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Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.7 Rio de Janeiro jul. 2019  Epub 22-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018247.19392017 

ARTIGO

Influência da ambiência escolar no estado nutricional de pré-escolares de Macaé, Rio de Janeiro, Brasil

Ana Eliza Port Lourenço1 
http://orcid.org/0000-0002-9619-8052

Juliana Lourenço Vieira1 
http://orcid.org/0000-0002-0605-470X

Camilla Medeiros Macedo da Rocha1 
http://orcid.org/0000-0003-1720-3560

Flávia Farias Lima1 
http://orcid.org/0000-0003-0272-8241

1 Núcleo de Estudos em Saúde e Nutrição na Escola (NESANE), Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé. R. Aloisio da Silva Gomes 50, Granja dos Cavaleiros. 27930-560 Macaé RJ Brasil. aelourenco@gmail.com

Resumo

Objetivou-se avaliar a ambiência escolar e o estado nutricional de pré-escolares da rede pública de Macaé. Trata-se de um estudo transversal, com dados antropométricos secundários, coletados entre 2012 e 2014. Foram analisadas 962 crianças, de 2,1 a 6,6 anos, de quatro escolas, segundo recomendação da Organização Mundial da Saúde. A ambiência foi avaliada, qualitativamente, por observação direta. Por regressão logística, foi verificado se a chance de ocorrer desvios nutricionais diferia entre as escolas. A prevalência de excesso nutricional foi alarmante, principalmente nos menores de cinco anos (13,7%). Em crianças com cinco anos ou mais, as duas escolas, com ampla rede social de apoio no entorno, tiveram menor chance de ocorrer excesso nutricional (Odds Ratio de 0,40 e 0,33; p < 0,05). A escola com mais lanchonetes e propagandas de alimentos no território teve maior proporção de obesidade. Fatores positivos de ambiência dentro da escola, como ausência de cantina comercial, não conseguiram evitar o excesso nutricional. Este estudo adverte a respeito da relevância do entorno, sobretudo do apoio social. Esse é pouco abordado na literatura em nutrição, mas pode ser diferencial no perfil nutricional, em especial quando aspectos-chave de proteção no interior da escola estão adequados.

Palavras-Chave: Estado nutricional; Saúde escolar; Pré-escolar; Meio ambiente e saúde pública; Apoio social

Introdução

Avaliar o perfil nutricional de crianças é ferramenta essencial para verificar as condições de saúde de coletividades1,2. A identificação de crianças com desvios nutricionais auxilia o direcionamento de ações de promoção da saúde e de intervenção, favorecendo a redução de enfermidades, não apenas na infância, mas também na juventude e vida adulta3,4.

A escola é um espaço ímpar para o desenvolvimento dessas ações, pois constitui um campo privilegiado para a construção de valores e maneiras de conhecer o mundo, interferindo na produção social da saúde5,6. No Brasil, a escola tem sido cenário para o estreitamento político e prático entre os setores Saúde e Educação, no contexto da intersetorialidade prevista no Sistema Único de Saúde7. A realização de diagnóstico nutricional na escola é prevista em programas governamentais, como no Programa Nacional de Alimentação do Escolar (PNAE) e no Programa Saúde na Escola (PSE), que buscam promover alimentação saudável, saúde e nutrição na rede pública de ensino5,8.

Essa atenção governamental para a situação nutricional nas escolas brasileiras deve-se em especial a crescente prevalência de sobrepeso e obesidade encontrada nas crianças no país9,10. Diferentemente de países desenvolvidos, onde altas prevalências de obesidade infantil já são encontradas há décadas11, no Brasil trata-se de um panorama epidemiológico relativamente recente, que aparece acompanhado por declínio expressivo dos déficits de peso e de crescimento9,12.

Destaca-se que há um conjunto de fatores não biológicos determinantes da situação nutricional na infância. Condições de moradia e escolaridade materna são exemplos desses fatores historicamente avaliados em relação à desnutrição infantil2,12. Por sua vez, a exposição à propaganda e ao comércio de alimentos tem aparecido como importante aspecto extrínseco relacionado ao excesso de peso13. Não especificamente na infância, mas sim com o intuito de compreender determinantes do excesso nutricional em qualquer faixa etária, cresce o número de estudos que relacionam características do ambiente, disponibilidade de alimentos e consumo alimentar14-17. A ideia de ambiente obesogênico tem sido destacada para fins de programas de intervenção18. Um recente relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que muitas crianças estão vivendo em ambientes promotores de ganho ponderal excessivo1. Esse relatório recomenda a promoção de ambientes escolares saudáveis como uma das principais ações para a redução da obesidade infantil e dos problemas de saúde associados a essa enfermidade. Em consonância com as metas da OMS, planos de ação internacionais e nacionais têm sido criados, visando favorecer ambientes que oportunizem a alimentação saudável e a prática de atividade física, com destaque para o espaço escolar. Por exemplo, no Brasil, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 2011-2022 menciona a escola, de forma direta ou indireta, na maior parte de suas propostas19.

