SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.22 issue9Repercussions of homicide on victims’ families: a literature reviewIntimate partner violence prevalence in the elderly and associated factors: systematic review author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.9 Rio de Janeiro Sept. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.14582017 

REVISÃO

Revisão de literatura sobre suicídio na infância

Girliani Silva de Sousa1 

Marília Suzi Pereira dos Santos1 

Amanda Tabosa Pereira da Silva1 

Jaqueline Galdino Albuquerque Perrelli2 

Everton Botelho Sougey1 

1Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego 1235, Cidade Universitária. 50670-901 Recife PE Brasil. girlianis@gmail.com

2 Curso de Graduação em Enfermagem, UFPE. Vitória de Santo Antão PE Brasil.


Resumo

Objetivou-se analisar a literatura específica sobre os fatores associados ao comportamento suicida em crianças com até 14 anos. Trata-se, portanto, de uma revisão integrativa sobre este tema. Os dados foram coletados nas bases de dados PubMed e Psycinfo, a partir dos seguintes descritores: “risk of suicide”; “children”; “suicide”; “childhood”. O tempo de publicação foi limitado ao período de 1980 a 2016. Um total de 29 artigos preencheu os critérios de elegibilidade e, portanto, foram selecionados e analisados. Os resultados indicaram haver associação do suicídio com fatores neurobiológicos, escolares, sociais e mentais, dentre eles destaca-se o papel da impulsividade. Além disso, evidenciou-se que a maioria dos fatores de vulnerabilidade ao comportamento suicida podem ser prevenidos desde que sejam identificados e a criança receba tratamento psicológico e médico. Conclui-se que conflitos familiares, problemas na escola, bullying, impulsividade e depressão estão associados ao suicídio na infância. Adicionalmente, a escassez de pesquisas no âmbito nacional acerca da temática do suicídio pode contribuir para a invisibilidade desse tema na instauração de programas de promoção e tratamento de saúde.

Palavras-Chave: Suicídio; Infância; Criança; Comportamento suicida; Risco de suicídio

Abstract

This is an integrated review of specific literature on the main factors associated to suicidal behavior in children under 14 years. Data were retrieved from PubMed and PsycInfo databases for the 1980-2016 period, with the following descriptors: “risk of suicide”; “children”; “suicide”; “childhood”. Twenty-nine papers complied with the eligibility criteria of the review and were thus selected and analyzed. Results pointed to an association of suicide with neurobiological, school-related, social and mental factors, among which the role of impulsivity stands out. In addition, results found show that most of suicidal behavior-vulnerable factors are preventable insofar as they are identified and the child receives psychological and medical treatment. We conclude that family conflicts, school-related problems, bullying, impulsivity and depression are associated with childhood suicide. In addition, the scarce national research on suicide can contribute to the invisibility of this theme when establishing health promotion and treatment programs.

Key words: Suicide; Childhood; Children; Suicidal behavior; Suicide risk

Introdução

O suicídio é um grave problema de saúde pública, atinge todas as faixas etárias e é ocasionado por aspectos psicológicos, sociais, econômicos, biológicos e culturais1-3. Na infância, apesar de apresentar estatísticas baixas no mundo quando comparadas a outras faixas etárias, esse número tem aumentado e chama atenção por ser um evento trágico4,5 que rompe com o paradigma de sonhos e alegrias que deveriam fazer parte da vida dessas crianças. Além de acarretar problemas na economia do país, visto a redução de futuros adultos jovens economicamente ativos.

Pesquisadores3,4 sugerem que a limitada aptidão das crianças e pré-adolescentes para a resolução de problemas pode aumentar o risco de suicídio devido à falta de estratégias adaptativas em situações de estresse. Em geral, nessa etapa de transição do final da infância e início da adolescência ocorrem intensas mudanças internas e externas causando um impacto sobre a capacidade emocional, física e mental5.

Estudo epidemiológico conduzido em 101 países, no período entre 2000 e 2009, constatou que 14,7% dos suicídios ocorreram em crianças na faixa etária entre 10 e 14 anos6. Destes, 74% morreram por enforcamento e 13% por arma de fogo6.

Na Noruega7, uma pesquisa revelou que o suicídio corresponde a 61% das mortes por causas externas em crianças com idade entre 10 e 14 anos. Na Austrália, o suicídio corresponde à 2ª causa de morte (27,2%) em crianças com idade entre 10 e 14 anos8.

No Brasil, dados do Mapa da Violência, organizado pelo Ministério da Saúde, mostram que, de 2002 a 2012, o número de suicídios entre crianças e adolescentes de 10 a 14 anos aumentou 40%9. O Mapa da Violência9 também mostrou que as prevalências de suicídio em crianças e adolescentes no Brasil evoluíram, entre os anos 2000 e 2010, de 0,9 a 1,1 por 100.000 crianças e adolescentes, situando o país na 60ª posição de um total de 98 analisados, valores baixos quando comparados aos de outras nações.

Em 2004, estudo conduzido no Piauí encontrou 30,9% de suicídio em jovens na faixa etária de 10 a 19 anos10. Em 2010, em Alagoas, registrou-se que 26% dos jovens (10 a 19 anos) foram internados por tentativa de suicídio em um hospital de referência do estado11. Esses dados são preocupantes e alarmantes, sobretudo pela dificuldade de notificação.

Nesse cenário, existem limitações e desafios na prevalência de suicídio em crianças: subnotificação das mortes por suicídio devido à dificuldade ou erro em classificá-las como tais ou registrá-las como acidentais ou por causas indeterminadas4,7,12; a junção das estatísticas de suicídio na faixa etária de 10 a 19 anos, que compreende períodos de desenvolvimento e de acontecimentos distintos, desconsiderando que jovens efetuam o suicídio por motivos diferentes das crianças e pela ausência de notificação dos hospitais desses casos. Adicionalmente, existe o tabu em torno do suicídio, em que se acredita na crença de que a criança, devido à sua imaturidade cognitiva, não se envolve em atos suicidas4,9,13,14.

