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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.23 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182311.24042016 

TEMAS LIVRES

Factores asociados a las concentraciones de hemoglobina en preescolares

Factors associated with concentrations of hemoglobin in preschoolers

Dixis Figueroa Pedraza1 

Erika Morganna Neves de Araujo1 

George Luís Dias dos Santos1 

Leticia Rangel Mayer Chaves1 

Zilka Nanes Lima1 

1Departamento de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Universidade Estadual da Paraíba. Av. das Baraúnas 351, Bodocongó. 58109-753 Campina Grande PB Brasil. dixisfigueroa@gmail.com


Resumen

El presente estudio buscó identificar en niños preescolares la asociación de las concentraciones de hemoglobina con características socio-ambientales, maternas, biológico-nutricionales y las condiciones de salud; así como con las concentraciones séricas de zinc y retinol. Estudio transversal con muestra de 335 individuos, representativa de los niños de jardines infantiles del municipio de Campina Grande, Paraíba. En los 294 niños estudiados, el modelo ajustado mostró menores concentraciones de hemoglobina en casos de tipo de casa diferente de ladrillo; ausencia de red de escoto; colecta no pública de la basura; no tratamiento del agua para beber; dificultades maternas para leer, escribir o hacer cuentas; edad entre 9-24 meses; peso/edad < - 2 escore Z y problemas de salud en los últimos 15 días, bien como en casos de bajas concentraciones séricas de zinc y retinol. La multicausalidad de concentraciones inferiores de hemoglobina comprendió condiciones socio-ambientales y características materno-infantiles que refuerzan la importancia de medidas que prioricen los niños de menor edad, de madres con menor nivel educacional y con prejuicios en su peso, estado de salud y condición nutricional de otros micronutrientes importantes en el crecimiento.

Palabras-clave: Micronutrientes; Hierro; Anemia; Factores epidemiológicos; Jardines infantiles

Abstract

This study sought to identify the association between the concentration of hemoglobin and socio-environmental, maternal, biological-nutritional and health condition characteristics in preschool children; as well as the serum concentrations of zinc and retinol. It involved a cross-sectional study with 335 individuals, a representative sample of children enrolled in child day care centers in the city of Campina Grande, Paraíba. In the 294 children studied, the adjusted model showed lower concentrations of hemoglobin when the house was not made of bricks; there was no sewerage system; no public garbage collection; no treatment of drinking water; maternal difficulties for reading, writing and making calculations; age between 9 - 24 months; weight/age < - 2 score Z and health problems in the last 15 days, as well as in cases of lower serum concentrations of zinc and retinol. The multicausality of lower hemoglobin levels included socio-environmental conditions and child-maternal characteristics that reinforce the importance of measures that prioritize the younger children of mothers with lower education levels and prejudiced in weight, health and nutritional status of other important micronutrients for growth.

Key words: Micronutrients; Iron; Anemia; Epidemiologic factors; Child day care centers

Introducción

El hierro es un componente esencial al organismo por su importancia en el crecimiento y desarrollo, bien como por su actuación en el transporte y almacenamiento de oxígeno y en el metabolismo energético, entre otras funciones1. Su carencia perjudica billones de personas en el mundo y puede ser responsable por cuadro anémico de origen nutricional, principal endemia carencial del mundo2. Las complicaciones advenidas de la exposición a la anemia comprenden déficit de desarrollo cognoscitivo y motor, disminución en la capacidad de aprendizaje, mayor susceptibilidad a procesos infecciosos y aumento de la morbi-mortalidad2,3.

La Organización Mundial de la Salud define la anemia como un estado en que la concentración de hemoglobina sanguínea se encuentra anormalmente baja como consecuencia de la deficiencia de un o más nutrientes esenciales4. Niños brasileños en edad preescolar representan cerca de 30 a 69% de los casos de anemia en el país5. Esa susceptibilidad está relacionada a elevadas necesidades de hierro en función del crecimiento acelerado durante los primeros años de vida4,6.

