Dias da Costa1 

Rosângela Minardi Mitre Cotta1 

1Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa (UFV). Av. Peter Henry Rolfs s/n, Campus Universitário. 36570-000 Viçosa MG Brasil. marianalouzadaprates@hotmail.com

2University of Saskatchewan. Saskatoon Canada.

3Departamento de Medicina e Enfermagem, UFV. Viçosa MG Brasil.

Resumo

O objetivo deste trabalho foi analisar os estudos que avaliaram o desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) mediante uso do instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool) na perspectiva do usuário, em âmbito mundial. Estudo de revisão sistemática, seguindo o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), a partir das seguintes bases: Lilacs, MedLine, SciElo, PubMed e Portal de Periódicos da Capes. Os descritores utilizados foram: Primary Care Assessment Tool e PCATool. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão, analisaram-se 22 artigos, publicados entre os anos de 2007 a 2015 na literatura nacional e internacional. Os atributos mais bem avaliados foram competência cultural, acesso de primeiro contato subitem utilização e longitudinalidade. Enquanto os piores desempenhos encontrados foram acesso de primeiro contato, acesso de primeiro contato subitem acessibilidade, orientação familiar, orientação comunitária e integralidade. Grande parte dos serviços avaliados eram brasileiros, aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Estratégia de Saúde da Família; os serviços avaliados apresentaram necessidade de fortalecimento dos componentes da estrutura e processo para melhor desempenho da APS.

Palavras-Chave: Primary Care Assessment Tool; Atenção Primária em Saúde; PCATool; Revisão sistemática; Avaliação em saúde

Introdução

A partir de 1978, com a Conferência Internacional de Alma-Ata1, a Atenção Primária à Saúde (APS) ganha impulso como estratégia a ser adotada na operacionalização dos serviços de saúde (SS), sob uma assistência sanitária contínua, que proporcione serviços de prevenção, promoção, cura e reabilitação a custos possíveis1-4.

Baseado nos pressupostos definidos em Alma-Ata1, Starfield5 codificou a APS em quatro atributos essenciais e três derivados, os quais qualificam os serviços como de APS e aumentam seu poder de interação para com os usuários e as comunidades. Os atributos essenciais são: acesso de primeiro contato, acesso e uso do SS sempre que necessário; longitudinalidade, compreendido como relação temporal profissional-sujeito-da-atenção levando ao estabelecimento de uma forte confiança mútua; coordenação, entendida como a integração de todo o cuidado que o usuário recebe e precisa com os outros SS; integralidade, representado por ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da APS, reconhecendo o caráter biopsicossocial do processo saúde-doença-adoecimento6. Os atributos derivados compreendem: orientação familiar, que é o conhecimento dos fatores familiares que interferem no processo saúde-doença-adoecimento pela equipe de saúde, considerando a família como sujeito da atenção; orientação comunitária, entendido como o reconhecimento das necessidades de saúde da comunidade, orientando os serviços para seu benefício e, por último, competência cultural, que significa adaptar os SS às especificidades culturais da comunidade atendida5.

Segundo Fracolli et al3. e Ibañez et al.7, devido à escassez de pesquisas que avaliam o desempenho da APS, foi proposto o instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool)8,9 embasado na teoria sobre avaliação da qualidade da estrutura, processo e resultados dos SS de Donabedian10.

O instrumento, de domínio público e adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), consiste em um questionário estruturado que mede empiricamente os atributos essenciais e derivados da APS, mediante avaliação dos usuários8,9, gestores e profissionais de saúde11, tendo sido adaptado e validado em diferentes países: Brasil11,12, Coréia do Sul13 e Catalunha-Espanha14.

De acordo com Donabedian10, o componente qualidade da estrutura corresponde às características do serviço; o processo, às ações por parte dos profissionais de saúde e populações; e os resultados, ao reflexo do estado de saúde alcançado. No que tange ao instrumento PCATool8,9, os atributos permitem a avaliação da estrutura e do processo dos serviços. Os atributos longitudinalidade e coordenação envolvem tanto características da estrutura quanto do processo, enquanto que o aspecto estrutura dos serviços está fortemente ligado ao acesso de primeiro contato, subitem acessibilidade, e a integralidade, subitem serviços disponíveis, ao passo que a categoria processo está mais envolvida no acesso de primeiro contato, subitem utilização, e integralidade, subitem serviços prestados5.

