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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123On-line version ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.3 Rio de Janeiro Mar. 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018243.04272017 

TEMAS LIVRES

Acesso aos serviços odontológicos e fatores associados: estudo populacional domiciliar

Access to dental services and related factors: a home-based population study

Danilo Lima Carreiro1 

João Gabriel Silva Souza2 

Wagner Luiz Mineiro Coutinho3 

Desirée Sant’ana Haikal1 

Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins1 

1Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Montes Claros. Av. Rui Braga s/n, Vila Mauricéia. 39401-089 Montes Claros MG Brasil. martins.andreamebl@gmail.com

2Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Campinas SP Brasil.

3Instituto de Ciências da Saúde, Associação Educativa do Brasil. Montes Claros MG Brasil.

Resumo

Objetivou-se identificar fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos. Estudo transversal, amostra complexa probabilística por conglomerados em dois estágios de 857 participantes, com mais de 18 anos em um município de grande porte populacional. Foram feitas análises múltiplas através da regressão logística e multivariada em árvores de decisão. Considerou-se como variável dependente o acesso aos serviços odontológicos. Identificou-se que 10,3% não obtiveram acesso. Nas análises múltipla e multivariada constataram-se associação com a idade, na regressão logística constatou-se maior chance de falta de acesso a cada ano de idade incrementado, entre aqueles com menor renda per capita e entre os que classificaram a aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima”. A falta de acesso aos serviços odontológicos é maior entre os mais vulneráveis socialmente. Há necessidade de incremento na alocação de recursos públicos que promovam educação em saúde e gere conhecimento sobre como acessar os serviços quando necessitar, tendo em foco os cuidados odontológicos como um direito humano e que possibilitem que não ocorra a falta de acesso à medida que os usuários envelhecem ou entre os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.

Palavras-Chave: Acesso aos serviços de saúde; Avaliação de serviços de saúde; Saúde bucal; Serviços de Saúde Bucal

Abstract

The scope of this study was to identify factors associated with lack of access to dental services. It involved a cross-sectional study and a probabilistic complex sample by conglomerates in two stages with 857 participants over 18 years of age in a large city. Multiple analyses by means of logistic and multivariate regression in decision trees were made. The lack of access to dental services was considered a dependent variable. It was identified that 10.3% did not have access. In the multiple and multivariate analyses an association with age was verified and in the logistic regression a greater possibility of lack of access was found for each year of increased age, among those with the lowest per capita income and those who ranked appearance of teeth and gums as “fair/poor/very poor.” The lack of access to dental services was greater among the most socially vulnerable. There is a pressing need to increase the allocation of public resources to promote health education and provide knowledge about how to access services when they are needed, focusing on dental care as a human right and ensuring that lack of access does not occur as users get older or among those with low income and also those dissatisfied with their oral appearance.

Key words: Access to health services; Evaluation of health services; Oral health; Dental health services

Introdução

No Brasil, a oferta de serviços de saúde possui caráter heterogêneo e o enfrentamento desse panorama é um desafio complexo. Os estudos relacionados aos serviços de saúde são, neste sentido, importantes e perpassam por questões como necessidade de saúde, observada e sentida, demanda, oferta, acesso e uso, incluindo satisfação e qualidade dos serviços de saúde1.

Especificamente quanto ao acesso, pode-se caracterizar como a presença da necessidade de assistência à saúde percebida e transformada em ação de busca pelo mesmo, associada à oferta ou disponibilidade do serviço de saúde e consequentemente o uso desse serviço2,3. Mas devido à pluralidade de enfoques em relação ao termo “acesso” o mesmo pode ser usado de forma imprecisa, sendo considerado como sinônimo de “uso” dos serviços de saúde4, o que pode não ser adequado por desconsiderar os indivíduos que tenham buscado serviços de saúde, mas não tenham obtido possibilidade de uso. Fatores relacionados à acessibilidade (predominantemente relacionada a barreiras geográficas)4, necessidades de saúde dos indivíduos5, características dos serviços de saúde6, características socioeconômicas e demográficas5 podem impactar no acesso e, consequentemente, no uso dos serviços de saúde, inclusive os serviços odontológicos.