A fim de compreender a interação entre perfil nutricional e um conjunto de fatores da rotina escolar e do espaço físico no meio interno e no entorno da escola, o presente estudo objetivou avaliar a ambiência escolar e o estado nutricional de crianças da rede municipal de educação infantil de Macaé.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal, descritivo, quantitativo, com dados antropométricos secundários, coletados no âmbito do serviço da Coordenadoria de Nutrição Escolar da Secretaria Municipal de Educação de Macaé (SEMED). A coleta foi feita por nutricionistas da SEMED e por graduandos em Nutrição, treinados e supervisionados, participantes de um projeto de extensão da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

O banco de dados cedido pela SEMED incluía data de avaliação e de nascimento, sexo, estatura (em centímetros) e peso (em quilogramas) do universo de crianças matriculadas em quatro escolas municipais de educação infantil (EMEI). As informações datavam de 2012 a 2014, e havia somente um registro por criança. A variável estatura estava em duplicata, com precisão de 1 mm, sendo calculada a média das duas medidas para fins de análise. O registro do peso tinha precisão de 100 g. A idade das crianças foi calculada de acordo com as datas de nascimento e da avaliação registradas no banco. Havia 1161 crianças registradas, com idades entre 2,1 e 6,6 anos. Foram excluídas da análise 188 crianças com registro incompleto, e 11 com valores de peso ou estatura notoriamente equivocados. Foram então analisados 962 registros, o que representou 82,9 % das crianças elegíveis.

O perfil antropométrico foi descrito separadamente para menores de cinco anos de idade (MENOR5) e para crianças com cinco anos ou mais (MAIOR5). Foram utilizados os indicadores Estatura-para-idade (E/I), Peso-para-idade (P/I), Índice de Massa Corporal-para-idade (IMC/I) e, exclusivamente para MENOR5, Peso-para-estatura (P/E). Esses foram expressos em escores-z, calculados conforme as curvas de referência da OMS2,20, por meio dos programas WHO Anthro (v3.2.2) e WHO Anthro Plus (v1.0.4). Foi considerado déficit nutricional, para todos os indicadores, escores-z inferiores a dois desvios-padrão (DP) negativos. Crianças MENOR5 com P/E ou IMC/I iguais ou superiores a dois DP foram classificadas com excesso nutricional (sobrepeso ou obesidade); e iguais ou superiores a três DP, com obesidade. Em MAIOR5, IMC/I igual ou superior a um DP foi considerado excesso nutricional; e igual ou superior a dois DP, obesidade.

A análise da ambiência foi observacional e qualitativa, a partir da perspectiva de uma das autoras sobre aspectos do interior, entorno e da rotina das escolas, que podem estar relacionados com o estado nutricional infantil. Para avaliar o entorno da escola, estipulou-se um raio de três quarteirões. Por contato via SEMED, em julho de 2014, foram feitas três visitas a cada escola com registro no banco, quando se fez observação direta, seguindo um roteiro específico deste estudo. Aplicou-se o conceito de ambiência adotado pelo Ministério da Saúde, que abrange não apenas o espaço físico, mas também o espaço social, profissional e de relações interpessoais21.

As observações do roteiro foram organizadas em uma lista de 20 fatores positivos, conforme as três vertentes de ação em promoção da saúde: incentivo, apoio e proteção (Quadro 1)22. Medidas de incentivo são aquelas de caráter educativo, que objetivam informar as pessoas sobre questões de saúde, e motivar a adoção de práticas saudáveis. As medidas na vertente de apoio buscam favorecer que indivíduos já informados e motivados consigam aderir a práticas saudáveis mais facilmente. Medidas de proteção geralmente possuem caráter regulatório e visam evitar a exposição dos indivíduos a situações que favoreçam práticas não saudáveis. A ambiência das escolas foi avaliada não apenas de forma objetiva, conforme a presença ou ausência dos fatores positivos, mas principalmente de forma subjetiva, ponderando que esses fatores se enquadram em distintas vertentes e têm diferentes temporalidades e pesos na determinação de desvios nutricionais.

Quadro 1 Ambiência nutricional de quatro escolas municipais de educação infantil, Macaé, 2012-2014. 

Fatores Positivos de Ambiência Escola

A B C D
Vertente de Incentivo
1. Temática da alimentação saudável trabalhada regularmente com as crianças da escola P
Vertente de Apoio
Alimentação saudável
2. Existência de bebedouros funcionando e com copos/canecas disponíveis P P P P
3. Alimentação escolar pública oferecida regularmente P P P P
4. Oferta de preparações diferenciadas para alunos com necessidades alimentares especiais P P P P
Prática de atividade física
5. Existência de pátio coberto disponível para recreação/atividade física P P P P
6. Mínimo de 40 minutos semanais de aula de educação física P P P
Equipamentos sociais no entorno
7. Presença de Estratégia de Saúde da Família P P P P
8. Rede de apoio social diversificada, com igrejas e outras instituições filantrópicas/públicas P P
Facilidades de acesso e de permanência na escola
9. Ensino em tempo integral P P
10. Ausência de alagamentos frequentes no acesso à escola P P
11. Rua pavimentada para acesso à escola P P
12. Disponibilidade de transporte público para acesso à escola P P P P
13. Presença de salas de aula amplas, com janelas e ventiladores P P P
Vertente de Proteção
Alimentação saudável
14. Ausência de cantina comercial no interior da escola P P P P
15. Não é permitido que alunos tragam lanche/alimentos para a escola P P P P
16. Ausência de lanchonetes e/ou ambulantes vendedores de alimentos não saudáveis no entorno P
17. Ausência de propagandas sobre alimentos não saudáveis no entorno P
Higiene e saneamento básico
18. Esgoto tratado P P P
19. Água de abastecimento tratada P P P
20. Coleta regular de lixo no interior da escola e no entorno P P P P

P= Presença do fator positivo

Por meio do pacote estatístico R, versão 3.1.3, foi feita estatística descritiva, segundo sexo, faixa etária e escola. Fez-se análise multivariada de regressão logística com ajuste binomial, sendo “Sexo”, “Faixa etária” (MENOR5 ou MAIOR5) e “Escola” (A, B, C ou D) as variáveis independentes. A prevalência de “Excesso nutricional por P/E” e “Excesso nutricional por IMC/I” foram as variáveis dependentes, usadas de forma dicotômica, para cada qual se testou um modelo de regressão. Foram calculados os valores de Odds Ratio (OR) e intervalos de confiança de 95 % (IC), considerando um nível de significância de 5 %.