Neste sentido, o presente estudo tem como objetivo analisar o desempenho dos serviços da APS no contexto mundial, mediante estudos disponíveis na literatura nacional e internacional, em relação aos atributos propostos originalmente por Starfield5 no instrumento PCATool.

Métodos

Estudo de revisão sistemática conduzido com base nas recomendações propostas no guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA15, tendo como eixo norteador os estudos que utilizaram o instrumento PCATool na avaliação do desempenho dos SS.

O PCATool apresenta-se como um questionário dividido em seções conforme o atributo avaliado, que se dividem em atributos essenciais e seus subitens: acesso de primeiro contato, subitens acessibilidade e utilização; longitudinalidade; coordenação, subitens integração dos cuidados e sistema de informação; e integralidade, subitens serviços disponíveis e serviços prestados.

A identificação e a seleção dos estudos ocorreram nos meses de junho a outubro de 2015, de forma independente por dois pesquisadores capacitados, mediante a pergunta norteadora: “Quais estudos avaliaram o desempenho dos serviços de APS, a nível mundial, mediante utilização do instrumento PCATool, na perspectiva do usuário?”

As principais bases de dados em saúde consultadas foram: Literatura Latino Americana e do Caribe (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine), Portal de Periódicos da Capes, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health). Foram incluídas também as bases da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) e da OMS. Os descritores utilizados na busca foram primary care assessment tool e PCATool e em suas versões em espanhol e português.

Foram excluídos artigos de dados secundários, qualitativos, cujos usuários avaliados fossem portadores de tuberculose, já que para abarcar essa condição o instrumento PCATool sofreu adaptações consideráveis, teses, manuais e editoriais, estudos que avaliaram exclusivamente profissionais e gestores. Os critérios de inclusão foram: estudos originais que aplicaram o PCATool tendo o público alvo os usuários, que apresentassem os critérios de classificação de desempenho definidos, isto é, um ponto de corte a partir do qual o serviço avaliado poderia ser classificado como adequado aos princípios da APS.

Encontrou-se 466 artigos, destes 311 foram excluídos por duplicidade dentro das bases e entre elas, compondo, ao final, um total de 155 artigos para análise. A seguir, aplicando os critérios de exclusão, foram analisados 83 estudos na íntegra. Ao final, aplicando-se os critérios de inclusão, analisou-se 22 artigos originais que aplicaram o PCATool a usuários, contemplando, no mínimo, um atributo essencial ou derivado presente no instrumento e que definiram um valor mínimo para o desempenho dos serviços de APS avaliados.

Com relação à forma de avaliação do desempenho dos serviços, os estudos avaliados utilizaram diferentes métodos, sendo que 19 escolheram a escala do tipo Likert em escore ajustado de zero a dez. Destes, um artigo16 considerou como desempenho satisfatório os valores acima de 7,0; 11 artigos17-29 os iguais ou acima de 6,6; um artigo27 os acima de 4 e seis19,30-34 os valores acima de 3,0. Outros três artigos ajustaram a escala Likert de 0 a 100, sendo que, dois estudos35,36 avaliaram o desempenho dos serviços conforme o percentil alcançado pelo atributo e um37 classificou como desempenho satisfatório valores maiores ou iguais a 50%. No presente estudo, como forma de padronização, os atributos referentes ao desempenho dos serviços foram classificados em adequados e inadequados, de acordo com os artigos avaliados.

Resultados

Conforme apresenta o Quadro 1, elencou-se para análise 22 estudos publicados entre os anos de 2007 e 2015, sendo 15 (68,20%) brasileiros16-18,20-30,37, 3 (13,63%) canadenses31,32,34, 2 (9,09%) coreanos33,35, 1 espanhol19 e 1 (4,54%) chinês36. Apenas 1 (4,54%) estudo foi aplicado em dois momentos, antes da reforma sanitária em Quebec e depois34, todos os demais foram aplicados em um único. Quatro (18,2%) estudos foram aplicados em diferentes serviços de APS para compará-los entre si21,26,28,35.

