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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.23 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182311.24742016 

TEMAS LIVRES

Aspectos relacionados à utilização de antirretrovirais em pacientes de alta complexidade no estado do Rio de Janeiro, Brasil

Aspects related to the use of antiretrovirals in high complexity patients in the state of Rio de Janeiro

Lívia Gonçalves dos Santos Lima Madruga1 

Gabriela Veloso Vieira da Silva2 

Vinicius Abib Ramos Alves3 

Luis Guillermo Coca Velarde4 

Thiago Botelho Azeredo2 

Sergio Setúbal5 

Monique Araújo de Brito1 

Elisangela da Costa Lima2 

1Programa de Pós- Graduação em Ciências Aplicadas a Produtos Para a Saúde, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal Fluminense (UFF). R. Mário Viana 523, Santa Rosa. 24241-000 Niterói RJ Brasil. liviagdossantoslima@gmail.com

2Observatório de Vigilância e Uso de Medicamentos, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.

3Curso de Graduação em Farmácia, Faculdade de Farmácia, UFF. Niterói RJ Brasil.

4Instituto de Matemática e Estatística, UFF. Niterói RJ Brasil.

5Departamento de Medicina Clínica/Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital Universitário Antônio Pedro, UFF. Niterói RJ Brasil.


Resumo

O tratamento da aids implica a utilização de diversos medicamentos que compõem a terapia antirretroviral, sendo o controle logístico monitorado por um sistema nacional informatizado de dispensação, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). O objetivo foi investigar a utilização da terapia antirretroviral de pacientes de dois hospitais universitários no Estado do Rio de Janeiro a partir do SICLOM. Foi realizado um estudo seccional com coleta de dados sociodemográficos e de dispensação, a partir do SICLOM. A avaliação da posse para estimativa de pacientes não aderidos foi realizada através do indicador de proporção de dias cobertos (PDC). Foram incluídos 538 pacientes com cadastro ativo no SICLOM, maiores de 18 anos de ambos os sexos. O ARV mais utilizado em ambos os hospitais foi lamivudina, dentre 58 esquemas diferentes identificados. A maior parte dos pacientes utilizava esquemas classificados como de primeira linha de tratamento. Em média, a proporção de dias cobertos (posse) pelo tratamento foi 88% (± 0,16). A linha de tratamento mostrou associação estatística com a posse, sendo observado melhor PDC 91% (p < 0,001) para os esquemas resgate. Este estudo corroborou o SICLOM como uma boa fonte para conhecimento do perfil de utilização de ARV.

Palavras-Chave: Antirretrovirais; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Adesão à Medicação

Abstract

Treatment of AIDS involves the use of the cocktail of drugs that make up the antiretroviral therapy. Its logistic control is monitored by a computerized national system of dispensation, the Logistic Control System of Medication (SICLOM). This study aimed to investigate, by means of SICLOM data, the use of antiretroviral therapy in patients treated at two University Hospitals in the state of Rio de Janeiro. A cross-sectional study was conducted with sociodemographic and dispensation data collected from SICLOM. The evaluation of drug ownership was done by calculating the Proportion of Days Covered (PDC). Five hundred and thirty-eight patients of both genders with active registration in SICLOM and over 18 years of age were included. The ART most used in both hospitals was lamivudine, considering the total of 58 different schemes identified. The mean of possession of groups was 88% (± 0,16). The factor associated with possession of drugs was the ART scheme, with PDC of 91% (p<0,001) for rescue schemes. This study confirmed that SICLOM was a reliable source to establish the profile of the population assisted.

Key words: Antiretrovirals; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Patient compliance

Introdução

Apesar dos avanços no tratamento, a pandemia da AIDS ainda é um problema de saúde pública. No ano de 2012, mais de 300 mil pessoas estavam em uso da terapia antirretroviral (ARV) no Brasil, de um total de 12 milhões em todo mundo1,2. O Rio de Janeiro foi o segundo Estado com maior número de óbitos por HIV/AIDS como causa básica2. Os medicamentos ARV são distribuídos gratuitamente no Brasil desde 19963 e o controle do estoque e do uso é feito por um sistema informatizado nacional, denominado Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), que integra a Rede de Vigilância em AIDS4.

A era da terapia antirretroviral de alta eficiência contribuiu para o maior tempo de permanência no primeiro esquema antirretroviral, para um menor número de trocas de medicamentos, além de uma maior sobrevida das pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA)5-7. No entanto, a detecção da utilização subótima dos medicamentos ainda é um importante cuidado para adequação do tratamento8.

De uma forma geral, os métodos mais utilizados para observação do comportamento dos pacientes quanto à da utilização de medicamentos são os indiretos, que não fornecem evidências objetivas de que o medicamento foi consumido, mas empregam estratégias substitutas, como entrevistas, questionários, contagem de comprimidos, dispositivos microeletrônicos e dados secundários (registros administrativos)8,9.