O acesso aumentou no Brasil, entretanto, ainda são evidentes desigualdades sociais e regionais tanto no acesso, quanto no uso dos serviços odontológicos1,5,7,8, e indivíduos que nunca utilizaram serviços odontológicos8,9. Barreiras de acesso aos serviços odontológicos têm sido observadas também em outros países com distintos níveis de desenvolvimento, dentre eles: México10, Estados Unidos11e África do Sul12. Em adição, ressalta-se que as mudanças demográficas ocorridas na população13 podem modificar as demandas por serviços de saúde8 e, consequentemente, impactar no acesso a estes serviços. Tais fatores geram maior necessidade de alocação geográfica coordenada e a utilização econômica dos recursos para a saúde, especialmente em ambientes urbanos mais pobres14.

Andersen e Davidson15, apresentam modelo teórico que contempla o acesso aos serviços odontológicos como um dos elementos que compõem os desfechos de saúde bucal associado ao uso desses serviços. Segundo tal modelo, diferentes comportamentos em saúde bucal, dentre eles o uso de serviços de saúde, são associados a condições sociais e econômicas. Tais comportamentos podem ser distintos em diferentes grupos populacionais, sendo que variáveis exógenas, dentre elas idade e grupos étnicos, influenciam os determinantes primários de saúde relacionados às características pessoais dos usuários e ao sistema de atenção à saúde bucal. Os determinantes primários, por sua vez, influenciam e são influenciados pelos comportamentos de saúde bucal, que estão relacionados às práticas pessoais de saúde bucal e ao uso formal destes serviços. E por fim, os comportamentos de saúde bucal influenciam e são influenciados pelos desfechos em saúde bucal, dentre eles encontra-se o acesso nesse modelo teórico15.

A partir de tal modelo, considerando que as condições de saúde bucal são reflexos de um conjunto complexo de caminhos causais e desigualdades sociais que perpassam pelo acesso aos serviços odontológicos, objetivou-se identificar fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos, a partir de um estudo populacional domiciliar conduzido entre pessoas com mais de dezoito anos de idade em um município brasileiro de grande porte populacional.

Metodologia

Estudo transversal de uma amostra probabilística da população de Montes Claros–MG, estratificada por conglomerados e obtida em dois estágios de seleção. Considerou-se um representante por unidade domiciliar, com idade igual ou superior a 18 anos, residente em área urbana, que respondeu a entrevista. Foram conduzidas entrevistas em 2012 por pesquisadores previamente treinados.

No cálculo amostral para população finita de Montes Claros-MG (N = 344.427)16, considerou-se a estimativa para proporções da ocorrência dos eventos ou doenças em 50% da população, erro de 5% e design effect de 2,0, totalizando necessidade de 768 sujeitos. No primeiro estágio do plano amostral, sortearam-se 30 setores censitários, por amostragem proporcional ao tamanho e, para cada setor sorteado, calculou-se a fração de amostragem, tendo como base o número de domicílios do setor e o total de domicílios no município. No segundo estágio, através de amostragem aleatória simples, sorteou-se um percentual de quadras em cada um dos 30 setores selecionados no primeiro estágio. Todos os domicílios das quadras selecionadas foram visitados e um de seus residentes foi convidado a participar do inquérito. A fração de amostragem desse estágio foi obtida pela razão entre o número de domicílios visitados em cada setor e o total de domicílios desse setor. Em seguida, calculou-se a probabilidade de inclusão de cada domicílio selecionado, através do produto da probabilidade de inclusão em cada um dos dois estágios. Além disso, a taxa de resposta em cada setor foi incorporada e a probabilidade final de inclusão de cada domicílio foi obtida16. Foram atribuídos pesos diferenciados aos elementos amostrais. Os pesos foram calculados através do inverso do produto das probabilidades de inclusão nos diversos estágios de seleção16.

Foram convidados 2582 representantes domiciliares a participarem do projeto que envolveu investigação de vários aspectos da saúde dentre eles o acesso, o uso e a satisfação dos usuários com a assistência à saúde, dentre eles os serviços odontológicos públicos, suplementares e privados. Foram excluídos do estudo os que não responderam à questão referente ao acesso e os que relataram nunca ter necessitado dos serviços odontológicos. As entrevistas foram realizadas por acadêmicos de uma instituição de ensino superior pública, treinados em capacitação desenvolvida pelos coordenadores do projeto, através de encontros semanais durante um semestre.