Quadro 1 Matriz de análise dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre o uso do instrumento PCATool na avaliação do desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde em âmbito mundial. 

Autor Objetivo População do estudo Local de realização
Araújo et al., 201416 Identificar a extensão dos atributos da orientação familiar e orientação comunitária na atenção à saúde da criança na APSa. 548 cuidadores de crianças menores de 12 anos das 24 unidades de saúde (23 UBSb e 2 ESFc). Brasil
Araújo et al., 201418 Avaliar a qualidade da APS na perspectiva do idoso. Entrevista a 100 idosos cadastrados em 10 equipes de ESF das 20 unidades básicas de saúde municipais. Brasil
Berra et al., 201419 Avaliar as percepções em saúde do usuário infantil. 2196 cuidadores de crianças menores de 15 anos em todas as 36 áreas de saúde denominadas Arees Integrals de Salut conforme o Sistema Nacional de Saúde na região da Catalunha. Espanha
Carneiro et al., 201420 Avaliar a qualidade da APS por meio da verificação do atributo coordenação. 607 usuários adultos das 48 unidades de ESF do município. Profissionais da ESF. Brasil
Carvalho, et al., 201321 Avaliar o grau de orientação em APS com a qualidade de vida dos idosos atendidos. 509 idosos (≥ 60 anos) provenientes de 21 APS municipais, sendo 13 das 33 ESF e de 8 das 23 UBS Brasil
Mesquito-Filho et al. 201422 Avaliar os atributos da atenção primária à saúde para crianças de zero a dois anos de idade a partir da percepção de cuidadores. 343 cuidadores de crianças de 0 a 2 anos atendidos nos serviços de atenção primária municipal Brasil
Furtado et al., 201330 Analisar a presença e a extensão dos atributos da Atenção Primária e o grau de afiliação dos usuários em relação à ESD. 44 mães de crianças menores de um ano acompanhadas em uma ESF. Brasil
Haggerty, et al., 200731 Avaliar os serviços de atenção primária no Quebec a partir das experiências dos pacientes quanto a cuidados em atenção primária. 3441 pacientes e cuidadores de 100 serviços de atenção primária (Group practice, Solo practice, Stand-alone, walk-in clinic, Community Health Center) em áreas urbanas e rurais. Canadá
Autor Adequado Desempenho Não adequado
Araújo et al., 201416 _________ Orientação familiar Orientação comunitária
Araújo et al., 201418 Primeiro Contato subitem utilização Coordenação subitem sistema de informações Primeiro Contato Primeiro Contato subitem acessibilidade Coordenação Coordenação subitem integração dos cuidados Integralidade Integralidade subitem serviços prestados Integralidade subitem serviços disponíveis Orientação Comunitária Orientação Familiar
Berra et al., 201419 Primeiro Contato Longitudinalidade Coordenação Integralidade subitem serviços disponíveis Integralidade subitem serviços prestados Competência Cultural _________
Carneiro et al., 201420 _________ Coordenação
Carvalho, et al., 201321 Primeiro contato subitem utilização (ESF) Primeiro Contato subitem utilização (UBS) Primeiro Contato subitem acessibilidade (UBS) (ESF) Longitudinalidade (UBS) (ESF) Coordenação (UBS) (ESF) Integralidade (UBS) (ESF) Orientação familiar (UBS) (ESF)
Mesquito-Filho et al. 201422 Longitudinalidade Primeiro Contato subitem acessibilidade Coordenação Integralidade subitem serviços disponíveis Integralidade subitem serviços prestados Orientação Familiar Orientação Comunitária
Furtado et al., 201330 Primeiro Contato subitem acessibilidade Primeiro Contato subitem utilização Longitudinalidade Coordenação subitem integração dos cuidados Coordenação subitem sistema de informações Integralidade subitem serviços disponíveis Orientação Familiar Orientação Comunitária Integralidade subitem serviços prestados
Haggerty, et al., 20 0 731 Primeiro Contato subitem acessibilidade Longitudinalidade Coordenação _________
Autor Objetivo População de Estudo Local de realização