O interesse por estudar o suicídio em crianças menores de 14 anos no Brasil tem várias justificativas: (1) apesar de ser um tema relevante, tem recebido pouca atenção, não apenas no Brasil, mas no mundo inteiro; (2) aumento preocupante das taxas de suicídio na infância de 2,8 em 1980 para 4,1 em 2013 no país15; (3) evidência obtida por estudos internacionais de que a criança tem consciência do desejo de morrer, o que exige cuidados para promover seu bem-estar e sua saúde psíquica4,14; (4) conhecer os fatores que predispõem uma criança a efetivar o suicídio.

A partir dessa perspectiva, inúmeras questões emergem. Dentre elas, duas se destacam: quais os fatores envolvidos na efetivação do ato suicida na infância? Existe diferença nos fatores precipitantes do risco de suicídio em crianças para outras faixas etárias?

De certa forma, o equacionamento dessas questões, por meio da sistematização das evidências científicas produzidas pelas pesquisas sobre o tema, pode abrir caminhos para a construção de uma base teórico-conceitual que vislumbre a criação de programas eficazes para a prevenção ao suicídio no âmbito da escola e da atenção primária.

A partir dessa perspectiva, objetiva-se analisar a literatura específica sobre suicídio consumado em crianças com até 14 anos. Espera-se que o esclarecimento desse tema possibilite hipóteses ou pressupostos como ponto de partida para futuras intervenções no comportamento suicida na infância.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que busca captar, reconhecer e sintetizar a produção do conhecimento acerca de um assunto ou tema16. Esta pesquisa recobre o período de 1980 a 2016 e obedeceu às seguintes etapas metodológicas: estabelecimento da questão norteadora; seleção e obtenção de artigos (critérios de inclusão e exclusão); avaliação dos estudos pré-selecionados; discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa16.

Com esse propósito, em 15 de janeiro de 2017, efetuou-se um levantamento das publicações na área de saúde consultando os artigos das bases de dados Pubmed e Psycinfo, por se tratar das bases que concentram maior grau de indexação de periódicos da área de saúde, através dos descritores, que buscassem responder às questões norteadoras: Quais os fatores envolvidos na efetivação do ato suicida na infância? Existe diferença nos fatores precipitantes do risco de suicídio em crianças para outras faixas etárias? Os critérios de inclusão foram: artigos sobre suicídio consumado com indivíduos de 10 a 14 anos. Excluíram-se os artigos que: (a) se voltavam exclusivamente para ideação e tentativa de suicídio; (b) versavam sobre epidemiologia do suicídio em jovens sem apresentar distinção entre menores de 14 anos e maiores de 15 anos; (c) redigidos em outras línguas que não português, inglês e espanhol; (d) publicados anteriormente a 1980; (e) não localizados na íntegra; (f) anais de eventos, dissertações, teses e cartas ao editor.

Os descritores pesquisados foram: “risk of suicide”; “children”; “suicide”; “childhood”. Realizou-se o cruzamento entre os descritores selecionados por meio de duas estratégias de busca: na primeira cruzou-se as palavras-chave utilizando o ícone AND e na segunda os cruzamentos foram realizados por meio do ícone OR.

Nesta busca foram identificados 1.953 artigos nas bases de dados. A partir da pesquisa dos descritores no título ou resumo, foram identificados apenas 586 estudos. Destes, 430 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão (Figura 1). Dos 156 estudos restantes, 123 foram eliminados por não estarem diretamente relacionados ao tema (89 eram estudos de ideação e tentativa de suicídio e 34 versavam sobre epidemiologia do suicídio de jovens de 10 a 19 anos). Para a análise final, quatro artigos não foram localizados na íntegra, obtendo-se 29 como corpus analítico (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da presente revisão integrativa, Recife, PE, Brasil, 2017. 

Posteriormente, os artigos foram lidos na íntegra e extraídas informações para a caracterização da produção quanto ao ano de publicação, país de origem do estudo, foco central no método utilizado e ênfase nos resultados e conclusões.

Na etapa da análise das publicações, realizou-se uma adaptação da técnica de análise de conteúdo temática de Bardin17. Para a análise dos estudos percorreu-se os seguintes passos: (a) leitura de cada artigo buscando uma compreensão global; (b) identificação das ideias relacionadas aos fatores de risco para o suicídio em menores de 14 anos e as diferenças entre os fatores precipitantes nessa faixa etária quando comparados aos adolescentes; (c) classificação dessas ideias em categorias que evidenciam as singularidades e as peculiaridades dos artigos acerca do tema central e (d) elaboração de sínteses interpretativas de cada tema que articula com a visão dos fatores sobre os motivos que levam as crianças a morrem por suicídio.

As categorias foram: (1) Categorização das fontes; (2) A literatura no período de 1980 a 2016; (3) Desafio da classificação das mortes por causas externas em crianças; (4) Método do suicídio em crianças; (5) Relação entre ideação, tentativa e suicídio na infância; (6) Relações entre fatores escolares e suicídio na infância; (7) Relação entre fatores sociais e suicídio na infância; (8) Relações entre transtornos mentais e suicídio na infância.

Resultados e discussão

O recorte com o qual operamos nesta revisão e que compreende a faixa etária entre 10 e 14 anos se deve à escassez de literatura específica sobre suicídio em crianças menores de 10 anos. Embora haja foco na prevenção do suicídio na adolescência na maioria dos países, muitas vezes não é levado em conta que as crianças mais novas também são capazes de se matar

Os fatores predisponentes para o suicídio de crianças entre 10 e 14 anos são discutidos e articulados em conjunto com a literatura sobre adolescência devido à escassa literatura específica sobre crianças. Contudo, buscou-se concentrar a discussão na faixa etária delimitada nesta revisão.