O uso de dados secundários é um recurso conveniente e custo-efetivo, especialmente, por conter informações de um grande número de pacientes8. No que tange a dispensação dos ARV, os registros oriundos de sistemas informatizados podem ser úteis para estimar o comportamento do paciente quanto à busca de medicamentos e, consequentemente, identificar os pacientes com baixa adesão e risco de falha virológica, devido a lacunas no período de tratamento preconizado9-16.

A adesão subótima aos ARV vem sendo observada em um relevante percentual de PVHA, de acordo com as pesquisas realizadas no Brasil16-20. Estes estudos, contudo, ainda são escassos, apesar do monitoramento da farmacoterapia através do SICLOM estar expressamente indicado pelo Ministério da Saúde4,7. Este trabalho visou investigar aspectos relacionados ao uso dos ARV em dois hospitais universitários localizados no Estado do Rio de Janeiro, por meio de informações registradas no SICLOM.

Metodologia

Foi realizado um estudo exploratório seccional em farmácias cadastradas como unidades dispensadoras de medicamentos ARV, integradas à Secretaria Estadual de Saúde, em dois hospitais públicos de alta complexidade, localizados na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro21-23.

A amostra de estudo foi constituída por PVHA maiores de 18 anos, cadastradas entre 2008 e 2012 no Hospital A, e entre 1999 e 2014 no Hospital B. Em ambas as unidades, a seleção baseou-se na relação de cadastros ativos, obtida pelo aplicativo gerenciador de relatórios do SICLOM24. Dessa forma, não foram considerados os cadastros inativos, entendidos como os casos de abandono ou interrupção do tratamento, duplicidade de cadastro, óbitos, transferência para outra UDM, fim de gestação ou cadastro indevido25.

O critério de inclusão dos usuários foi definido de acordo a disponibilidade e confiabilidade na recuperação dos dados da unidade dispensadora de medicamentos (UDM), após a observação de documentos disponíveis em cada unidade. A definição deste critério considerou a conveniência na obtenção dos dados em ambos os hospitais15,18,26, a saber: ter retiradas de medicamentos (data index) no intervalo de 01/01/2012 a 31/01/2012 no Hospital A e entre 01/11/2014 e 30/11/2014 no Hospital B. O período de inclusão foi determinante para a caracterização dos pacientes com cadastro ativo no SICLOM.

Em ambos os hospitais, foram excluídos os pacientes com apenas um registro de dispensação de ARV e gestantes16,26-28. Estas informações foram confirmadas a partir de consultas no prontuário físico e sistema de informação dos hospitais.

Informações acerca do sexo, idade, situação conjugal, escolaridade, raça, local de residência e tempo de tratamento foram coletadas no SICLOM. Ambas as unidades estavam realizando atualização de dados cadastrais dos pacientes durante o período de desenvolvimento da pesquisa. O procedimento de atualização do cadastro dos pacientes é uma demanda comum às UDM, que auxilia a busca ativa de usuários em atraso de dispensação. Para minimizar os dados faltantes (missings), foram consultados tanto o prontuário físico quanto o sistema informatizado de cada unidade.

O esquema ARV foi categorizado conforme o protocolo clínico e diretriz terapêutica (PCDT) vigente como (i) primeira linha de tratamento, (ii) segunda linha de tratamento, (iii) resgate e (iv) tratamento não recomendado no protocolo7,29.

A análise da retirada e, portanto, da posse dos ARV considerou as informações registradas pelas farmácias sobre as múltiplas dispensações realizadas no período de estudo referentes (i) ao esquema ARV prescrito, (ii) à data da dispensação e (iii) à quantidade de ARV dispensada10,11,16-18,30-34.

Uma vez cadastrado por um serviço de farmácia, o usuário deve retirar seus ARV na mesma unidade. Como regra geral, as dispensações de ARV são realizadas para cobrir 30 dias de tratamento, podendo, em alguns casos, se estender para 60 ou, no máximo, 90 dias7,35. O intervalo mínimo permitido entre duas retiradas de ARV é de 22 dias. Após um período de 90 dias sem retirada de ARV, o caso deve ser avaliado e o cadastro pode ser inativado7,35.

O método de registro de farmácia assume que os medicamentos resgatados anteriormente foram consumidos e que por isso há necessidade de nova retirada, sendo necessário mais de um registro de dispensação para que se possa estimar o consumo34,36,37. A literatura indica que o período de observação dos registros de dispensação pode ter início em uma data arbitrária ou ser determinado conforme o tratamento observado19,27,33,34. O período de coleta dos dados sobre a dispensação se estendeu por 180 dias, a partir da primeira dispensação registrada11,26,36,37.

A proporção de dias cobertos (PDC) foi escolhida como o indicador de posse dos medicamentos. A PDC é definida a partir do cálculo do número de dias em que o paciente dispunha de todos os medicamentos previstos no esquema ARV sobre o período total de observação (em dias), sem superposição19,27.

A data de dispensação foi registrada em todos os casos em que houve dispensação de, pelo menos, um ARV. A terapia ARV é composta por vários medicamentos sendo o esquema ideal composto de, pelo menos, três deles7. Nos casos em que não houve a retirada de algum dos ARV do esquema, a data de dispensação foi registrada, porém a posse de ARV foi considerada igual a zero27,31.