Resultados

Dentre as 962 crianças avaliadas, 60,6 % eram MENOR5, e 50,8 % eram meninas. Respectivamente para MENOR5 e MAIOR5, a média de idade foi igual a 46,3 e 68,4 meses, sendo semelhante entre meninos e meninas (Tabela 1).

Tabela 1 Descrição dos valores antropométricos segundo sexo e escola de 962 crianças de escolas municipais de educação infantil, Macaé, 2012-2014. 

Média (± 1 desvio-padrão)

Faixa Etária Variáveis Meninos n = 287 Meninas n = 296 Total n = 583 Escola A n = 41 Escola B n = 199 Escola C n = 213 Escola D n = 130
Menores de 5 anos Idade (meses) 46,20 (± 9,34) 46,40 (± 8,53) 46,30 (± 8,92) 52,38 (± 5,91) 47,66 (± 8,13) 43,95 (± 9,71) 46,17 (± 8,26)
Peso (kg) 17,50 (± 3,39) 17,05 (± 3,47) 17,27 (± 3,43) 18,38 (± 2,56) 17,58 (± 3,66) 16,89 (± 3,50) 17,07 (± 3,11)
Estatura (cm) 102,46 (± 7,13) 101,49 (± 6,96) 101,97 (± 7,06) 105,52 (± 4,54) 102,24 (± 6,82) 101,14 (± 7,76) 101,79 (± 6,55)
P/E 0,75 (± 1,24) 0,64 (± 1,19) 0,69 (± 1,22) 0,75 (± 0,94) 0,81 (± 1,33) 0,61 (± 1,21) 0,63 (± 1,10)
E/I 0,10 (± 1,15) 0,00 (1,02) 0,05 (± 1,08) 0,02 (± 0,69) −0,09 (± 1,02) 0,21 (± 1,21) 0,01 (± 0,91)
P/I 0,58 (± 1,24) 0,43 (± 1,12) 0,52 (± 1,18) 0,53 (± 0,81) 0,50 (± 1,27) 0,55 (± 1,23) 0,44 (± 1,05)
IMC/I 0,78 (± 1,26) 0,65 (± 1,18) 0,71 (± 1,22) 0,75 (± 0,93) 0,85 (± 1,34) 0,63 (± 1,22) 0,64 (± 1,11)

Meninos n = 185 Meninas n = 194 Total n = 379 Escola A n = 48 Escola B n = 166 Escola C n = 88 Escola D n = 77

Idade igual ou superior a 5 anos Idade (meses) 68,46 (± 5,01) 68,28 (± 5,06) 68, 37 (± 5,03) 68,04 (± 4,91) 69,65 (± 5,53) 67,40 (± 4,26) 66,93 (± 4,12)
Peso (kg) 20,89 (± 3,41) 20,98 (± 3,92) 20,94 (± 3,67) 21,36 (± 3,16) 20,65 (± 3,54) 21,55 (± 4,18) 20,59 (± 3,58)
Estatura (cm) 114,46 (± 5,82) 113,80 (± 5,15) 114,12 (± 5,49) 114,77 (± 5,23) 114,22 (± 5,23) 114,08 (± 5,80) 113,56 (± 5,83)
E/I 0,06 (± 1,03) 0,10 (± 0,90) 0,10 (± 0,90) 0,26 (± 0,95) −0,02 (± 0,88) 0,17 (± 1,05) 0,10 (± 1,03)
P/I 0,27 (± 1,07) 0,34 (± 1,11) 0,30 (± 1,09) 0,51 (± 0,99) 0,14 (± 1,03) 0,53 (± 1,23) 0,26 (± 1,05)
IMC/I 0,32 (± 1,07) 0,38 (± 1,16) 0,35 (± 1,12) 0,50 (± 1,05) 0,20 (± 1,07) 0,60 (± 1,29) 0,28 (± 1,00)

P/E = escore-z de peso-para-estatura; E/I = escore-z de estatura-para-idade; P/I = escore-z de peso-para-idade; IMC/I = escore-z de índice de massa corporal-para-idade.

Independentemente da faixa etária, do sexo, e da escola, as médias de E/I foram próximas a zero. A prevalência de déficit de E/I foi igual a 2,4 % e 1,1 %, respectivamente para MENOR5 e MAIOR5; e inferior a 3 % em todas as escolas (Tabela 2). As distribuições de P/E, P/I e IMC/I apresentaram desvios positivos, havendo, portanto, baixa prevalência de déficit para esses indicadores (menor que 1,0 %), em todas as categorias de análise.

Tabela 2 Frequência de desvios nutricionais segundo sexo e escola de 962 crianças de escolas municipais de educação infantil, Macaé, 2012-2014. 