A variável dependente “acesso aos serviços odontológicos” foi mensurada a partir da seguinte pergunta: “Quando foi a última vez que você precisou de assistência odontológica, mas não foi possível obtê-la?”. As opções de respostas eram: “nos últimos 30 dias”, “entre 6 meses e um ano”, “entre um ano e menos de dois anos atrás”, “há mais de dois anos”, “precisou e obteve assistência há menos de um ano”, “precisou e obteve há mais de um ano” e “nunca precisou”. Os participantes foram divididos em dois grupos considerando as opções de respostas e orientado pelo conceito de acesso como “disponibilidade do serviço quando há necessidade de assistência à saúde”2,3. O primeiro grupo referiu-se aos que necessitaram e obtiveram assistência, enquanto o segundo aos que necessitaram e não obtiveram a assistência, sendo que a relação temporal não foi considerada. Os que nunca necessitaram não foram considerados. As variáveis independentes foram alocadas nos grupos de acordo com o modelo teórico de Andersen e Davidson15, a saber: características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal.

O grupo referente às características pessoais foi subdivido em predisposição e disponibilidade de recursos. O estrato etário e a etnia (apresentada conforme organização sociocultural que se difere do Brasil, em que se usa a terminologia raça/cor), as variáveis exógenas não foram consideradas, conforme previsto no modelo original. Portanto, as variáveis que compuseram o subgrupo predisposição foram: sexo (“feminino” e “masculino”); faixa etária (discreta); raça/cor da pele autodeclarada (“branca/amarela” e “parda/preta”)5; escolaridade expressa em anos de estudo e dicotomizada, de acordo com a organização do ensino no Brasil, ensino superior e educação básica17 (“maior ou igual a 11 anos” e “menor que 11 anos”); estado civil (“casado/união estável”, “solteiro” e “separado/divorciado/viúvo”). O subgrupo disponibilidade de recursos compreendeu: renda per capita5, calculada a partir da renda familiar mensal dividida pelo número de moradores no domicílio (“maior ou igual a um salário mínimo” e “menor que um salário mínimo”). O salário mínimo da época, maio de 2012, equivalia a R$ 622,00 e o câmbio do dólar correspondia a R$ 2,01. A avaliação da situação ocupacional foi categorizada em: “trabalha”, “aposentado/pensionista”, “nunca trabalhou” e “desempregado”. Para avaliar o grupo referente ao sistema de atenção à saúde bucal, utilizou-se a variável: o domicílio está cadastrado na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? (“sim” e “não”).

O grupo práticas pessoais foi composto pelas variáveis: “Já realizou o autoexame da boca?” com possibilidades de respostas “sim” e “não”; “Vai ao dentista de forma regular”?, considerando uma periodicidade de três em três meses, seis em seis meses e a cada ano - dicotomizada em “sim” e “não”; “Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida”? “Categorizada em “sim”, “não” e “só foi uma vez na vida”; e “Faz uso de serviços odontológicos por rotina”?” obtida a partir da seguinte pergunta “Que problema melhor descreve por que você precisou de assistência odontológica?” a partir das seguintes respostas: “revisão/prevenção/rotina/limpeza”; “sangramento na gengiva”; dor de dente” “dor na gengiva”; “colocar aparelho ortodôntico”; “necessidade de prótese”; “dor muscular ou próxima ao ouvido”; “fazer canal”; “necessidade de fazer restaurações”; “extrair dente”; “clarear dentes”; “outro”. Esta variável posteriormente foi nomeada, como “Uso de serviços odontológicos por rotina” e dicotomizada em “sim” e “não”.

A variável que compôs o grupo saúde geral relatada deu-se através da pergunta: “Como você classifica a sua saúde geral?”, que foi dicotomizada em “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima”18. As variáveis que compuseram o grupo “autopercepção da saúde bucal” consideraram as seguintes perguntas: “Como você classifica a sua saúde bucal?”; “Como você classifica a sua mastigação?”; “Como você classifica a aparência de seus dentes e gengivas?”; “Como você classifica a sua fala devido aos dentes e gengivas?”; “De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas?”; “O quanto de dor seus dentes e gengivas lhe causaram nos últimos seis meses?”. As primeiras quatro perguntas foram dicotomizadas em: “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima. A quinta foi dicotomizada em “não afeta/afeta pouco” e “mais ou menos/muito/afeta extremamente” e a sexta em: “nenhuma dor/pouca dor” e “média dor/muita dor/extrema dor”.