A PDC é apontada na literatura11,36,38 como uma estimativa da utilização subótima de medicamentos e neste estudo foi considerada como uma variável contínua, calculada a partir da média de posse de ARV da amostra do estudo.

A análise dos dados foi empreendida com auxílio do pacote estatístico R 3.2.2 e SPSS v.21. Foi realizado o teste t de Student de comparação de médias no caso de variáveis numéricas e o teste de associação ANOVA para variáveis categóricas. Foram considerados os níveis de significância menores ou iguais a 0,05 e intervalos de confiança de 95%.

A pesquisa foi aprovada nos Comitês de Ética em Pesquisa para os hospitais A e B.

Resultados e discussão

Caracterização dos usuários e da terapia ARV dispensada

Foram incluídos no estudo 538 usuários assistidos no hospital A (25%) e B (75%) (Figura 1) cuja caracterização está apresentada na Tabela 1.

Figura 1 Número de pacientes incluídos e excluídos do banco de dados dos Hospitais A e B. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2015. 

Tabela 1 Descrição da amostra nos Hospitais A e B. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2015. 

Variáveis (n) N (%) Valor de p

Hospital A Hospital B Total
Sexo (538) 0,387*
Feminino 61 (45,2) 165 (40,9) 226 (42)
Masculino 74 (54,8) 238 (59,1) 312 (58)
Idade (anos) (538) 0,041**
Média ± DP 44,9 (11,9) 47,3 (11,5) 46,7 (11,6)
Mediana 43,9 48,4 47,2
Escolaridade (410) 0,541*
Sem instrução e menos de 1 ano 0 6 (1,8) 6 (1,5)
1 a 3 anos 3 (4,2) 7 (2,1) 10 (2,4)
4 a 7 anos 19 (26,4) 81 (24) 100 (24,4)
8 a 11 anos 25 (34,7) 106 (31,4) 131 (32)
12 anos ou mais 25 (34,7) 138 (40,8) 163 (39,8)
Cor (465) 0,093*
Amarelo 1 (1,2) 1 (0,3) 2 (0,4)
Branco 36 (44,4) 148 (38,%) 184 (39,6)
Pardo 29 (35,8) 189 (49,2) 218 (46,9)
Negro 15 (18,5) 46 (12) 61 (13,1)
Local de residência (538) 0,000*
Mesma cidade 99 (73) 159 (40) 258 (48)
Outra cidade 36 (27) 244 (60) 280 (52)
Estado Civil (350) 0,000*
Casado 12 (20,7) 0 12 (3,4)
Divorciado 8 (13,8) 29 (9,9) 37 (10,6)
Solteiro 33 (56,9) 241 (82,5) 274 (78,3)
Viúvo 5 (8,6) 22 (7,5) 27 (7,7)
Linha de tratamento (538) 0,497*
Primeira Linha 67 (50) 192 (48) 259 (48)
Segunda Linha 53 (39) 160 (39) 212 (39)
Resgate 12 (9) 30 (7) 42 (8)
Não classificado 3 (2) 21 (6) 24 (5)
Tempo de tratamento (538) 0,000***
Média +-DP 3,2 (1,2) 10,4(5,2) 8,6 (5,5)
Mediana 3,5 11,1 8,0
Troca ARV (538) 0,000*
Sim 22 (16,3) 19 (4,7) 41 (7,6)
Não 113 (83,7) 384 (95,3) 497 (92,4)

*Qui quadrado; ** t Student; *** ANOVA

A maior parte dos pacientes possuía entre 40 e 60 anos de idade, faixa etária esperada, considerando os avanços no tratamento ARV e aumento da sobrevida de PVHA5,6. Em média, os pacientes do hospital B eram 2,4 anos mais velhos do que os pacientes do hospital A. O perfil observado foi parecido ao de outros estudos nacionais18,19,39,40. Cerca de 60% dos usuários que compuseram a amostra eram do sexo masculino (Tabela 1), o que condiz com o atual perfil de PVHA2.

A amostra estudada possuía, em sua maior parte, alto grau de escolaridade, em ambos os hospitais. Alguns autores apontam que o baixo grau de instrução pode influenciar negativamente no tratamento41,42. A maioria dos usuários declarou-se parda, solteira e morador em uma cidade diferente do local de dispensação. Destaca-se o número de solteiros no Hospital B, compondo cerca de 80% da amostra e nenhum casado. Alguns autores sugerem que o suporte social pode estar relacionado à forma pela qual o indivíduo conduz seu tratamento. Bonolo et al.20 demonstraram que mulheres casadas têm mais dificuldade em aderir ao tratamento quando comparado a homens casados. Kardas et al. apontaram que boa estrutura familiar favorece a adesão ao tratamento42. A informação sobre o estado civil é relevante para a equipe de saúde que acompanha PVHA, considerando-se a abordagem sobre prevenção da doença para os solteiros43 e a busca pelo suporte social em qualquer situação.