Faixa Etária %

Variáveis Meninos n = 287 Meninas n = 296 Total n = 583 Escola A n = 41 Escola B n = 199 Escola C n = 213 Escola D n = 130
Menores de 5 anos Déficit de E/I (E/I < -2) 2,4 2,4 2,4 0,0 2,5 2,8 2,3
Excesso Nutricional (P/E ≥ 2) 13,6 12,2 12,9 7,3 19,1 11,3 7,7
Obesidade (P/E ≥ 3) 5,9 4,1 5,0 0,0 7,0 4,7 3,8
Excesso Nutricional (IMC/I ≥ 2) 13,9 13,5 13,7 7,3 18,6 12,7 10,0
Obesidade (IMC/I ≥ 3) 6,3 3,7 5,0 0,0 7,0 4,7 3,8

Meninos n = 185 Meninas n = 194 Total n = 379 Escola A n = 48 Escola B n = 166 Escola C n = 88 Escola D n = 77

Idade igual ou superior a 5 anos Déficit de E/I (E/I < -2) 1,6 0,5 1,1 2,1 0,0 1,1 2,6
Excesso Nutricional IMC/I ≥ 1 25,4 24,2 24,8 37,5 19,3 35,2 16,9
Obesidade IMC/I ≥ 2 7,6 9,3 8,4 8,3 6,6 14,8 5,2

P/E = escore-z de peso-para-estatura; E/I = escore-z de estatura-para-idade; P/I = escore-z de peso-para-idade; IMC/I = escore-z de índice de massa corporal-para-idade.

Entre os MENOR5, as curvas de distribuição de P/E, P/I e de IMC/I foram parecidas entre si e consideravelmente superiores às da OMS. As médias de escores-z para esses indicadores variaram de 0,43 a 0,85 DP, a depender do sexo e da escola (Tabela 1). Na Figura 1, usando como exemplo a distribuição de P/E, pode-se visualizar a magnitude do desvio à direita. A prevalência de excesso nutricional entre MENOR5 foi igual a 12,9 % e 13,7 %, segundo respectivamente P/E e IMC/I, com proporção semelhante entre os sexos. Respectivamente pelo P/E e IMC/I, a prevalência de obesidade nos meninos foi de 5,9 % e 6,3 %, e entre as meninas foi de 4,1 % e 3,7 %. Comparando as escolas, a Escola-B apresentou maior proporção de MENOR5 com excesso nutricional (Tabela 2), bem como maiores médias de P/E e de IMC/I (Tabela 1).

Figura 1 Distribuição dos escores-z de Peso-para-estatura segundo sexo e escola de 583 crianças menores de cinco anos, de escolas municipais de educação infantil, Macaé, 2012-2014. 

Para os MAIOR5, houve desvio para a direita na distribuição de IMC/I, porém mais sutil que nos MENOR5. As médias de IMC/I variaram de 0,20 a 0,60 DP. A prevalência de obesidade e de excesso nutricional foi respectivamente igual a 8,4 % e 24,8 %, sendo semelhante entre os sexos. As prevalências de excesso nutricional entre os MAIOR5 foram maiores na Escola-A e na Escola-C (Tabela 2), onde também se observou as maiores médias de IMC/I (Tabela 1).

Na regressão logística, não foi observado efeito significativo do “Sexo”, independentemente da faixa etária (Tabela 3). Utilizando “Excesso nutricional por IMC/I” como variável-dependente, e todas as crianças agrupadas, “Faixa etária” se associou significativamente com o desfecho. Pertencer ao grupo MAIOR5 implicou em maior chance de excesso nutricional, tanto na análise bivariada, quanto no modelo ajustado por sexo (OR = 2,09; IC = 1,49-2,43). As escolas B, C e D apresentaram valor de OR indicativo de menor chance de ocorrer o desfecho do que na Escola-A, com significância apenas para a Escola-D (OR = 0,52; IC = 0,27-0,99). Analisando em separado os MAIOR5, a direção da associação se manteve, havendo significância não apenas para a Escola-D (OR = 0,33; IC = 0,14-0,76), mas também para a Escola-B (OR = 0,40; IC = 0,20-0,81). Nas análises somente com MENOR5, não houve efeito significativo.

Tabela 3 Odds Ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95 % (IC) identificados na análise multivariada de regressão logística para excesso nutricional em crianças de escolas municipais de educação infantil, Macaé, 2012-2014. 

Faixa Etária Variável-Resposta

Variável Independente (categoria de referência) Excesso Nutricional IMC/I (IMC/I ≥ 1 para MAIOR5 e ≥ 2 para MENOR5) Excesso Nutricional P/E (P/E ≥ 2)

OR IC OR IC
Total de crianças (n = 962) Escola (A) B 0,85 0,46-1,42 - -
C 0,93 0,52-1,68
D 0,52* 0,27-0,995
Sexo (Masculino) 0,94 0,67-1,31 - -
Faixa etária (MENOR5) 2,09* 1,49-2,43 - -
MENOR5 (n = 583) Escola (A) B 2,89 0,98-12,41 2,97 1,00-12,75
C 1,84 0,61-7,96 1,59 0,52-6,95
D 1,41 0,43-6,37 1,05 0,30-4,88
Sexo (Masculino) 0,98 0,61-1,58 0,90 0,55-1,47
MAIOR5 (n = 379) Escola (A) B 0,40* 0,20-0,81 - -
C 0,91 0,44-1,91
D 0,33* 0,14-0,76
Sexo (Masculino) 0,88 0,54-1,42 - -

* Associação significativa; P/E = escore-z de peso-para-estatura; IMC/I = escore-z de índice de massa corporal-para-idade; MAIOR5 = idade igual ou superior a 5 anos; MENOR5 = menores de 5 anos.