Caracterização das fontes

Observou-se que apesar da expansão da produção do conhecimento sobre suicídio de crianças, os estudos enquadram esse fenômeno dentro da faixa etária entre 10 e 19 anos, não havendo uma distinção específica entre a infância e a adolescência. Desse modo, ao delimitar o foco em estudos sobre suicídio de crianças em menores de 14 anos, verifica-se uma redução bastante significativa dessa produção, obtendo-se apenas 29 estudos (Quadro 1).

Quadro 1 Caracterização dos estudos analisados, Recife, PE, Brasil, 2017. 

Estudo Ano País Revista Método
Freuchen e Grøholt33 2015 Noruega Clin Child Psychol Psychiatry Autópsia psicológica do tipo caso-controle.
Freuchen et al.34 2012 Noruega Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health Autópsia psicológica do tipo caso-controle.
Loh et al.35 2012 Singapura Archives of Suicide Research Autópsia psicológica.
Freuchen et al.7 2012 Noruega Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health Autópsia psicológica do tipo caso-controle.
Kolves e De Leo6 2015 Austrália Journal of Adolescent Health Estudo retrospectivo.
Soole et al.8 2015 Arch Suicide Res Estudo de revisão.
Coskun et al.36 2012 Turquia e EUA Archives of Suicide Research Estudo transversal e retrospectivo.
Bella et al.37 2013 Argentina Arch Argent Pediatr Estudo transversal e retrospectivo.
Kõlves e De Leo2 2016 Austrália Journal of Adolescent Health Estudo documental
Dervic et al.14 2008 Austria Psychiatric Clinics of North America Revisão os fatores associados ao suicídio de crianças.
Séguin et al.38 2011 Canadá Journal of Psychiatry Autopsia psicológica do tipo caso-controle.
Windfuhr24 2008 Inglaterra Journal of Child Psychology and Psychiatry Estudo transversal e retrospectivo
Crepeau-Hobson39 2010 EUA Archives of Suicide Research Estudo transversal e retrospectivo
Grøholt e Ekeberg12 2003 Noruega Nordic Journal of Psychiatry Estudo retrospectivo de mortes por suicídio no período de 1990 a 1992.
Beautrais27 2003 Nova Zelândia American Journal of Psychiatry Autópsia psicológica do tipo caso-controle
Weinberger et al.29 2001 EUA Journal of Forensic Science Autópsia psicológica
Beautrais26 2001 Nova Zelândia Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Estudo retrospectivo no período entre 1989 a 1998.
Sourander et al.31 2009 Finlândia Arch Gen Psychiatry Coorte
Klomek et al.30 2009 Finlândia Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Coorte
Schmidt et al.25 2002 Alemanha Journal of Forensic Science Estudo retrospectivo no período de 1989 a 1998.
Ag˘rıtmıs et al.28 2004 Turquia Forensic Science International Estudo retrospectivo no período de 1996 a 2000.
Skinner e Steven40 2012 Canadá CMAJ Estudo retrospectivo no período de 1980 a 2008
Dervic et al.41 2006 Áustria Eur Child Adolesc Psychiatry Estudo retrospectivo no período de 1970 a 2001.
Brent et al.21 1999 EUA Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Autópsia psicológica do tipo caso-controle
Brent et al.22 1993 EUA J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Autópsia psicológica do tipo caso-controle
Gould et al.20 1996 EUA Arch Gen Psychiatry Autópsia psicológica do tipo caso-controle
Marttunen23 1991 Finlândia Archives of General Psychiatry Autópsia psicológica nos anos de 1987 e 1988.
Pfeiffer13 1997 Psychiatric Clinics of North America Estudo de revisão
Hoberman e Garfinkel18 1988 EUA Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Estudo retrospectivo no período de 1975 a 1985.
Grøholt et al.19 1998 Noruega Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Estudo retrospectivo do tipo caso-controle

Em termos de ano de publicação, há uma concentração de dez artigos nos anos de 2011 a 2016. Entre os países de realização das pesquisas que originaram os artigos, predominam os Estados Unidos (EUA) com sete. Não foram encontradas publicações de origem brasileira.

Sobre os desenhos metodológicos, a maioria (n = 25) apresentou abordagem retrospectiva, dos quais 15 utilizaram a autópsia psicológica. Tal abordagem busca reconstruir a história de vida das pessoas que morreram por suicídio em múltiplas fontes de informações: familiares, amigos, profissionais de saúde, prontuário médico e outros documentos importantes.

Os obstáculos que se colocam à produção de estudos sobre suicídio na infância dizem respeito à resistência de familiares em revelar o fenômeno, ainda por preconceito, ou por haver uma dificuldade em notificar tais dados, pelas ocorrências de suicídio se camuflarem sob a forma de morte acidental, como afogamento ou intoxicação.

A literatura no período de 1980 a 2016

Na data de 1980, encontrou-se apenas um estudo realizado a partir de autópsias psicológicas, visando compreender as circunstâncias e os fatores precipitantes para o suicídio em menores de 14 anos e em adolescentes de 15 a 19 anos, com enfoque nos transtornos mentais18. Na década de 1990, as investigações se ampliam e aparecem estudos de caso-controle, de prevalência e comorbidade com transtorno mental e eventos estressantes sociais13,19-23. O enfoque sobre a impulsividade do ato suicida e as diferenças entre os fatores de risco de suicídio em menores de 14 anos e adolescentes entre 15 a 19 anos começam a ser destacados nesse período.

A década de 2000 foi marcada pela ampliação expressiva de trabalhos, o que pode ser justificado pelo aumento expressivo no número de suicídios consumados na infância12,14,24-32. São pesquisas de caso-controle, coorte, desenvolvem-se estudos multicêntricos internacionais e há um rigor técnico em torno da classificação das mortes por suicídio em crianças, buscando reunir e discutir aspectos sobre bullying, depressão e suicídio.