En Brasil, cerca de 52% de los niños que asisten jardines infantiles padecen de anemia7. El Nordeste brasileño constituye, por su vez, una región vulnerable a carencias nutricionales con elevadas prevalencias de anemia en la población infantil8. En el estado de Paraíba, estudio publicado en 2002 considerando ocho municipios representativos de las tres meso-regiones del Estado reveló prevalencia de 36,4% de anemia en preescolares9. Otro estudio, más reciente, reveló resultado casi idéntico, prevalencia de anemia de 36,5% entre los niños de 6 a 59 meses provenientes de nove municipios del Estado3. A pesar del conocimiento generado por esos resultados, los estudios sobre el estado nutricional de hierro entre niños que frecuentan jardines infantiles son escasos, principalmente en las regiones menos desarrolladas de Brasil. Ese grupo poblacional puede tener, como consecuencia del mayor acometimiento de enfermedades infecciosas, vulnerabilidad aumentada del estado nutricional y mayor proporción de anemia7. Además, hay una laguna de conocimiento importante relacionada à etiología do estado nutricional de hierro, incluso al respecto de la influencia de indicadores antropométricos y del estado nutricional de otros micronutrientes7, siendo de gran interés al considerarse el efecto positivo de la suplementación diaria de sulfato ferroso sobre las concentraciones de hemoglobina, no constatado para la prevalencia de anemia2.

Factores socioeconómicos, nutricionales, biológicos, ambientales y culturales son importantes determinantes de la adecuación orgánica relativa al estado nutricional de hierro8,10. Además, la deficiencia de hierro puede estar asociada a la deficiencia de otros micronutrientes, lo que sugiere que cuando un niño presenta deficiencia de un micronutriente, estará, también, en riesgo de presentar otras deficiencias concomitantes11,12. Existen fuertes evidencias relacionadas a la existencia de importantes interacciones metabólicas entre el hierro, la vitamina A y el zinc11. No obstante, son escasos los estudios con niños brasileños que consideren análisis ajustadas para posibles asociaciones entre el estado nutricional de micronutrientes esenciales al crecimiento (hierro, vitamina A y zinc).

El presente estudio objetivó identificar en niños preescolares la asociación de las concentraciones de hemoglobina con características socio-ambientales, maternas, biológico-nutricionales y las condiciones de salud; así como con las concentraciones séricas de zinc y retinol.

Materiales y métodos

Este es un estudio transversal desarrollado en jardines infantiles del municipio de Campina Grande, Paraíba, pertenecientes a la Secretaría de Educación, integrado al proyecto Saúde e nutrição das crianças assistidas em creches públicas do município de Campina Grande, Paraíba. Las informaciones fueron colectadas en los jardines infantiles entre octubre y noviembre de 2011. Funcionaban, en el momento del trabajo de campo, 25 jardines en barrios distintos del municipio, situados, generalmente, en áreas de bajo nivel socio-económico. Según la localización, 23 jardines estaban en la zona urbana y dos en la zona rural. Según la edad, ocho jardines atendían niños entre 4-20 meses y 93% de los niños tenían 24 meses o más de edad.

El universo de estudio fue de 2749 niños frecuentando los jardines, 2473 en la zona urbana y 276 en la zona rural; siendo 199 niños entre 4-20 meses. La población elegible incluyó todos los niños, excepto los gemelos, adoptados, de madres con edad inferior a 18 años y aquellos con problemas físicos que dificultase la evaluación antropométrica. En los casos de hermanos, uno de ellos fue sorteado para el estudio.

El cálculo para estimar el tamaño de la muestra se basó en el procedimiento para descripción de la prevalencia. La prevalencia estimada utilizada fue la de déficit de estatura, indicador funcional del estado nutricional de hierro, en niños menores de cinco años de 7,0%13, error de la muestra (d) de 3% y nivel de 95% de confianza (Zα2 = 1,962). El valor calculado (252) fue acrecido en 10% para pérdidas y recusas, bien como efecto de delineamiento de 1,2, totalizando una muestra de 335 niños de nove a 59 meses de edad.

Para la selección de la muestra, inicialmente, 14 jardines fueron seleccionados por sorteo aleatorio simple, siendo un entre los localizados en la zona rural y dos entre aquellos con niños entre 4-20 meses de edad. Posteriormente, con pose de la lista de los niños, fueron seleccionados de forma sistemática 15 niños de 24 meses o más por jardín de pequeño porte (3 jardines), 20 por jardín de mediano porte (3 jardines), 25 por jardín de grande porte (5 jardines) y 35 en el jardín sorteado de la zona rural. En cada jardín sorteado con niños entre 4-20 meses fueron seleccionados 35 niños menores de dos años.