Para a análise dos dados, utilizou-se o software SPSS® 19.0 tanto na análise múltipla quanto na multivariada visando identificar os fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos. Na análise múltipla, considerou-se a regressão logística com correção pelo efeito de desenho e estimou a Odds Ratio com nível de significância de 5% e intervalos de confiança de 95% (OR/IC 95%). Na análise multivariada, utilizou-se a árvore de decisão por meio da técnica CHAID - Chi Square Automatic Interaction Detection, que consiste em estabelecer dezenas, ou até mesmo centenas de testes Qui-quadrados entre a variável dependente e as variáveis preditoras de forma que seja estabelecida uma hierarquia. A variável dependente fica situada na raiz da árvore e dela nasce um ramo que se refere à variável explicativa, identificada como a melhor preditora da variável dependente. As camadas da árvore correspondem aos graus de relevância de cada variável preditora, em relação à variável dependente. A construção dos ramos da árvore é interrompida quando o nível de significância estabelecido não atende mais (neste caso definiu-se p value de 0,05)19. Para que essa técnica possa ser aplicada, é necessário um segundo banco de dados em que todos os missing values sejam excluídos.

A investigação atendeu aos princípios éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Educativa do Brasil (SOEBRAS).

Resultados

Dos 857 participantes 10,3% necessitaram de assistência e não a obtiveram (Figura 1). Os participantes foram caracterizados quanto às variáveis investigadas (Tabela 1). A média de idade foi de 38,32 anos; desvio-padrão de 14,14; variância de 200,06; idade mínima de 18 e máxima de 84 anos.

Figura 1 Fluxograma dos participantes do inquérito epidemiológico sobre avaliação da assistência odontológica, Montes Claros - MG, 2012. 

Tabela 1 Características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada, autopercepção da saúde bucal e falta de entre população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857). 

n %*
Caracterîstcas Pessoais
Predisposição
Sexo
Feminino 624 73,3
Masculino 233 26,7
Raça/ cor da pele**
Branca/amarela 234 28,8
Preta /parda 622 71,2
Escolaridade**
Maior ou igual a 11 anos 345 42,1
Menor que 11 anos 510 57,9
Estado civil
Casado/ união estável 467 51,9
Separado/divorciado/viúvo 90 10,6
Solteiro 300 37,5
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita**
Maior ou igual a um salário mínimo 188 25,3
Menor que um salário mínimo 583 74,7
Situação ocupacional **
Trabalha 484 55,3
Aposentado/pensionista 73 9,3
Nunca trabalhou 96 12,6
Desempregado 202 22,8
Sistema de Atenção à Saúde Bucal
O domicílio estava cadastrado no Programa de Saúde da Família**
Sim 560 60,3
Não 286 39,7
Prâticas Pessoais
Já realizou autoexame da boca?**
Sim 529 25,4
Não 321 74,6
Vai ao dentista de forma regular?**
Sim 365 62,9
Não 490 37,1
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida?**
Sim 329 39,9
Não 510 58,6
Só foi uma vez na vida 15 1,5
Uso de serviços odontológicos por rotina**
Sim 365 44,1
Não 490 55,9
Saûde Geral Relatada
... Como você classificaria a sua saúde geral? **
Ótima/boa 637 75,7
Regular/ruim/péssima 218 24,3
Autopercep;èao da Saûde Bucal
... Como você classificaria a sua saúde bucal?
Ótima/boa 637 75,9
Regular/ruim/péssima 220 24,1
... Como você classificaria a sua mastigação? **
Ótima/boa 548 66,9
Regular/ruim/péssima 305 33,1
... Como você classificaria a aparência de seus dentes e gengivas? **
Ótima/boa 584 70,9
Regular/ruim/péssima 272 29,1
... Como você classificaria a sua fala devido aos dentes e gengivas?
Ótima/boa 736 87,2
Regular/ruim/péssima 121 12,8
... De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas? **
Não afeta/afeta pouco 780 91,6
Mais ou menos/muito /afeta extremamente 76 8,6
... O quanto de dor seus dentes e gengivas lhe causaram nos últimos seis meses?
Nenhuma dor/ pouca dor 704 84,3
Dor média/muito dor/ extrema dor 153 15,7

* Correção pelo efeito desenho.** No de respondentes inferior ao de participantes.***Salário Mínimo = R$ 622,00 ($1,00 = R$ 2,01 em 05/2012).