Foram encontrados 58 esquemas diferentes e a maioria da amostra recebia esquemas de primeira linha de tratamento (Tabela 1). As mudanças de critérios de início de tratamento aliadas às mudanças no tratamento ARV poderiam justificar tais achados5,6,44. Considerando as trocas de tratamento, foram prescritos 34 diferentes esquemas ARV no hospital A. Sete esquemas preconizados como primeira linha, 11 esquemas como segunda linha, 12 esquemas resgate e os outros quatro não estavam previstos nas diretrizes de tratamento vigentes na época (Tabela 2). Neste hospital, 44% (72) estavam em uso de esquemas de 1ª linha, 45% (73) 2ª linha, 9% (14) usavam esquemas resgate, enquanto 3% (5) usavam os considerados não classificados. No hospital B, foram encontrados 46 esquemas, dos quais cinco foram classificados como de primeira linha, 11 como de segunda linha, 15 como de resgate e 15 como não classificáveis segundo o protocolo clínico (Tabela 2). Aproximadamente, 47% (199) da amostra do hospital B estavam em uso de esquemas de 1ª linha, 40% (168) usaram esquemas de 2ª linha de tratamento, enquanto 8% (30) usaram esquemas resgate, os outros 6% (24) usaram esquemas não classificáveis. Ao longo do tempo, a adesão ao tratamento tende a diminuir5,6,41,45 e uma das implicações da não adesão ao tratamento ARV é a resistência viral e falha virológica, que justificaria a troca de tratamento13 e o uso de esquemas resgate e não classificados pelo PCDT7. Por outro lado, avanços de conhecimento sobre os ARV permitiram que os pacientes permanecessem mais tempo em uso de esquemas de 1ª linha de tratamento5-7.

Tabela 2 Distribuição dos esquemas terapêuticos usados por paciente em cada hospital segundo a linha de tratamento, considerando as trocas. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2015. 

Linha de Tratamento Esquemas ARV N (%)

Hospital A Hospital B
1ª Linha Efavirenz - lamivudina – tenofovir 35 (21,3) 44 (10,4)
Efavirenz - zidovudina + lamivudina 25 (15,2) 123 (29)
Nevirapina – lamivudina – tenofovir 4 (2,4) 1 (0,2)
Lamivudina – nevirapina – tenofovir 4 (2,4) 0
Abacavir – efavirenz- lamivudina 2 (1,2) 3 (0,7)
Nevirapina – zidovudina + lamivudina 1 (0,6) 28(6,6)
Estavudina – lamivudina - nevirapina 1 (0,6) 0
2ª Linha Atazanavir – ritonavir – tenofovir + lamivudina 18 (11) 68 (16)
Lopinavir + ritonavir – tenofovir + lamivudina 12 (7,3) 19 (4,5)
Atazanavir – ritonavir - zidovudina+ lamivudina 10 (6,1) 33 (7,8)
Lopinavir + ritonavir - zidovudina + lamivudina 10 (6,1) 17 (4)
Fosamprenavir – ritonavir - tenofovir + lamivudina* 4 (2,4) 12 (2,8)
Abacavir - atazanavir - lamivudina – ritonavir 4 (2,4) 8 (1,9)
Fosamprenavir – Ritonavir – zidovudina + lamivudina* 4 (2,4) 2 (,05)
Abacavir – lamivudina – lopinavir + ritonavir 4 (2,4) 1 (0,2)
Atazanavir-estavudina-lamivudina-ritonavir 2 (1,2) 0
Atazanavir – didanosina – lamivudina – ritonavir 1 (0,6) 5 (1,2)
Estavudina-lamivudina-lopinavir+ritonavir 1 (0,6) 0
Atazanavir-zidovudina+lamivudina 1 (0,6) 0
Atazanavir-lamivudina-tenofovir 1 (0,6) 0
Estavudina-fosamprenavir-lamivudina-ritonavir 1 (0,6) 0
Abacavir – fosamprenavir – lamivudina – ritonavir 0 2 (1,2)
Atazanavir-didanosina-lamivudina 0 1 (0,2)
Resgate Darunavir - raltegravir - ritonavir – tenofovir + lamivudina 3 (1,8) 13 (3,1)
Darunavir – raltegravir – ritonavir – zidovudina + lamivudina 2 (1,2) 1 (0,2)
Darunavir- lamivudina- raltegravir -ritonavir 2 (1,2) 0
Lamivudina-lopinavir+ritonavir-raltegravir -tenofovir 2 (1,2) 0
Darunavir – etravirina – raltegravir – ritonavir – tenofovir + lamivudina 1 (0,6) 1
Darunavir – etravirina - raltegravir-ritonavir 0 3 (0,7)
Darunavir – efavirenz – raltegravir – ritonavir – tenofovir + lamivudina 0 2 (0,5)
Darunavir - raltegravir – ritonavir 0 4 (0,9)
Darunavir-etravirina -lamivudina-raltegravir-ritonavir 1 (0,6) 0
Darunavir - raltegravir - ritonavir - tenofovir 1 (0,6) 0
Darunavir -ritonavir-tenofovir-zidovudina+lamivudina 1 (0,6) 0
Darunavir - lamivudina -ritonavir-tenofovir 1 (0,6) 0
Darunavir – didanosina – lamivudina – raltegravir – ritonavir 0 1 (0,2)
Darunavir – nevirapina – raltegravir – ritonavir - tenofovir + lamivudina 0 1 (0,2)
Darunavir – efavirenz – ritonavir – lamivudina – tenofovir 0 1 (0,2)
Lopinavir + ritonavir – raltegravir 0 1 (0,2)
Atazanavir – lamivudina- raltegravir – ritonavir 0 1 (0,2)
Raltegravir – tenofovir + lamivudina 0 1 (0,2)
Darunavir – raltegravir - ritonavir – tenofovir – zidovudina + lamivudina 0 1 (0,2)
atazanavir-lamivudina-raltegravir-ritonavir-tenofovir 0 1 (0,2)
Enfurvitida-lopinavir + ritonavir – zidovudina+ lamivudina 0 1 (0,2)
NC Lamivudina – ritonavir- tenofovir 2 (1,2) 0
Efavirenz – lamivudina - lopinavir + ritonavir – tenofovir 1 (0,6) 5 (1,2)
Efavirenz - lopinavir + ritonavir / zidovudina + lamivudina 1 (0,6) 0
Abacavir - atazanavir -lamivudina – lopinavir +ritonavir - ritonavir 1 (0,6) 0
Lopinavir + ritonavir – tenofovir - zidovudina + lamivudina 0 8 (1,9)
Lamivudina – lopinavir + ritonavir 0 3 (0,7)
Abacavir – efavirenz – lamivudina – lopinavir + ritonavir 0 1 (0,2)
Atazanavir – efavirenz – ritonavir – tenofovir + lamivudina 0 1 (0,2)
Atazanavir – didanosina – ritonavir – tenofovir + lamivudina 0 1 (0,2)
Nevirapina – tenofovir – zidovudina + lamivudina 0 1 (0,2)
Atazanavir – ritonavir – tenofovir 0 1 (0,2)
Efavirenz – lopinavir + ritonavir – tenofovir – zidovudina + lamivudina 0 1 (0,2)
Abacavir – atazanavir – ritonavir – tenofovir + lamivudina 0 1 (0,2)
Ritonavir – saquinavir – zidovudina + lamivudina 0 1 (0,2)