Las informaciones fueron colectadas en los jardines y contó con la participación de un grupo de entrevistadores debidamente entrenados, compuesta por profesores y alumnos del área de salud o afines. Para este estudio fueron contempladas informaciones socio-ambientales (tipo de casa, número de personas del domicilio, número de personas que dividen el mismo cómodo del niño, presencia de escoto sanitario en el domicilio, presencia de sanitario, destino de la basura, forma de abastecimiento del agua, tratamiento del agua), maternas (habilidades de lectura/escrita/hacer cuentas, ocupación, edad, consultas de pre-natal), biológico-nutricionales (edad, peso al nacer, peso/edad, estado nutricional de zinc, estado nutricional de vitamina A) y de las condiciones de salud (hospitalización en los últimos 12 meses, problemas de salud en los últimos 15 días).

Las informaciones socio-ambientales y maternas se obtuvieron utilizando cuestionario estructurado aplicado a las madres de los niños. La fecha de nacimiento y peso al nacer de los niños fueron retirados del cuaderno de salud. La edad del niño se calculó en meses, mediante la diferencia entre la fecha de nacimiento y la fecha de la entrevista.

Todos los niños fueron pesados utilizando balanza electrónica tipo plataforma con capacidad para 150 kg y graduación en 100g (Tanita UM-080®). Los niños fueron pesados usando apenas una pieza intima leve; en los niños que usaban pañales, estos fueron retirados. El peso de niños de brazo se calculó por la diferencia entre el peso de la madre con el niño y el peso de la madre. La talla de los niños menores de 24 meses (acostados) se obtuvo con auxilio de infantómetro de madera (construcción propia) con amplitud de 130 cm y subdivisiones de 0,1 cm. En los niños mayores de 24 meses (en pie) se utilizó estadiómetro (WCS®) con amplitud de 200 cm y subdivisiones de 0,1 cm. Las medidas se tomaron dos veces, siendo estimada la media. Las mediciones fueron realizadas de acuerdo con normas técnicas padrones, obedeciendo los procedimientos recomendados por la Organización Mundial de la Salud14.

Los escores-Z de peso/edad fueron calculados con el programa WHO Anthro 2009. Se tomó como referencia la población del Multicentre Growth Reference Study, actualmente recomendado por la Organización Mundial de la Salud15, clasificando los niños con peso/edad < -2 escore-Z como niños con déficit de peso/edad y los niños con peso/edad > 2 escore-Z como niños con exceso de peso/edad14.

Técnicos con experiencia realizaron la colecta sanguínea por punción venosa periférica. Las muestras de sangre fueron colectadas usando material descartable, el suero fue separado por centrifugación a 3.000 rpm, por un período de 10 a 15 minutos, y las muestras congeladas posteriormente16. Tubos con anticoagulante K3EDTA fueron utilizados para las muestras de hemoglobina, tubos transparentes trace free para las muestras séricas de zinc y tubos transparentes sin anticoagulante envueltos en papel de aluminio, tapados inmediatamente, para las muestras de retinol sérico.

Las concentraciones de hemoglobina fueron determinadas en contador automático (Sysmex SF – 3000, Roche Diagnóstica) conforme orientaciones del fabricante. Valores de hemoglobina < 11,0 g/dL fueron utilizados para indicar anemia17. Las concentraciones de zinc fueron determinadas por Espectrofotometría de Absorción Atómica de Llama, empleando Espectrofotómetro Analyst 300 (Perkin-Elmer Norwalk, Ct, EUA) modelo 3100 a una longitud de onda de 213 nm y con aire-acetileno18. Niños con concentraciones de zinc sérico < 65 µg/dL fueron considerados con deficiencia de zinc19. Las concentraciones séricas de retinol fueron determinadas por Cromatografía Líquida de Alta Eficiencia (HPLC), de acuerdo con la metodología descrita por Furr et al.20. La concentración de retinol sérico < 0,7 µmol/L se utilizó como ponto de corte para definir la deficiencia de vitamina A21.