Na análise bivariada, identificou-se associação entre a falta de acesso aos serviços odontológicos e variáveis dos seguintes grupos: características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal (Tabela 2).

Tabela 2 Análise bivariada entre sujeitos que obtiveram e não obtiveram acesso aos serviços odontológicos e características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857). 

Caracterîsticas Pessoais Obtiveram Não obtiveram OR** IC95%** p

%** %**
Predisposição
Sexo
Feminino 88,9 11,1 1,00
Masculino 91,8 8,2 0,72 0,36-1,43 0,334
Faixa etária em anos discreta* -- -- 0,99 0,98-1,00 0,021
Raça ou cor
Branca/amarela 88,2 11,8 1,00
Preta/parda 90,2 9,8 1,64 0,43-1,50 0,488
Escolaridade**
Maior ou igual a 11 anos 92,0 8,0 1,00
Menor que 11 anos 88,0 12,0 1,57 0,77-3,20 0,208
Estado civil
Casado/união estável 89,9 10,1 1,00
Separado/divorciado/viúvo 84,4 15,6 1,65 0,68-4,00 0,254
Solteiro 90,7 9,3 0,91 0,53-1,56 0,727
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita**
Maior ou igual a um salário mínimo 94,7 5,3 1,00
Menor que um salário mínimo 88,2 11,8 2,37 0,98-5,74 0,055
Situação ocupacional **
Trabalha 89,6 10,4 1,00
Aposentado/pensionista 86,8 13,2 1,31 0,72-2,39 0,360
Nunca trabalhou 91,6 8,4 0,79 0,33-1,85 0,574
Desempregado 90,3 9,7 0,93 0,50-1,74 0,816
Sistema de Atenção à Saúde Bucal
O domicílio estava cadastrado no Programa de Saúde da Família**
Sim 89,4 10,6 1,00
Não 89,8 10,2 0,96 0,34-2,67 0,932
Praticas Pessoais
Já realizou autoexame da boca?**
Sim 90,0 10,0 1,00
Não 89,7 10,3 0,96 0,34-2,67 0,932
Vai ao dentista de forma regular?**
Sim 90,2 9,8 1,00
Não 89,0 11,0 1,15 0,66-1,99 0,618
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida?**
Sim 89,6 10,4 1,00
Não 90,2 9,8 0,94 0,54-1,64 0,810
Só foi uma vez na vida 75,8 24,2 2,7 0,45-16,79 0,261
Uso de serviços odontológicos por rotina
Sim 89,6 10,4 1,00
Não 89,9 10,1 0,96 0,56-1,65 0,889
Saúde Geral Relatada
... Como você classificaria a sua saúde geral? **
Ótima/boa 90,7 9,3 1,00
Regular/ruim/péssima 86,2 13,8 1,56 1,00-2,44 0,050
Autopercepção da Saúde Bucal
... Como você classificaria a sua saúde bucal? **
Ótima/boa 90,8 9,2 1,00
Regular/ruim/péssima 86,0 14,0 1,62 1,02-2,57 0,043
... Como você classificaria a sua mastigação? **
Ótima/boa 90,6 9,4 1,00
Regular/ruim/péssima 88,6 11,4 1,25 0,74-2,10 0,393
... Como você classificaria a aparência de seus dentes e gengivas? **
Ótima/boa 91,4 8,6 1,00
Regular/ruim/péssima 85,5 14,5 1,82 1,06-3,13 0,032
... Como você classificaria a sua fala devido aos dentes e gengivas? **
Ótima/boa 90,2 9,8 1,00
Regular/ruim/péssima 86,3 13,7 1,47 0,80-2,65 0,204
... De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas? **
Não afeta/afeta pouco 90,3 9,7 1,00
Mais ou menos/muito /afeta extremamente 83,7 16,3 1,82 0,72-4,62 0,199
... O quanto de dor seus dentes e gengivas lhe causaram nos últimos seis meses? **
Nenhuma dor/ pouca dor 89,5 10,5 1,00
Média dor/muita dor /extrema dor 90,4 9,6 0,91 0,39-2,14 0,818