Haggerty et al., 200832 Identificar as características da organização clínica e da prática profissional na predição da acessibilidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado. 2725 pacientes provenientes de 100 serviços de atenção primária (10 Community Health Centers, 57 Clinicas privadas, 16 consultórios médicos particulares, 10 Walk in Clinics) em áreas rurais e urbanas. Canadá
Jeon, 201133 Adaptar e validar a versão curta do US Consumer Primary Care Assessment Tool em cuidados primários na Republica da Coreia. 606 usuários maiores de 17 anos foram entrevistados dos 245 Community Health Centers rurais e urbanos, bem como, provenientes de clínicas privadas que oferecem serviços de clínica geral, cirurgia geral, medicina de família, ginecologia e obstetrícia. Coreia do Sul
Leão e Caldeira, 201117 Verificar a associação entre os atributos da APS e a qualificação profissional promovida pela Residência de Medicina de Família e Comunidade e pela Residência Multiprofissional em Saúde da Família. Cuidadores de crianças de 0 a 2 anos incompletos de 350 famílias cadastradas e acompanhadas em 43 das 44 ESF de zona urbana. A amostra foi dividida em crianças provenientes de ESF com profissionais que possuem residência em medicina de família e áreas afins (RF) e sem residência na área (sRF). Brasil
Leão et al., 201123 Comparar os atributos da atenção primária, na assistência à saúde da criança nas equipes de saúde da família com a de outros serviços de atenção infantil em nível municipal sob a ótica dos cuidadores. Cuidadores de crianças de 0 a 2 anos incompletos de 350 famílias cadastradas e acompanhadas em 43 das 44 ESF localizados em zona urbana. Brasil
Lima et al., 201524 Avaliar a qualidade da ESF na perspectiva das usuárias e verificar a associação entre os atributos da atenção primária. 215 usuárias de 20 a 49 anos dos serviços das ESF do município de Serra, ES. Brasil
Marques et al., 201425 Avaliar os atributos da atenção primária com enfoque sobre a saúde infantil. Cuidadores de crianças de 0 a 5 anos das 76 famílias cadastradas na ESF da comunidade rural quilombola Buriti do Meio no Norte de Minas Gerais. Brasil
Oliveira e Veríssimo, 201526 Comparar a presença e a extensão de atributos da APS à saúde da criança entre as unidades de ESF e UBS tradicionais do município. 482 cuidadores de crianças acima de um ano de idade (247 crianças em UBS e 235 em ESF) das 21 unidades de saúde municipais. Brasil
Autor Adequado Desempenho Não adequado
Haggerty et al., 20 0 832 Longitudinalidade Coordenação subitem integração dos cuidados Primeiro Contato subitem acessibilidade
Jeon, 201133 Primeiro Contato subitem utilização Integralidade Competência Cultural Primeiro Contato subitem acessibilidade Longitudinalidade Coordenação Orientação Comunitária
Leão e Caldeira, 201117 Longitudinalidade (RF ) (sRF) Coordenação (sRF ) Integralidade subitem serviços prestados (RF) (sRF) Primeiro Contato (RF) (sRF) Coordenação (RF)> Integralidade subitem serviços disponíveis (RF) (sRF) Orientação Familiar (RF ) (sRF) Orientação Comunitária (RF) (sRF)
Leão et al., 201123 Longitudinalidade (ESF) (OS) Coordenação (OS)> Integralidade subitem serviços prestados (ESF) (OS) Primeiro Contato (ESF) (OS) Coordenação (ESF)> Integralidade subitem serviços disponíveis (ESF) (OS) Orientação Comunitária (ESF) (OS)
Lima et al., 201524 Primeiro Contato subitem utilização Primeiro Contato subitem acessibilidade Longitudinalidade Coordenação subitem integração dos cuidados Coordenação subitem sistema de informações Integralidade subitem serviços disponíveis Integralidade subitem serviços prestados Orientação Familiar Orientação Comunitária
Marques et al., 201425 Primeiro Contato subitem utilização Coordenação subitem sistema de informações Primeiro Contato subitem acessibilidade Longitudinalidade Coordenação subitem integração dos cuidados Integralidade subitem serviços prestados Integralidade subitem serviços disponíveis Orientação Familiar Orientação Comunitária