Dentre os 20 fatores de ambiência, 9 (45,0 %) estavam presentes em todas as escolas (Quadro 1). Dentre esses, destaca-se que a alimentação escolar era oferecida regularmente pelo município, incluindo gêneros oriundos da agricultura familiar, e preparações diferenciadas para crianças com necessidades especiais, tais como, intolerância à lactose e alergia ao glúten. Como medida de apoio no entorno, ressalta-se a presença de Estratégias de Saúde da Família (ESF) nos arredores das quatro EMEI. Na vertente de proteção, cabe destacar a ausência de cantinas comerciais no interior das EMEI, e que em nenhuma delas era permitido aos alunos trazerem alimentos para a escola.

As EMEI localizam-se em regiões municipais com distintas condições socioeconômicas. A Escola-A está em uma das regiões mais pobres do município, dentro de uma comunidade onde há crescimento urbano desordenado e risco social, devido à violência relacionada ao tráfico de entorpecentes. Como equipamentos sociais, há apenas igrejas. Há comércio diversificado, lanchonetes e propaganda de alimentos não saudáveis, sobretudo próximo da movimentada rodovia adjacente à escola. Identificou-se também um conjunto de aspectos que dificultam o acesso e a permanência da criança na Escola-A, tais como constantes alagamentos, falta de pavimentação das ruas de acesso e, principalmente, o fato dos alunos estudarem em turno parcial. Ressalta-se como aspecto gravíssimo a ausência de saneamento somada aos alagamentos, que faziam transbordar a vala de esgoto aberto, existente na rua em frente à Escola-A.

A Escola-B também se encontra em uma região da periferia municipal, desprovida socioeconomicamente, porém não caracterizada por risco social evidente. Essa EMEI localiza-se em área residencial, com pouco comércio e propaganda de alimentos, sem lanchonetes ou vendedores ambulantes. Há diversos equipamentos sociais na cercania, incluindo um centro de convivência para idosos e um polo da UFRJ. Os alunos na Escola-B estudam em tempo integral. Consiste em falta grave a EMEI não ser abastecida por água encanada tratada.

A Escola-C localiza-se em um bairro nobre, na parte litorânea municipal, caracterizado por comércio diversificado, turismo e área residencial. Trata-se de uma região com desigualdade social evidente, com prédios residenciais de alto padrão permeados por residências precárias. No território existem poucos equipamentos sociais e massiva presença de lanchonetes e propagandas de alimentos, incluindo uma loja, e respectivo anúncio luminoso, de uma cadeia global de sanduíches. Essa EMEI foi a única a realizar atividades na vertente de incentivo à alimentação saudável. Diferentemente das outras escolas, em que essa temática era trabalhada somente uma ou duas vezes ao ano, na Escola-C existia uma horta suspensa, onde semanalmente se abordava educação alimentar e ambiental com as crianças.

A Escola-D está em uma região de condição socioeconômica intermediária, que dá acesso ao centro da cidade e a bairros mais afastados. Na cercania há comércio intenso, bem como presença marcante de equipamentos sociais, incluindo um Centro de Referência de Assistência Social (CRAS). Nessa EMEI ocorriam alagamentos na rua de acesso, porém não dentro da escola. Destaca-se como fator desfavorável, a ausência há meses de professor (e das aulas) de educação física.

Discussão

Prevalências de déficit nutricional inferiores a 3 %, como as observadas neste estudo, não são consideradas expressivas em termos coletivos, pois se encontram dentro do percentual normal de desvio esperado em uma população saudável. A frequência de déficit de E/I foi inferior às estimativas para crianças do Sudeste do país (5,6 % para MENOR5; e igual a 6,2 % e 5,3 %, respectivamente, para meninos e meninas MAIOR5). Em termos de déficit de P/E e P/I em MENOR5, as prevalências neste estudo foram mais baixas que as já pequenas estimativas feitas em 2006 para a região Sudeste (1,5 % e 1,4 %, respectivamente para déficit de P/E e P/I)9,10.

Era esperado encontrar poucos casos de déficit nutricional nas EMEI de Macaé, pois a ocorrência de desnutrição infantil em todas as regiões brasileiras tem reduzido9,10,12. Essa diminuição inclui os casos agudos, expressos pelos déficits de P/E, P/I e IMC/I, bem como deficiências de longo prazo, expressas primordialmente pelo déficit de E/I. Melhorias em diferentes aspectos que compõem a multicausalidade da desnutrição têm contribuído com esse declínio. Dentre essas, destaca-se o aumento do poder aquisitivo das famílias brasileiras e do acesso à assistência à saúde12. Cabe citar também os avanços das políticas públicas e programas governamentais na área de alimentação e nutrição no Brasil, no que se refere ao enfrentamento da fome e da insegurança alimentar, à promoção da alimentação saudável, e à concretização do Direito Humano a Alimentação Adequada8.