Legenda: NC = não classificado. *Esquema considerado como 2ª linha de acordo com o protocolo publicado em 2013, anteriormente esquemas contendo fosamprenavir eram considerados resgate terapêutico (BRASIL, 2008; BRASIL 2013).

Considerando a complexidade do tratamento antirretroviral, eram esperadas diferentes combinações terapêuticas. Os hospitais estudados são Centros de Referência no tratamento de PVHA22,23 e podem concentrar casos mais graves, o que justificaria a diversidade de esquemas. Pondera-se que, o número de esquemas utilizados foi bastante superior aos 28 esquemas observados na pesquisa realizada em outro hospital universitário brasileiro no estado de Minas Gerais, em um período maior de estudo19.

As atualizações das diretrizes terapêuticas para o tratamento de adultos com HIV/AIDS têm trazido avanços substanciais, como a possibilidade de início do tratamento independentemente da contagem linfocitária e substituição ou inclusão de ARV em diferentes linhas de tratamento. Apesar destas alterações, manteve-se a estrutura das opções terapêuticas, sendo a primeira linha composta por dois inibidores nucleosídeos/nucleotídeos da transcriptase reversa (INTR) associados a um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (INNTR), e a segunda linha composta por dois INTR associados a um inibidor de protease com reforço de ritonavir (IP/r). Nos esquemas de resgate é preconizado o uso de diversos ARV, definidos caso a caso, considerando-se as associações de ITRN, ITRNN (Etravirina), IP/r (darunavir/r), raltegravir ou maraviroque, dependendo da suscetibilidade viral verificada por exames de genotipagem, que são avaliados com o auxílio da Câmara Técnica de aids da Secretaria Estadual de Saúde7.

Em ambos os hospitais, os esquemas de primeira e segunda linha continham o ITRN lamivudina. Este ITRN também foi o mais observado nos esquemas de resgate. A lamivudina tem boa resposta de supressão virológica e atividade residual, podendo ser usada mesmo em alguns casos de resistência7. Dois outros estudos brasileiros18,19, ambos realizados no estado de Minas Gerais, observaram elevado número de esquemas contendo zidovudina+lamivudina. À época do estudo, a associação zidovudina+lamivudina era a opção preferencial de tratamento recomendada pelo MS29.