Oliveira e Veríssimo, 20 1 526 Primeiro Contato subitem utilização (ESF) Coordenação subitem integração dos cuidados (ESF) Primeiro Contato subitem acessibilidade (ESF) (UBS) Primeiro Contato subitem utilização (UBS) Longitudinalidade (ESF) (UBS) Coordenação subitem integração dos cuidados (UBS) Coordenação subitem sistema de informações (ESF) (UBS) Integralidade (ESF) (UBS) Orientação Familiar (ESF) (UBS) Orientação Comunitária (ESF) (UBS)
Autor Objetivo População do estado Local de realização
Pereira et al., 201137 Avaliar as características organizacionais e de desempenho a partir dos usuários. 55 usuários (adultos e acompanhantes de crianças menores de 14 anos) de uma UBS das 14 unidades de serviços em APS de um município do interior de São Paulo. Brasil
Reis et al., 201327 Avaliar o acesso e a utilização da ESF como porta de entrada do SUS, identificando os elementos estruturais e processuais que fortalecem ou dificultam a concretização desse papel. 882 usuários (adultos e cuidadores de crianças) cadastrados e acompanhados em 44 das 89 equipes de ESF. Brasil
Silva et al., 201428 Avaliar o processo de integralidade da APS sob o ponto de vista dos usuários. 373 usuários adultos, sendo 124 (33,6%) cobertos pela ESF e 249 (66,4%) outros serviços – Centro de Saúde e Programa de Agente Comunitário de Saúde como fonte principal de cuidados primários em saúde. Brasil
Silva e Fracolli, 201429 Avaliar os atributos de acesso de primeiro contato, de integralidade, de coordenação da atenção, de longitudinalidade, de orientação familiar e de orientação comunitária atributos da ESF na perspectiva dos usuários. 527 adultos acima de 18 anos cadastrados em 33 unidades de ESF municipais. Brasil
Sung, et al., 201035 Comparar diferentes serviços de atenção primária sob a perspectiva dos pacientes. 602 pacientes afiliados a diferentes serviços de atenção primária (clínicas privadas, hospitais escola, centros de saúde pública e cooperativas clínicas). Coréia do Sul
Tourigny et al., 201034 Avaliar como a reforma na atenção primária afeta a experiência dos pacientes quanto às dimensões essenciais da APS. 1046 usuários adultos entrevistados em de 5 dos 13 Family Medicine Group, no início de sua implantação e após 18 meses de funcionamento. Canadá
Wang et al., 201436 Avaliar os atributos da atenção primária nos CHC mediante avaliação do usuário. 3360 usuários adultos do serviço de atenção primária atendidos no Community Health Center. China
Autor Adequado Desempenho Não adequado
Pereira et al., 201137 Primeiro Contato Longitudinalidade Integralidade Coordenação Orientação Familiar Orientação Comunitária
Reis et al., 201327 _______________ Primeiro Contato Primeiro Contato subitem Utilização Primeiro Contato subitem Acessiblidade
Silva et al., 201428 Primeiro Contato subitem utilização (ESF) Longitudinalidade (ESF) Primeiro Contato subitem utilização (OS) Primeiro Contato subitem acessibilidade (ESF/ OS) Longitudinalidade (OS)
Silva e Fracolli, 201429 Primeiro Contato subitem utilização Longitudinalidade Primeiro Contato subitem acessibilidade Coordenação subitem integração dos cuidados Coordenação subitem sistema de informações Integralidade subitem serviços disponíveis Integralidade subitem serviços prestados Orientação Comunitária
Sung, et al., 201035 Primeiro Contato Longitudinalidade Coordenação Orientação Comunitária/Familiar
Tourigny et al., 20 1 034 Coordenação subitem integração dos cuidados (AR / DR) Longitudinalidade (AR/ DR) Primeiro Contato subitem acessibilidade (AR / DR)
Wang et al., 201436 Primeiro Contato subitem acessibilidade Primeiro Contato subitem utilização Coordenação sistema. integração dos serviços Longitudinalidade Coordenação subitem sistema de informações Integralidade subitem serviços disponíveis Integralidade subitem serviços prestados Orientação Familiar Orientação Comunitária _______________