Em 2010, surgem estudos mais específicos com a população menor de 14 anos enfatizando traços de personalidade, fatores associados ao bullying, estresse psicossocial e suas implicações psiquiátricas7,8,33-38,40. A escola e os cuidados em saúde mental passaram a integrar formas de prevenção do suicídio em crianças e destaca-se o desafio em identificar o risco de suicídio nessa população8.

Desafio da classificação das mortes por causas externas em crianças

Um dos desafios apontados para o suicídio de crianças é a classificação correta da morte nessa faixa etária. Na Noruega, Grøholt e Ekeberg12, ao reclassificarem a morte de crianças por suicídio no período de 1990 a 1992, concluíram que houve uma redução de 50% das mesmas. Nos EUA, 31,5% dos participantes afirmaram que não tinham evidências que justificasse a morte por suicídio, 29% narraram que a morte aconteceu devido ao histórico de jogos de asfixia e 10,9% afirmaram que a idade da criança confirma a morte acidental19.

Dessa forma, Grøholt e Ekeberg12 recomendam alguns critérios para avaliar a morte por suicídio de crianças: investigar as atividades relevantes na vida destas, como a expressão de intenção de desejo de morrer; sinais de sofrimento mental; presença de dor emocional ou física; eventos ou perdas estressantes; desespero e os meios utilizados para a morte e as circunstâncias para que não fossem salvos.

Adicionalmente, admite-se a dificuldade em identificar se a morte por enforcamento ocorreu por suicídio ou por acidente. Nesse sentido, muitas crianças assistem cenas de enforcamento em desenhos animados, em pinturas e em programas de televisão. Ressalta-se que este método não requer habilidades específicas7,12,19. Portanto, devem-se analisar as circunstâncias sociais, psicológicas e psiquiátricas envolvidas na morte das crianças para classificá-las de modo correto.

Métodos de suicídio na infância

Houve predominância que variou de 48 a 90% dos casos de mortes por suicídio na infância por enforcamento, seguida de 14% a 22% por arma de fogo e, em menores proporções, 4% a 7% por envenenamento, 7% a 30% por precipitação e 2% a 4% por afogamento4,6-9,12-14,19,21,24,26,28,35,41.

Em Singapura, 90% das mortes ocorreram por precipitação e 9% por enforcamento35. Na Áustria, na década de 1990, houve o dobro de mortes por arma de fogo quando comparada às décadas de 1970 e 198021. Na Inglaterra, não foram registradas mortes por suicídios provocados por arma de fogo24. Esse estudo chama atenção para a intoxicação por álcool e antidepressivos encontrados em 9% dos casos24. Na Turquia, nos EUA e na Inglaterra, encontraram proporção significativa de 13 a 30% de mortes por envenenamento24,36.

Relação entre ideação, tentativa e suicídio

As crianças verbalizam menos o desejo de morrer quando comparadas aos adolescentes. Estudo na Noruega constatou que 68% dos adolescentes verbalizaram seu desejo de morrer e apenas 29% das crianças haviam expressado verbalmente a ideação suicida ou escrito um bilhete que denotasse o esvaziamento das forças para viver33,34. Outro estudo na Noruega sinalizou que 40,9% haviam dado avisos verbais sobre o suicídio, expressando seu comportamento suicida para colegas e professores33.

Apesar da inexistência de dados concretos sobre ideação suicida na infância, uma vez que esse tema ainda é pouco investigado em nível mundial, os pesquisadores encontraram mudanças nos comportamentos e alguns conjuntos de sinais. Nos meses que antecederam o suicídio, as crianças tornaram-se mais caladas e quietas, evitaram sair de casa e nos dias que precederam o suicídio não foram à escola7,8,12-14.

As crianças tendem a manifestar seu desejo de morrer na semana que antecede o ato33. Estudo sobre os bilhetes suicidas deixados por menores de 14 anos reportou que 61% escreveram bilhetes nos dias e meses que antecederam o suicídio, o que sugere o desafio em identificar precocemente o comportamento suicida nessa faixa etária29.

Freuchen e Grøholt33 discorrem que os bilhetes suicidas evidenciaram a ambivalência entre a busca de forças para continuar vivendo e a decisão de dar um fim à sua vida. Destaca-se que três bilhetes foram escritos no ambiente escolar, como atividade da disciplina e, destes, dois foram corrigidos pelos professores quanto à gramática e estrutura do texto. Apesar da existência dos bilhetes manifestando explicitamente o desejo de morrer, a escola não tomou nenhuma providência quanto a entrar em contato com os pais ou encaminhar as crianças para avaliação psicológica.

Nessa linha de raciocínio, o interesse por suicídio é um sinal que não deve ser ignorado em crianças. Manifestações verbais, de modo direto ou indireto, que referem a “pensamentos de morte”, mudanças de comportamento e curiosidade pela temática da morte devem ser levadas a sério, exigindo atenção imediata8,14,18,27,33,41.

No caso da manifestação verbal, a criança, na fase final da infância e início da adolescência, pode ir diretamente ao assunto, confidenciando aos seus amigos que quer morrer ou apenas insinuando e comentando sobre seu desejo de morte com professores e, em menor frequência, com seus familiares.

Um dos desafios para a prevenção do suicídio na infância é a detecção precoce da ideação suicida. A mudança do comportamento da criança não deve passar despercebida ou ser confundida com uma fase de temperamento difícil ou retraído42. Além disso, faz-se necessário superar a ideia de que a criança não tem capacidade cognitiva para se matar.

Dados mais concretos sobre tentativa de suicídio reportam que 13,1% das crianças já haviam tentado suicídio anteriormente7,19,23,33,35,38. Quando comparado com as mortes acidentais de crianças, 23% haviam tentado o ato no ano que antecedeu a morte por suicídio27.