Las determinaciones de hemoglobina fueron realizadas en el Laboratorio de Análisis Clínicas de la Universidade Estadual da Paraíba. Las determinaciones de zinc fueron realizadas en el Instituto Hermes Pardini. Las determinaciones de retinol sérico fueron realizadas en el Centro de Investigaciones en Micronutrientes de la Universidade Federal da Paraíba.

Con el objetivo de asegurar la validación de la digitación, los datos fueron digitados con dupla entrada, a través del programa Excel (Microsoft Inc., Estados Unidos). Los dos bancos fueron cruzados con el uso del aplicativo Validate del programa Epi Info v. 6.04b (WHO/CDC, Atlanta, Estados Unidos), posibilitando así verificar la consistencia de los datos y generando el banco final que fue usado para análisis.

Las análisis estadísticas fueron realizadas a través de los programas Statistical Package for the Social Sciences, versión 12.0.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) y SAS, versión 9.2 (SAS Instituto Inc., Cary, NC). Para testar la suposición de normalidad de las variables se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov. Además, se verificó el presupuesto de homogeneidad de variancias, por el test de White; la independencia de los residuos, a través de la estadística Durbin Watson; y la linealidad, por el test F de análisis de variancia.

Las concentraciones de hemoglobina constituyó la variable dependiente, analizada de forma continua. El test t-Student, o ANOVA en los casos de variables con tres categorías, fue utilizado para establecer posibles diferencias entre las medias en las análisis bi-variadas. Todas las variables con valor de p ≤ 0,20 en las análisis anteriores fueron seleccionadas para la inclusión inicial en la análisis de regresión. Previamente a la regresión linear múltiple, para analizar la existencia de multicolinearidad entre las variables independientes, fue construida una matriz con las mismas y se determinó el nivel de correlación a través del teste de correlación de Pearson en la tentativa de excluir variables colineares (r > 0,80), de modo que la matriz de correlación no identificó multicolinearidad.

Para la regresión linear múltiple se utilizó modelo hierarquizado de las variables en cinco niveles para controlar variables de confusión: primer nivel – variables socio-ambientales; segundo nivel – variables maternas; tercer nivel – variables biológico-nutricionales de los niños; cuarto nivel – variables sobre las condiciones de salud de los niños; quinto nivel – variables relacionadas a las concentraciones séricas de zinc y retinol. Los análisis fueron conducidos utilizando el proceso retrógrado de selección, por el módulo de pasos. Para las análisis subsiguientes fueron mantenidas aquellas variables que permanecieron asociadas después de controladas las variables de confusión del mismo nivel y para aquellas hierárquicamente superiores. Para verificar la asociación entre las concentraciones séricas de zinc y retinol con la anemia se utilizó el test t-Student. La significancia estadística fue sugerida al nivel de 5%.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidade Estadual da Paraíba. Todas las madres cuyos niños fueron evaluados y las directoras de los jardines infantiles firmaron el Termo de Consentimiento Libre y Esclarecido, estableciéndose la confidencialidad de los datos.

Resultados

Del universo de 2749 niños, 2633 fueron considerados elegibles para el estudio; fueron excluidos 60 niños gemelos, 38 adoptados, ocho de madres menores de 18 años y 10 por presentar problemas físicos que comprometería la evaluación antropométrica. En 14 casos los niños sorteados no comparecieron al jardín o no estaban acompañados por la mamá el día de colecta de los datos, 13 madres recusaron participar de la investigación y en 14 niños, por resistencia de los mismos, fue imposible realizar la evaluación antropométrica y/o colecta de sangre. Así, el estudio comprendió 294 niños con edad media de 44,10 ± 10,12 meses, de los cuales 51 (17,35%) fueron diagnosticados con anemia. Esa muestra es suficiente para identificar diferencia mínima de 0,16 ± 1,1 en la concentración de hemoglobina entre grupos definidos por categorías de variables independientes.

Como se observa en la Tabla 1, del conjunto de variables socio-ambientales consideradas, menores concentraciones de hemoglobina fueron registradas en niños que vivían en casas construidas con material diferente de ladrillo, sin red de escoto sanitario, sin colecta pública de la basura y sin tratamiento del agua para beber. Entre las variables maternas, no saber leer/escribir/hacer cuentas o hacerlo con dificultad se asoció a menores concentraciones de hemoglobina en los niños. Además, niños con edad entre 9 - 24 meses y peso/edad < - 2 escore Z presentaron menores concentraciones de hemoglobina que niños de 24 meses o más y peso/edad adecuado, respectivamente.