a- Atenção Primária a Saúde. b- Unidade Básica de Saúde. c- Estratégia de Saúde da Família.

Quanto à população estudada, 8 (36,36%) estudos trataram apenas da usuária infantil17-19,22,23,25,26,30, por meio da aplicação do PCATool aos cuidadores, 6 (27,27%) artigos abrangeram a adulta20,28,29,33,34,36, 5 (22,73%) avaliaram os serviços na adulta e na infantil27,31,32,35,37, 2 (9,1%) tiveram a idosa como alvo16,21 e 1 (4,54%) teve como sujeito de pesquisa mulheres adultas24.

Quanto ao tipo de serviços, oito estudos avaliaram exclusivamente a ESF16,17,20,24,25,27,29,30, um exclusivamente a Unidade Básica de Saúde (UBS)37, dois conjuntamente Estratégia Saúde da Família (ESF) e UBS18,22, dois comparativamente ESF versus UBS21,26, dois a ESF em comparação com outros serviços de APS (Centro de Saúde e Programa de Agente Comunitário de Saúde-PACS)23,28. Em relação aos estudos canadenses, um avaliou somente os serviços prestados pelo Family Medicine Group34 e dois avaliaram vários serviços de APS: Group practice, Solo practice, Stand-alone walk-in clinic, Community Health Centers (CHCs)31,32. No tocante aos estudos coreanos, um avaliou os serviços provenientes de CHCs e clínicas privadas que oferecem serviços de clínica geral, cirurgia geral, medicina de família, ginecologia e obstetrícia33 e o outro os de atenção primária distribuídos em clínicas privadas, hospitais escola, centros de saúde pública e cooperativas clínicas35. O estudo chinês avaliou somente CHCs36 e o estudo espanhol a população catalã adscrita nas Arees Integrals de Salut19. Dois estudos avaliaram em conjunto a população urbana e rural31,32, e um exclusivamente a população rural25 (Tabela 1).

Tabela 1 Desempenho dos atributos conforme estudos que utilizaram o instrumento PCATool. 

Total de vezes avaliado Bom desempenho

N N %
Atributos essenciais
Primeiro Contato 9 3 33,33
PC Acessibilidade 19 3 15,78
PC Utilização 14 10 71,42
Longitudinalidade 25 16 64
Coordenação 14 5 35,71
Coord. Integração dos Cuidados 11 6 54,54
Coord. Sistema de Informação 8 3 37,5
Integralidade 7 2 28,57
Int. Serviços Disponíveis 12 3 25
Int. Serviços Prestados 12 6 50
Atributos Derivados
Orientação Familiar 15 2 13,33
Orientação Comunitária 18 2 11,11
Competência Cultural 2 2 100

Os atributos mais avaliados foram: longitudinalidade (24), acesso de primeiro contato subitem acessibilidade (19), orientação comunitária (18) e orientação familiar (15). Os menos avaliados foram: competência cultural (2) e integralidade (7).

Em relação ao desempenho dos serviços, o atributo derivado competência cultural alcançou a maior porcentagem de adequado (100%); o atributo acesso de primeiro contato apresentou um baixo adequado (33,33%), bem como seu subitem acesso de primeiro contato acessibilidade (15,78%), enquanto o subitem acesso de primeiro contato utilização apresentou um alto adequado (71,42%); o atributo essencial longitudinalidade apresentou um adequado (62,50%); o atributo coordenação apresentou um inferior ao seu subitem coordenação integração do cuidado (35,71%; 54,54%, respectivamente); por último, o atributo integralidade apresentou inferior ao seu subitem integralidade serviços prestados (50%) e superior ao subitem integralidade serviços disponíveis (25%).