As diretrizes terapêuticas orientam o cuidado, norteando a equipe de saúde frente às decisões a respeito da assistência prestada. Alguns autores, no entanto, observaram que nem sempre as recomendações são seguidas, pois cada indivíduo responde de uma maneira ao tratamento proposto46. Gomes et al.18, num estudo realizado em 2009, encontraram dez esquemas (de um total de 43 utilizados) considerados “incompletos” devido à falta de algum ARV25. Hirsch et al.47 também encontraram, em 2011, esquemas ARV “contraindicados” (10% a 14%) em farmácias sem atuação do profissional farmacêutico47. Em nosso estudo observou-se que 5% dos esquemas utilizados não estavam preconizados pelo MS. Este percentual foi considerado baixo, quando comparado aos estudos mencionados anteriormente18,47. O estado do Rio de Janeiro apresentava o maior número de óbitos associados a Aids2 e esquemas menos complexos e preconizados podem viabilizar a manutenção em tratamentos de primeira linha por longos períodos7,44. Além disso, por tratar-se de serviços especializados, espera-se que a vigilância sobre os esquemas ARV seja maior35,48,49.

Comportamento relacionado à retirada dos medicamentos

A literatura apresenta diversos indicadores para a análise da posse de medicamentos. A escolha destas medidas deve basear-se na pergunta da pesquisa, na disponibilidade dos dados e nas características da doença estudada19,27,33,34,36,38.

A Proportion of Days Covered (PDC – proporção de dias cobertos) e o Medication Possession Ratio (MPR – taxa de posse de medicamentos) estão entre os indicadores mais utilizados8,18,26,37. Enquanto o numerador da PDC considera como posse a retirada de todos os medicamentos prescritos, o numerador do MPR é a média da posse de cada medicamento retirado no período observado11,19,27,38. A vantagem de usar a PDC em polifarmácia deve-se ao fato de que este indicador fornece um resultado mais conservador, quando usado na avaliação da posse de medicamentos de uma mesma classe terapêutica26,27,31. A terapia ARV só é eficaz se todos os medicamentos que compõem o esquema são utilizados simultaneamente pelos pacientes5-7.

A média de PDC da amostra estudada foi igual a 88% (± 0,16). A posse de ARV estimada foi melhor que a observada nos estudos internacionais e nacionais exemplificados a seguir.

Salinas et al.13 avaliaram a persistência ao tratamento de primeira linha de tratamento ARV em pacientes peruanos, através do indicador MPR. A persistência calculada foi de 66% e, a cada incremento de 10% na MPR, observou-se uma redução no risco de progressão para os esquemas da segunda linha de tratamento. No Peru, os esquemas de primeira linha e de segunda linha preconizam a mesma associação indicada pelas atuais diretrizes brasileiras13.

O estudo brasileiro que avaliou, por registro de farmácia, a adesão de pacientes virgens de tratamento em Minas Gerais, realizado por Gomes et al.18, verificou uma alta prevalência de abandono (30,3%) e de retirada irregular (57,9%). Um dos fatores associados foi a ausência de IP/r nos esquemas, diferentemente do observado em 2013 por Salinas et al.13.

Outra pesquisa brasileira, realizada por Fonseca et al.19 também em Minas Gerais, indicou que os esquemas com IP/r se associavam a um relevante percentual de retirada irregular e de abandono de tratamento19.

Não se observou, neste estudo, associação entre a PDC e as variáveis sexo, faixa etária, estado civil, raça, local de residência, troca do esquema terapêutico e hospital de origem (Tabela 3). Notou-se, no entanto, uma tendência à diminuição da PDC, conforme aumento do tempo de tratamento. Sabe-se que a aids é uma doença crônica e ainda relacionada a muitos estigmas e existe preocupação quanto ao tempo de tratamento5,6 e a posse de ARV11,13,14. Os resultados desta pesquisa reforçam a necessidade de estratégias de orientação e sensibilização de PVHA com maior tempo de uso de ARV.

Tabela 3 Análise da associação entre as variáveis independentes e a posse de ARV nos hospitais estudados. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2015. 

Variável Média Desvio Padrão p
Faixa etária 0,16
18 - 25 anos 0,86 0,18
25 - 35 anos 0,87 0,18
35 - 45 anos 0,88 0,18
45 - 60 anos 0,89 0,15
60 anos ou mais 0,93 0,12
Sexo 0,19
Masculino 0,89 0,16
Feminino 0,87 0,17
Tempo de ARV 0,10
menos 1 ano 0,94 0,16
1 - 2 anos 0,92 0,17
2 - 3 anos 0,88 0,18
3 - 4 anos 0,84 0,18
4 anos ou mais 0,89 0,15
Raça 0,17
Amarela 0,70 0,18
Branca 0,89 0,16
Parda 0,89 0,14
Preta 0,86 0,18
Estado Civil 0,96
Casado 0,88 0,26
Divorciado 0,89 0,16
Solteiro 0,89 0,15
Viúvo 0,88 0,15
Escolaridade 0,16
Nenhuma 0,95 0,06
1 a 3 anos 0,88 0,23
4 a 7 anos 0,87 0,18
8 a 11 anos 0,87 0,17
12 anos ou mais 0,91 0,13
Local de Residência 0,73
Mesma Cidade 0,88 0,16
Outra Cidade 0,89 0,16
Opção Terapêutica <0,01
Primeira linha 0,90 0,14
Segunda Linha 0,87 0,16
Resgate 0,91 0,16
Não classificado 0,75 0,23
Trocar de Esquema ARV 0,12
Sim 0,92 0,16
Não 0,88 0,16
Local de Tratamento 0,44
Hospital A 0,87 0,19
Hospital B 0,89 0,15

As informações sobre escolaridade, estado civil e raça foram, em nosso estudo, aquelas com maior dificuldade de recuperação (tabela 1). Este fato pode estar associado à falta de conhecimento sobre a importância destas informações na prestação da assistência por parte dos digitadores, à falta de treinamento no uso do sistema50-52 ou a algumas modificações do próprio SICLOM28,53.