Tabla 1 Media de hemoglobina de niños pre-escolares según variables socio-ambientales, maternas, biológico-nutricionales, de las condiciones de salud y concentraciones séricas de otros micronutrientes. Campina Grande, Paraíba, Nordeste de Brasil, 2011. 

Variables Total Concentraciones de hemoglobina (g/dL)

N = 294 % Media DE p-valor*
Socio-ambientales
Tipo de casa 0,046
Ladrillo 281 95,6 11,79 1,06
Otros 13 4,4 11,16 1,33
No de personas del domicilio 0,396
< 6 208 70,7 11,79 1,03
≥ 6 86 29,3 11,68 1,17
No de personas que dividen el mismo cómodo del niño 0,401
< 3 123 41,8 11,83 0,96
≥ 3 171 58,2 11,73 1,56
Escoto sanitario 0,048
Red de escoto 199 67,7 11,85 0,89
Quemado/Enterrado/Cielo abierto 95 32,3 11,58 1,37
Presencia de sanitario 0,080
Si 226 76,9 11,77 0,96
No 68 23,1 11,55 1,41
Destino de la basura 0,039
Colecta pública 267 90,8 11,83 1,01
Otros 27 9,2 11,50 1,58
Abastecimiento de agua 0,223
Red pública 247 84,0 11,73 1,06
Otros 47 16,0 11,46 1,19
Tratamiento del agua 0,006
Mineral/Tratada 241 82,0 11,88 1,04
Sin tratamiento 53 18,0 11,13 1,24
Maternas
Saber leer, escribir y hacer cuentas con facilidad 0,042
Si 179 60,9 11,57 1,01
No 115 39,1 11,29 1,06
Ocupación 0,296
Trabajadora remunerada 159 54,1 11,80 1,02
No trabaja 135 45,9 11,60 1,14
Edad (años) 0,229
≥ 30 184 62,6 11,86 1,13
< 30 110 37,4 11,71 0,98
Consultas de pre-natal 0,055
≥ 6 233 79,2 11,79 1,04
< 6 52 17,7 11,48 0,97
Sin información 9 3,1 11,51 0,99
Biológico-nutricionales
Edad (meses) 0,016
≥ 24 248 84,4 11,68 1,20
9 - 24 46 15,6 11,15 0,90
Peso al nacer (g) 0,369
≥ 2500 265 90,1 11,69 1,00
< 2500 18 6,1 11,53 1,18
Sin información 11 3,8 11,50 1,05
Peso/Edad (escore Z) 0,013
- 2 |-| 2 278 94,6 11,82 1,07
< - 2 6 2,0 11,39 1,04
> 24 10 3,4 11,42 1,19
Condiciones de salud
Hospitalización en los últimos 12 meses 0,218
No 255 86,7 11,87 1,03
Si 39 13,3 11,67 1,09
Problemas de salud en los últimos 15 días 0,069
No 94 32,0 11,59 1,08
Si 200 68,0 11,33 1,05
Concentraciones séricas de zinc y retinol
Deficiencia de zinc (zinc<65 ug/dL) 0,036
No 253 86,1 11,78 0,89
Si 41 13,9 11,50 1,11
Deficiencia de vitamina A (retinol<0,7 µmol/L) 0,029
No 270 91,8 11,81 1,03
Si 24 8,2 11,46 1,22

DE: Desviación Estándar. * Estimado con el test t- Student, en los casos de variables con dos categorías, o por ANOVA en los casos de variables con tres categorías.

En los análisis estadísticos previos, para los modelos, los resultados llevaron a la aceptación de la hipótesis de linealidad y no se rechazó el presupuesto de igualdad de variancia de los errores aleatorios. Utilizando la estadística de Durbin-Watson, se observó que los residuos para los datos individualizados no eran auto-correlacionados. Además, al testar la variable residuo, no se rechazó la hipótesis de normalidad de los residuos en nivel de 1% de error.