A tentativa é o fator de risco mais significativo para o suicídio. A tentativa de suicídio é mais frequente em crianças do sexo feminino que do sexo masculino30. Esse dado também é persistente em outras faixas etárias. Os estudiosos advertem que ter arma de fogo em casa e ausentar-se, deixando a criança sozinha, devem ser considerados verdadeiros alertas aos familiares4,6,7,25,40. Ademais, a ocorrência de tentativa de suicídio na infância é um dos fatores de risco mais significativo para a repetição do ato em outras fases da vida13.

Considera-se também a exposição de crianças ao comportamento suicida de familiares e pessoas próximas. Soole8 e Dervic14 mostram que crianças que tiveram familiares com depressão ou que um dos pais ou outro parente efetuou e obteve êxito no suicídio foram significativamente mais propensos a tentá-lo. Freuchen e Grøholt33 encontraram que 43% das crianças que morreram por suicídio haviam tido exposição ao fenômeno na comunidade ou na família.

Desse modo, reflete-se como o suicídio é um evento complexo que acarreta estresse para a família e provoca uma desorganização de seus membros, especialmente entre os filhos que vivem mais próximos de seus pais e tendem a ser mais visivelmente afetados.

Esses resultados apontam que as experiências de cada criança com os sinais de depressão, morte e suicídio, assim como aquilo que lhes é dito sobre isso, são cruciais para a compreensão que ela terá sobre o suicídio. Pesquisa realizada por Mishara43 encontrou que crianças com idades entre 5 e 11 anos possuem entendimento minucioso sobre suicídio. As crianças aos 8 e 9 anos conseguiram elaborar conceitos de vida e morte, embora ainda sejam um pouco imaturos43. Portanto, é uma barreira para a detecção do risco de suicídio considerar que as crianças não entendem o conceito de suicídio.

Relação entre processo cognitivo e suicídio na infância

Estudo teórico sobre suicídio na infância narra que o desenvolvimento cognitivo da criança não deve ser subestimado, pois as crianças demonstraram ter dificuldade em julgar e gerir as circunstâncias estressantes devido à imaturidade do córtex anterior e posterior13,14. Nesse sentido, alterações neurocomportamentais desencadeadas na puberdade, como os impulsos e as mudanças emocionais, podem estar relacionados ao suicídio nessa faixa etária14.

Vale ressaltar que a impulsividade, oriunda também da imaturidade cerebral, é característica acentuada nesse ciclo de vida e agrava o fato dela estar intimamente relacionada ao risco de tentativas de suicídio.

Essas mudanças podem não ocorrer de forma concomitante com os processos cognitivos, como seu desenvolvimento, o amadurecimento da capacidade reflexiva e crítica e a maturação do juízo. Desse modo, os componentes cognitivos e afetivos do comportamento envolvem sistemas neurobiológicos e estão entre as últimas regiões cerebrais a amadurecer14.

Estudo na Noruega34 não encontrou diferença entre o desenvolvimento e a maturação cognitiva entre crianças menores de 13 anos e adolescentes entre 15 e 20 anos. Nessa linha de pensamento, novas pesquisas devem ser conduzidas para aprofundar a relação entre a imaturidade cognitiva e o suicídio em crianças menores de 14 anos.

Relação entre fatores escolares e suicídio na infância

Os problemas escolares constituem um importante fator precipitante para o suicídio na infância. Compreende-se por problemas relacionados à escola: o bullying, o abandono escolar, as crises disciplinares e a dificuldade de interação social.

Numerosos estudos encontraram que quase metade das crianças apresentaram, recentemente, problemas disciplinares na escola4,13,19,20,24,25,27,29-31,34,35. Dentre os problemas disciplinares, 25,3% falharam na nota escolar, 18,3% abandonaram a escola e 16,3% foram suspensos24. A abstenção na escola é um evento que está interligado ao isolamento social e ao comportamento suicida27,30,38. A ausência na escola pode estar relacionada à vergonha, à culpa e ao medo em lidar com os problemas escolares expressados por problemas disciplinares, notas baixas, dificuldade de se relacionar afetivamente com os colegas e por violência sofrida pelos seus pares.

As crianças que morreram por suicídio apresentaram maiores problemas de desempenho escolar e dificuldades acadêmicas. Entretanto, não se sabe se a queda no rendimento escolar é mediada por eventos estressantes na vida ou por distúrbios de atenção, aprendizagem, conduta, ansiedade e depressão. Sabe-se que sentimentos depressivos podem influenciar no desempenho escolar na medida em que a criança não consegue acreditar na sua capacidade de superar as adversidades42.

O Manual de Prevenção do Suicídio para professores e educadores reforça que qualquer mudança súbita ou dramática que afete o desempenho, a capacidade de prestar atenção ou o comportamento de crianças ou adolescentes deve ser levado a sério42.

Nos dias atuais, outro problema grave que acomete as crianças no ambiente escolar diz respeito ao bullying. Bullying se refere ao comportamento violento manifestado por intimidação e o maltrato entre escolares de forma repetida e mantida no tempo com a intenção de humilhar e submeter abusivamente uma vítima indefesa44.

Na Noruega, 29% das crianças que morreram por suicídio haviam sido vítimas de bullying30. Estudo de coorte encontrou associação significativa entre bullying e comportamento suicida. As vítimas de intimidação e maus-tratos pelos seus colegas eram significativamente mais susceptíveis a sofrer impacto na saúde mental e apresentaram baixa autoestima, isolamento social e sintomas depressivos20.

Em relação ao gênero, agressores e vítimas do sexo masculino estiveram mais propensos a ter comportamento suicida do que aqueles que nunca estiveram envolvidos em bullying e as meninas que eram vítimas de intimidações frequentemente estiveram mais susceptíveis a efetuar o suicídio20.

Revisão sistemática sobre bullying e suicídio não encontrou associação significativa entre esses dois eventos44. Em contraste a isso, estudos têm reportado o papel do bullying no sofrimento mental manifestado pela solidão, isolamento social, dificuldade de se relacionar com os pares, depressão infantil e comportamento suicida8,13,14,21,23,30,31,33,34.