Discussão

O instrumento PCATool é recente na avaliação dos serviços de APS, o que justifica o período de publicação dos estudos encontrados (2007 e 2015). A primeira versão do mesmo foi apresentada em 2000 para avaliação dos serviços oferecidos ao usuário infantil9, seguido pelos instrumentos espelhos para avaliação dos serviços pelos usuários adultos8, pelos profissionais e prestadores de serviços de saúde11. No Brasil, a versão original do instrumento foi adaptada e validada para os serviços de APS existentes no país por Almeida e Macinko12, realizado na cidade de Petrópolis, e por Harzheim et al., aplicados aos serviços de APS em Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

Na presente revisão, evidenciou-se que a maioria dos estudos elencados foram realizados no Brasil. Esse fato pode ser explicado por três motivos: a) o Ministério da Saúde ter apresentado, em 2010, o Manual do Instrumento de Avaliação da APS (PCATool-BR)11, uma adaptação do instrumento original confeccionado por Harzheim et al.39 para avaliação dos serviços em APS na perspectiva do usuário adulto e infantil, profissionais de saúde e gestores; b) o Ministério da Saúde recomenda no manual que o uso do instrumento seja empregado para a avaliação e o monitoramento da qualidade da APS como uma rotina das equipes de Saúde da Família, por diversos níveis de gestão e para uso acadêmico; c) o Brasil, bem como o Canadá, o qual apresentou a segunda maior representatividade na amostra, apresentam seus sistemas de saúde orientados pela APS. Assim, um instrumento para avaliação do desempenho dos serviços de saúde é bastante útil na alimentação e retroalimentação de políticas voltadas para o setor3.

Em relação à avaliação dos atributos, a competência cultural apresentou o melhor desempenho, contudo, o mesmo apareceu somente duas vezes dentre os artigos analisados, o que não permite inferir que esse atributo esteja fortemente presente nos serviços de APS. Um dos fatores que podem explicar a baixa frequência encontrada pode ser por ausência do atributo no instrumento PCATool-BR11, apesar de estar presente na versão original para avaliação de adultos8 e fomentado a sua avaliação em publicações posteriores5

O atributo acesso de primeiro contato e seu subitem acesso de primeiro contato acessibilidade apresentaram um baixo desempenho, ambos compõem parte da avaliação da estrutura nos SS segundo o modelo de Donabeidian5,10. O baixo desempenho encontrado pode refletir barreiras geográficas e organizacionais dos serviços em APS, como reduzido horário de funcionamento das unidades, dificuldades encontradas para marcação de consultas e tempo de espera na unidade para ser atendido. Este baixo percentual prejudica a atenção à saúde integral ao indivíduo, uma vez que, ao se deparar com barreiras de acesso, a atenção à saúde tende a ser postergada, prejudicando o impacto de possíveis ações de prevenção, incorrendo em futuros gastos adicionais5. No entanto, o subitem utilização do atributo acesso de primeiro contato, correspondente à categoria processo de Donabedian10, apresentou um alto desempenho, sugerindo que o usuário busca o serviço de saúde sempre que necessário11, antes de procurar um atendimento de maior especialização2,5. Dessa forma, seu alto desempenho pode apontar que, ainda que haja dificuldades estruturais quanto ao acesso aos serviços avaliados, os usuários reconhecem os serviços de atenção primária como sua primeira fonte de atenção à saúde.

O atributo longitudinalidade, pertencente à categoria processo10, apresentou a terceira melhor avaliação nesta revisão. A longitudinalidade não é um atributo exclusivo da APS, mas é essencial a ela. Este atributo se desenvolve na medida em que os usuários identificam o local ou o prestador de serviços de APS como sua fonte usual de atenção em saúde5. Neste sentido, a definição de uma população adscrita, característica da APS4, e a universalização do acesso à saúde no Brasil pela expansão a ESF24 podem ser variáveis que explicam o bom desempenho encontrado.