OR bruta: Odds Ratio – valores brutos. * O nº de respondentes foi inferior ao número de participantes (n= 781). ** Correção efeito desenho. -- Não se aplica.

Identificou-se, no modelo final ajustado, os fatores que permaneceram significativamente associadas à falta de acesso aos serviços odontológicos: faixa etária em anos, renda per capita menor que um salário mínimo e classificação da aparência de dentes e gengivas como regular/ruim/péssimo (Tabela 3).

Tabela 3 Análise múltipla dos fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos e características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012, (n=857). 

Características Pessoais OR** IC95%** p
Predisposição
Faixa etária em anos discreta* 1,03 1,01-1,05 0,002
Disponibilidade de Recursos
Renda per capita*
Maior ou igual a um salário mínimo 1,00
Menor que um salário mínimo 2,52 1,04-6,15 0,042
Autopercepção da Saúde Bucal
... Como você classificaria a aparência de seus dentes e gengivas? *
Ótima/boa 1,00
Regular/ruim/péssima 1,69 1,01-2,87 0,052

OR bruta: Odds Ratio – valores brutos.

Na análise multivariada, através da modelagem pela árvore de decisão, identificou-se que a maior falta de acesso se dá entre os sujeitos com a idade em anos maior (Figura 2).

* Nó 1: menor falta de acesso aos serviços odontológicos. ** Nó 3: maior falta de acesso aos serviços odontológicos

Figura 2 Análise multivariada através da árvore de decisão (CHAID) entre sujeitos que obtiveram e não obtiveram acesso aos serviços odontológicos e características pessoais, disponibilidade de recursos, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal entre a população de Montes Claros - MG, 2012. 

Discussão

Em Montes Claros no ano de 2012 a prevalência da falta de acesso à assistência odontológica foi de 10,3%, valor intermediário aos registrados em 2011 (5,0% e 15,2%) em dois municípios baianos de médio porte populacional20. Valor também intermediário dentre os registrados em 2009 entre usuários de todas as capitais brasileiras e Distrito Federal cuja prevalência da falta de acesso foi de 15,2%, com prevalências variando de 5,4% em Curitiba a 27,8% em Manaus; ressalta-se, entretanto que a prevalência em Belo Horizonte (12,5%) foi ligeiramente superior a registrada em Montes Claros21. Entre crianças dos EUA, país com nível de desenvolvimento maior que o brasileiro, também foi registrada disparidade no acesso aos serviços odontológicos22. As divergências elencadas possivelmente são consequentes de diferenças contextuais e individuais.

A prevalência da falta de acesso registrada em Montes Claros (10,3%) em 2012 foi Superior à registrada na população brasileira, conforme Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) em 1998 (3,7%)23, em 2003 (4,5%) e 2008 (3,3%)24. Constatou-se um aumento no acesso a serviços odontológicos no Brasil24e uma situação crítica em Montes Claros, ficando evidente a necessidade de incremento na oferta de serviços odontológicos e ou na orientação da população de Montes Claros quanto à necessidade de busca por assistência odontológica.

Avaliar o acesso a serviços de saúde implica identificar quais barreiras existem quanto à oferta dos serviços odontológicos. Registrou-se na análise múltipla, maior chance de falta de acesso aos serviços odontológicos a cada ano de idade incrementada; entre os com renda per capita domiciliar “menor que um salário mínimo” e entre os que classificaram a aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima”. Na análise multivariada verificou-se, na árvore de decisão, que a quantidade de ramos foi interrompida quando não havia mais possibilidades de novas camadas com variáveis estatisticamente significantes. Nesse sentido, somente a idade esteve associada à falta de acesso aos serviços odontológicos. Como o procedimento CHAID é automático, a própria divisão da variável idade deu-se em pontos de cortes distintos. No “nó um” evidenciou-se menor chance de falta de acesso aos serviços odontológicos, o que corresponde a um grupo de pessoas mais novas (≤ 31 anos). No “nó três”, demonstrou-se maior chance de falta de acesso aos serviços odontológicos, o que corresponde a um grupo de pessoas com idades mais avançadas (> 58 anos).