Por outro lado, a coleta de dados secundários per si está sujeita a missings, devido à adaptação dos sistemas administrativos para a utilização com fins clínicos e assistenciais32,51. Em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro avaliando os fatores preditivos do abandono do tratamento contra o HIV/Aids mediante a obtenção de informações de prontuário, o percentual de missings foi de 25%54. Também é possível que os usuários tenham se recusado a fornecer os dados.

Houve associação entre a PDC e a linha de tratamento prescrita (tabela 3). A maior média da PDC esteve associada a esquemas de resgate e a menor a esquemas ARV não classificados, segundo os critérios do PDCT7,29. Os três esquemas ARV com maior percentual de utilização foram os mesmos nas duas unidades investigadas (Tabela 2).

Com o avanço dos ARV e os conhecimentos acerca desses medicamentos, os tratamentos foram modificados e as opções terapêuticas se tornaram de mais fácil manejo, tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde5-7. Os dados deste estudo reforçam a expectativa de manutenção dos pacientes nas opções de primeira e segunda linha de tratamento5,6,19.

As atualizações dos protocolos de tratamento e a reorganização dos ARV dentro das diferentes indicações e opções terapêuticas, aliadas ao entendimento da equipe de saúde sobre a importância de seguir os protocolos e recomendações nacionais, poderiam justificar o fato de que 48% da amostra utilizava ARV da primeira linha de tratamento5-7,29. Esse aspecto é relevante, sobretudo, pelo fato de que 69% estavam em tratamento há, no mínimo, quatro anos.

No entanto, é preocupante a existência de pacientes em uso de esquemas resgate, especialmente os multiexperientes, em que a falta de adesão pode levar à perda da efetividade de uma classe, minimizando as opções futuras de tratamento, o que, por conseguinte, por ter má influência sobre o sucesso do combate à doença7,55.

Espera-se que a evolução dos tratamentos e dos conhecimentos sobre os ARV contribuam para que os usuários permaneçam na primeira linha de tratamento, dada a possibilidade de supressão viral e boa qualidade de vida5,6,56. A tendência a um menor valor de PDC, observada em usuários do esquema de segunda linha pode estar relacionada aos inibidores de protease. Essa classe de ARV provoca muitas reações adversas, associadas principalmente ao trato gastrointestinal7,18,57.

O valor da PDC observado para usuários com os esquemas resgate foi melhor que o esperado, considerando a maior complexidade terapêutica destes esquemas e a possibilidade de não ter havido adesão prévia ao tratamento7. No entanto, o melhor comportamento quanto às retiradas regulares dos medicamentos pode ser também explicado pela vulnerabilidade em se adquirir infecções oportunistas e por internações sucessivas desses pacientes sob maior risco, fazendo com que as experiências negativas acabassem por incentivar a adesão55,57,58.

As menores PDC foram encontradas entre os esquemas não classificáveis de acordo com as recomendações do PDCT. Esse resultado pode refletir uma tentativa de manejo da doença em pacientes com poucas opções terapêuticas ou ainda a não adesão dos prescritores aos protocolos de tratamento46. Não obstante, em outros estudos também se observa a presença de esquemas não recomendados pelo PCDT18,47, o que reforça a importância da divulgação do PDCT e de suas atualizações. Este estudo não avaliou os dados de carga viral, pois não era um dado disponível no SICLOM. Rocha et al.17 sugeriram que as informações de carga viral e dados do SICLOM fossem combinadas para avaliação do perfil de não adesão de PVHA no país. Atualmente, as UDM estão sendo orientadas a incluir tais dados no SICLOM59. Espera-se que esta nova informação tenha completitude no sistema e possa ser útil para a equipe monitorar clinicamente os usuários.

Apesar de não ser baixa, a posse média observada foi inferior ao ponto de corte de 95% indicado na literatura16-19,60,61. Este dado deve servir de alerta para as unidades de assistência a pacientes com HIV/Aids, principalmente em unidades do Rio de Janeiro, estado em que o alto índice de óbitos associados à doença reforça a preocupação com o incentivo ao uso correto da farmacoterapia2,48,55.