No âmbito escolar, o PNAE e o PSE são programas realizados a contento nas escolas públicas de Macaé. A regularidade e qualidade da alimentação escolar nas quatro EMEI avaliadas podem ser consideradas um dos mais importantes fatores de ambiência contra a desnutrição. Além disso, a presença de ESF no entorno das EMEI favorece o acesso aos serviços de atenção básica à saúde e o desenvolvimento de ações previstas no PSE, consonantes com a prevenção ou reversão de desvios nutricionais7. Destaca-se que Macaé também gerencia programas municipais de dispensação de insumos, tais como fórmulas infantis e suplementos alimentares; além de executar ações previstas no âmbito estadual e federal, como a operacionalização do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional e do Programa Bolsa Família, que corroboram com a adequação nutricional.

Há de se destacar que importantes itens de saneamento estavam ausentes em uma ou mais escolas, o que consiste em falta gravíssima, devido à possibilidade de contato do esgotamento aberto com a escola e os domicílios, o que favorece o surgimento de doenças infecto-parasitárias12. Contudo, essa gravidade não se expressou nos resultados nutricionais, possivelmente devido à presença de longo prazo de fatores de proteção também importantes.

O estado nutricional antropométrico requer tempo para sofrer alteração, em especial no que concerne a déficits de estatura em crianças2,20. Logo, a continuidade das ações municipais é primordial por permitir o tempo hábil para que os aspectos de ambiência possam interferir na determinação de desvios nutricionais. É pertinente mencionar que essa temporalidade causal atenua a possível limitação deste estudo acerca da diferença no período de coleta dos dados antropométricos e de ambiência.

Em relação ao excesso nutricional, seja por P/E ou IMC/I, as prevalências entre MENOR5 neste estudo indicam exposição elevada dessa população. Por exemplo, a prevalência de obesidade por P/E para meninos (5,9 %) e meninas (4,1%) superou consideravelmente o percentual esperado de indivíduos acima do terceiro DP em uma população saudável (cerca de 0,3 %). A prevalência de excesso nutricional por P/E para meninos (13,6 %) e meninas (12,2 %) superou aquela observada em 2006 para crianças brasileiras (6,9 % e 7,7 %, respectivamente para os sexos masculino e feminino), em todos os estratos de renda9.

Dentre os estudos de âmbito local, comparáveis com a presente análise em termos da faixa etária, pontos de corte e curva de referência, destacam-se os realizados em creches públicas de Taubaté, SP23 e do município do Rio de Janeiro24, que observaram excesso nutricional por IMC/I, respectivamente em 8,9 % e 7,9 % das crianças MENOR5. Essas prevalências são francamente inferiores àquelas deste estudo.

Em termos mundiais, o Brasil está entre os países com prevalência moderada de excesso nutricional em MENOR5, de 5 a 10 %. No entanto, as prevalências encontradas neste estudo se aproximam de 15 %. Frequências dessa magnitude são encontradas em países do norte da África e do oeste da Ásia, tais como Egito e Síria, onde se estimam atualmente as maiores proporções de excesso nutricional infantil no globo1,11.

Cumpre lembrar que a distribuição de P/E e de IMC/I expressam o equilíbrio entre a massa corporal e o crescimento linear, sendo os desvios positivos indicativos de excesso de adiposidade. Nesse sentido, a proporção de excesso nutricional nos MENOR5 de Macaé surpreende, pois nessa faixa etária normalmente ainda não se iniciou o período fisiológico de aumento de adiposidade (adiposity rebound), considerado crítico para o desenvolvimento da obesidade4. É pertinente mencionar que os desvios nutricionais infantis, sobretudo nos MENOR5, são influenciados por fatores extrínsecos, implicando, portanto, em risco de ordem coletiva2. Uma vez que compartilham do mesmo ambiente obesogênico18, onde há um número elevado de crianças com excesso nutricional, há maior chance de outras também virem a ter o mesmo problema.

Entre os MAIOR5, a prevalência de excesso nutricional nas EMEI variou de 16,9 a 37,5 %. Essas são frequências elevadas, porém condizentes com as estimativas nacionais, feitas em 2008/20099. A prevalência de excesso nutricional no sexo masculino (25,4 %) e feminino (24,2 %) neste estudo foi inferior à encontrada na região Sudeste do país (39,7 % e 37,9 %, respectivamente para meninos e meninas); e semelhante à observada entre as famílias brasileiras com renda de até meio salário mínimo (entre 20,8 e 29,7 %, a depender do sexo e da faixa de renda específica). A proporção de obesidade nos meninos (7,6 %) e meninas (9,3 %) das EMEI também foi inferior à estimativa para o Sudeste (20,6 % e 13,6 %, respectivamente), e parecida à encontrada nos estratos inferiores de renda (entre 7,4 e 12,9 %).

São escassos os estudos locais que avaliam em separado o estado nutricional de crianças MAIOR5 em idade pré-escolar (com até sete anos incompletos). Por vezes, informações sobre os MAIOR5 são apresentadas agregadas às dos MENOR5, o que dificulta comparações. Um estudo na região metropolitana de São Paulo, por exemplo, encontrou em creches filantrópicas 9,5 % de pré-escolares com IMC/I acima de dois DP25. No entanto, interpretar essas frequências é intrincado, uma vez que os pontos de corte recomendados para classificar o excesso nutricional em MENOR5 diferem daqueles para MAIOR52,20. A depender do número de crianças MAIOR5 na amostra de pré-escolares estudada, ao se utilizar “acima de dois DP” como ponto de corte único, a prevalência de excesso nutricional pode estar subestimada, por não incluir os MAIOR5 com sobrepeso (IMC/I entre um e dois DP).