El análisis de los efectos combinados de las variables exploratorias en relación a las concentraciones de hemoglobina se encuentra en la Tabla 2. Según resultados de la regresión, el modelo 1 revela que vivir en casa diferente de ladrillo y el no tratamiento del agua para beber influenció significativamente los resultados. El modelo 2 evidencia que las dos condiciones anteriores continuaron con significancia después de ajuste para las variables del primer nivel (socio-ambientales); en cuanto la madre no saber leer, escribir ni hacer cuentas (o desarrollar esas actividades con dificultad) mantuvo la significancia y el número de consultas durante el pre-natal < 6 ganó significancia estadística. En el modelo 3, de las variables anteriores, la referida a las consultas de pre-natal perdió significancia estadística; entretanto la edad entre 9 - 24 meses y desnutrición según el peso/edad fueron condiciones de los niños que se apuntaron estadísticamente asociadas de forma negativa a las concentraciones de hemoglobina. La entrada de las variables relacionadas a las condiciones de salud de los niños, en el modelo 4, reveló, que, junto a las condiciones negativas anteriores, a la colecta no pública de la basura y ausencia de red de escoto que alcanzaron significancia estadística, la condición de salud relacionada a problemas en los últimos 15 días afectó las concentraciones de hemoglobina, después de ajuste por las demás variables. Por fin, para el modelo 5 los resultados del modelo anterior permanecieron inalterados, revelando también que bajas concentraciones séricas de zinc y retinol repercutieron negativamente en las concentraciones de hemoglobina.

Tabla 2 Modelo de regresión linear hierárquica de grupos de factores asociados a las concentraciones de hemoglobina en niños pre-escolares. Campina Grande, Paraíba, Nordeste de Brasil, 2011. 

Variables Modelos R2(b)(%)
1 2 3 4 5
β(a) IC95% Β IC95% β IC95% β IC95% β IC95%
Socio-ambientales 5,7
Tipo de Casa
Diferente de ladrillo -0,75*** -0,81, -0,53 -0,62*** -0,78, -0,43 -0,58*** -0,70, -0,38 -0,59*** -0,73, -0,39 -0,60*** -0,75, -0,38
Escoto sanitario
Quemado/enterrado/cielo abierto -0,19* -0,33, -0,08 -0,20* -0,37, -0,12 -0,24* -0,39, -0,16 -0,25** -0,42, -0,19 -0,28** -0,40, -0,20
Presencia de sanitario
No -0,28 -0,42, -0,11 -0,17 -0,40, -0,09 -0,15 -0,34, -0,08 -0,15 -0,32, -0,04 -0,13 -0,30, -0,06
Destino de la basura
Diferente de colecta pública -0,24 -0,44, -0,18 -0,24* -0,41, -0,19 -0,22* -0,37, -0,14 -0,24** -0,33, -0,08 -0,26** -0,33, -0,09
Tratamiento del agua
Sin tratamiento -0,49*** -0,76, -0,20 -0,49*** -0,78, -0,26 -0,50*** -0,79, -0,28 -0,52*** -0,90, -0,23 -0,50*** -0,93, -0,22
Maternas 3,8
Madre
No sabe leer, escribir ni hacer cuentas o lo hace con dificultad -0,81*** -0,93, -0,41 -0,88*** -0,95, -0,44 -0,86*** -0,94, -0,47 -0,88*** -0,93, -0,47
Consultas de pre-natal
< 6 -0,32** -0,66, -0,25 -0,24* - -0,60, -0,16 -0,23* -0,61, -0,16 -0,25* -0,62, -0,13
Biológico-nutricionales 2,1
Edad (meses)
9 - 24 0,41** -0,72, -0,22 -0,38** -0,73, -0,20 -0,38** -0,71, -0,19
Peso/Edad (escore Z)
< - 2 -0,40** -0,66, -0,31 -0,37** -0,68, -0,31 -0,35** -0,66, -0,35
Condiciones de salud 0,9
Problemas de salud en los últimos 15 días
Si 0,09** 0,07, 0,29 0,08** 0,06, 0,27
Concentraciones séricas de zinc y retinol 0,9
Deficiencia de zinc (zinc<65 ug/dL)
Si -0,21** -0,37, -0,09
Deficiencia de vitamina A (retinol < 0,7 µmol/L)
Si -0,39** -0,54, -0,30 13,4

(a) Coeficiente de regresión. IC95%: Intervalo de Confianza. (b) Coeficiente de determinación. Niveles de significancia: * p ≤ 0,10; ** p ≤ 0,05; *** p ≤ 0,001.