A variável faixa etária foi associada à variável dependente investigada, tanto na análise múltipla, quanto na multivariada. Houve aumento da chance de falta de acesso aos serviços odontológicos a cada ano de idade incrementado. Resultados divergentes foram registrados na população brasileira em 199823 e entre usuários de todas as capitais brasileiras e Distrito Federal em 200921, por outro lado os resultados foram consistentes com os registrados em 2003 e 2008 na população brasileira24. Sendo assim a associação entre idade e falta de acesso a serviços odontológicos no Brasil pode ser uma questão controversa.

Ainda quanto a idade, convém salientar que embora o incremento na idade foi associado a uma diminuição do acesso, há que se considerar que idosos são apontados como os maiores não usuários dos serviços odontológicos e que a principal razão para isso está relacionada a problemas com a não percepção dos problemas bucais25. A maioria dos idosos brasileiros exibem condições precárias de saúde bucal com parcela considerável de edêntulos e com alta demanda por próteses odontológicas7,8, ou seja, necessitam de assistência odontológica. A não percepção de problemas bucais por idosos pode ser agravada pelo fato de a maioria ser edêntula7,8. Estudos prévios já constataram que idosos edêntulos acreditam que não precisam mais de assistência odontológica24,25, o que não é adequado e nem preventivo, pois idosos com alterações na mucosa possuem maior chance de ter menor acesso a informações sobre como evitar câncer de boca, por exemplo26. Por outro lado, há que se considerar também que possivelmente uma proporção dessa população possa não saber onde obter acesso e como os cuidados odontológicos poderiam beneficiá-los. Todavia, ao considerar as necessidades de saúde bucal não atendidas entre os idosos, a dificuldade no acesso ao serviço odontológico é uma herança de uma prática odontológica demarcada pela exclusão e mutilação. Assim, surge a necessidade de garantir a essas pessoas não só o acesso aos serviços odontológicos27,28, mas também aceso à informações em saúde bucal ao longo de toda a vida, a fim de que os indivíduos cheguem a terceira idade consciente de suas necessidades, seus direitos e dos potenciais benéficos que a odontologia pode oferecer-lhes. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa estabeleceu a assistência à saúde geral e bucal como prioridade desta faixa etária, devendo ser considerada como um dos objetivos da atenção primária29,30. Assim, o Ministério da Saúde implantou o Programa Brasil Sorridente sob a perspectiva de melhorar a política nacional de saúde bucal da população a partir de ações preventivas e de reabilitação bucal da população30.

Verificou-se também associação entre renda per capita domiciliar “menor que um salário mínimo” e falta de acesso aos serviços odontológicos. Ao se analisarem os fatores determinantes da utilização dos serviços de saúde, há que se considerar as condições socioeconômicas das pessoas, sobretudo a renda e o nível de escolaridade6. Levando em conta o modelo proposto por Andersen31, a renda configura-se como um fator facilitador para a utilização dos serviços odontológicos. Estudos nacionais e internacionais identificaram que pessoas com menor renda tendem a utilizar os serviços com menor frequência ou de forma irregular, tendência essa também registrada entre homens32-34. A baixa renda também se configurou como barreira à utilização de serviços odontológicos, bem como à escassez de serviço odontológicos para essa população35.