A variação nas frequências de excesso nutricional segundo as quatro escolas instiga refletir sobre quais aspectos do ambiente escolar estariam contribuindo com a ocorrência desse desvio positivo. Isso, sobretudo, porque a escola desempenha papel de destaque no mosaico de causalidade da obesidade infantil6. Após aspectos no nível individual e familiar, o ambiente escolar consiste na esfera mais proximal em termos de impacto nutricional.

Entre os MENOR5, não houve diferença significativa entre as EMEI no que se refere à chance de ocorrer excesso nutricional. Esse resultado sugere que os fatores de ambiência investigados não explicam o excesso nutricional nos MENOR5; e que possivelmente esse desvio está mais associado com aspectos para além do contexto escolar, tais como condições de nascimento, aleitamento ou com aquelas do convívio familiar, não analisadas neste estudo. Cabe notar mais uma vez que fatores de ambiência fundamentais relacionados com excesso nutricional em crianças pequenas, sobretudo aqueles na vertente de apoio à alimentação saudável no interior da escola, têm estado presentes há anos na rede municipal de ensino, o que poderia justificar a ausência de diferença nutricional entre as EMEI avaliadas.

Dentre os fatores de ambiência que variaram entre as EMEI, têm-se as atividades educativas sobre alimentação saudável, realizadas somente em uma das escolas. Tais atividades, tendo as crianças como público-alvo, são indubitavelmente relevantes, pois a infância é uma fase peculiar de formação de preferências e hábitos5; e os conhecimentos construídos na infância podem perdurar por toda a vida. Além disso, as crianças costumam compartilhar com suas famílias o que aprendem na escola, favorecendo a socialização do saber e o papel da escola como promotora de saúde5,6. Contudo, ações na vertente de incentivo podem não implicar em impacto antropométrico notório em curto prazo, especialmente em crianças menores, as quais têm suas escolhas alimentares influenciadas fortemente pelo ambiente e pelas pessoas com quem interagem no cotidiano. Nesse sentido, ações de incentivo voltadas para educadores e outros adultos da comunidade escolar, como as mencionadas nos Dez Passos para a Promoção da Alimentação Saudável na Escola26, poderiam ter maior impacto no estado nutricional infantil. Entretanto, nenhuma das EMEI relatou fazer atividade sobre alimentação saudável direcionada para esse público.

Fatores de proteção e apoio relacionados ao comércio e propaganda de alimentos dentro da escola e no entorno são primordiais para o enfrentamento da obesidade, pois as crianças são vulneráveis a estratégias de persuasão da mídia, devido a serem ainda imaturas em termos de capacidade crítica para fazer escolhas conscientes5,13. A indústria alimentícia investe em estudos sobre preferências alimentares, signos, cores e formas que mais atraem a criança, o que impõe forte pressão de consumo, num cenário injusto em termos de idoneidade de escolhas.

Para os MENOR5, lanchonetes e propagandas tendem a ter maior influência sobre seus hábitos quando presentes no interior da escola, pois nessa faixa etária, o contato da criança com o meio externo é restrito. Como as quatro EMEI não tinham cantina comercial, nem permitiam na escola alimentos que não aqueles ofertados pela alimentação escolar pública, esses fatores não implicaram em diferença nutricional. Ressalta-se que a comercialização de alimentos nas escolas de Macaé segue a lei do Estado do Rio de Janeiro no 4.580, de 11 de janeiro de 2005, que não veta a presença de cantinas comerciais, mas proíbe a venda dentro da escola de produtos que colaborem para a obesidade infantil8. Consequentemente, essa legislação tolhe a presença de cantinas nas EMEI e contribui para a ausência de competitive food, ou seja, alimentos que competem com a alimentação escolar pública, e acabam reduzindo ou desvalorizando o consumo dessa pelas crianças17.

Caso em Macaé a alimentação escolar pública falhasse em qualidade, caberia conjecturar se essa própria não poderia estar contribuindo com o ganho ponderal excessivo das crianças. Porém, compete sublinhar que a alimentação escolar no município segue as recomendações atuais do Guia Alimentar para População Brasileira, incluindo redução de bebidas açucaradas e alimentos doces nos cardápios, e maior oferta de alimentos in natura ou com mínimo processo industrial27.

Entre os MAIOR5, a chance de ocorrer excesso nutricional foi significativamente menor na Escola-B e na Escola-D, o que indica que nessa faixa etária o excesso nutricional encontra-se associado a aspectos das EMEI. Uma vez que a maioria dos fatores de apoio e proteção contra o ganho ponderal excessivo está presente no interior das EMEI, destacam-se as características do entorno na explicação das diferenças nutricionais nos MAIOR5 deste estudo. Sobretudo a presença de ampla rede de equipamentos sociais no território parece ter papel protetor relevante, superando aspectos adversos.

A Escola-B e a Escola-D, que apresentaram menor chance de excesso nutricional, são as mesmas com rede de equipamentos sociais fortalecida. Essa rede favorece o acesso à informação, aos serviços públicos e melhores condições de vida social e afetiva. Por exemplo, a presença de um polo universitário na adjacência da Escola-B pode, por meio de ações no âmbito da extensão, aproximar a comunidade escolar, a academia e os serviços municipais, contribuindo para a concretização de ações previstas nas políticas e programas de alimentação e nutrição28. Em relação ao impacto positivo na saúde advindo do apoio da vizinhança, igrejas, associações, dentre outros, destaca-se o legado intelectual de Victor Valla, em especial a discussão sobre religiosidade como forma de efetivação do direito humano à alimentação e fortalecimento da segurança alimentar e nutricional29.