Bauman et al.44 em estudo transversal com 1.491 estudantes nos EUA encontraram que a depressão é um mediador significativo entre o bullying e a vitimização tradicional e as tentativas de suicídio, independente do sexo. Dentre aqueles que apresentaram depressão, 42% das meninas estiveram mais propensas a tentar suicídio enquanto que para os meninos o risco foi de 60%. Esse mesmo autor discorre que as ações de bullying são tentativas de humilhar publicamente a vítima, com o objetivo de prejudicar suas amizades e seu status social, fazendo com que a vítima se sinta melancólica, angustiada e sem suporte social. Existe ainda uma associação entre a insatisfação com a imagem corporal e as chances de ser mais vitimado ou de praticar o bullying35.

A fragilidade psicológica dessas crianças em aceitar/reconhecer suas próprias características físicas e as intensas mudanças que ocorrem nessa fase da vida, assim como em lidar com a diferença do outro, reforçam a necessidade de que os pais e os professores investiguem e reconheçam o sofrimento mental dessas crianças para o encaminhamento ao tratamento psicológico e psiquiátrico. Adicionalmente, há a urgência na criação de estratégias preventivas que trabalhem as habilidades pessoais e sociais das crianças para a manutenção de um ambiente escolar saudável5,35.

Relações entre fatores sociais e suicídio na infância

Várias pesquisas4,13,18,19,24,26-28,30,35,40 evidenciaram diferenças significativas entre os fatores sociais desencadeantes do suicídio nas crianças e nos adolescentes. Jovens que tentam ou cometem suicídio são impelidos por problemas amorosos e envolvimento com álcool e outras drogas. Já para as crianças menores de 14 anos, tais fatores são principalmente: conflitos familiares com dinâmica permeada por tensões, rigidez e ausência de diálogos; separação ou divórcio dos pais e histórico de abuso sexual.

Estudos oriundos de autópsias psicológicas reportaram intensos conflitos familiares em um contexto de transição de lar e de cuidados entre os pais, assim como a mudança, a suspensão ou os problemas escolares. A separação dos pais também foi reportada, entretanto, a associação entre esse fato e suicídio foi mediada por fatores psicossociais7,8,22,30. Portanto, tais situações sociais acarretaram em discussões e resultaram em eventos estressantes que culminaram no ato suicida como a única solução para esses problemas.

Numerosos estudos13,18,19,22,24,38 mostraram a associação existente entre risco de suicídio e ausência de diálogo entre os pais, sobretudo a ausência de comunicação da mãe28. Com efeito, a maioria das crianças foi exposta à negligência dos pais e teve um suporte social inadequado para lidar com os momentos difíceis38. Conflitos entre pais e filhos são mais comuns em crianças do que em adolescentes8.

A ausência ou as barreiras para uma comunicação efetiva entre os pais e as crianças reflete que o comportamento suicida das crianças permanece silencioso. As crianças que morrem por suicídio encontram-se sozinhas, isoladas e desamparadas24,42.

Adicionalmente, a presença de abuso físico, sexual e emocional esteve fortemente associado ao maior risco de suicídio na infância8,18-20,22,23,26,27,33. A presença de violência evidencia o ambiente hostil e as adversidades a que as crianças foram expostas, fazendo-as se sentirem um fardo, resultando em intenso sofrimento psíquico.

Estudo de Buffraerts et al.45 em 21 países encontrou que as adversidades na infância estiveram mais associadas com a tentativa de suicídio nessa fase da vida do que na adolescência. Crianças entre 4 e 13 anos que sofreram abuso sexual tiveram 10 vezes mais chance de tentar o suicídio; esse risco diminuiu para 6 vezes em adolescentes entre 14 e 19 anos.

Pffeifer13 descreve que a exposição a situações estressantes na infância pode ampliar o sentimento de desesperança, implicando na percepção de que essas circunstâncias possuem pouca probabilidade de resolução. Juntamente com a imaturidade das habilidades para enfrentar os problemas das crianças, encontra-se a ausência de um suporte social adequado, fazendo-as sofrer em silêncio, sozinhas e sem amparo.

Estudos neurobiológicos apresentados por Dervic et al.14 encontraram também uma desregulação da serotonina em crianças que foram abusadas e negligenciadas por seus pais. Neste sentido, futuras investigações neurobiológicas podem aprofundar a interação entre as alterações séricas de serotonina, eventos estressantes na vida e comportamento suicida em crianças.

Relações entre transtornos mentais e suicídio na infância

Numerosas pesquisas mostram que transtornos mentais estão fortemente relacionados com suicídio em crianças. Metade das crianças tinha o diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), um terço apresentou transtorno de personalidade antissocial, depressão e em menor proporção problemas com álcool4,7,12,22-25,29,33,35. Em contraste a isso, em outras faixas etárias encontra-se uma proporção elevada de transtornos mentais em comparação às crianças8.

No que tange ao acompanhamento de serviço de saúde mental, uma minoria estava em contato com estes e apenas uma pequena parcela recebeu tratamento psiquiátrico no ano que antecedeu o suicídio. Cerca de 85% não estavam em tratamento psiquiátrico no mês anterior ao suicídio22.

Beautrais27 destaca que as crianças do sexo feminino tiveram mais contato com os serviços de saúde do que os homens. O estudo de Freuchen et al.34 foi o único a apontar que 17% das crianças que morreram por suicídio receberam algum tipo de serviço psicológico e psiquiátrico na escola. O risco de suicídio é maior em crianças com algum transtorno mental do que entre aquelas que não possuem diagnóstico psiquiátrico.

Vários pesquisadores mostraram associação entre traços de personalidade e risco de suicídio20,27-29,39. Hoberman e Garfinkel18 descrevem que as crianças eram mais propensas a serem raivosas, nervosas, ansiosas e impulsivas antes do ato fatal.