Niños anémicos tuvieron concentraciones medias (± DE) de zinc sérico menores, de 12,3 ± 2,1 μmol/L, que los niños no anémicos (p = 0,031). Resultado similar fue registrado para las concentraciones de retinol sérico (1,51 ± 0,43 μmol/L en los niños anémicos y 1,68 ± 0,46 μmol/L en los no anémicos; p = 0,014) (Tabla 3).

Tabla 3 Asociación de las concentraciones séricas de zinc y retinol con la anemia en niños pre-escolares. Campina Grande, Paraíba, Nordeste de Brasil, 2011. 

Variables Anemia (hemoglobina < 11,0 g/dL) p-valor *

Si No
51 243 -
Zinc sérico (μmol/L) (Media ± DE) 12,3 ± 2,1 13,0 ± 1,9 0,031
Retinol sérico (μmol/L) (Media ± DE) 1,51 ± 0,43 1,68 ± 0,46 0,014

* Estimado con el test t- Student. Datos transformados por log para análisis estadística.

Discusión

A pesar de su impacto epidemiológico, en la sobrevivencia y morbimortalidad, la anemia, además de continuar siendo un problema de salud pública entre los niños brasileños, permanece con dudas relacionadas a sus causas y prevención. Así, el conocimiento de los factores determinantes de las concentraciones de hemoglobina en niños permanece como un tema relevante, no agotado y esencial para el adecuado direccionamiento de las acciones de control22,23. La prevalencia de anemia entre los niños de este estudio (17,35%), aunque inferior a las tasas reportadas en estudios con niños del Estado de Paraíba (36,5% y 36,4%)3,8 y por medio de meta-análisis de investigaciones que observaron niños que frecuentaban jardines infantiles (42,7%)7, expresa un problema de importancia epidemiológica17 semejante al encontrado en ámbito nacional (20,9%)24.

Es de destacar que la problemática relacionada al estado nutricional de hierro persiste en circunstancias favorables condicionadas por la existencia de un programa brasileño de suplementación de hierro de ámbito nacional25. En ese sentido, el Programa prevé la suplementación, tanto de las embarazadas cuanto de los niños de hasta 18 meses de edad. El gobierno brasileño determinó, también, la fortificación con hierro y ácido fólico de las harinas de trigo y maíz comercializadas en el territorio nacional26. Así, la efectiva implementación de esos Programas debe ser potencializada, representando un importante desafío para los gestores y profesionales envueltos.

Entre los factores externos o ambientales, la situación de la vivienda ha sido referida como una variable importante del estado de salud27. Condiciones de vivienda insalubres fueron considerados factores de riesgo para menores valores de media de hemoglobina en niños preescolares que fueron observados en otras localidades brasileñas1,4,28,29 y de otros países30,31. Esos resultados convergen con los del presente estudio al indicarse mayores chances de menores concentraciones de hemoglobina entre niños residentes en casas construidas a base de materiales diferentes de ladrillo, sin red de escoto domiciliar, expuestas al consumo de agua no tratada y sin colecta pública de la basura.

Mayor escolaridad materna proporciona mejor conocimiento sobre la salud y ofrece mayores chances de empleos bien remunerados, lo que puede favorecer las condiciones de salud y alimentación infantil1. Esa teoría converge con la evidencia del presente estudio al mostrar asociación inversa entre la instrucción materna y la concentración de hemoglobina de los niños estudiados. Resultados similares fueron observados en otros estudios nacionales28,29,32-34 e internacionales35,36. Explicase la probabilidad de mayor conocimiento materno influenciar positivamente las prácticas de cuidados al niño y el acceso a los alimentos, pudiendo afectar el estado nutricional de hierro34.

El análisis de la media de hemoglobina considerando la edad evidenció que esta fue significantemente mayor entre los niños mayores (3 24 meses). Tal asociación es consistente con la literatura, a ejemplo de estudio realizado con niños institucionalizados en ocho municipios del estado de Paraíba, Brasil11, estudio con niños de 12 a 72 meses de Vitória, Espírito Santo, Brasil33 y estudios desarrollados con niños de edad preescolar de la India37 y de México38. Esos resultados pueden ser explicados por el crecimiento y desarrollo acelerados durante los dos primeros años de vida, con consecuente aumento de las necesidades de hierro en el organismo39.