Em Montes Claros a falta de acesso foi maior entre aqueles com menor renda, dados consistentes com os registrados em um estudo prévio com dados da PNAD de 199823. Constatou-se que 39% das pessoas com renda mais baixa nunca se submeteram ao tratamento odontológico, contra 5% com renda mais alta23. Os resultados chamam a atenção para a necessidade de minimização das desigualdades em saúde no Brasil6. Todavia tal desigualdade também se faz presente em países com melhores níveis de desenvolvimento. Estudo desenvolvido no noroeste da Inglaterra identificou que 23% das crianças de regiões empobrecidas não haviam ido ao dentista uma única vez na vida, contra 11% das crianças de áreas mais ricas36. Em 2008, a PNAD identificou melhora do quadro registrado na década anterior, uma vez que, independente da renda, 11,7% das pessoas relataram não ter recebido atendimento odontológico37. A Política Nacional de Saúde Bucal objetivou facilitar o acesso e incrementar o uso de serviços odontológicos, sendo assim, investiu entre 2003 e 2006 mais de R$ 1,2 bilhão e entre 2007 a 2010 mais de R$ 2,7 bilhões com o intuito de reduzir as desigualdades sociais em saúde bucal, a partir de estratégias de ampliação do serviço na atenção básica, por meio da ESF; adição de flúor às estações de tratamento de água de abastecimento público e acesso a tratamentos especializados, através dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO)24. Apesar disso, sugere-se que tais políticas são ainda incipientes no combate à desigualdade social em saúde odontológica em Montes Claros. Pois, apesar do montante dos investimentos na Política Nacional de Saúde Bucal24, ocorrem variações em níveis regionais, talvez devido à autonomia da gestão local ou ao montante de recursos públicos serem insuficientes ou mal direcionados pelas políticas de municipalização dos serviços de saúde38.

Em Montes Claros verificou-se ainda associação entre a classificação da aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima” e falta de acesso aos serviços odontológicos. O resultado encontrado é coerente com o registrado em estudo prévio que identificou associação entre o uso por rotina de serviços odontológicos e uma maior satisfação com a aparência39. Conforme contexto histórico da odontologia no Brasil, os atuais idosos são pessoas que outrora não tiveram ofertas de serviços públicos de saúde bucal, exceto em casos de urgência, o que resultou em alta prevalência de mutilação dentária40 situação que teve como consequência uma percepção negativa da aparência nesse corte populacional. Estudo prévio entre idosos identificou associação entre auto avaliação negativa da saúde bucal e auto avaliação da aparência bucal como “regular/péssima/ruim”41 sugerindo que políticas de saúde inclusivas podem melhorar o acesso e o uso dos serviços odontológicos; assim como interferir em questões subjetivas como a percepção da condição de saúde bucal e percepção da aparência em função desta condição de saúde. Além disso, é sabido que problemas de saúde bucal podem repercutir na saúde geral especialmente com o avançar da idade, uma vez que idosos edêntulos tendem a evitar sorrisos e gargalhadas apresentando assim comprometimento da qualidade de vida42,43.

Dentre as limitações do estudo, ressalta-se o fato de não haver considerado todas as variáveis que podem interferir no acesso aos serviços odontológicos. Além disso, as informações coletadas através de entrevista podem gerar vieses de interpretação e de memória, que é um problema mais evidente dentre os idosos. Sendo esse um estudo transversal, não é possível estabelecer a relação temporal entre as associações observadas. Por outro lado, o estudo conduzido em Montes Claros considerou a população geral, uma vez que estudos que avaliam o acesso aos serviços devem envolver preferencialmente a população geral, independentemente de seus registros no sistema de saúde44.

Conclusão

Aproximadamente um décimo dos usuários não teve acesso aos serviços odontológicos. A chance da falta de acesso aumentou a cada ano de idade, foi maior entre aqueles com menor renda per capita e entre os que avaliaram a aparência bucal de forma negativa. Medidas econômicas e sociais mais abrangentes, voltadas para redução da exclusão social, especialmente dos mais velhos que são mais vulneráveis, são indispensáveis e devem ser considerados na consolidação das políticas de atenção à saúde. Nesse sentido, verifica-se necessidade de melhor alocação de recursos públicos bem como educação em saúde de modo que gere conhecimento sobre como acessar os serviços de forma adequada, garantindo para que os cuidados odontológicos sejam de fato um direito humano e possam favorecer os usuários que envelhecem e vão perdendo o acesso, os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.

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Recebido: 02 de Março de 2016; Revisado: 13 de Maio de 2017; Aceito: 15 de Maio de 2017

Colaboradores

DL Carreiro e AMEBL Martins participaram da organização e análise dos dados, redação do artigo e revisão crítica. JGS Souza e WLM Coutinho participaram da redação do artigo. DS Haikal participou da revisão crítica.

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