Alguns estudos consideram que há boa adesão quando se observa a posse dos medicamentos acima de 95% e que há utilização subótima quando o intervalo obtido está entre 80 e 95%18,14,60,62. Considerar o processo de utilização de medicamentos como um comportamento dicotômico (adesão versus não adesão) é uma decisão difícil, uma vez que pode variar entre 0 e 100%8. Mesmo que o comportamento do paciente seja referido como dicotômico, a utilização de medicamentos raramente ocorre como um evento do tipo “tudo ou nada”8. Por este motivo, neste estudo, optou-se por considerar a variável continua, sem limitá-la aos parâmetros indicados acima.

A análise dos registros de dispensação de medicamentos oferece evidências sobre o recebimento (e posse) do medicamento. Estudos que utilizam este indicador para análise da adesão ao tratamento presumem, portanto, que o medicamento foi consumido. Contudo, questões relacionadas à complexidade do tratamento – número de medicamentos associados e a posologia de cada medicamento – bem como o estigma da doença podem influenciar o comportamento do paciente, face às diversas recomendações de um profissional de saúde, que não se limitam exclusivamente à retirada dos medicamentos. Também é possível que casais vivendo com HIV/Aids compartilhem os medicamentos retirados, impactando o período de retirada esperado na análise.

Diversos termos – aceitação, adesão, concordância, fidelidade e persistência – são utilizados na literatura para se referir a esse comportamento. Um maior detalhamento sobre a taxonomia destes conceitos e sobre as medidas (indicadores) da utilização dos medicamentos pode ser obtido pela leitura dos trabalhos mais recentes publicados neste campo8,10,16,26. Alguns autores associam a disponibilidade ou falta de medicamentos, avaliada por indicadores, ao risco de não adesão ao tratamento11-13,62. O uso de indicadores da posse de medicamentos é viável e considerando que a falta de adesão ao tratamento da aids é um problema de saúde pública, o uso de SICLOM para identificação de casos de utilização subótima é indicado, como também demonstrado por outros trabalhos nacionais16-18.

Cabe considerar como limitações do estudo, a realização de um estudo observacional com coleta de dados secundários, o que poderia interferir na completitude das informações requeridas para avaliar a posse e seus fatores associados16,32,63. Soma-se a isto o fato de o SICLOM não ter sido desenhado para avaliar a adesão ao tratamento da aids e existirem, por isso, dificuldades na sua utilização como meio de conhecer o perfil da população assistida nas UDM32,53. Pela impossibilidade de acesso às informações de usuários com cadastro inativo no sistema, entende-se que a composição de uma amostra com cadastros ativos pode ter superestimado as análises. Destaca-se que ocorre inativação do cadastro em casos de interrupção do tratamento ou baixíssima adesão de PVHA. O cuidado, nestes casos, requer diferentes estratégias da equipe multidisciplinar. Assim, sua inclusão no estudo tornaria a amostra muito heterogênea, comprometendo a análise. Por outro lado, a estratégia do estudo com o uso do PDC como indicador de avaliação de posse de ARV permitiu a discussão do uso desta metodologia para identificação de PVHA com cadastro ativo e problemas da retirada do tratamento, e, consequentemente, a utilização sub-ótima deste, o que poderá contribuir com a realização de novos estudos no país.

Conclusão

Ainda são escassos os estudos sobre a utilização de ARV no Brasil e espera-se que este trabalho mostre a viabilidade de sua realização utilizando os sistemas disponíveis de informação. A não adesão ao tratamento traz prejuízos consideráveis à saúde dos pacientes e ameaça o controle da doença. Qualquer esforço realizado no sentido de melhorar a qualidade de vida dos indivíduos deve ser incentivado.

Os dados apresentados sugerem que as unidades seguem as atualizações e as recomendações das diretrizes nacionais de tratamento da aids. O conhecimento do perfil dos indivíduos assistidos nas unidades de saúde norteia os esforços e políticas locais que contribuem para a melhoria da assistência. Os aspectos associados ao tratamento da aids, obtidos do SICLOM, são os mesmos destacados na literatura em estudos que avaliam a (não) adesão. Os dados apresentados reforçam os achados de que, apesar de ser um sistema administrativo, o SICLOM pode ser utilizado para a realização de atividades assistenciais, favorecendo o conhecimento dos esquemas ARV prescritos e utilizados nas unidades de dispensação. A reunião de informações relevantes ao acompanhamento de pacientes em um sistema de informação é útil para o monitoramento clínico de pacientes em uso de ARV pela equipe assistencial. O indicador escolhido mostrou-se adequado para avaliar a posse de ARV e permitiu observar que pacientes em uso de esquemas resgate apresentaram maior posse de ARV, o que poderia sugerir melhor adesão dos pacientes nos centros de referência investigados.

Agradecimentos

A CAPES, CNPq e FAPERJ pelo fomento e incentivo ao desenvolvimento desta pesquisa.

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Recebido: 22 de Junho de 2016; Revisado: 02 de Março de 2017; Aceito: 04 de Março de 2017

Colaboradores

Todos os autores contribuíram para a concepção, estruturação, análise e interpretação dos dados, e desenvolveram ou realizaram a revisão crítica do artigo, com o objetivo de obter um conteúdo intelectual condizente com esta revista.

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