Referente a la asociación entre la concentración de hemoglobina y el estado nutricional antropométrico, estudios anteriores han apuntado, tanto relación directa11,40 como su ausencia41,42. Entre los niños indígenas brasileños, aquellos con déficit de peso presentaron mayor riesgo de tener anemia28, resultado similar al encontrado entre niños de Argentina43. El déficit de peso es una forma de desnutrición causada usualmente por el consumo insuficiente de alimentos y está relacionada a la carencia nutricional de micronutrientes en niños44. Tal consideración fue evidenciada con los resultados del presente estudio al encontrar concentración media de hemoglobina significantemente inferior en preescolares con déficit de peso en relación a los eutróficos, sugiriéndose, por tanto, que niños con cuadro de desnutrición son más susceptibles a la deficiencia de hierro.

En el presente estudio fue posible evidenciar que las concentraciones de hemoglobina estuvieron influenciadas por bajas concentraciones séricas de zinc y retinol, bien como que niños con anemia presentaron concentraciones medias inferiores de esos micronutrientes. En otros estudios nacionales y de otros países, incluso entre niños que frecuentan jardines infantiles, investigadores han apuntado resultados similares indicativos de la relación entre las concentraciones de eses micronutrientes12,40,45-50. Tal asociación, que viene confirmándose en la literatura, puede ser explicada por el hecho de la deficiencia de hierro inhibir la liberación plasmática de la proteína transportadora de retinol, influenciando, así, el metabolismo de la vitamina A40, que, por su vez, actúa en la eritropoyesis y absorción del hierro48. La asociación entre la anemia y la deficiencia de zinc también ha sido evidenciada en la literatura, sugiriéndose por la influencia del zinc en la eritropoyesis o por las fuentes alimentarias comunes entre el zinc y el hierro51.

Algunas limitaciones que se necesitan considerar al interpretar los resultados de este estudio incluyen: (a) imposibilidad de establecer causalidad relacionada a los resultados alusivos a diferencias en las concentraciones de hemoglobina considerando las categorías de riesgo de los factores analizados, debido al diseño transversal del estudio, (b) no inclusión de variables relacionadas a la ingestión alimentaria y biodisponibilidad de hierro, imposibilitando análisis como posibles confundidoras de los resultados estadísticos significativos encontrados, incluso los relativos a las concentraciones séricas de zinc y retinol, (c) posibilidad de bias de selección generado por cálculo de la muestra usando un indicador indirecto del estado nutricional de hierro y no las concentraciones de hemoglobina, debiendo considerarse la capacidad del estudio de detectar concentraciones de hemoglobina (g/dL) con diferencias mínimas de 0,16 ± 1,1 al interpretar las asociaciones. No obstante, los resultados resaltan la asociación del estado nutricional de hierro con el de vitamina A, zinc y antropométrico, lo que no está bien elucidado en la literatura brasileña.

Como conclusión se indica la multicausalidad de concentraciones inferiores de hemoglobina, envolviendo condiciones socioeconómicas y características materno-infantiles. Además, se refuerza que niños anémicos pueden tener menores concentraciones del estado nutricional de otros micronutrientes importantes en el crecimiento. Esos factores alertan para la necesidad de implantación y refuerzo de medidas direccionadas para niños que frecuentan jardines infantiles, para lo cual es fundamental el envolvimiento de la familia, con preocupación reforzada en los niños cuyas mamás tienen menor nivel educacional, bien como en los casos de niños de menor edad y con prejuicios en su peso, estado de salud y condición nutricional de otros micronutrientes (vitamina A y zinc).

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Recibido: 07 de Diciembre de 2015; Revisado: 17 de Octubre de 2016; Aprobado: 19 de Octubre de 2016

Colaboradores

DF Pedraza participó en la elaboración del proyecto, concepción del artículo, revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los datos, redacción y aprobación del artículo. EMN Araújo participó en la revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los datos, redacción y aprobación del artículo. ZN Lima, LRM Chaves y GLD Santos participaron de los análisis y aprobación final del artículo.

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