Estudo recente conduzido por Freuchen e Grøholt33 mostrou que as crianças que morreram por suicídio eram mais sensíveis, preocupadas e impulsivas em comparação com aquelas que morreram por mortes acidentais. Revisão sistemática apontou que serem extremamente inteligentes, desconfiadas, raivosas, sensíveis à críticas e isolamento social foram características marcantes em crianças que morreram por suicídio8.

Diferentemente de outras faixas etárias, a impulsividade foi associada ao risco de suicídio em crianças8,13,14,22. Na infância, as ações são frequentemente precipitadas, por essa razão, encontra-se a tentativa de suicídio mais frequente após eventos estressantes.

Entende-se, assim, que apesar de nem todos os jovens com transtornos psiquiátricos pensarem em suicídio, aqueles que apresentaram comportamento suicida indicavam em sua maioria esse fator predisponente.

Considerações finais

Sobre o acervo estudado, ressalta-se: (1) São fatores predisponentes para o suicídio na infância: problemas escolares, dentre os quais se destacam o bullying e o rendimento ruim; histórico de violência física e sexual e conflitos familiares, em que as tensões e a rigidez das relações são barreiras para a comunicação e um relacionamento harmonioso entre pais e filho, e a morte de parente ou pessoa próxima por suicídio. Portanto, é de suma importância conversar com as crianças sobre suicídio; (2) Metade das crianças apresentaram algum tipo de transtorno mental, especificamente, Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), transtorno de personalidade antissocial e depressão. Nesse sentido, reconhece-se a intrínseca relação entre transtornos mentais e suicídio em crianças. (3) Apesar da imaturidade cognitiva, as crianças têm capacidade e compreensão do ato suicida; (4) As crianças dão menos pistas verbais do seu desejo de morrer e são mais impulsivas na tentativa de suicídio; (5) Nos meses que antecedem o suicídio, ocorrem mudanças de comportamento e de atitude, as crianças apresentam falta de interesse em atividades prazerosas, abstenção da escola e isolamento social (6) As crianças que morreram por suicídio não possuíam estratégias de enfrentamento de situações de estresse.

Dentre as limitações deste artigo podem ser citadas: a bibliografia estudada se restringiu às bases de dados indicadas no método de revisão; escassez da bibliografia brasileira sobre suicídio em crianças menores de 10 anos, o que impede que sejam feitas generalizações dos dados, uma vez que as informações apresentadas dizem respeito à realidade de outras sociedades e de outras faixas etárias.

A literatura ressalta a grande existência desse fenômeno, muitas vezes desconhecido na faixa etária estudada, e que é possível prevenir o suicídio na infância. Portanto, é extremamente necessário o reconhecimento do sofrimento psíquico e do comportamento suicida na infância para que essas crianças possam ter tratamento psiquiátrico adequado. Devem ser desenvolvidos protocolos visando o reconhecimento precoce do comportamento suicida. Os profissionais de saúde e os professores devem ser capacitados para que sejam capazes de ajudar as crianças com sinais que predispõem o risco para o suicídio.

Referências

1. Kõlves K, De Leo D. Suicide methods in children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017; 26(2):155-164. [ Links ]

2. Kõlves K, De Leo D. Adolescent suicide rates between 1990 and 2009: Analysis of age group 15–19 years worldwide. J Adolesc Health, 2016; 58(1):69-77. [ Links ]

3. Barrio CA. Assessing suicide risk in children: Guidelines for developmentally appropriate interviewing. Journal of Mental Health Counseling 2007; 29(1):50-66. [ Links ]

4. Weller EB, Young KM, Rohrbaugh, AH, Weller RA. Overview and assessment of the suicidal child. Depress Anxiety 2001; 14(3):157-163. [ Links ]

5. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Situação Mundial da Infância. 2011. [acessado 2017 maio 1]. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/pt/br_sowcr11web.pdfLinks ]

6. Kõlves K, De Leo D. Child, Adolescent and Young Adult Suicides: A Comparison Based on the Queensland Suicide Registry. J Child Adolesc Behav 2015; 3(3):1000209. [ Links ]

7. Freuchen AF, Kjelsberg EE, Grøholt BG. Suicide or accident? A psychological autopsy study of suicide in youth sunder the age of 16 compared to deaths labeled as accidents. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 2012; 6(1):1-12. [ Links ]

8. Soole R, Kolves K, De Leo D. Suicide in Children: A Systematic Review. Arch Suicide Res 2015; 19(3):285-304. [ Links ]

9. Mapa da Violência [Internet]. [acessado 2017 maio 1]. http://www.mapadaviolencia.org.br/. 2014 [ Links ]

10. Parente ACM, Soares RB, Araújo ARF, Cavalcante IS, Monteiro CFS. Caracterização dos casos de suicídio em uma capital do Nordeste Brasileiro. Revista Brasileira de Enfermagem 2007; 60(4):377-381. [ Links ]

11. Alves VM, Silva MAS, Magalhães APN, Andrade TG, Faro ACM, Nardi AE. Suicide attempts in a emergency hospital. Arq. Neuro-Psiquiatr 2014; 72(2):123-128. [ Links ]

12. Grøholt B, Ekeberg Ø. Suicide in Young people under 15 years: Problems of classification. Nord J Psychiatry, 2003; 57(6):411-417. [ Links ]

13. Pfeffer CR. Childhood suicidal behaviour: A developmental perspective. Psychiatr Clin North Am 1997; 20(3):551-562. [ Links ]

14. Dervic K, Brent DA, Oquendo MA. Completed suicide in childhood. Psychiatr Clin North Am 2008; 31(2):271-291. [ Links ]

15. World Health Organization (WHO). Global Health Estimates Summary Tables: Projection of deaths by cause, age and sex. Genebra: WHO; 2013. [ Links ]

16. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764. [ Links ]

17. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1979. [ Links ]

18. Hoberman HM, Garfinkel BD. Completed suicide in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 57(6):689-695. [ Links ]