A presença de um CRAS na cercania da Escola-D consiste em outro equipamento social de destaque. Essa escola, além de não funcionar em tempo integral, apresenta problemas basilares, como alagamentos frequentes e ausência de aula de educação física. Contudo o CRAS do território da Escola-D, bem como outros de Macaé, oferece práticas desportivas no contra turno da escola, supervisionadas por educador físico. Nesse sentido, o CRAS supre parte das falhas da Escola-D, e favorece o adequado estado nutricional das crianças.

A Escola-B foi a única a não apresentar em seu entorno lanchonetes e propagandas de alimentos não saudáveis, o que pode ter feito diferença nos resultados nutricionais entre os MAIOR5. É pertinente mencionar que tende a ocorrer maior consumo de alimentos não saudáveis em localidades com maior número de estabelecimentos que ofertam esses produtos14.

Além disso, ressalta-se que os alunos na Escola-B estudam em tempo integral, o que aumenta as horas durante as quais esses ficam sob os fatores de apoio e proteção da escola, e reduz o período de exposição a possíveis fatores de risco nutricional, presentes em outros ambientes. A educação integral, não apenas em relação ao tempo na escola, mas também no que se refere à integralidade do ensino e à participação social, tem sido uma forma de trazer acolhimento social e de favorecer a efetivação de políticas públicas de educação e de saúde30.

A Escola-A assemelha-se à Escola-B no que diz respeito a atender uma região com condição socioeconômica precária, mas difere por não ter uma forte rede de equipamentos sociais, nem fatores de proteção no arredor contra o comércio e propaganda de alimentos. Tais características podem ter contribuído para a alta prevalência de excesso nutricional em MAIOR5 nessa escola. Identificou-se também um conjunto de aspectos que diminuem a possibilidade de permanência da criança no espaço de proteção da Escola-A, principalmente o fato dos alunos estudarem em turno parcial.

Chama a atenção que a Escola-C apresentou a maior frequência de obesidade em MAIOR5, apesar de possuir 17 dentre os 20 fatores de ambiência avaliados. Esse resultado ratifica a importância do entorno, primordialmente dos equipamentos sociais, na prevenção de problemas nutricionais, já que foram justamente esses os aspectos ausentes na Escola-C. O conjunto de fatores positivos de ambiência nessa escola não foi capaz de promover adequação nutricional diante da notória desigualdade social do território, com poucos equipamentos sociais e massiva presença de comércio e propaganda de alimentos não saudáveis.

O fato da Escola-C estar em uma área nobre do município consiste em outro agravante do excesso nutricional, pois em localidades com maior poder aquisitivo pode existir maior número de estabelecimentos que vendem alimentos e bebidas, como observado em Belo Horizonte, MG15. Além disso, como percebido em Santos, SP16, existe a possibilidade de que a oferta de alimentos ultraprocessados seja maior em estabelecimentos geograficamente mais próximos das escolas.

Ao ponderar o aspecto socioeconômico no nível familiar, os dados nacionais mostram maior ocorrência de excesso ponderal infantil nos estratos superiores de renda, tanto para MENOR5, quanto para MAIOR59,10. Compete salientar que a área abastada onde se insere a Escola-C não reflete alta condição socioeconômica dos alunos. As crianças das famílias com alto padrão socioeconômico frequentam as escolas particulares do território. O nível socioeconômico das crianças da Escola-C é baixo, assim como nas demais EMEI deste estudo, em que a localização de moradia das crianças pode não coincidir com o território escolar. A exposição dessas crianças de baixa condição socioeconômica ao entorno escolar abastado pode ser um agravante à ocorrência de excesso nutricional.

Conclusão

Foi baixa a frequência de déficits nutricionais nas EMEI de Macaé. Já a magnitude da prevalência de excesso nutricional foi alarmante, principalmente entre MENOR5. Nessa faixa etária, a prevalência de excesso nutricional extrapolou todas as estimativas, especialmente por se tratar de crianças de baixo nível socioeconômico.

As EMEI com ampla rede de equipamentos sociais no entorno apresentaram chance de ocorrer excesso nutricional significativamente menor. A escola com maior exposição no território de lanchonetes e propagandas de alimentos não saudáveis apresentou maior prevalência de obesidade entre MAIOR5.

Este estudo salienta que a avaliação do entorno das EMEI é primordial, em especial no que se refere à disponibilidade e à qualidade dos equipamentos sociais. Pois esses podem ter influência direta sobre o perfil nutricional, sobremaneira quando fatores-chave da ambiência no interior das escolas apresentam-se em adequação.

Agradecimentos

As autoras agradecem a colaboração da comunidade escolar e da Secretaria Municipal de Educação de Macaé.

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Recebido: 17 de Dezembro de 2016; Revisado: 12 de Setembro de 2017; Aceito: 14 de Setembro de 2017

Colaboradores

AEP Lourenço concebeu e delineou o estudo. JL Vieira e CMM Rocha analisaram o banco de dados do estudo. AEP Lourenço, JL Vieira, CMM Rocha e FF Lima redigiram e revisaram o manuscrito.

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