O atributo essencial coordenação e seus subitens integração dos cuidados e sistema de informação apresentaram baixo desempenho adequado. Para uma coordenação satisfatória, é preciso que a atenção primária e a subespecializada mantenham uma relação estreita mediante comunicação adequada e um sistema de referência e contrarreferência fortalecidos. O baixo desempenho do atributo pode evidenciar falhas nesta inter-relação, o que demonstra a necessidade da APS ainda mais integrada e articulada nos SS4.

Na mesma perspectiva, o atributo essencial integralidade e seu subitem serviços disponíveis apresentaram desempenhos inadequados, abaixo do atributo integralidade subitem serviços prestados. O baixo desempenho encontrado pode demonstrar a dificuldade crítica dos SS em atenção primária avaliados em oferecer uma variedade completa de necessidades relacionadas à saúde dos indivíduos e em disponibilizar os recursos necessários para contemplá-los5. A integralidade demanda diferentes níveis de complexidade nos serviços de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde6,22, desde aconselhamentos a pequenas cirurgias8. O bom desempenho da integralidade requer constantes investimentos em recursos físicos, materiais e humanos, o que requer atribuir à APS sua real significância e não a caracterizar como um serviço de baixa complexidade e que demande baixo investimento4. No entanto, o subitem integralidade serviços prestados mostrou um melhor desempenho, evidenciando uma maior capacidade das unidades em oferecerem bem os serviços prestados do que uma variedade maior.

Com exceção da competência cultural, os atributos orientação comunitária e orientação familiar apresentaram as piores porcentagens de desempenho de todo o estudo. Segundo Starfield5, um alto nível de alcance das qualidades exclusivas e fundamentais da atenção primária resultam nesses três atributos derivados. O baixo desempenho alcançado pela orientação familiar e pela orientação comunitária pode estar associado a uma dificuldade dos serviços de APS avaliados em prestarem uma atenção integral voltada para a família e comunidade, estando ainda distante do modelo de Produção Social da Saúde6.

No entanto, algumas limitações devem ser apontadas: a dificuldade de se encontrar estudos que apresentaram uma classificação definida e padronizada de desempenho adequado dos serviços em APS; a presença de estudos que avaliaram, de forma limitada, somente alguns atributos; a não homogeneidade dos serviços de APS; as limitações do próprio PCATool, a considerar que todos os atributos apresentam o mesmo peso na orientação dos serviços em APS, bem como, a concepção de que a qualidade dos serviços da APS estejam contemplados nos atributos presentes no instrumento.

Conclusão

Esta revisão apresenta uma visão geral do desempenho dos serviços de APS em âmbito mundial a partir de estudos que utilizaram o PCATool como instrumento de avaliação. Encontrou-se os seguintes atributos dos serviços de APS bem avaliados: competência cultural, utilização dos serviços e longitudinalidade. No entanto, outros atributos – acesso de primeiro contato, acesso de primeiro contato subitem acessibilidade, integralidade, orientação familiar e orientação comunitária – apresentaram fragilidades.

Verificou-se que boa parte dos serviços avaliados são brasileiros e representados pelas UBS e ESF, cujo desempenho ainda precisa ser aperfeiçoado. Sendo assim, considerando o modelo de atenção primária abordado no PCATooL, destaca-se a necessidade de fortalecimento dos componentes processo e estrutura para melhor desempenho da APS.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo financiamento.

Referências

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Recebido: 28 de Dezembro de 2015; Revisado: 19 de Julho de 2016; Aceito: 21 de Julho de 2016

Colaboradores

ML Prates participou da concepção, elaboração do rascunho, busca nas bases de dados, identificação dos manuscritos, análise dos dados, redação e demais etapas de produção do manuscrito; JC Machado do planejamento da pesquisa, revisão crítica do manuscrito; LS da Silva da revisão crítica do manuscrito; PS Avelar da busca nas bases de dados, identificação dos manuscritos; LL Prates da identificação dos manuscritos, revisão crítica do manuscrito, tradução do resumo; ET Mendonça e RMM Cotta do planejamento da pesquisa e revisão crítica do manuscrito; GD Costa do planejamento da pesquisa.

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