19. Grøholt B, Ekeberg Ø, Wichstrøm L, Haldorsen T. Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: A comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(5):473-481. [ Links ]

20. Gould MS, Fisher P, Parides M, Flory M, Shaffer D. Psychosocial risk factors of child and adolescente completed suicide. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(12):1155-1162. [ Links ]

21. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and sex related risk factors for adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(12):1497-1505. [ Links ]

22. Brent DA, Perper J, Moritz G, Baugher M, Allman C. Suicide in adolescents with no apparent psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32(3):494-500. [ Links ]

23. Marttunen MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Mental disorders in adolescent suicide: DSM-III-R Axes I and II diagnoses in suicides among13- to 19-year olds in Finland. Arch Gen Psychiatry 1991; 48(9):834-839. [ Links ]

24. Windfuhr K. Suicide in juveniles and adolescents in the United Kingdom. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49(11):1155-1165. [ Links ]

25. Schimdt P, Müller R, Dettmeyer R, Madea B. Suicide in children, adolescentes and Young adults. Forensic Sci Int 2002; 127(3):161-167. [ Links ]

26. Beautrais A. Child and Young adolescent suicide in New Zealand. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35(5):647-653. [ Links ]

27. Beautrais AL. Suicide and serious attempts in youth: A multiple-group comparison study. Am J Psychiatry 2003; 160(6):1093-1099. [ Links ]

28. Agritmis H, Yayci N, Colak B, Aksoy E. Suicidal deaths in childhood and adolescence. Forensic Sci Int 2004; 142(1):25-31. [ Links ]

29. Weinberger LE, Sreenivasan S, Sathyavagiswaran L, Markowitz E. Child and adolescent suicide in a large, urban area: Psychological, demographic and situational factors. J Forensic Sci 2001; 46(4):902-907. [ Links ]

30. Klomek AB, Sourander A, Niemela S, Kumpulainen K, Piha J, Tamminen T. Childhood bullying behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: A population-based birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48(3):254-261. [ Links ]

31. Sourander A, Klomek AB, Niemelä S, Haavisto A, Gyllenberg D, Helenius H, Sillanmäki L, Ristkari T, Kumpulainen K, Tamminen T, Moilanen I, Piha J, Almqvist F, Gould MS. Childhood Predictors of Completed and Severe Suicide Attempts. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(4):398-406. [ Links ]

32. Kim YS, Leventhal B. Bullyingcand suicide. A review. Int J Adolescv Med Health 2008; 20(2):133-154. [ Links ]

33. Freuchen A, Grøholt B. Characteristics of suicide notes of children and Young adolescents: An examination of the notes from suicide victims 15 years and younger. Clin Child Psychol Psychiatry 2015; 20(2):194-206. [ Links ]

34. Freuchen A, Kjelsberg E, Lundervold AJ, Grøholt B. Differences between children and adolescents who commit suicide and their peers: A psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2012; 6(1):1-12. [ Links ]

35. Loh C, Tai BC, Ng, WY, Chia A, Chia BH. Suicide in Young Singaporeans aged 10-24 years between 2000 to 2004. Arch Suicide Res, 2012; 16(2):174-182. [ Links ]

36. Coskun M, Zoroglu S, Ghaziuddin N. Suicide rates among Turkish and American youth: a cross-cultural comparison. Arch Suicide Res 2012; 16(1):59-72. [ Links ]

37. Bella ME, Acosta L, Villacé B, Neira ML, Enders J, Fernández R. Analysis of mortality from suicide in children,adolescentes and youth. Argentina, 2005-2007. Arch Argent Pediatr 2013; 111(1):16-21. [ Links ]

38. Séguin M, Renaud J, Lesage A, Robert M, Turecki G. Youthand Young adult suicide: A study of life trajectory. J Psychiatry 2011; 45(7):863-870. [ Links ]

39. Crepeau-Hobson F. The psychological autopsy and determination of child suicides: A survey of medical examiners. Archivesof Suicide Research 2010; 14(1):24-34. [ Links ]

40. Skinner R, Steven M. Suicide among children and adolescentes in Canada: trends and sex differences, 1980-2008. CMAJ 2012; 184(9):1029-1034. [ Links ]

41. Dervic K, Friedrich E, Oquendo MA, Voracek M, Friedrich MH, Sonneck G. Suicide in Austrian children and Young adolescentes aged 14 and younger. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15(7):427-434. [ Links ]

42. Organização Mundial da Saúde (OMS). Prevenção do suicídio: Manual para professores e educadores. Brasília: OMS; 2000. [ Links ]

43. Mishara BL. Conceptions of death and suicide in children ages 6-12 and their implications for suicide prevention. Suicide Life Threat Behav 1999; 2(20):105-118. [ Links ]

44. Bauman AS, Toomey RB, Walker JL. Associations among bullying, Cyberbullying, and suicide in high school students. J Adolesc 2013; 36(2):341-350. [ Links ]

45. Bruffaerts R, Demyttenaere K, Borges G, Haro JM, Chiu WT, Hwang I, Karam EG, Kessler RC, Sampson N, Alonso J, Andrade LH, Angermeyer M, Benjet C, Bromet E, de Girolamo G, de Graaf R, Florescu S, Gureje O, Horiguchi I, Hu C, Kovess V, Levinson D, Posada-Villa J, Sagar R, Scott K, Tsang A, Vassilev SM, Williams DR, Nock MK. Childhood adversities as risk factors for onset and persistence of suicidal behavior. Br J Psychiatry 2010; 197(1):20-27. [ Links ]

Recebido: 15 de Fevereiro de 2017; Aceito: 18 de Abril de 2017; Revisado: 13 de Junho de 2017

Colaboradores

GS Sousa, MSP Santos, ATP Silva, JGA Perrelli e EB Sougey participaram igualmente de todas as etapas do estudo.

Creative Commons License  This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.